CC BY
14
РОЛЬ МОНИТОРИНГА СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
С. В. Кинжалова1, Р. А. Макаров1, Н. С. Давыдова2
ROLE ОГ CARDIAC OUTPUT MONITORING DURING ABDOMINAL DELIVERY (A REVIEW ОГ LITERATURE) S. V. Kinzhalova1, R. A. Makarov1, N. S. Davydova2
Ч1ИИ «Охраны материнства и младенчества»,
Урал1>ская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург
На сегодняшний день мониторное наблюдение за пациентом является неотъемлемой частью любого анестезиологического пособия или интенсивной терапии. Сам по себе мониторинг не может предотвратить осложнений анестезии, однако он способствует снижению их количества за счёт jiaiiiicii диагностики нарушений.
Ключевые слова: кесарево сечение, неинвазивнып мониторинг гемодинамики, сердечный выброс.
Patient monitoring is an integral part of any anesthesia or intensive care today. Monitoring per se cannot prevent complications of anesthesia: however, it assists in reducing their numbers due to the early diagnosis of abnormalities.
Key icortk:cesarean section, noninvasive hemodynamic monitoring, cardiac output.
В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты операций кесарева сечения в России и во всем мире |8]. В Российской Федерации частота кесарева сечения в 2009 г. составила 20,96%. В НИИ «ОММ» частота оперативного родоразрешенпя также неуклонно возрастает. В 2012 г. 47,2% беременных были родоразрешены оперативным путём. Поданным Всемирной организации здравоохранения, оптимальная частота кесарева сечения составляет 15%. Расширение показаний к кесареву сечению происходит не только с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности, но и в связи с ростом тяжёлой соматической патологии матери, переходом от «запретительного» акушерства к «разрешительному». Длинный перечень заболеваний, при которых бе-рсмснность считали нежелательной, ушёл в историческое прошлое, следовательно, возникла необходимость обеспечить безопасное родоразрешение женщин с любой патологией и тяжестью состояния 110].
В настоящее время растёт частота «первичного!» планового абдоминального родораз решения. Появилась тенденция к выполнению кесарева сечения но желанию женщины. Кроме того, отмечается тенденция к отказу пациенток от попытки родов через естественные родовые нуги при наличии в а I ым 11сзе кеса ре ва се1 \ ения 12,39 ].
Несмотря на го что показатель материнской смертности в целом неуклонно снижается, необходимо учитывать, что материнская заболеваемость и летальность после абдоминальных родов во много раз выше, чем после самопроизвольных |5, 12). Легальность, связанная с анестезией, до последнего времени остаётся на достаточно стабильном уровне (6.7%) [6].
К анестезиологическому пособию в акушерстве предъявляются особые требования: необходимо обеспечить защиту организма роженицы и в то же время не оказать выраженного отрицательного воздействия на плод, максимально сохранить его адаптивно-регул я торные механизмы, ответственные за постнатальную адаптацию. Объектом внимания анестезиолога в равной степени являются мать и плод, учитываются интересы обеих составляющих. Сложность проведения анестезиологического пособия в акушерстве связана с теми изменениями в организме беременной женщины, которые происходят и при физиологическом течении беременности, особенно при её осложнениях.
При неосложнённой беременности наиболее характерными считаются увеличение объёма циркулирующей крови, ударного объёма сердца и незначительное увеличение частоты сердечных сокращений, вследствие чего сердечный выброс (СВ) возрастает на 30-40%. общее перифериче-
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2013. 1'. 10, № 4
скос сосудистое сопротивление уменьшается на 10.4% к концу третьего триместра беременности |27. 35]. При беременности, осложнённой нре-.жламнеией, изменения гемодинамики не однозначны и носят стадийный характер: на ранней стади и развития патологического процесса отмечаются повышение производительности сердца и снижение общего периферического сосудистого сопротивления, тогда как на более поздних этапах происходят снижение объёмных показателей центральной материнской гемодинамики на 30-40% и возрастание системной сосудистой резистентности |33, 30]. Основу гемодинамических расстройств при тяжёлой прсэклампсии составляет генерализованный артериолосназм, сочетающи й-ся со снижением объема циркулирующей плазмы и значительным депони|Х)ванием жидкости в ин-терстициалыюм пространстве (в результате эндо-телиальной дисфункции) |21 ].
Безопасность проведения анестезии складывается из строгого соблюдения показаний и противопоказаний к выбранному методу, основанных на полноценном проведении предоперационного обследования и качественной подготовки к проведению обезболивания. Объектом мониторинга в акушерской практике является не только сердечно-сосудистая система матери, но и состояние маточно-плацентарного и нупови иного к|х^вотока плода. Повышенное внимание к проблеме безопасности пациента во время анестезии предъявляет определённые требования к мониторингу.
11а сегодняшний день мони горное наблюдение за пациентом является неотъемлемой частью любого анестезиологического пособия или интенсивной терапии. Все ведущие анестезиологические школы в мире имеют собственные стандарты мониторинга жизненно важных функций, рекомендуемых при проведении интенсивной терапии и анестезии.
Безусловно, основной фактор безопасности больного в ходе анестезии - присутствие обученной и соответствующим образом подготовленной анестезиолотческой бригады. Сам но себе мониторинг не может предотвратить осложнений анестезии. однако он способствует снижению их количества за счёт ранней диагностики нарушений.
При проведении анестезии всех видов необходимо постоянно оценивать оксигснацию, вентиляцию, кровообращение и температуру пациента. Учитывая, что проблемы с интубацией являются лидирующей причиной материнской смертности, связанной с применением общей анестезии, у акушерских больных необходима каннометрия |7]. После интубации трахеи следует убедиться в правильном положении .ждотрахеачыюй трубки но клинической оценке и определению СО, в выдыхаемой газовой смеси.
Минимальный стандарт мониторинга включает ЭКГ, непрерывную иульсокснмстрню. неиива-
зивнос измерение артериального давления (АД) и температуры тела. Особое внимание следует обращать на мониторинг гемодинамики, так как при выполнении нсйроаксиальных методов анестезин существует реальный риск таких гемодинамических осложнений, как выраженная артериальная гипотония, тяжёлая брадикардия, высокий сни-нальный блок, остановка сердца а при использовании общей анестезии - гинертензивная реакция на интубацию трахеи и тахикардия. В случае возникновения подобных осложнений время принятия решения является ведущим фактором, определяющим успех.
Мониторинг в акушерской практике необходимо осуществлять на всех этапах нериоперационно-го периода. Задачами предоперационного мониторинга являются: диагностика состояния матери и плода; прогнозирование изменений гемодинамики в ходе анестезии; выбор рациональной подготовки и метода обезболивания. Исследование гемодинамики беременных до операции целесообразно для выявления синдрома аортокавальной компрессии. В условиях симпатического блока и периферической вазодилатации развитие данного синдрома особенно опасное позиции снижения маточно-пла-центарной перфузии. Цели интраонерационного и послеоперационного мониторинга: измерение текущих параметров кровообращения и коррекция выявленных нарушений в диалоговом режиме.
Основные вопросы мониторинга: какие параметры монитор и ровать и какими методами? Как уже было отмечено, минимальный стандарт включает ЭКГ, неинвазивное измерение АД, непрерывную нульсоксиметрию и температуру тела при регионарной анестезии и дополнительно капиометрию при общей анестезин. Кислотно-основное состояние крови плода тесно коррелирует с СВ матери, но не с уровнем АД, что доказывает необходимость мониторинга параметров цетральнон гемодинамики матери [311. СВ является основной функцией системы кровообращения, что обусловливает настоятельную необходимость его мониторирования. Мониторинг СВ сопряжён с рядом серьёзных трудностей, связанных в основном с технологией регистрации этой функции. Измерение СВ возможно несколькими путями, которые по степени инвазив-носги можно разделить на несколько групп: инва-зивные методы регистрации СВ. основанные на катетеризации лёгочной артерии; малоинвазивные, но требующие катетеризации центральной вены и периферической артерии (LiDCO, LiDCOpIus, PiCCO) и неинвазивные. Нсннвазивные методы подразделяются на: основанные на непрямом методе Фпка (NICO); сфигмограф и ческис; ультразвуковые методы (эхокардиографические, дойнлер) и импедансную кардиографию. Сравнительная характеристика методов измерения СВ представлена в таблице.
Таблица
Возможности применения различных методов мониторинга СВ при кесаревом сечении
Тек налоги* Тснность метода Инвазивность метода Методическая сложность применения Вотм0:«10сть непрерывного момкт оринга Применимость в акушерстве
интраоперационно в ОРИТ
Прямой метод Фика +++ +++ +++ - -
Т ермодилюция +++ +++ +++ + ++ +
LiDCO ++ ++ ++ + + +
PiCCO ++ ++ ++ + + ♦
Flotiac-Vigileo ++ - + ++
NICO ++ - + ++1 +1 +1
Modelfi ow + - + ++ ++ ++
ЭхоКГ, допплер трансторакальный ++ - +++ - + +++
ЭхоКГ, допплер тран си оф аг еальный ++ + +++ +++1 ++1 +1
Импеданс на* кардиография ++ - + ++ +++ +++
Примечание: + - высокое значение, ++ - среднее значение, + - низкое значение, 1 - возможно осуществить только н условиях ИВЛ.
Инвазивные методы мониторинга гемодинамики в акушерстве показаны только пациенткам в крайне тяжёлом состоянии, например с тяжёлой преэклампсией, осложнённой отёком лёгких и почечной недостаточностью, или пациенткам с септических шоком 119, 24). Однако метаанализ, проведённый в 2010 г., показал, что мониторинг с использованием технологии катетеризации лёгочной артерии не влияет на летальность реанимационных больных различных категорий |22].
В последнее время в мире возрастает интерес к малойнвазивному мониторингу (LiDCO, LiDCOplus, PiCCO, Flotrac-Vigileo) в акушерстве, в том числе у пациенток в критическом состоянии. Но сравнению с катетеризацией лёгочной артерии и термодилюцией данные методы менее инвазивны и более просты в установке, позволяют мониториро-вать СВ непрерывно «от удара к у дару» [20]. Наиболее часто в акушерской анестезиологии используют технологию LiDCO (LiDCOplus. PulseCo) |15, 16. 25). По технологии PiCCO недостаточно опубликованных результатов рандомизированных исследований приемлемого качества но использованию в акушерстве. Технология Flotrac-Vigileo достаточно исследована в акушерстве, но не позволяет контролировать данные в режиме реального времени. Однако для рутинного мониторинга в акушерской анестезиологии даже «малоинвазивные» методы слишком травматичны и опасны.
Нсинвазивныс методы, основанные на непрямом методе Фика (NICO), возможно использовать в акушерстве только у пациенток, которым проводят искусственную вентиляцию легких в условиях общей анестезии.
Сфигмографические методы (Modelflow) абсолютно неиивазивны, позволяют непрерывно оце-
нивать показатели гемодинамики, однако во время беременности данные методы недооценивают ударный объём 113, 17,28).
Центральную гемодинамику беременной женщины возможно исследовать с помощью ультразвуковых методов с допплеромегрией. Трансторакальная .эхокардиография является методом дискретной оценки гемодинамики и может использоваться главным образом в дооперационном и послеоперационном периоде, тогда как ннтра-операционное применение методики затруднено и не позволяет непрерывно мониторировать показатели |14]. Чреспшцеводная эхокардиография (допилор) позволяет осуществить непрерывный мониторинг гемодинамики, однако, учитывая пищеводное положение датчика, требуется седация либо общая анестезия, повышается риск регурги-тацпи/аспирации, что неприемлемо в акушерской анестезиологии. Использование чреспищсводной техники показано у гемодинамичсскн нестабильных рожениц в условиях общей анестезии [36,37).
В последнее время наблюдается отчётливый рост интереса к методу имнедансной кардиографии, основанному на измерении электрического сопротивления тканей (импеданса), учитывая его неинвазивность. простоту применения и низкую стоимость. В основе любых импедансометриче-ских измерений лежит различие электронровод-ностн: у биологических жидкостей она в 5-10 раз выше, чем у плотных тканей. Омическое сопротивление, в свою очередь, состоит из двух составляющих. Первая, постоянная, определяется фоновым содержанием жидкости в ткани, тоща как вторая, переменная, отражает колебания кровенаполнения во время сердечного цикла: приток крови снижает сопротивление, отток его увеличивает.
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2013. 1'. 10, JM1 4
Как показал еще в 1941 г. А. А. Кед|юв, колебания кровенаполнения приводят к изменениям преимущественно активного сопротивления, а не ёмкости тканей [4]. Переменная компонента сравнительно невелика. По разным данным, она составляет от 0,05 до 1% общего импеданса. Таким образом, измерение постоянной составляющей импеданса даёт возможность вычисления объёмов жидкостных секторов организма, тогда как анализ переменной составляющей позволяет получать информацию о количсственн ых характеристиках пульсирующего потока крови. Все известные формулы расчёта ударного объёма крови поданным рсо графин построены на предположении о том. что в течение систолы сконцентрированный в одной точке ударный объём крови равномерно заполняет лежащий между электродами участок тела.
В последнее время импедансная технология регистрации гемодинамики вызывает большой интерес отечественных и зарубежных специалистов. В России чаще применяют мониторы «Диамант» (Санкт-Петербург) и «Медасс» (Москва), в США распространена система «BioZ System». Выпускают имнедансные мониторы Франция, Финляндия, Германия и другие страны.
Монитор «МАРГ10-01» («Микролюкс», Челябинск) позволяет регистрировать основные гемо-динамические параметры: ЭКГ, ударный и минутный объёмы сердца ЧСС, АД, уровень пульсации центральных (аорта) и периферических сосудов (микрососудов пальца). Монитор позволяет ре-гистрировать фракцию выброса левого желудочка и сатурацию артериальной крови кислородом. Серьёзным достоинством монитора является возможность исследования вариабельности основных параметров гемодинамики с помощью спектрального анализа быстрых преобразований Фурье, позволяющих получить важную информацию об адаптационных процессах и оценить компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы |18, 40]. Регуляторные механизмы гемодинамики страдают раньше изменений привычных параметров, и поэтому сдвиги можно назвать нредкли пи-чес КИМ и |1,3.9. 23].
Точность регистрации СВ, полученного методом нмпсдансной кардиографии, проверяли многие исследователи в России и за рубежом. Полученные результаты тестирования методики свидетельствуют о том, что ошибка определения СВ этим методом не превышает ошибок эталонных методик (термодилюции и метода Фика) |11, 32. 41,42].
Достоинствами метода являются: абсолютная неинвазивность при достаточно высокой точности; возможность неограниченного во времени проведения мониторинга: возможность непрерывной регистрации С В «от удара к удару»; методическая простота исследования [3. 38]. Недостаток
метода: точность сомнительна при целом ряде критических состояний (отёк лёгких, объёмная перегрузка) |2б]. однако в данных условиях возникают показания уже к ннвазивным методикам мониторинга.
Но данным мегаанализа. проведённого К Reynolds в 2005 г., выявлено, что применение спииалыюй анестезии сопровождается более выраженным метаболическим ацидозом плода, чем при общей анестезии |29]. Длительная гипотония у матери может вызвать снижение маточно-ила-центарного кровотока, приводящего к нарушению оксигенацип и ацидозу плода. Поскольку рН крови плода тесно коррелирует с СВ матери, но не с уровнем АД, это доказывает неэффективность использования данных измерения АД матери для оценки органной перфузии вообще и ма точном 1 л а цен тар кого кро вотока в ч аст пост и [31). Необходимо своевременно выявлять гемо-дпнамическис расстройства и предпринимать соответствующие меры. Являющееся на данный момент стандартом мониторинга регулярное измерение АД с интервалом в 2,5-5 мин зачастую не позволяет вовремя выявить его значимые колебания. Для своевременной коррекции изменений основных параметров гемодинамики во время абдоминального jx> до разрешения необходим непрерывный мониторинг СВ в режиме «от удара к удару», что возможно при использовании метода импсдансной кардиографии.
Соблюдение принципов мониторинга в акушерской практике, включая дооперационный этап, является ценным ориентиром в выбо|х? анестезии и интенсивной терапии. Тщательный мониторинг жизненно важных функций позволяет улучшить клинические исходы не только матери, но и плода.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
НИИ *Охраны материнства и младенчества*
620905. г. Екатеринбург, ул. Репина. д. 1.
Тел.: 8 (343) 359-88-78.
Кинжалова Светлана Владимировна
кандидат медицинских наук, руководитель отделении
интенсивной терапии и реаттации.
E-mail: [email protected]
Макаров Роман Александрович
кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения интенсивной терапии и реанимации.
Давыдова Надежда Степановна
Уральская государственная медиирнская ака<)е,чия, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфуаюлогии ФПКи ПП. 620075, г. Екатеринбург, уч. Репина, д. 3.
Литература
U Адольф Э. Развитие физиологических функций: пер. с англ. - М: Мир, 1971.- 192 с.
2. Айламазяи Э. К. Кесарево сечение: общие проблемы и региональные особенности // Ж. а куш. и жен. болезней.
- 2(Ю5. - Т. UV.№4. - С, 3-10.
3. Астахов А. А. Физиологические основы биоимнеданс-ного мониторинга гемодинамики в анестезиологии (с помощью системы «Котавр»): Учеб. пособие для врачей анестезиологов. В 2-х т. - Челябинск, 1996. - 331 с.
I. Кедров А. А. Попытка количественной оценки центрального и периферического кровообращения электрометрическим путём // Клин, медицина - 1918. -Т.26,№5. -С.32-51.
5. Логутова J1. С., Ахвледиани К II. Пути снижения частоты оперативного родоразрешення в современном акушерстве // Рос. вести, акушерам и не колога. - 2008. -№ 1.-С. 57-61.
6. Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребёнка в Российской Федерации. -М.. 2009. - 18 с.
7. Пырегов А. В.. Шифман F.. М.. Сока югорский С. В. Анестезия и интенсивная терапия при неотложных состояниях в акушерстве,- клинические протоколы (часть I) //Мед. алфавит. - 2011. - Т. 1. № 18. -С. 13-18.
8. Савельева Г. М. Реально ли снижение частоты к ее арена сечения в акушерстве // Материалы VIII Всероссийского форума «Мать и дитя», Москва, 3-6 октября 2006 г. - М.. 2006. - С. 220-221.
9. Флейшман АЛI. Вариабельность ритма сердца и медленны*1 колебания гемодинамики: нелинейные феномены в клинической практике. -Новосибирск: Изд-ио СО РАИ. 2009.- 191 с.
10. Шсхтман М. М. Руководство по .жара ген шальной патологии у беременных. - М.: Триада, 1999. - 816 с.
II. Albert N. М., Ilaii М. D.. LiJ. et al. Equivalence of the bio-impedance and ihermodilution methods in measuring cardiac out pin in hospitalized patients with advanced, decom-pensated chronic heart failure// Am. |. Crit. Care. - 2001. -Vol. 13. № 6. - P. 469-479.
12. Bloom S. L„ Spong C. Y. Weiner S.J. etal. Complications of anesthesia for cesarean delivery // Ohstet. Gynecol. -2005. - Vol. 106. - P. 281 -287.
13. Carlin A.. Alfirevic Z. Physiological changes of pregnancy and monitoring //Best. Praet. Res. Clin. Obstet. Gynecol.
- 2(Ю8. - Vol. 22. № 5. - P. 801-823.
14. Dennis A T. Transthoracic echocardiography in obstetric anaesthesia and obstetric critical illness// Int. J. Obstet. Anesth. - 2011. - Vol. 20. № 2. - P 160-168.
15. Dyer R. A, Piercv J. L, Reed A. R et al. Comparison between pulse waveform analysis and thermodilution cardiac output determination in patients w ith severe pre-eclampsia // Br. J. Anaesth. - 2011. - Vol. 106. № 1. - P. 77-81.
16. Dver R. A.. Piercv J. L, Reed A. R et al. Hemodynamic changes associated with spinal anesthesia for cesarean delivery in severe preeclampsia // Anesthesiology. - 2008. -\h\. 108. № 5. - P 802-811.
17. Dyson K. S.. Shoemaker J. K.. Arbeille P. et al. Modelflow estimates of cardiac output compared w ith Doppler ultrasound during acute changes in vascular resistance in women // P.xp. Physiol. - 2010. - Vol. 95. № 4. - P. 5(51 -568.
18. Faber R„ Baumert M.. Stepan 11, et al. Baroreflex sensiti\ ity, heart rate, and blood pressure variability in hypertensive pregnancy disorders //J. Hum. Ilypertens. - 2001. -Vol. 18. № 10 - R 707-712.
19. Fujitani S., Baldisseri M. R. Hemodynamic assessment in a pregnant and peripartum patient // Crit. Care, Med. -2005.- VoL 33. № 10. - P. 354-361.
20. Iladian M., Kim II. K.. Severyn D. A. et al. Cross compar ¡son of cardiac output trending accuracy of LiDCO, PiC-CO, FloTracanil pulmonary artery catheters // Crit. Care.
- 2010. - Vol. 11. № 6. - P. R212.
21. Harris I.. K.. Aplinj. D. Vascular remodelingandextracellular matrix breakdow n in the uterine spiral arteries during pregnancy // Reprod. Sci. - 2007. - Vol. 14, Suppl. 8. -P 28-31."
22. Ilarvev S.. Young D.. Brampton W. et al. Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care (Rewiew) // The (Cochrane Library. - 2010. - Issue 7.
23. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of lacing and Electroplmiology // Fur. Heart J. -1996. - VoL 17. - P. 354-381.
24. Invasive hemodynamic monitoring in obstetrics andgyne-cology. ACOG Technical Bulletin Number 175-December 1992//' Int. J. Gynaecol. Obstet. - 1993. - Vol. 12. № 2. -P 199-205.
25. Langesaetcr E.. Rosseland L. A. Stubhaug A. Continuous invasive blood pressure and cardiac output monitoring during cesarean delivery, a randomized, double-blind comparison of low -dose versus high-dosespinal anesthesia with intravenous phenylephrine or placebo infusion //Anesthesiology. - 2008. - Vol. 109. № 5. - P. 856-863.
26 Malbrain M..de PotterT„ Deeren D. Cost-effectiveness of minimally invasive hemodynamic monitoring// Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine / Ed. J. I. Vincent. - Berlin: Heidelberg; N.Y.: Springer-Verlag, 2005. -P 603-631.
27. Moll W. Physiological cardiovascular adaptation in pregnancy - its significance for cardiac diseases // Z. Kardiol.
- 2001. - Vol.90. Suppl.4. - P. 2-9.
28. Reisner A T.. Xu D., Ryan K. I. et al. Monitoring non invasive cardiac output and stroke volume during experimental human hvpovolaemia and resuscitation // Br. J. Anaesth. -2011. - Vol. 106. № 1. - P. 23-30.
29. Reynolds F.. Seed P T. Anaesthesia for Caesarean section and neonatal acid-base status: a meta-analysis// Anaesthesia - 2005. - Vol 60. - P. 636-653.
30. Roberts J. M„ Pearson (i., Cutler ). et al. Summary of the NIILBI Working group on research on hypertension during pregnancy // Hypertension. - 2003. - Vol. 41, № 3. -P. 437-445. "
BecTHHK aHecTe3Ho.\ornn h peannMaT0A0rnn 2013. 1'. 10, JM1 4
31. Rohson S. C„ Boys R. J., Rndeck C. et al. Maternal and fetal haemodynaniic effects of spinal and extradural anaesthesia for elective caesarean section // Br. J. Anaesth.
- 1992.-Vol. 68.-P. 54-59.
32. Sageman W. S.. RiffenburgR. If..Spiess B. D. Equivalence of bioimpedance and t her modi lu tion in measuring cardiac index after cardiac surgery //J. Cardiothorac. Vase. An-esth. - 2002. - Vol. 16. - P. 8-14.
33. Sibai B. M. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia // Obstet. Gynecol. - 2003. -Vol. 102.-P. 181-192.
34. Sodolski T.. Kutareki A. Impedance cardiography: A valuable method of evaluating haemodynaniic parameters // Cardiol.J. - 2007. - \bl. 11. № 2. - P. 115-126.
35. Soubra S. II.. Guntupalli K. K. Critical illness in pregnancy. an overview // Crit. Care Med. - 2005. - Vol. 33. S up pi. 10. - P S218-S255.
36. Stewart A. Fernando R. McDonald S. et al. The dose dependent effects of phenylephrine for elective cesarean delivery under spinal anesthesia// Anesth. Analg. - 2010.
- Vol. ill.- Issue 5. - P. 1230-1237.
37. Tamilselvan P. Fernando R„ Bray J. et al. The effects of crystalloid and colk>id preload on cardiac output in the
parturient undergoing planned cesarean delivery under spinal anesthesia: A randomized trial // Anesth. Analg. -2009.-\bl. 109.-P. 1916-1921.
38. Tihtonen K.. Koobi T.. Yli-IIankala A et al. Maternal haemodynamics in pre eclampsia compared with normal pregnancy during caesarean delivery // BJOG. - 2(KK». -Vol. 113. - P. 657-663.
39. Tita A. T. N.. Landon M. B.. Spong C. Y. et al. Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes // N. Engl. J. Med - 2009. - \bl. 360. - P. 111 -120.
10. \bss A.. Mai berg II.. Schumann A et al. Baroreflex sensitivity, heart rate, and blood pressure variability in normal pregnancy // Am. J. Ilypertens. - 2000. - Vol. 13. №11.-P 1218-1225.
11. Yung G. Fedullo P.. Kinninger K. et al. Comparison of impedance cardiography to direct fick and t her modi lution cardiac output determination in pulmonary arterial hypertension // Congest. Heart Fail. - 2001. Vol. 10. № 2. suppl. 2.-P.7-10.
12. Ziegler D.. Grotti L.. Krucke G. Comparison of cardiac output measurements by TFB vs. intermittent bolus ther modiluiion in mechanical ventilated patients // Chest. -1999. -Vol. 116, №4.-P. 281.
