CC BY
150
Роль мозгового натрийуретического пептида (NT-pro BNP) в оценке прогноза и эффективности лечения сердечной недостаточности у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST_
А.Л.Верткин, Д.Б.Сапрыгин, В.А.Мошина Кафедра клинической фармакологии МГМСУ
Резюме. Очень важна стратификация риска у больных с нестабильной болезнью коронарных сосудов, т.е. с нестабильной стенокардией или с инфарктом миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST. У больных с нестабильной болезнью коронарных сосудов отмечается взаимосвязь между риском смертельного исхода в ближайший и отдаленный периоды и уровнем в крови тропонина 'Г (маркера повреждения миокарда) и N-терминального участка мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Мы попытались оценить прогностическое значение нейрогормональной активации в сердце по уровню содержания NT-proBNP в плазме крови больных с ИМ без подъема сегмента 57"и с нестабильной стенокардией. Высокие показатели содержания NT-proBNP у больных с нормальным выбросом фракции левым желудочком (ЛЖ) сердца MOiyr также свидетельствовать о наличии у них диастолической дисфункции, которая также может а юсобствовать оценке прогноза. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АФП) позволяют улучшить исход заболевания у больных с нарушением функции ЛЖ, независимо от наличия или отсутствия у них сердечной недостаточности. Оценивали и роль ингибиторов АПФ эналаприла и валсартана в лечении больных без подъема сегмента STc высоким уровнем NT-proBNP и повышенным риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений при отсутствии нарушений систолической функции ЛЖ. Полученные нами данные показывают, что у больных с нестабильной стенокардией и ИМ без подъема сегмента ST, высокие уровни NT-proBNP сопровождались повышенным риском смертельным исходом на 6-ом месяце и позволяли получить дополнительную информацию о концентрациях тропонина Т и других маркеров. NT-proBNP также отвечает за возникновение впоследствии сердечной недостаточности. Кроме того, эиалаприл, ингибитор АПФ, оказывал положительное действие у многих категорий больных без подъема сегмента ST, не имеющих подтверждающих данных о наличии у них систолической дисфункции ЛЖ или сердечной недостаточности, у которых отмечается высокий риск возникновения сердечнососудистых осложнений. Лечение эналаприлом позволило снизить частоту смертельных случаев и возникновения впоследствии сердечной недостаточности. Валсартап и эиалаприл способствуют уменьшению степени патологического ремо-делирования ЛЖ и улучшению его дистолической функции.
Ключевые слова: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, стратификация риска, диастолическая дисфункция, мозговой натрийуретический пептид (NT-pro BNP), тропонин 'Г, эиалаприл, валсартан.
Role of brain natriuretic peptide (NT-pro BNP) in the assessment of the prognosis and therapeutic effectiveness in heart failure in patients with acute non-ST-segment elevation coronary syndrome A.L. Vertkin, D.B. Saprygin, V.A. Moshina
Summary. Risk stratification is very important in patients with unstable coronary artery disease, i.e. unstable angina or non-ST-ele-vation myocardial infarction. In patients with unstable coronary artery disease, there is a relation between the short- and long-term risk of death and blood levels of troponin T (a marker of myocardial damage) and N-terminal fragment of the BNP. We sought to evaluate the prognostic implications of cardiac neurohormonal activation as reflected by the plasma level of NT-proBNP in patients with non-ST-segment-elevation MI and unstable angina. High levels of NT-pro BNP in patients with normal left ventricular ejection fraction may also indicate diastolic dysfunction which also can contribute to prognosis. Angiotensin-converting-enzyme inhibitors improve the outcome among patients with left ventricular dysfunction, whether or not they have heart failure. We assessed the role of an angiotensin-converting-enzymc inhibitor enalapril, and ACE inhibitor valsartan in patients with non-ST-segment-elevation with high level of NT-proBNP and high risk for cardiovascular events but who did not have left ventricular systolic dysfunction.
Our findings show that in patients with unstable angina and non-ST-elevation myocardial infarction, high levels of NT-proBNP were accompanied by a greater risk of death at 6 months and added information to concentrations of troponin T, and other markers. Also, NT-proBNP was associated with the occurrence of subsequent heart failure. In addition, enalapril, an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, is beneficial in a broad range of patients with non-ST-segment-elevation without evidence of left ventricular systolic dysfunction or heart failure who are at high risk for cardiovascular events. Treatment with enalapril reduced the rates of death and the occurrence of subsequent heart failure. Valsartan and enalapril are able to alleviate the pathological remodelling of LV and to improve its diastolic function.
Key words: acute coronary syndrome with ST-segment elevation, risk stratification, diastolic dysfunction, cerebral natriuretic peptide (NT-pro BNP), troponin T, enalapril, valsartan.
Несмотря на очевидные успехи последнего десятилетия в области изучения патогенеза, диагностики и лечения острого коронарного синдрома (ОКС), он по-прежнему является главной причиной ин-валидизации и смертности населения во всех развитых странах мира. В Западной Европе и США от ОКС ежегодно умирают более 900 ООО человек. При этом 60-70% всех ОКС приходится на нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без подъема сегмента 57"[ 15]. Как показывают результаты проспективных наблюдений, больные с ОКС! без подъема сегмента 57' представляют гетерогенную по прогнозу группу: у одних он может
быть благоприятным, в то время как у ряда категорий больных показатели смертности в течение 1-го года могут достигать 39% [ 12]. В связи с этим представляется актуальным внедрение новых методов оценки прогноза у больных с ОКС] с целыо оптимизации лечения.
В настоящее время разработаны критерии стратификации риска у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (TIMI Risk Score, АСС/АНА Classification, 2002). Одним из предикторов плохого прогноза у таких больных является наличие сердечной недостаточности [3, 15, 27|.
Определение мозгового натрийуретического пептида (BNP) становится в настоящее время одним из стандар-
Артериальпая гипертензня Том 11 №2
www.consilium-medicum.com
то в диагностики сердечной недостаточности |33]. BNP -это нейрогормон, синтезируемый в миокарде желудочков и выделяемый в кровоток в ответ на дилатацию желудочков сердца и повышенную нагрузку давлением. В последнее время показано преимущество определения NT-pro BNP (терминального участка прогормона BNP), который гораздо устойчивее BNP к выведению из системы кровообращения [32]. В ряде крупных исследований (FAST, GUSTO IV, TACTICS-TIM I 18, FRISC-II и др.) было показано, что NT-pro BNP является предиктором по отношению выживаемости больных с ОКС без подъема сегмента 57'в ближайший и отдаленный периоды независимо от других факторов плохого прогноза, таких как возраст, сахарный диабет, перенесенный ранее инфаркт миокарда, электрокардиографические (ЭКГ)-измене-ния, сердечная недостаточность, а также уровни тропо-иина Т С-реактивного белка, интерлейкина-6, клиренса креатинина [5,6,8, 10-12, 16, 24. 27].
Наряду с этим определение уровня NT-pro BNP позволяет выявить у больных дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) раньше, чем появятся клинико-инструментальные ее признаки (Heart and Soil Study, 2004). Есть основания полагать, что стойкое повышение уровня NT-pro BNP у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST и имеющих сохраненную фракцию выброса (ФВ), связано с наличием диастол и ческой дисфункции [15]. В связи с этим ранние терапевтические мероприятия, направленные на нейрогормональную коррекцию, могут удлинять период бессимптомной дисфункции ЛЖ, откладывать появление симптомов хронической сердечной недостаточности и улучшать прогноз у данного контингента больных.
Стратификация риска у больных с ОКС без подъема сегмента ST необходима с целью оптимизации лечения. Так, "тропонинпозитивные" больные получают особую пользу от ранней агрессивной антитромботической терапии и интервенционных методов [8, 10, 17, 19, 23, 24], больные с повышением уровня С-реактивного белка -от раннего назначения статина [28].
Другая гипотеза, требующая уточнения, - это целесообразность добавления к традиционной терапии больным с ОКС без подъема сегмента ST. имеющим повышенный уровень NT-pro BNP, блокаторов рецепторов аигиотензина (БРА) и ингибиторов ангиотензинпревра-щаюгцего фермента (ИАПФ) с целью профилактики развития клинически значимой сердечной недостаточности. При этом серьезных исследований, в которых нашла бы подтверждение необходимость воздействия на ре-нин-ангиотензиновую систему именно при ОКС." без подъема ST с сохраненной систолической функцией ЛЖ, не проводилось, что и определило цель настоящего исследования.
Целью данной работы было определение диагностического и прогностического значения мозгового натр и йуретичес ко го пептида (NT-pro BNP) у больных с ОКС без подъема сегмента 57'с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
Проведено открытое рандомизированное исследование в параллельных группах больных, поступающих в кардиореанимационное отделение ГКБ №50. Основным
критерием включения в группу исследования было наличие ОКС без подъема сегмента ST и клинических признаков сердечной недостаточности. Критериями исключения были: наличие на ЭКГ признаков трансму-ральной ишемии; постоянное лечение по поводу артериальной гипертензии препаратами групп ИАПФ или БРА; наличие в анамнезе по меньшей мере за месяц до госпитализации клинических признаков сердечной недостаточности II—IV классов по NYHA: сахарный диабет, фибрилляция предсердий.
Веем пациентам в момент поступления было проведено клинико-инструментальное обследование, включившее выполнение ЭКГ, эхокардиографии. измерение уровня артериального давления (АД), биохимическое исследование крови. Дважды определяли уровень тро-поиииа Т - '1рТ(в момент поступления больного и через 8 ч). На 4-й день определяли уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), в зависимости от которого проводили распределение больных по группам. При нормальном уровне NT-proBNP больного относили к группе 1, при повышенном - к группе 2. Больные в группе 2 были разделены на 3 подгруппы. В 1-й подгруппе к стандартной терапии добавляли эналапрнл 2,5-10 мг 2 раза в сутки (рениприл, фирма "Фармстаидарт"), в подгруппе 2 - вал-сартан 40-160 мг 1 раз в сутки (диован, фирма "Новар-тис"), больные 3-й подгруппы получали стандартную терапию с применением аспирина, гепарина, нитратов и p-блокаторов и статинов. Дозирование лекарственных препаратов проводили в зависимости от уровня АД.
Всего скринированы 132 пациента (59 женщин и 73 мужчины). В группу 1 отнесены 44 пациента, в группу 2 - 90 (по 30 больных в каждой подгруппе). По уровню АД и сопутствующей патологии до начала лечения подгруппы не имели достоверных отличий (табл. 1 ).
В дальнейшем осуществляли визиты на 14—21-й день, 95- 105-й день и на 190-210-й день, на которых проводили физикальный осмотр больных, ЭКГ, эхокардиогра-фию, тест с 6-минутной ходьбой, а также определяли уровень NT-pro BNP. Кроме того, проводили оценку качества жизни пациента, нежелательных эффектов, безопасности проводимой терапии, титрование дозы энала-прила или валсартана. Срок наблюдения за больными составил б м ее.
Оценивали клинические исходы. Первичными конечными точками считали: появление клинических признаков сердечной недостаточности II—IV класс по NYHA; выявление систолической дисфункции со снижением фракции выброса (ФВ) до 40% и ниже; необходимость добавления к проводимой терапии сердечной недостаточности, диуретиков и сердечных гликозидов. Вторичными - смерть, развитие ОКС, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), повторные госпитализации в стационар по поводу патологии сердца.
Методы иссл<
Основные анализы проводили в лаборатории ГКБ №50, уровни тропонииа Т и NT-pro BNP определяли методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа в лаборатории "Юнимед-лабораториз", тест-системой "Elecsys" (фирма "Roche", Швейцария). За диагностически значимый уровень NT-pro BNP было принято значе-
Таблица 1. Характеристика вкл| оченных в исследов ание пациентов
Показатель Группа 1 Группа 2А Группа 2Б Группа 2С
п=44 (эналаприл)п=30 (валсартан) п=30 (контроль) п=30
Мужчины 26 16 15 16
Женщины 18 14 15 14
Возраст, лет (М±БО) 62,2±8,7 66,4±5,8 64,1+7,8 63,8±7,5
Артериальная гипертония 20 (45,4%) 18 (60%) 16 (53,3%) 17(56,6%)
Диастолическая дисфункция 9 (20,4%) 15(50%) 18 (60%) 14(46,6%)
Депрессия сегмента ЭТ 18(40%) 13(43%) 12(40%) 11 (36,6%)
Тропонин Т>0,1 нг/мл 16(36,6%) 9 (30%) 11 (36,6%) 10(33,3%)
Нестабильная стенокардия 29 (65,9) 15(50%) 14(46,6%) 15 (50%)
Не О-ИМ 15(34,1) 15(50%) 16(53,3%) 15 (50%)
www.con.siliiim-medicum.com
Артериальная гипертензия Том 11 №2
ние 334 пг/мл, тропонина Т - значение, превышающее 0,1 нг/мл. Эхокардиографическое исследование ультразвуковым сканером VIVID 7 GE (США), датчиком 2-4 МГц с использованием одно- и двухмерной эхокардиогра-фии, обычного спектрального и тканевого допплеров-ского режимов. Для морфометри ческой характеристики ЛЖ в основном использовали индексированные показатели, рассчитанные на площадь тела пациента. Вычисление объемных параметров сердца, ФВ осуществляли по модифицированному методу Симисона. Для количественной оценки диастолической функции ЛЖ использовали показатели трансмитрального кровотока при исследовании в импульсном допплеровском режиме: скорости раннего (Е, м/с) и позднего (А, м/с) диастоличес-кого наполнения ЛЖ и их отношение (Е/А), а также время изоволюметрического расслабления ЛЖ (1VRT, с). Также использовали метод тканевой допплерографии с использованием предложенной S.Nagueh и соавт. формуле для измерения давления в левом предсердии [25].
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета STATISTICA 6.0. Для сравнения групп исследования использовали метод Манна-Уитни, а также ранговый дисперсионный анализ по Фридмену. Корреляцию значений NT- pro BNP и тропонина Т оценивали при помощи коэффициента Спирмена. Анализ выживания проводили методом Каплана-Мейера, оценку номинативных показателей - с использованием точного теста Фишера.
Результаты и обсуждение
Одним из критериев включения в исследование было наличие сохраненной систолической функции ЛЖ, основным показателем которой была нормальная ФВ ЛЖ. Медиана значения ФВ включенных пациентов (п=134) составила 55,7±6,1%. Из 134 скринированных пациентов признаки диастолической дисфункции были обнаружены у 58 (43,3%)- При этом в группе 1, без повышения уровня NT-pro BNP, число пациентов с диастолической дисфункцией составило 9 (20,4%), в то время как в группе 2, с повышением NT-pro BNP, нарушение диастолической функции было диагностировано у 47 (52,2%) пациентов. При сравнении этих показателей получена статистически значимая разница (/КО,05). В группе 2А диа-столическая дисфункция выявлена у 15 (50%) пациентов, в группе 2В - у 18 (60%) и в группе 2Су 14 (46,6%) пациентов.
До лечения в трех подгруппах морфофункциоиаль-ные показатели ЛЖ существенно не отличались. После 6-месячного лечения в группах эналаприла и валсарта-на происходило уменьшение индексированных показателей диастолического диаметра и диастолического объема ЛЖ, а также толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки (ЗС) ЛЖ (различия между
Рис. 1. Неблагоприятные исходы в группах с повышением и без повышения уровня NT-pro BNP.
18 16 '
14
12
10
□ группа 1 ■ группа 2
J
смерть
IMVOKCH рецидив ОКС ОНМК
ФК СН - функциональный класс сердечной недостаточности.
группами статистически не значимы, р>0,05). Увеличение соотношения E/A отмечалось у 13 (86,6%) из 15 пациентов группы 2А и 16 (88,8%) из 18 пациентов группы 2В. В группе контроля, напротив, отмечено снижение соотношения E/A с 0,92±0,07 до 0,87±0,07 у 10 (71,4%) из 14 пациентов. При терапии эналаприлом и валсартаном наиболее выраженным было увеличение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (с 0,68±0,03 до 0,77±0,05 и с 0,70±0,05 до 0,83±0,05 соответственно, /к0,05) при практически неизменной величине скорости наполнения в систолу предсердий. Нормализация соотношения E/A сопровождалась статистически значимым снижением времени изоволюметрического расслабления ЛЖ в обеих группах (с 103,09± 11,8 до 92,3±7,3 и с 115,4±13,6 до 91,6±6,7 соответственно, р<0,05). В группе контроля снижения времени изоволюметрического расслабления не наблюдали.
Изменения давления в левом предсердии (ДЛП) после лечения отмечены в группах эналаприла и валсартана, причем статистически значимая разница получена в группе валсартана. Так, если у пациентов группы эналаприла среднее ДЛП снизилось с 14,8±0,6 до 13,5±0,8 мм рт. ст. (р>0,05), то у пациентов группы валсартана - с 15,2±0,5 до 11,9±0,8 мм рт. ст. (р<0,05). В группе контроля показатель ДЛП практически не менялся.
Таким образом, результаты исследования позволяют проследить более выраженное положительное влияние терапии эналаприлом или валсартаном по сравнению со стандартным лечением как на морфометрические показатели, так и на показатели диастолической функции ЛЖ у больных с ОКС без подъема сегмента ST с повышением уровня NT-pro BNP.
В предыдущих экспериментальных и клинических исследованиях уровень BNP определяли 1 раз - спустя, примерно, 2 дня после первых симптомов ОКС. Однако по одному измерению нельзя судить, отражала ли ней-рогормональная активация острый (отправной) эпизод или предшествующую дисфункцию ЛЖ в связи с чем более важным представляется определение данного маркера в динамике. В нашем исследовании уровень NT-pro BNP определяли через 86±6,9 ч от начала болевого синдрома. В группе 1 (п=44) через 86 ч от начала заболевания медиана значения NT-pro BNP составила 149,2 пг/мл (min, max, 25%, 75% - 12; 564; 75; 234). Медиана значения в группе 2 составила 562,3 пг/мл (min, max, 25%, 75% - 335; 3719,1; 356; 465). Далее изучали динамику NT-pro BNP в плазме крови пациентов группы 2 на 21, 105 и 210-й дни с момента включения.
Было выявлено, что терапия эналаприлом или валсартаном в течение 6 мес приводила к статистически значимому снижению уровня NT-pro BNP в динамике, в отличие от группы стандартной терапии, в которой значимого снижения уровня NT-pro BNP не отмечено.
При анализе взаимосвязи различных биохимических маркеров было выявлено, что уровень NT-pro BNP был выше в группе с повышением уровня ТрТ (р<0,05). Также
Рис. 2. Анализ выживаемости в группах с различным содержанием NT-pro BNP.
Завершенные Ценэурированные
2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 ~ NT"Pr0 ÖNP<320 nr/Mn
— NT-pro 8NP>320 пг/мл
Срок наблюдения, мес
Артериальная гинертемзия Том 11 №2_www.consil i н m - med icnm.com
выявлено повышение уровня КФК в группе с повышенным содержанием ТрТ.
Прогностическое значение биохимического маркера нейрогуморальной активации - NT-pro BNP, а также маркера повреждения - ТрТ, у больных с ОКС без подъема сегмента STоценивали по частоте клинических исходов. В табл. 2 представлены основные исходы в двух группах за 6 мсс наблюдения.
Таким образом, частота неблагоприятных событий в группе 2 с повышением уровня NT-pro BNP превышала частоту исходов в группе без повышения NT-pro BNP. При сравнении количес тва случаев увеличения функционального класса по NYHA получена статистически значимая разница. Медиана значения NT-pro BNP в группе больных (п=15) с развитием сердечной недостаточности II-[V функционального класса составила 826,3 пг/мл (min, max, 25%, 75% - 367; 3789; 381; 1230). Медиана значения NT-pro BNP в группе умерших больных составила 716,2 пг/мл (min, max, 25%, 75% - 367; 1456; 381; 1230).
На рис. 1 представлены основные клинические исходы в двух группах.
При анализе методом выживаемости в двух группах с повышением и без повышения уровня NT-pro BNP была получена статистически значимая разница.
В результате анализа было показано, что кумулятивная доля выживших в группе без повышения уровня NT-proBNP была статистически выше кумулятивной доли выживших в группе с повышением уровня NT-pro BNP, /КО,05 (рис. 2). '
Проведенный анализ смертельных исходов (n=l 1) за 6 мсс показал, что в 0,7% случаев показатели биохимических маркеров NT-pro BNP и тропонина были ниже диагностически значимых. В 1,4% случаев показатели NT-pro BNP были ниже 334 пг/мл, а уровень тропонина превышал 0,38 нг/мл. В 0,7% случаев NT-pro BNP превышал 556 пг/мл, при нормальном уровне ТнТ. В 2,23% умерших больных уровень тропонина находился в пределах 0,1-0,38, a NT-pro BNP 320-556 пг/мл. В 3,7% случаев
Таблица 2. Основные результаты 6-месячного наблюдения
смертельных исходов были отмечены уровни тропонина Т >0,38 нг/мл и NT-pro BNP >556 пг/мл. В ходе анализа также было выявлено, что из 11 умерших больных признаки диастолической дисфункции по рестриктив-ному типу были выявлены у 7 (63,6%) пациентов.
На рис. 3 представлены показатели смертности больных за 6 мес наблюдения в зависимости от уровней тропонина и NT-pro BNP.
Таким образом, выявлена взаимосвязь количества смертельных исходов в течение 6 мес наблюдения и уровня этих биохимических маркеров.
Также было проанализировано влияние различных режимов терапии у больных с ОКС без подъема сегмента STс повышением уровня NT-pro BNP на частоту возникновения неблагоприятных исходов.
В группе эналаприла (п=30) 18 пациентов страдали артериальной гипертонией. Этим пациентам эналаприл назначали в начальной дозе 10 мг/сут (5 мг 2 раза вдень) с последующим увеличением дозы до 20 мг/сут ( 10 мг 2 раза в день). Дозирование осуществляли в зависимости от уровня АД, целевым уровнем считались цифры АД 130/80 мм рт. ст. 7 пациентов получали эналаприл в дозе 20 мг/cyr, 11 пациентов - в дозе 10 мг/сут. Пациентам с исходно нормальными цифрами АД эналаприл назначали в начальной дозе 5 мг/сут (2,5 мг 2 раза вдень) с последующим титрованием дозы до максимально переносимой. В случае развития гипотонии (снижение значений систолического АД ниже 100 мм рт. ст. и диастоли-ческого АД ниже 60 мм рт. ст.) дозу препарата не увеличивали. У 9 пациентов без повышения уровня АД применяли эналаприл в дозировке 5 мг/сут, 3 пациентам эналаприл назначали в дозе 10 мг/сут (5 мг12 раза вдень); 26 пациентов в группе эналаприла получали р-блокаторы, 16 - статииы, 10 пациентов принимали пролонгированные нитраты, 24 пациента - аспирин. В группе валсарга-иа (п=30) у 17 пациентов была выявлена артериальная гипертония; 7 пациентов получали валсартан в дозе 80 мг/сут ( 1 раз вдень), 10 пациентов - в дозе 160 мг/сут (1
Конечные точки Группа 1 Группа 2 Группа 2А Группа 2Б Группа 2С
п=44 п=90 (эналаприл)п=30 (валсартан) п=30 (плацебо) п=30
Первичные
Появление функционального 3 (6,8%) 15(16,6%)* 2 (6,6%) 6 (20%) 9 (30%)*
класса II—IV по NYHA
Вторичные
ОНМК 1 (2,2%) 4 (4,4%) 1 (3,3%) 2 (6,6%) 1 (3,3%)
Рецидив ОКС 3 (6,8%) 11 (12,2%) 3(10%) 5(16,6%) 6 (20%)
Смерть 2 (4,5%) 9(10%)* 2(3,3%) 3 (10%) 4(13,3%)
Примечание. 'р<0,05.
Рис. 4. Неблагоприятные исходы в подгруппах группы 2 за 6 мес наблюдения.
. I группа эналаприла с! группа валсартана ■ группа контроля
СН ФК IMV рецидив ОКС
Рис. 3 Показатели смертности больных за 6 мес наблюдения в зависимости от уровней тропонина и NT-pro BNP.
¡NT-pro BNP,ng/ml >556 320-556
>0,38 0,1-0,38 <0,1
Тропонин T, нг/мп
www.consilium-medicum.com
Артериальная гипертензия Том 1 1 №2
раз вдень), 13 пациентов принимали валсартан в дозе 40 мг/сут ( 1 раз вдень). У 28 пациентов этой группы применяли (3-блокаторы, у 14 - статины, 12 пациентов принимали пролонгированные нитраты, 27 пациентов - аспирин. В группе контроля (п=30) 18 пациентов страдали артериальной гипертонией. У 16 пациентов применяли бисопролол в дозе 10 мг/сут, 12 пациентов получали би-сопролол в дозе 5 мг/сут, 19 пациентов - статины, 23 -аспирин. У 7 пациентов этой группы с целью снижения АД дополнительно был назначен гипотиазид в дозе 25 мг/сут. По уровню АД до начала лечения группы не имели достоверных отличий. После 6-месячной терапии все режимы показали примерно одинаковую эффек тивность по степени снижения АД у больных, страдающих артериальной гипертонией. В ходе исследования отмечена хорошая переносимость эналаприла и валсартана, исключения пациентов из исследования из-за побоч-11ых эффектов не было. Результаты анализа влияния различных режимов терапии на неблагоприятные исходы представлены в табл. 2 и на рис. 4.
Добавление к стандартной терапии эналаприла приводило к снижению случаев нарастания функционального класса, рецидивов ОКС, ОНМК и смерти в этой группе пациентов по сравнению с группой валсартана и стандартной терапии. Статистически значимая разница определялась в сравнении количества случаев II—IV функционального класса в трех подгруппах группы 2 (/КО,05). Наименьшую частоту этого исхода наблюдали в группе 2А (эналаприла), наиболее часто нарастание признаков нарушения кровообращения наблюдали в группе стандартной терапии (6,6 и 30% соответственно).
Выводы
Большинство результатов экспериментальных и клинических исследований последних лет, а также данного исследования позволяют сделать вывод, что определение маркера нейрогормональной активации - NT-pro BNP - может применяться у больных с ОКС] без подъема сегмента ST с целью стратификации риска. При этом важным представляется определение данного маркера в динамике, потому что по одному измерению нельзя судить, отражает ли нейрогормональная активация острый (отправной) эпизод или предшествующую дисфункцию ЛЖ. NT-pro BNP наряду с тропонииом Т является независимым фактором прогноза рецидива ОКС и смерти у больных с ОКС без подъема сегмента ST.
Кроме того, метод определения NT-pro BNP позволяет в ранние сроки диагностировать сердечную недостаточность у больных, перенесших ОКС, до появления ее клинико-инструментальных признаков. Повышение его уровня в динамике у больных с сохраненной систолической функцией может быть связано с наличием диасто-лической дисфункции и быть предиктором появления клинически значимой сердечной недостаточности. В нашем исследовании было показано, что терапия энала-прилом или валсартаном в течение 6 мес приводила к статистически значимому снижению уровня NT-pro BNP в отличие от стандартной терапии при динамичном измерении. При этом добавление к стандартной терапии эналаприла в ранние сроки заболевания приводило к снижению количества смертельных исходов, статистически значимо предотвращало нарастание явлений нарушения кровообращения у этой категории больных. Также было отмечено, что терапия эналаприлом или валсартаном по сравнению со стандартным лече1 ш-ем оказывает положительное влияние как на морфомет-рические показатели, так и на показатели диастоличес-кой функции ЛЖ у больных с ОКС без подъема сегмс! п а ST с повышением уровня NT-pro BNP. Полученные дан-11ые об улучшении прогноза на фоне терапии эналаприлом позволяют рекомендовать добавление эналаприла к стандартной терапии больных с ОКС без подъема У/ с повышением уровня NT-pro BNP в ранние сроки заболевания. Полученные показатели прогностической цен-
ности NT-pro BNP у больных с ОКС без подъема ST позволяют использовать этот биохимический маркер для выявления больных, которые имеют наибольший риск неблагоприятных исходов для оптимизации лечения.
Литерату/т
1. РрацианскшV НА Нестабипымя стенокардия - острый коронарный синдром. Современное состояние проблемы лечения. Кардиология. ¡997; I; 8-23
2. Сапрыгин ДВ., ¡'шитое MJO. Тропонин 1 и тропонии Т - новые белковые маркеры повреждениямиокарда.Лаборапюрш!. 1998: 1I: 8-10.
3. Annum Е. Cohen М. Bemink PJ el ai The ¡¡Ml risk score for unstable angina/nonST elevation Ml: a method for prognostication and therapeutic decision making.JАШ 2000; 2X4:83.5—42.
4.Arakawa N, Nakamura M.AokiH et at. Plasma brain natriuretic peptide predicts sun >ii'al after acute m) ocardial infarction. / Am Colt < lardio! / 996; 2 7: 1656-61.
5. Bazzino (), Fusel/if. Hollo F andfor the ¡'ACS group of investigators Relative value of N-terminal probrain natriuretic peptide. ¡1Ml risk score. ACC/AHA prognostic classification and other risk markers in patients with non-ST-elevation acute contrary syndromes. Eur I lean J May 2.2004:25:859-66.
6. Christopher Heeschert, Christian U". Hamm. N-Terminal Pm-B-'iype Natriuretic Peptide Levels for Dynamic Risk Stratification of Patients With Acute Coronaiy Syndromes. Circulation 2004: 110:3206-12.
7. DaneshJ. MuirJ et al. Rise factors for coronaiy heart disease and acute-phase proteins. Pur Heart J 1999:20:954-9-
8. PRISC 2 investigators. Invasii e compared ivith non -invasive treatment in unstable coronaiy-artery disease: PRISCIIprospective randomized mullicenter stiule. Urtcel 1999:354: У08 - / 5.
У. Hama N, Hob И. Shirakami (i et al. Rapid ventricular induction of brain natriuretic peptide gene expression in experimental acute myocardial infarction. Circulation 1995; 92:15.58-64.
I O.James SK. Undahl B.Siegbalm A et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide and other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction in patients with unstable coronary artery disease: a Global I'tilization of Strategies 7h Open occluded arteries (CVSTO)-IV substudy. Circulation 2003; 108: 275-81.
1 LJernherg T. Vende Г.. WallerrtinJ. NT-pro BNP on admission for early risk stratification of patients и ith chest pain and no ST-segment elevation. J Am Coll Cardiol 2002:40:437-45.
/ 2.Jernberg '/', lames S. NT-pro BNP in unstable coronaiy artery disease- experiences from the PAST. GУ 'SIX > IV and PRISC II trials. Pur / Heart Failure 2004: U 9-25.
13• Kiktila K. Yasue H. Yusbimnra M et al. Increased plasma levels ofB-type natri relic peptide in patients with unstable angina. Am Heart J 1996: 132: ¡0 / - ~ ¡4. Kirsh B. Electron microscopy of the atrium of the heart. Exp Med Surg 1956: 14:99-111.
/ 5.1.ее I IS. Cross SJ. Rut vies/M et al. Patients with suspected myocardial infarction who present n ith .VI' depression. Unset 199. i; 342: I204- ~ 10.LemosJA. Morrotv DA. BentleyJH et at. The prognostic value ofli-type natriuretic peptide in patients with acute coronaiy synclivmes. N Eng/J Med 200 /; )45: 1014-21.
17. Undahl B, Venge P. WaUentin /.. Relation between tro/ionin T and the risk of subsequent cardiac ei •ents in unstable coronaiy arteiy disease. Circulation / 996; 43: 1651 -У.
18. Liischer MS, Thygesen K, RavkiideJ. ileickendoift'L Applicability of cardiac troponin ¡'and I for early risk stratification in unstable coronaiy arteiy disease. Circulation I99~: 96: 2578-85.
19. lyndahl B. Venge P et al. The PRISC experiense with troponin T. Use as decision tool and comparison i villi other prognostic markers. Eur Heart J /998; / 9.' 5 I -8.
20. Marcello Calvani, Donatella Ferrini. Natriuretic peptides for risk stratification of patients with acute coronaiy fryndromes. Eur J Heart Failure 2004; 32 7-33.
21. Mantmolo K. Hamada M. lliwada K. Increased secretion of atrial and brain natriuretic peptides during acute myocardial ischaemia induced by dynamic exercise in patients with angina pectoris. Clin Sci (Cotch) 1995; 88: 551 -6.
22. Morita E. Yasue H. Yoshimura M el al. Increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with acute myocardial infarction. Circulation 1993:88: 82-91.
23- Morrow DA. Braumvald E. Future of Biomarkers in Acute Coronary Syndromes. Circulation 2003; 108; 250.
24. Morrow DA. Murphy S el al. Elevations in troponin ¡'andI are associated with abnormal tissue letvlperfusion: a ¡'ACUCS-P/MI18 substudy: Treat Angina with Aggraslat and Determine Cost of'lherapy with an Invasive or Conservative Stmt-egy'Phrombolysis in Myocardial Infarction. Circulation 2002: 106:202
2 5. Nagueh S. Л UddleU >11 A, /.oghbi W. (Juinones Л I. Application of doppler tissue imaging/or the evaluation of left ventricular relaxation and the estimation of filling pressures. ACC9~. Abstr. 1049- /62.
26. Nereby I. A". StorrouAB. Cither \XB et al. Bedside multimurker testing for risk stratification in chest pain units: the chest pain evaluation by creatine kinase-MB. myoglobin and troponin / (CHECKMATE) study. Circulation 2001: 103: 1832--.
2~. Omland ¡'.AakvactgA. Bonaiyee VKV et at. Plasma brain natriuretic peptide as an indicator of left ventricular systolic function and long-term survival after acute myocardial inftmction. Comparison with plasma atriaI natriuretic peptide and N-terminal proatrial natriuretic peptide. Circulation 1996; 93: 1963-9.
28. Ridker P Rifai N el al. long-term effects of pravastatin on plasma concentrationof <.-reactive protein. Circulation 1999; 100: 230- 5.
29. Ross R. Atherosclerosis - an inflammatory disease. N Engl / Med 1999:340: 115-26.
30. ¡'a!warS. Squire IB. Downie PF et al. Plasma N terminal pro-brain natri-uretic peptide and cardiotrophin-1 are raised in unstable angina. Hearl 2000:84: 421-4.
31. Ibss II. Undahl It Siegbahu ,1, WaUentin 1. Prognostic influence oj increased fibrinogen and C-reactltvprotein levels in unstable coronaiy artery disease. Circulation ¡997:96:4204-10.
32. Vanderheyden M. liartunecj. Brain and other natriuretic peptides: molecular aspects. F.urj of Heart Pail 2004;. i: 261
33. \ 'ettencourt P. NT-proBNP and BNP: biomarkers for hean failure management. Eur I Heart Fail 2<)04: i: 359-63.
Артериальная iипертензия Том 1 1 N"2
www.con.silium-meclieurn.com
