CC BY
18Роль МР-томографии в выявлении недиагностированных переломов костей коленного сустава Мангурсузян М. Р.
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ
Role of magnetic resonance imaging in identifying undiagnosed knee fractures
Mangursuzyan M. R.
I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health and Social Development of Russian Federation
Цель данной работы заключалась в проведении сравнительного анализа результатов традиционной рентгенографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при травматических повреждениях коленного сустава. Сравнительный анализ позволил выявить диагностические ошибки более чем в 54% случаев. Раннее использование МРТ в диагностике внутрисуставных переломов дистального отдела бедренной кости, проксимального отдела большеберцовой кости и надколенника способствует правильному выбору тактики хирургического лечения.
The purpose of this investigation was to comparatively analyze the results of traditional X-ray study and magnetic resonance imaging (MRI) in traumatic knee injuries. The comparative analysis could reveal diagnostic errors in more than 54% of cases. The early use of MRI to diagnose intraarticular fractures of the distal femur, proximal tibia, and patella favors the right choice of a surgical treatment policy.
Среди травм опорно-двигательного аппарата внутрисуставные переломы коленного сустава составляют до 50% от всех переломов крупных суставов, а неудовлетворительные результаты их лечения превышают 25% в структуре инвалидности [1].
Частота травматических повреждений коленного сустава достигает в Российской Федерации 2 млн случаев ежегодно. Результаты лечения пациентов с травмой коленного сустава во многом зависят от точности диагностики повреждения структурных элементов коленного сустава [4].
Экономические потери, возникающие в результате травматических повреждений и хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, в значительной степени связаны с длительным периодом временной нетрудоспособности, относительно высоким уровнем инвалидизации пациентов и снижением производительности труда (или трудовыми потерями). Зачастую
ущерб увеличивается в связи с запоздалой диагностикой и неадекватным лечением этих повреждений.
Клиническое обследование пострадавших с повреждением коленного сустава дает лишь ориентировочное представление о характере и объеме повреждений костей. Лучевая диагностика позволяет уточнить и верифицировать клинический диагноз, определить прогноз заболевания и предварительную тактику лечения.
Как правило, диагностику повреждений коленного сустава начинают с традиционной рентгенографии. Согласно Оттавским критериям исследования функций коленного сустава (Ottawa Knee Rules) рентгенография позволяет достоверно определить наличие или отсутствие перелома [5]. Однако рентгенологическое исследование имеет пределы своих возможностей. Диагностическая информация о расположении плоскости перелома внутри сустава крайне скудна. Часто со-
путствующие такому перелому повреждения крестообразных связок, капсулы сустава и менисков, трансхондральный импрессион-но-компрессионный характер переломов, наличие внутрисуставного гемартроза в конечном результате существенно отягощают течение процесса и затрудняют рентгенологическую диагностику [6]. Многие авторы указывают, что в подобных обстоятельствах особенно велика ценность магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Костные повреждения возникают при резком механическом воздействии, сила которого превышает порог эластической прочности кости, вследствие которого
Ключевые слова: коленный сустав, внутрисуставные переломы, диагностика, рентгенография, МРТ Index terms:
knee joint, intraarticular fractures, diagnosis, X-ray study, magnetic resonance imaging
происходит нарушение целостности кортикальной пластинки. Если прилагаемая сила недостаточна для разрушения кортикальной пластинки, то возникает локальное повреждение субкортикального губчатого вещества, заключающееся в нарушении целостности костных балок и посттравматическом (контузионном) отеке костного мозга.
В структуре костных повреждений выделены две основные группы. В первую группу входят все контузионные изменения губчатого вещества кости, без нарушения целостности замы-кательной кортикальной пластинки. Во вторую включены повреждения костей, сопровождающиеся нарушением целостности кортикальной пластинки.
В зависимости от вида изменений кортикальной пластинки выделены импрессионные, ос-кольчатые и авульсивные переломы, выражающиеся в отрыве костных фрагментов в области фиксации связок и сухожилий.
Цель данного исследования -повышение эффективности диагностики переломов при травме коленного сустава с помощью МРТ.
Это позволит разработать алгоритмы комплексного клинико-
лучевого обследования коленных суставов в зависимости от вида повреждений, а также определить чувствительность и специфичность традиционной рентгенографии и МРТ в их выявлении.
Материал и методы
В исследование включено 133 пациента в возрасте от 18 до 60 лет, 71 (54,6%) мужчина и 62 (46,4%) женщины, с подозрением на скрытый перелом костей коленного сустава. Все пациенты проходили предварительное клиническое обследование травматологом с последующим проведением обзорной рентгенографии коленного сустава в двух проекциях. МРТ была выполнена на томографе GE Sigha Horizont с полем 1,5 Т, использованием специальной катушки для коленного сустава, а также на GE SIGNA OVATION HD 0,35Т. Исследование выполнялось в положении пациента на спине, при этом коленный сустав расположен в катушке с центром позиционирования на верхушку надколенника (табл. 1). В данной работе всем пациентам была проведена МР-то-мография в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (аксиальной, сагиттальной, фронтальной).
Таблица 1
Протокол исследования коленного сустава
Сагиттальная проекция Т1-ВИ Сагиттальная проекция Т2-8ТЖ-ВИ Фронтальная проекция Т1-ВИ Фронтальная проекция Т2-8ТЖ-ВИ Аксиальная проекция Т2-8ТЖ-ВИ Аксиальная проекция Т2*-ВИ
При необходимости получали МР-томографические изображения коленного сустава в косой проекции.
Результаты
При комплексной оценке клинического обследования, рентгенограмм, МРТ при подозрении на скрытый перелом костей коленного сустава получены следующие результаты.
В 16 (12%) случаях обнаружены контузионные изменения губчатого вещества костей без нарушения целостности замыка-тельной кортикальной пластинки, которые были видны на МРТ и не визуализировались на рентгенограммах (рис. 1).
У 47 (35%) пациентов определялись импрессионные переломы, а на рентгенограммах было выявлено только 19 (14,2%) переломов (рис. 2).
Рис. 1. а - рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции; б, в - МРТ коленного сустава, STIR (инверсия с коротким временем восстановления), сагиттальная и фронтальная плоскости. Контузионные изменения губчатого вещества латерального мыщелка большеберцовой кости (отмечено стрелками).
Рис. 2. а - рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции; б, в - МРТ коленного сустава: сагиттальная плоскость, Т1 ВИ ( б); фронтальная плоскость, STIR (инверсия с коротким временем восстановления) (в). Импрессионный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости (отмечено стрелками).
Рис. 3. МРТ коленного сустава: а - фронтальная плоскость, Т1 - ВИ; б -сагиттальная плоскость, STIR (инверсия с коротким временем восстановления). Оскольчатый перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (отмечено стрелками).
Рис. 4. МРТ коленного сустава: а - фронтальная плоскость, Т1 - ВИ; б -фронтальная плоскость, STIR (инверсия с коротким временем восстановления). Авульсивный перелом медиального мыщелка бедренной кости со смещением отломка (отмечено стрелками).
Оскольчатые переломы отмечались в 27 (20,3%) случаях, из них рентгенопозитивными оказались 18 (13%) (рис. 3).
В 43 (32,3%) наблюдениях определялись авульсивные переломы, которые рентгенологически были выявлены только у 23 (17,2%) пациентов (рис. 4).
Обсуждение
В последние годы значительно расширились представления о механизмах развития патологических изменений структур коленного сустава вследствие травмы, во многом благодаря применению современных технологий лучевой диагностики.
Для исследования суставов применяют различные лучевые методы и методики, отличающиеся различной диагностической эффективностью.
Преимущества традиционной рентгенографии заключаются в ее
доступности, технической простоте и возможности визуализации костной ткани.
Стандартное рентгенологическое исследование позволяет получать объективную информацию о костной структуре, определять соотношение костей, выявлять изменения их формы и размеров, оценивать состояние суставной щели. Однако данный метод позволяет выявлять лишь грубые повреждения кости в виде явного перелома.
Поэтому приоритетное значение в визуализации скрытых переломов костей коленного сустава приобретает магнитно-резонансная томография.
В заключение следует указать, что во всех случаях выявления при МРТ контузионных изменений костного мозга, а тем более различных типов переломов костных структур, одновременно были определены повреждения
связочно-капсульного аппарата и менисков различной степени выраженности. Это указывает на приоритетную роль MPT при травмах коленного сустава.
Выводы
Магнитно-резонансная томография - высокоинформативный метод в выявлении недиаг-ностированных переломов и повреждений коленного сустава. Раннее использование магнитно-резонансной томографии позволило в 73 (54%) случаях получить дополнительную информацию при диагностике травм суставов и выбрать рациональную тактику ведения больного.
Литература
1. Брюханов A.B., Клыжин М.А. Комплексное лучевое обследование пациентов с травматическими повреждениями коленных суставов // Радиология-2008. Спец. выпуск: Материалы 2-го Всерос. нац. конгр. по лучевой диагностике и терапии. Москва, 26-29 мая 2008, Медицинская визуализация. - С. 41-43.
2. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. - Москва, 2004. -С. 310-311.
3. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия. Руководство. - Т. 3. - СПб.- 2006. - С. 7-21.
4. Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Магнитно резонансная томография. - Фолиант СПб. - 2007. -С. 125-130.
5. Emparanza J.I., Aginaga J.R. Estudio Multicéntro en Urgencias de Osakidetza: Reglas de Ottawa (EMUORO) Group Validation of the Ottawa Knee Rules // Ann. Emer. Med. - 2001. - Vol. 38. -P. 364-368.
6. Hinterwimmer S., Kanz K.G. Gultigkeitsprufung der Ottawa Knee Rules fur standardrontge-naufnahmen bei akuten knieverletzungen // Unfallchirurg. -2002. - Vol. 105. - P. 624-626.
7. Nichol G., Stiell I.G, Wells G.A. et al. An economic analysis of the Ottawa knee rule // Ann. Emerg. Med. - 1999. - Vol. 34 (4 Pt 1). - P. 438-447.
Поступила 10.04.2011
