CC BY
144
РОЛЬ МОРФОЛОГИЧЕСК
В диагностике НЕСПЕЦИф язвенного КОЛИТА у детей
УДК 576.31:616.348.002— Поступила 18.03.2010 г.
-002.44'
П.П. Потехин, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник лабораторно-диагностического I В.П. Обрядов, к.м.н., зам. директора по хирургии1;
Г.М. Лукоянова, д.м.н., профессор кафедры хирургии ФПКВ2;
Е.А. Рожденкин, младший научный сотрудник отдела клиники патологии толстой кишки1;
Э.Н. Федулова, к.м.н., начальник отдела клиники патологии толстой кишки1;
А.Р. Богомолов, к.м.н., зав. отделением эндоскопии и функциональной диагностики1;
ТА Кузнецова, к.б.н., научный сотрудник лабораторно-диагностического отдела1;
Г.В. Медянцева, врач-педиатр 2-го отделения гастроэнтерологии1
1 Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий, Н. Новгород;
2 Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород
На примере наблюдения первичного непрерывно-рецидивирующего течения неспецифического язвенного колита с агрессивным вариантом патоморфоза у ребенка 12 лет показаны возможности морфологического исследования для постановки объективного диагноза и прогнозирования заболевания.
Ключевые слова: неспецифический язвенный колит, патоморфоз, хирургическое лечение, морфологические исследования.
Role of a morphological investigation in diagnosis of a nonspecific ulcerous colitis in children
P.P. Potekhin, M.D., professor, chief scientific worker of a laboratory and diagnostic department1;
V.P. Obryadov, c.m.s., deputy director on surgery1;
G.M. Lukoyanova, M.D., professor of the FPhQI surgery chair2;
E.A. Rozhdyonkin, junior scientific worker of the large intestine pathology clinic department1;
E.N. Fedulova, c.m.s., head of the large intestine pathology clinic departmentt1;
A.R. Bogomolov, c.m.s., head of the endoscopy and functional diagnosis department1;
TA Kuznetsova, c.b.s., scientific worker of a laboratory and diagnostic department1;
G.V. Medyantseva, pediatrician of the 2nd gastroenterology department1
1 Nizhny Novgorod SRI of the Rusmedtechnology infantile gastroenterology, N. Novgorod;
2 Nizhny Novgorod state medical academy, N. Novgorod
The possibilities of morphological investigation for objective diagnosis and disease prognosis are demonstrated at an example of the nonspecific ulcerous colitis with a pathomorphosis aggressive variant primary continously-recurring flow observation in a 12-year child.
Key words: nonspecific ulcerous colitis, pathomorphosis, surgical treatment, morphological investigation.
Неспецифический язвенный колит — хроническое заболевание, которое протекает пожизненно, — является одним из тяжелых, до конца не изученных заболеваний в детской гастроэнтерологии. Тяжелые обост-
Для контактов: Потехин Павел Павлович, тел. раб. 8(831)436-93-39.
рения, хроническое, непрерывное с клинической точки зрения, течение, гормональная зависимость или резистентность, высокая частота кишечных осложнений являются показателями агрессивного варианта пато-
морфоза, что требует оперативного вмешательства [1]. При наличии у первичного больного неспецифического язвенного колита непрерывно рецидивирующего течения развивающийся процесс без соответствующей настороженности на этот диагноз и без своевременной коррекции схемы лечения, необходимой для этой категории больных, может привести к утяжелению состояния больного ребенка и развитию осложнений. Прогностические критерии неспецифического язвенного колита разного характера течения при морфологической оценке биоптатов слизистой оболочки (СО) толстой кишки практически отсутствуют, актуальность их разработки обусловлена необходимостью быстрого решения диагностических задач и стандартизацией лечения при введении ФОМС.
Цель исследования — показать возможности морфологического исследования для постановки диагноза и прогнозирования патоморфоза неспецифического язвенного колита непрерывно рецидивирующего течения с установленным гистологическим диагнозом при первичном обращении, осложненным кишечным кровотечением, потребовавшим хирургического вмешательства.
Материалы и методы. Фиксация колонобиоптатов и операционного материала осуществлялась в 10% за-буференном формалине. Серии парафиновых срезов окрашивались гематоксилином и эозином, альциано-вым синим и реактивом Шиффа. Микроскопирование осуществлялось на микроскопе Nikon eclipse E 400.
Больная К., 12 лет, впервые поступила в ННИИДГ 5.12.2008 г. с жалобами на разжиженный стул с примесью крови, болезненные дефекации. Считает себя больной с лета 2008 г., когда появился кашицеобразный стул, наблюдалась кровь в кале и боль в анусе. В начале ноября обратилась к хирургу по месту жительства — выявлена трещина ануса. Местное лечение с помощью пантенол-геля и витаона дало минимальный эффект.
В стационаре проведено полное клиническое обследование с включением фиброколоноскопии и гистологического анализа.
Колоноскопия от 10.12.2008 г. выполнена до средней трети сигмовидной кишки. Далее исследование прервано из-за высокого риска перфорации толстой кишки. Заключение: неспецифический язвенный колит 2—3-й степени активности.
Морфологическое заключение. Сигмовидная кишка: в одном из биоптатов определяются гнойные наложения на слизистой оболочке толстой кишки, в двух биоптатах — участки уплощения поверхностного эпителия с наличием многочисленных интраэпителиальных эозинофильных гранулоцитов и микроабсцессов. Обнаруживаются эпителиальные аркады из мономорфного эпителия, не связанные с экстрацеллюлярным матриксом (рис. 1). Выявляются «крипты в крипте», микрополиповидные образования в ряде крипт (3 биоптата), «крипт-абсцессы» и формирующиеся — в деформированных криптах (2 биоптата). Обнаруживается равномерно выраженная усиленная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки с присутствием в инфильтрате многочисленных эозинофильных гранулоцитов. Определяются «опустошенные» лимфоидные фолликулы в двух биопта-тах, в том числе — рядом с «крипт-абсцессом», в одном из биоптатов — картина «узелка в узелке».
Прямая кишка: определяются «крипты в крипте», формирующаяся «крипта в крипте», в одном из биоптатов выявляется «крипт-абсцесс» в деформированной крипте (рис. 2); во всех биоптатах обнаруживаются тканевая эо-зинофилия и скопления лимфоцитов по типу лимфоидного узелка. Заключение: неспецифический язвенный колит, непрерывно рецидивирующее течение, гистологическая активность 3-й степени.
Терапия: салофальк — 3 г/сут с последующим постепенным снижением, местно — макмирор-комплекс.
В июне 2009 г. находилась на плановом обследовании в ННИИДГ в связи с появившейся примесью крови в стуле на фоне терапии препаратом 5-АСК (салофальк) — 1,5 г/сут. Состояние при поступлении оценивалось как средней степени тяжести. «Активно» жалоб не предъявляла. Живот — мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул — ежедневный, оформленный, иногда с задержками
рис. 1. Сигмовидная кишка. Эпителиальная аркада из моно-морфного эпителия, не связанная с экстрацеллюлярным матриксом (стрелка). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400
рис. 2. Прямая кишка. «Крипт-абсцесс» в деформированной крипте (стрелка). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100
до 2—4 дней, периодически в стуле наблюдаются прожилки крови (их появление не связано с задержкой стула).
При обследовании в анализе крови анемии не отмечалось, но в лейкоцитарной формуле имелся небольшой палочкоядерный сдвиг. Установлены признаки активности процесса по иммунограмме в виде повышения уровня сывороточных иммуноглобулинов G, М, А. Обращает внимание значительное превышение уровня общего 1дЕ — в 3 раза по сравнению с нормой. При контрольной тотальной фиброколоноскопии 17.06.2009 обнаружены признаки перенесенного язвенного процесса в слепой кишке, признаки псевдомембранозного проктита, хроническая анальная трещина. Заключение: неспецифический язвенный колит. Признаки перенесенного язвенного процесса в слепой кишке, минимальная степень активности воспалительного процесса в области устья аппендикса. В остальных отделах толстой кишки картина полной эндоскопической ремиссии.
При исследовании кала токсин клостридий (С1. defficile) обнаружен не был, что позволило исключить классический псевдомембранозный колит. В соскобе с анальных трещин обнаружена ДНКпапилломавируса. На фоне противовирусной терапии анальная трещина эпителизирова-лась. Рекомендовано продолжение терапии препаратом 5-АСК в суточной дозе 1,5 г и 1 г ректально с постепенной отменой.
В течение одного месяца примеси крови в стуле не отмечалось. Но впоследствии на фоне нарушения диеты (получала белок коровьего молока в виде большого количества сливочного масла и заквашенного сметаной настоя чистотела, который родственники больной давали ребенку без согласования с врачом) у девочки в стуле вновь стали появляться слизь и кровь. Также самостоятельно родителями была увеличена доза препарата 5-АСК до 4 г/сут (в том числе 1 г ректально). Но состояние девочки продолжало ухудшаться, и 29.09.2009 г. больная поступила в ННИ-ИДГ в третий раз с жалобами на частый (до 10 раз) жидкий стул с примесью темной и алой крови, боли в животе перед дефекацией — схваткообразные и тянущие, иногда тенез-мы, урчание в животе.
На фоне строгого соблюдения безмолочной диеты, дальнейшего увеличения дозы препаратов 5-АСК, инфу-зионной, в том числе антибактериальной, терапии стойкого положительного эффекта не получено, сохранялись проявления интоксикации, симптомы гемоколита, анемии тяжелой степени. Кроме того, впервые появились лабораторные признаки гепатита и панкреатита, расцененных как внекишечные проявления основного заболевания. По жизненным показаниям ребенку была начата терапия глюкокортикостероидами парентерально с переходом на пероральный прием в суточной дозе 1 мг/кг. Несмотря на адекватную, проводимую в полном объеме терапию, положительного клинического эффекта снова не было, девочка потеряла в массе тела, сохранялись выраженные явления гемоколита и тяжелой анемии, что свидетельствует о гор-монорезистентности неспецифического язвенного колита. Врачебным консилиумом принято решение об оперативном вмешательстве.
10.11.09 г. девочка поступила в 8-е хирургическое отделение НОДКБ. Диагноз: «неспецифический язвенный
колит, тотальный, непрерывно рецидивирующее течение. Профузное кишечное кровотечение. Анемия тяжелой степени, постгеморрагическая. Реактивный гепатит. Реактивный панкреатит». Проведено обследование. Общий анализ крови при поступлении: НЬ — 75 г/л; эр. — 2,57-1012/л; лейк. — 5,1-109/л; палочкояд. — 12%; сегментояд. — 53%; эозин. — 1%; моноц. — 4%; лимф. — 30%; СОЭ — 40 мм/ч; 83,5109. Группа крови — А (II), резус — положительный. HBsAg, aнти-/HVC — отрицательные. Общий белок —
63,9 г/л; АЛТ — 0,19 мккат/л, АСТ — 0,23 мккат/л. Общий анализ мочи — в норме.
После предоперационной подготовки в условиях ОРИТ — инфузионная терапия, переливание кровезаменителей, противовоспалительная терапия, общеукрепляющая терапия.
13.11.2009 г. выполнена операция — средне-срединная лапаротомия, субтотальная колэктомия, илеоректальный анастомоз. При ревизии восходящей и поперечно-ободочной толстой кишки стенки незначительно утолщены, инфильтрированы, в просвете отмечается наличие крови. Произведена мобилизация брыжейки толстой кишки с помощью аппарата «ЛИГА-ШУ» до ректосигмоидного отдела толстой кишки. Дистальный отрезок (ректальный канал) демукозирован до уровня внутреннего сфинктера. Выполнена резекция толстой кишки до терминального отдела подвздошной кишки (рис. 3—5). Терминальный отдел подвздошной кишки после частичной мобилизации брыжейки низведен в анальный канал через эвагинированный на промежность слизистый цилиндр прямой кишки. Избыток слизистого цилиндра иссечен, последний фиксирован к низведенной тонкой кишке отдельными швами. В просвет низведенной и фиксированной тонкой кишки введена газоотводная трубка. Брюшная полость осушена, выполнена проверка гемостаза. Серозно-мышечный цилиндр прямой кишки фиксирован к серозной оболочке тонкой кишки, окно в брыжейке ушито. Послеоперационный диагноз: «неспецифический язвенный колит, тотальная форма, осложненная кишечным кровотечением».
При гистологическом исследовании операционного материала (дата поступления 13.11.2009 г.) в правых отделах слизистой оболочки толстой кишки обнаружено множество
рис. 3. Внешне не измененная толстая кишка
рис. 4. Макропрепарат
рис. 5. Просвет толстой кишки
рис. 6. Печеночный угол. Эрозия: край мономорфного эпителия с интраэпителиальными эозинофильными гранулоцитами (помечено стрелкой). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400
интраэпителиальных эозинофильных гранулоцитов, в том числе — по краю эрозий (рис. 6), определяются «крипт-аб-
сцессы», в том числе в криптах с расширенным просветом, участки грануляционной ткани; усиленная, преимущественно плазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки заканчивается на границе с подслизистой основой, выявляются многочисленные вазоэктазии. В поперечно-ободочной кишке выявляются язва (рис. 7), редкое расположение крипт, собственная пластинка слизистой оболочки умеренно инфильтрирована лимфоцитами, плазмоцитами с преобладанием плазматических клеток, обнаруживаются единичные участки грануляционной ткани. Сигмовидная кишка: определяются язва с подрытым краем, резко уплощенный поверхностный эпителий и эпителий крипт, «крипт-абсцесс» в деформированной крипте, усиленная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки с присутствием многочисленных эозинофильных гранулоцитов и лимфоидные агрегаты в глубоком отделе слизистой оболочки. Общее заключение: гистологическая картина подтверждает клинический диагноз.
После заживления наложенного анастомоза на 11-е сутки избыток низведенной подвздошной кишки отсечен электроножом. В послеоперационном периоде продолжена инфузионная терапия, антибактериальная терапия (це-фотаксим, амикацин внутривенно курсом 10 дней).
рис. 7. Сигмовидная кишка: а — часть язвенного дефекта, стрелками помечены край и дно язвы; б — язва с подрытым краем (стрелка). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100
уттжтжтжтжттттжтжтжтжтттт^ттттжтттт^ттттитттттітттттг/' 48 СТМ | 2010 - 2 П.П. Потехин, В.П. Обрядов, Г.М. Лукоянова, Е.А. Рожденкин, Э.Н. Федулова, А.Р. Богомолов, ...
Послеоперационное течение — гладкое, рана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана домой
27.11.2009 г. в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции, жалоб нет. Анализ крови при выписке: НЬ — 96 г/л; эр. — 3-1012/л; лейк. — 6,3-109/л; сегменто-яд. — 28%; эозин. — 4%; моноц. — 3%; лимф. — 60%; СОЭ — 23 мм/ч. Общий белок — 68,78 г/л. Билирубин — 11,0 ммоль/л за счет непрямого; АЛТ — 0,23 мккат/л; АСТ — 0,34 мккат/л. Электролиты — в норме.
Девочка поступала на контрольное обследование через 1 мес после операции. Стул — 3—4 раза в сутки, кашицеобразный, без примеси крови, прибавила в массе 6 кг. Показатели красной крови — на нижней границе возрастной нормы.
обсуждение. Достоинствами превентивного гистологического исследования являются не только возможности постановки объективного диагноза, но и анализ тех изменений, которые расцениваются как новые структурные признаки, являющиеся результатом стойкого нарушения эпителиально-соединительнотканных взаимодействий в многокомпонентной системе слизистой оболочки толстой кишки при воспалительнодеструктивном процессе [2]. Необходимо подчеркнуть, что при первом обращении был поставлен гистологический диагноз: «неспецифический язвенный колит, непрерывно рецидивирующее течение». Естественно, что в клиническом диагнозе подобное заключение не могло учитываться, так как больная поступила впервые. Выявление в слизистой оболочке толстой кишки эпителиальных аркад из мономорфного эпителия, «крипт-абсцессов» в деформированных криптах является показателем стойкого и вместе с тем продолжающегося нарушения в системе ткани органного уровня. Эти и ряд других изменений рассматриваются в качестве критериев непрерывно рецидивирующего течения заболевания уже при первом обращении пациентов [3, 4]. В работе [5] на основе анализа течения болезни у 71 ребенка с неспецифическим язвенным колитом не только подчеркивается необходимость, но и раскрывается возможность уточненного клинического диагноза язвенного колита уже при первой госпитализации.
Проведенный авторами анализ по методике Кульба-ка показал, что для непрерывно рецидивирующего варианта заболевания наиболее высоким прогностическим значением обладают морфологические признаки. И при повторной госпитализации в институт 11.06.2009 г. с обострением заболевания у больной были отмечены признаки анемии, а при третьей (29.09.2009 г.) уже диагностирована анемия — тяжелая, нормохромная, что подтверждает пролонгацию процесса в слизистой оболочке толстой кишки. Следует отметить, что желе-
зодефицитная анемия даже при легком течении заболевания выделяется в качестве ведущего признака [6]. Промедление с переходом от консервативного лечения к оперативному, недооценка тяжести состояния больных и бесперспективность медикаментозной терапии ухудшают непосредственные результаты лечения [7]. Макро- и микроскопическая картина слизистой оболочки резецированной толстой кишки с резким полнокровием и многочисленными язвами, в том числе сливающимися между собой (рис. 5—7), соответствует тем необратимым изменениям, которые подробно описаны у взрослых пациентов [8], что свидетельствует о своевременности хирургической тактики лечения.
Заключение. Уже при первом поступлении в специализированное учреждение морфологическое исследование позволяет сделать заключение о наличии неспецифического язвенного колита непрерывно-ре-цидивирующего течения. Тотальный воспалительнодеструктивный процесс в течение короткого времени вызывает осложненное течение заболевания.
Литература
1. Малахова Н.С., Халиф И.Л., Михайлова Т.Л., Головенко О.В. Трансформация дистальных форм неспецифического язвенного колита. Колопроктология 2003; 3: 18—20.
2. Потехин П.П., Пауков В.С. Проблема регенерации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при эрозивно-язвенных поражениях. Архив патологии 1997; 2: 68—81.
3. Потехин П.П., Федулова Э.Н. Способ прогнозирования течения неспецифического язвенного колита у детей. Изобретения и полезные модели 32: 163.
4. Потехин П.П., Федулова Э.Н., Копейкин В.Н., Богомолов А.Р., Лукоянова Г.М., Тутина О.А. Способ прогнозирования течения неспецифического язвенного колита у детей. Изобретения и полезные модели 32: 564.
5. Федулова Э.Н., Потехин П.П., Тутина О.А., Федорова О.В., Копейкин В.Н. Неспецифический язвенный колит у детей: прогнозирование течения. Медицинский альманах 2009; 1: 81—84.
6. Рольф Беренс, Штефан Будерус, Клаус-Михаель Келлер, Инес фон дер Остен-Сакен. Болезнь Крона венный колит у детей и подростков. Пра ководство. 2005.
7. FarmerR.G. Clinical patterns natur of ulcerative colitis. A long-tern Dig Dis Sci 1993; 38: 11378. Капуллер Л.Л. Толстая
диагностика болез ада-Х»; 1998; i
