CC BY
20
BÎCHHK Украгнсъког медичног' cm оматолог in ног' академИ'
аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - №2: - С.156-157.
4. Леменев В.Л. Опыт хирургического лечения больных с разрывами брюшной аорты // Ангиология и сосудистая хфурпя. - 2001. - Т.7, №4. - С. 96-101.
5. TeunB.M.The influence of screening on the incidence of ruptured abdominal aortic aneurysm // Jornal of Vasc.Surg. -1999. - V.30, №2: - P.203-208.
6. Buss R.W. Emergency operation in patients with symptomatic abdominal laortic aneurysm // Am J Surg. - 1998. -V.156. - P. 470-447
Реферат
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ РОЗРИВ1В АНЕВРИЗМ ЧЕРЕВНОТ ЧАСТИНИ АОРТИ. Нкульыков П.1., Лксунов О.В., Ратушнюк А.В., Влайков Г.Г., Нагребецький О.А., Северин В.Л. Ключов1 слова: розрив аневризми черевноТ частини аорти.
У Biflflmi xipyprii мапстральних судин IXT АМН УкраТни з 2000 по 2008 роки з приводу розривщ аневризм черевноТ аорти надмшло 36 пацюнтщ.Шк хворих в середньому -66 poKiB. Основним методом xipypri4Horo втручання було внутршньомшкове протезування черевноТ частини аорти. ЛУйне протезування виконувалось -20 хворим, бфуркацшне аорто-здухвинне-8 хворим , аорто-стегнове бфуркацшне протезування-4 хворим .1мплантацт нижньоТ черевноТ apTepiT-5 хворим.Загальна пюляоперацмна летальнють склала 47,6%.
Summary
SURGICAL TREATMENT OF ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM RUPTURES. Nikulnikov P.I., Liksunov O.V., Ratushnyuk A.V., Vlykov G.G., Nagrebecky A.A., Severyn V.L.. Key words: abdominal aortic aneurysm rupture.
36 patients aged 66 in average were admitted to the department of magistral vascular surgery on abdominal aortic aneurysm rupture. The key method of surgical intervention was abdominal aortic replacement. The tube aortic graft was performed in 20 patients, while bifurcated aortae-iliac replacement - in 8patients, and aortae-femorale bifurcated replacement was performed in 4 patients. Post-operative mortality rate in a case of aneurysm rupture was 47,6% (10 patients).
УДК 616.14-002-089.168
РОЛЬ МИНИИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ У БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Тамм Т.И., Захарчук А.П., Решетняк О.М., Гирка Э.И.
Харьковская государственая медицинская академия последипломного образования
Проанализированы результаты хирургического лечения 36 больных с первичным варикозным расширением вен нижних конечностей, осложненных хронической венозной недостаточностью. Установлено, что комбинированные оперативные вмешательства позволяют воздействовать на главные звенья патогенеза варикозных язв, устраняя одномоментно вертикальный и горизонтальный рефлюксы. Применение SEPS в комплексе оперативного лечения у пациентов с активными трофическими язвами нижних конечностей позволяет предупредить развитие послеоперационных гнойных осложнений.
Ключевые слова_: хроническая венозная недостаточность, варикозная болезнь, трофическая язва, перфорантные вены, миниинвазивные вмешательства.
Введение
Трофические язвы нижних конечностей являются наиболее частым и тяжелым осложнением хронической венозной недостаточности. По данным 15-го конгресса Международного Союза флебологов ( 2005г.) ХВН служит причиной образования варикозных язв в 70-80% случаев. Вероятность развития тяжелых форм ХВН находится в прямой зависимости от возраста пациента. Если частота трофических язв венозного генеза в общей популяции составляет 0.81.0% , то у лиц старше 65 лет она достигает 3,6%. Таким образом, учитывая демографическую ситуацию на Украине, можно предполагать увеличение количества больных с трофическими язвами венозной этиологии, что в свою очередь определяет актуальность данной медико-социальной проблемы.
В настоящее время, несмотря на очевидную модернизацию диагностических технологий, усовершенствование хирургических методик ле-
чения, включая миниинвазивные , не решенными остаются вопросы выбора тактики лечения больных с трофическими нарушениями мягких тканей нижних конечностей ХВН С6э по классификации СЕАР.
Опасаясь возникновения гнойно-септических осложнений у пациентов с варикозной язвой, ряд авторов рекомендует консервативными методами достичь ее заживления или перехода в фазу эпителизации с последующим оперативным вмешательством на венозной системе. Продолжительность такой предоперационной подготовки при наличии язв малых и средних размеров составляет в среднем от 1 до 3-4 мес., больших - более 12 мес., без окончательного их заживления.
Некоторые авторы считают целесообразным первым этапом заживить трофическую язву оперативным путем, а затем произвести хирургическую коррекцию нарушений веногемодина-мики.
Актуальт проблеми сучасно! медицини
До настоящего времени среди хирургов нет единого мнения в выборе тактики лечения и объема хирургического вмешательства у больных с ХВН, осложненной трофическими изменениями мягких тканей.
Цель исследование : улучшить результаты лечения пациентов с ХВН, осложненной варикозными язвами, используя миниинвазивные технологии.
Материалы и методы
Комплексное лечение открытых трофических язв, развившихся на фоне ВБ, с 2008 по 2009гг. произведено 36 пациентам.
У 20 больных - 1-я (исследуемая группа) на момент поступления признаки краевой эпители-зации отсутствовали. У 7 (35%) больных дно ран было тотально выполнено фибрином, а у 13 (65%) фибрином и грануляциями. Среди последних у 6 (30%) пациентов грануляции были тусклыми и вялыми. Средний возраст больных составлял 57,3 года. Женщин было 12(60%), мужчины - 8(40%).Продолжительность «язвенного» анамнеза - от 6 мес. до 5лет. Площадь дефекта кожных покровов до 5 см2 отмечалась у 55% больных, от 5см2 до 10см2 - у 45% пациентов. За медицинской помощью пациенты данной группы обратились впервые.
Контрольную-2-ю группу составили 16 госпитализированных пациентов с трофическими язвами во II-й фазе раневого процесса (согласно классификации Б.М. Даценко). Средний возраст больных - 56,2 года. Женщин было 10(62,5%), мужчин-6(37,5%). Длительность существования ТЯ от 10мес. до 7лет. Площадь язвенного дефекта у 56,25% пациентов составляла до 5 см2, у 53,75%- от 5см2 до 10см2 .До обращения в наше отделение всем пациентам производилось консервативное лечение в различных стационарах города и области в течение 1,5-6 мес. Аллергический дерматит на фоне местного лечения при поступлении отмечался у двух больных данной группы.
В процессе обследования наряду с кпинико-лабораторными методами обследования использовали дуплексное сканирование с цветным картированием кровотока и допплерогра-фическим анализом на аппарате Ultima Pro-30 ( Радмир) с датчиком 5-8 МГц. Для исключения заболеваний артериальной системы нижних конечностей определяли методом ультразвуковой допплерографии лодыжечно плечевой индекс. Скорость эпителизации трофической язвы определяли по тесту Л.Н.Поповой.
Наличие вертикального патологического реф-люкса по магистральным подкожным венам в сочетании с горизонтальным рефлюксом по несостоятельным перфорантным венам явилось показанием к оперативному лечению. При цветовом допплеровском картировании признаком несостоятельности перфорантной вены служила смена цветового кода (красный-синий), а в доп-
плеровском режиме- регистрация сигнала последовательно выше и ниже изолинии.
Длительность предоперационной подготовки у пациентов 1-й группы составляла от 2 до 5 дней. Проводили тщательную механическую очистку язвы и окружающей кожи путем мытья марлевым тампоном смоченным растворами 3% перекиси водорода, октенисепта. Наличие некротических тканей в области трофической язвы не считали противопоказанием к оперативному вмешательству. У пациентов 2-й группы с явлениями аллергического дерматита местно применяли кортикостероидсодержащие мази. У остальных больных данной группы только перед операцией язвенную поверхность обрабатывали раствором октенисепта.
Во время операции под проводниковой анестезией выполняли кроссэктомию, короткий или средний стриппинг большой подкожной и/или малой подкожной вен в сочетании с перевязкой медиальной краевой вены стопы и/или латеральной краевой вены стопы и SEPS (Subfascial Endoscopic Perforants Surgeri). Миниинвазивное вмешательство производилось из медиального доступа с помощью эндоскопического аппарата фирмы «Эндомедиум» с набором инструментов для субфасциальной диссекции перфорантных вен. Во время выполнения SEPS пересекали от 3 до 5 перфорантных вен диаметром 2.5 до 7.2мм. Вены диаметром до 5 мм. электрокоагу-лировали биполярным каутером. Перфорантные вены более 5 мм. рассекали между двумя клипсами.
Хирургическая обработка трофических язв и их иссечение не проводились.
После операции для купирования болевого синдрома больным назначали нестероидные противовоспалительные препараты. Системная антибактериальная терапия проводилась профилактическим курсом.
Радикальность выполненной диссекции перфорантных вен проверялась при контрольном дуплексном ангиосканировании.
Активизацию оперированных больных проводили в первые сутки.
Послеоперационный период предусматривал наблюдение на амбулаторном этапе лечения с осуществлением реабилитационной программы, которая включала использование препаратов, содержащих микронизированный диосмин и геспередин (детралекс), а также градуированной компрессионной терапии от 2 до 6 мес..
Оценку эффективности проводимого лечения осуществляли по частоте гнойно-некротических осложнений, скорости эпителизации язв, а также продолжительности консервативного и хирургического этапов лечения.
Результаты и обсуждение
У больных 1-й группы спустя 3-5 суток раны очистились, одновременно с этим появилась краевая эпителизация. Средние сроки пребыва-
Том 9, Выпуск 1
325
BÎCHHK Украгнсъког медичног cm оматолог in ног' академИ'
ния больных в стационаре составили 9 дней. Полного заживления язв удалось достигнуть за период от 2 до 6 недель. Таким образом, средняя продолжительность лечения составляла 1,2 мес.
Во 2-й группе с третьих суток отмечалось усиление процессов краевой эпителизации, скорость которой, как в контрольной,так и в исследуемой группе составляла 2,2-2,7%. В стационаре пациенты данной группы в среднем находились 6-7 дней. Общий период лечения, с учетом консервативного этапа, в среднем составил 5,6мес.
Все больные отмечали уменьшение болевого синдрома на следующие сутки после операции и его исчезновение к 5-м суткам. Также у пациентов обеих групп наблюдался регресс трофических нарушений в виде гиперпигментации, исчезли отеки. Гнойных осложнений в послеоперационном периоде у пациентов обеих групп не было. При контрольном дуплексном ангиоскани-ровании констатирована радикальность хирургического лечения.
Основной причиной неудовлетворительных результатов и длительного лечения варикозных язв является недооценка патогенетических механизмов их возникновения, а также преувеличение значения консервативного и местного лечения. Это в свою очередь ведет к значительным материальным затратам.
Согласно теории патогенеза, возникновение трофических расстройств у пациентов с ВБ обусловлено, прежде всего, тяжелыми гемодина-мическими расстройствами на макроциркуля-торном уровне с последующим включением патологических микроциркуляторных механизмов, ведущих к возникновению реакций воспаления. При этом ведущим макрогемодинамическим фактором является вертикальный рефлюкс крови, связанный с недостаточностью клапанов БПВ и/или МПВ нижних конечностей. Немаловажную роль играет также горизонтальный рефлюкс, т.е. сочетанная или самостоятельно существующая недостаточность перфорантных вен.
Следовательно, основой лечения венозных трофических язв является коррекция патологических рефлюксов, которую можно осуществить только хирургическим путем.
Ожидать полной санации и заживления трофических язв применяя только консервативные средства, на наш взгляд, нерационально.
Достаточная отдаленность зоны хирургического вмешательства от инфицированной трофической язвы при применении методики SEPS позволяет оперировать всех пациентов после кратковременной санации язвенного дефекта. Минимальная травматизация кожных покровов и тщательный гемостаз во время использования данной методики, также снижает риск гнойно-септических осложнений. Кроме того, применение миниинвазивной методики способствует
ранней активизации больных и профилактике тромбоэмболических осложнений. Тщательная маркировка несостоятельных перфорантных вен с помощью дуплексного сканирования и скурпу-лезная ревизия субфасциального пространства при выполнении SEPS обеспечивает радикальность этого вмешательства.
Анализ полученных результатов показал, что применение патогенетически обоснованного подхода к лечению пациентов с трофическими язвами на фоне ВБ с внедрением миниинвазив-ных методов оперативного лечения, обеспечивает хорошие результаты у всех оперированных больных.
Выводы
> Комбинированные оперативные вмешательства позволяют воздействовать на главные звенья патогенеза варикозных язв, устраняя одномоментно вертикальный и горизонтальный рефлюксы
> Ранняя хирургическая коррекция венозной гемодинамики создает благоприятные условия для заживления трофических язв в сравнительно короткие сроки, что является экономически выгодным моментом, как для самих пациентов, так и для лечебных учреждений.
> Применение SEPS в комплексе оперативного лечения у пациентов с активными трофическими язвами нижних конечностей позволяет предупредить развитие послеоперационных гнойных осложнений.
Литература
1. Бебуришвили А.Г., Шаталова A.B. .Шаталов A.A., Нестеров С.С. Эндовидеохирургия и склерохирургия в лечении трофических язв при хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Международный хирургический конгресс: Актуальные проблемы современной хирургии. 22-25 февраля 2003 г. Труды конгресса.- С. 203.
2. Гавриленко A.B., Сандриков В.А., Вахратьян П.Е. и др. Роль клапанной недостаточности бедренной вены в течении и рецидивировании варикозной болезни нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006.-№3.- С. 61-66.
3. Жерлов Г.К., Плотников Е.В., Чирков Д.Н. Возможности эндоскопической диссекции перфорантных вен голени //Ангиология и сосудистая хирургия.-2006.-№1.-С. 59-63.
4. Кириенко А.И., Золотухин И.А, Богачев В.Ю. и др. Отдаленные результаты эндоскопической диссекции перфорантных вен голени при хронической венозной недостаточности // Ангиология и сосудистая хирургия.-2007.-№2.- С. 68-71.
5. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. B.C. Савельева.-М.: Медицина, 2001.-641 с.
6. Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Акатов А.Л. и др. Роль рефлюксов крови в генезе венозных трофических язв // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - Т.13, №2.-С. 73-76.
7. Чернуха Л.М., Гуч A.A., Никульников П.И. и др. Инновационные технологии в лечении варикозной болезни нижних конечностей //KniHi4. xipyprm.-2007.-№2-3.-С.123-124.
8. Чернуха Л.M. Некоторые аспекты патогенеза тяжелых форм клинической венозной недостаточности нижних конечностей / Xipyprm Укра!'ни.-2004.-№2.-С.140-147.
Актуальн проблеми сучасно! медицини
9. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М.., Лыткин М.И.. Основы клинической флебологии. - М.: Медицина,2005.-312с.
10. Lasheen А.Е. et al. Closed subfascial ligation of incompetent perforating veins of the lower extremities // Surg. Today. -2004. - V.34, №12. - P. 1057-1060.
11. Avram J. Subfascial endoscopic perforating veins section // Chirurgia (Bucur). - 2003. - V.98, №6. - P. 577-581.
Реферат
РОЛЬ М1Н11НВАЗИВНИХ ВТРУЧАНЬ В Л1КУВАНН1 ТРОФ1ЧНИХ ВИРАЗОК У ХВОРИХ ВАРИКОЗНОЮ ХВОРОБОЮ НИЖН1Х К1НЦ1ВОК.
Тамм T.I., Захарчук О.П., РешетнякО.М., Гирка E.I.
Ключов1 слова: хроннна венозна недостатнють, ваоикозна хвороба, трофны виразки, перфорантж вени, мшНнвазивы втручання
Проанал1зован1 результати xipypri4Horo лкування 36 хворих з первинним варикозним розширенням вен нижых к1нц1вок, ускпаднених хроннною венозною недостатнютю. Встановлено, що комб1нован1 оперативы втручання дозволяють впливати на головы ланки патогенезу варикозних виразок, усуваючи одночасно вертикальний i горизонтальний рефлюкси. Застосування SEPS в комплекс! оперативного лкування у пацюнтш з активними трофнними виразками нижых к1нц1вок дозволяе попередити розвиток пюляоперацшних гшйних ускпаднень.
Summary:
THE ROLE OF MINIINVASIVE METHODS IN THE TROPHIC ULCERS TREATMENT OF VARICOSE LOWER LIMBS DISEASE PATIENTS.
Tamm T.I., Zasharchuk A.P., Reschetnak O.M., Girka E.I.
Key words: chronic venous insufficiency, varicose disease, trophic ulcers, perforating veins, mini-invasive methods.
The results of the surgical treatment of 36 patients with primary varicose veins of the lower limbs complicated by chronic venous insufficiency were analyzed. It has found out the complex operative treatment allows to influence the main parts of pathogeny of varicose ulcers, eliminating simultaneously vertical and horizontal refluxes. SEPS application in the complex of surgical treatment of the patients with open trophic ulcers of the inferior extremities allows to exclude development of postoperative purulent complications.
УДК: 616.849.-089:616.14-089:616.14-007.64:617.58
ЛАЗЕРНА ЕНД0ВЕН03НА К0РЕКЦ1Я ТР0Ф1ЧНИХ ВИРАЗОК ПРИ ВАРИК03Н1Й ХВ0Р0Б1 НИЖН1Х К1НЦ1В0К
Шапринський В.В., Юрець С.С., Лазоренко B.C., Мельник В.Б., Леванчук С.М.
ВЫницький нацюнальний медичний уыверситет ¡м. M.I. Пирогова
Представлено doceid використання ендовенозног лазерног коагуляцИ в комплексному лшувант троф{чних виразок при варикознш xвoрoбi нижтх тнщвок у 60 хворих. В рoбoтi представлено ocoбливocтi технти ендовенозног лазерног коагуляцп. Застосування ендовенозног лазерног коагуляцИ значно знижуе операцшну травму та вiдcoтoк тсляоперацшних ускладнень, а також значно скорочуе термт перебування хворого в cтацioнарi.
Ключов1 слова: варикозна хвороба, трофнна виразка, ендовенозна лазерна коагуляцт, перфорантж вени.
Вступ.
Наявнють великоТ ктькосп хворих з тривало незаживаючими троф1чними виразками (ТВ) визначае актуальнють пошуку нових метод1в лкування.
На сьогодышнш день вид1ляють дек1лька фактор1в в розвитку троф1чних порушень при варикознш хворобу але головним е пщвищення венозного тиску. Внасл1док цього виникае ланцюг патолог1чних зм1н на молекулярному, кл1тинному та тканинному р1внях. Одыею з причин венозноТ г1пертенз1| е ортостатичний флебостаз, другою - нер1вном1рне п1двищення тиску при ходьб1 внаслщок неспроможних перфорантних вен.
Найб1льш склады порушення венозного кровотоку в1дбуваються у нижнш третин1 гом1лки внасл1док наявносп в ц1й зон1 як вертикального, так \ горизонтального венозних потош. Вертикальний обумовлений неспроможн1стю клапан1в поверхневих вен (вертикальний рефлюкс). Горизонтальний рефлюкс
спричинений неспроможн1стю перфорантних вен. За рахунок цих двох поток1в формуеться зона п1двищеного венозного тиску, який може перевищувати нормальн1 показники в дектька раз1в.
Л1кв1дац1я вертикального \ горизонтального скиду кров1 е обов'язковою умовою радикального л1кування троф1чних виразок при варикознш хворобк Збереження перфорантноТ недостатност1 е причиною рецидив1в у 17 - 44% випадк1в. Перев'язка неспроможних
перфорантних вен, великий та малий стрип1нг, обробка приток1в велико! шдшмрноТ вени (ВПВ) в основному виконуеться оперативним шляхом. Не дивлячись на радикальн1сть, таке втручання мае ряд суттевих недол1к1в. Широк1 надфасц1альш та п1дфасц1альн1 доступи в зош троф1чних розлад1в можуть призводити до серйозних ускладнень: крайов1 некрози шюрних краТв рани та нагноення, висока травматизац1я тканин, що потребуе тривалоТ медико-соц1ально1 реаб1л1тац1|, п1сляоперац1йн1 рубц1, що знижують
Том 9, Випуск 1
327
