CC BY
118
Роль мигательного рефлекса в диагностике хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии
Селицкий М.М., Пономарев В.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Sialitski M.M., Ponomarev V.V.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
The role of the blink reflex in the diagnosis
of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy
Резюме. Представлен краткий исторический обзор исследования мигательного рефлекса. Статья содержит данные об изменении компонентов мигательного рефлекса при различных заболеваниях нервной системы. Продемонстрированы результаты собственного исследования компонента R1 мигательного рефлекса при хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии. Показана возможность использования латентности Rl-компонента как маркера первично демиелинизирующего характера повреждения периферических нервов.
Ключевые слова: хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, мигательный рефлекс.
Медицинские новости. — 2018. — №3. — С. 19-22. Summary. A brief historical review of the study of the biinking reflexis presented. The article contains data on changes in components of the blinking reflex in various diseases of nervous system. Own results of R1 component of blinking reflex in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy are demonstrated. The possibility of using the latency of R1 component as a marker of primary demyelinating nature of peripheral nerves damage is shown.
Keywords: chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy blink reflex. Meditsinskie novosti. - 2018. - N3. - P. 19-22.
В 1896 году Walker Overend впервые описал мигательный рефлекс (МР). Он заметил, что при легком постукивании краем деревянного стетоскопа по надбровной области наблюдается подергивание нижнего века с той же стороны, а сильная перкуссия вызывает одновременное смыкание век с двух сторон. Он также отметил, что при хорее рефлекс вызывается с более широкой зоны [1].
В 1901 году D.J. McCarthy (18741958), профессор медицинской юриспруденции в Филадельфии, повторно описал рефлекс, вызванный постукиванием перкуссионным молоточком по коже выше супраорбитального нерва. McCarthy обратил внимание, что перкуссия вызывает двустороннее сокращение орбикулярной мышцы и пришел к выводу, что надглазничные рефлексы были чистыми нервными рефлексами, идентичными сухожильным рефлексам [11].
В свою очередь, в статье E.J. Fine и C. Vicente отмечается, что в 1902 году русский невролог и психиатр Владимир Михайлович Бехтерев (1857-1927) описывал сокращение орбикулярной мышцы при постукивании по лбу или щеке при инсультах [7].
Точный механизм формирования МР оставался неясным до электрофизиологического анализа Эрика Кугельбер-га, выполненного в 1952 году. Используя два дифференциальных усилителя и двухканальный осциллограф, Кугель-берг записал электрические потенциалы, возникающие в круговых мышцах глаза, постукивая по коже наружного уголка глаза металлическим стержнем. Наблюдения Кугельберга подтвердили, что МР является двусторонним, а часть его рефлекторной дуги проходит по спинному пути тройничного нерва. Также исследователь продемонстрировал, что МР отсутствуют при общей анестезии и ризотомии тройничного нерва [10].
В последующем B. Shahani и R. Young показали, что первый компонент (R1) является более постоянным по форме и размеру, а его латентность короче по продолжительности, чем у второго компонента (R2) [14].
После этих первоначальных описаний и клинических наблюдений многие неврологи и нейрофизиологи повторно описали методику выявления и записи МР и продемонстрировали его пользу в диагностике многих неврологических заболеваний, связанных с патологией
центральной и периферической нервной системы.
В настоящее время подробно описаны основные компоненты МР, а также их нормальные отклонения. Компонент R1 представляет собой моносинаптическую часть МР, которая образуется первой ветвью тройничного нерва (афферентная часть рефлекторной дуги); собственным ядром тройничного нерва, с которого импульс переключается на мотонейроны ядра лицевого нерва, и собственно лицевым нервом (эфферентная часть рефлекторной дуги).
Компонент R2 образуется в результате прохождения импульса по полисинаптической рефлекторной дуге, которая включает следующие звенья: тройничный нерв - спинальное ядро тройничного нерва - вставочные интернейроны заднего продольного пучка - мотонейроны ядра лицевого нерва с двух сторон - лицевые нервы с двух сторон [3].
Компонент R3 представляет собой также билатеральный полисинапти-ческий ответ, в реализации которого принимают участие интернейронные ансамбли ретикулярной формации ствола головного мозга с вовлечением
структур ноцицептивного контроля на уровне околоводопроводного серого вещества [5].
В настоящее время в диагностике заболеваний нервной системы возрастает роль электронейромио-графических (ЭНМГ) исследований. Данные методы позволяют выявить патологические изменения даже субклинического характера, определить характер поражения, провести топическую диагностику и оценить качество проводимого лечения.
Общепринятым является использование методики мигательного рефлекса для верификации патологии тройничного или лицевого нерва, о чем свидетельствуют многочисленные публикации исследователей разных стран. Однако в последнее время методика МР внедряется также в других направлениях неврологии и нейрохирургии. Так, в 2017 году итальянские исследователи показали, что МР может быть полезной интраоперационной методикой для наблюдения за сенсорной порцией тройничного нерва во время операции микрососудистой декомпрессии при невралгии тройничного нерва [15]. Проанализировав компоненты МР при мигрени с аурой и без ауры, другие итальянские исследователи выявили статистически значимые различия МР при этих двух формах мигрени и выдвинули гипотезу о том, что мигренозная аура может играть модулирующую роль в возбудимости ноцицептивных путей тройничного нерва [13]. Исследователи из Египта показали, что с помощью МР можно выявлять такое осложнение сахарного диабета 2-го типа, как краниальная невропатия, не только на клинической стадии, но и при субклиническом поражении черепных нервов [6].
Интересным является изучение МР при заболеваниях, для которых характерны супрасегментарные изменения центральной нервной системы (ЦНС). Некоторые белорусские ученые изучают МР при заболеваниях ЦНС. В 2013 году О.А. Аленикова и С.А. Лихачев продемонстрировали результаты исследования, в котором проводился анализ МР в периодах моторных флюктуаций при болезни Паркинсона. Было показано, что изменения основных характеристик (ла-тентность и амплитуда) компонентов МР в периоды «включения» и «выключения»
отражают особенности функционального состояния сегментарного аппарата ствола головного мозга и нисходящих регулирующих влияний супрасегмен-тарных структур [1]. В свою очередь О.В. Кистень в своем исследовании показала, что параметры МР зависят от активности эпилептического процесса и изменяются под воздействием медикаментозной терапии антиконвульсан-тами, а также под воздействием транскраниальной магнитной стимуляции. Полученные результаты аргументируют использование методики МР с целью определения активности заболевания и контроля эффективности проводимой терапии эпилепсии [2].
Немаловажную роль исследование МР занимает для диагностики поражения черепных нервов при различных поли-нейропатиях.
Хроническая воспалительная демие-линизирующая полинейропатия (ХВДП) -
одна из частых форм аутоиммунных полинейропатий. Для диагностики ХВДП используются критерии, основанные на клинических симптомах заболевания, а также на основании электрофизиологических нарушений, выявленных при проведении ЭНМГ. Наиболее полными и достоверными электрофизиологическими критериями диагностики ХВДП являются критерии, разработанные Европейской федерацией неврологических обществ в 2010 году (таблица). Но даже использование этих критериев приводит к диагностическим ошибкам до 30% случаев [4]. По нашему мнению, актуальным является усовершенствование протокола ЭНМГ-исследования при ХВДП в направлении расширения использования методик, позволяющих объективизировать жалобы пациента, а также способных выявлять изменения на доклинической стадии поражения конкретных нервов.
ЩН Электрофизиологические критерии ХВДП (EFNS, 2010) [9]
1. Достоверный По крайней мере один из критериев, перечисленных ниже: а) увеличение моторной дистальной латентности двух нервов на >50% верхней границы нормы (при исключении синдрома запястного канала); б) уменьшение СРВ по моторным волокнам в двух нервах на >30% нижней границы нормы; в) увеличение латентности F -волн в двух нервах на >30% верхней границы нормы (на >50%, если амплитуда дистального М-ответа менее 80% нижней границы нормы); г) отсутствие F-волн в двух нервах при наличии дистального М-ответа, амплитуда которого превышает нижнюю границу нормы на >20% + >1 другой признак демиелинизации в >1 нерве; д) частичный блок проведения по двигательным волокнам: уменьшение амплитуды проксимального М-ответа на >50% по сравнению с амплитудой дистального М-ответа, если амплитуда дистального М-ответа >20% нижней границы нормы в двух нервах или в одном нерве + >1 другой признак демиелинизации в >1 нерве;* е) аномальная временная дисперсия (увеличение продолжительности негативного пика М-ответа при проксимальной и дистальной стимуляции свыше 30%) в >2 нервах; ж) увеличение продолжительности дистального М-ответа (интервал между началом первого негативного пика и точкой пересечения изолинии последнего негативного пика) в >1 нерве (срединный нерв >6,6 мс, локтевой нерв >6,7 мс, малоберцовый нерв >7,6 мс, большеберцовый нерв >8,8 мс) + >1 другой признак демиелинизации в >1 другом нерве
2. Вероятный Уменьшение амплитуды проксимального М-ответа на >30% в сравнении с дистальным М-ответом (за исключением большеберцового нерва), если дистальный М-ответ >20% нижней границы нормы в двух нервах либо в одном нерве + >1 другой признак демиелинизации в >1 другом нерве
3. Возможный Любой из признаков перечисленных критериев (а-ж), но выявленный только в 1 нерве
Примечание: * - блок проведения по моторным волокнам локтевого нерва в области локтевого сустава не учитывается; для констатации вероятного блока проведения падение амплитуды М-ответа при стимуляции нерва в точке Эрба и запястья должно составлять не менее 50%.
Рисунок 1
Регистрация мигательного рефлекса
3,1 3,2i
5.1 *
5.2
80 100 120 140 20 мс 200 мкВ пр., n. Supraorbitals пр.
пр., n. Supraorbitalis пр.
пр., n. Supraorbitalis пр.
пр., n. Supraorbitalis пр.
Известно, что поражение черепных нервов при ХВДП встречается примерно в 15-50% случаев, преимущественно лицевого, в меньшей степени - тройничного, группы бульбарных и глазодвигательных нервов [8]. В практике поражение черепных нервов при ХВДП оценивается только клинически, что часто приводит к субъективным выводам. Объективизация этих нарушений с помощью МР позволяет определять нарушения не только на клинической, но и на доклинической стадии заболевания. Несмотря на то, что существуют общепринятые ЭНМГ-признаки демиелинизации, сложно верифицировать тип нарушения проведения по периферическому нерву (аксональный или первично-демиелини-зирующий) при наличии низких М-ответов или при их полном отсутствии. Подобная картина наблюдается у пациентов с длительным анамнезом заболевания, когда имеется выраженная вторичная аксонопатия. Учитывая, что характер периферической демиелинизации при ХВДП носит генерализованный характер, обоснованным является решение использования методики исследования МР для определения первичного характера поражения периферических нервов. В подтверждение этого в 2017 году опубликованы результаты исследования пациентов с тяжелыми наследственными полинейропатиями. Учитывая выраженные изменения в периферических нервах у данной группы пациентов, при проведении стимуляционной ЭНМГ достоверно определить тип поражения (первично демиелинизирующий или аксональный) было затруднительно. С
помощью методики МР авторам удалось определить первичный характер поражения при данной патологии, аргументируя свои выводы увеличенной латентностью R1-компонента МР выше 13 м/с [16]. По нашему мнению, результаты данного исследования дискутабельны, так как не было проведено корреляционного анализа латентности R1-компонента МР с основными ЭНМГ-признаками де-миелинизации периферического нерва (увеличение СПИ или увеличение латент-ности F -волны), в связи с чем нельзя утверждать, что изменения компонента R1 МР соответствуют демиелинизации периферических нервов.
В одном из последних исследований по изучению МР при ХВДП (2017), была показана корреляционная связь увеличения латентности R1 с уменьшением М-ответа локтевого нерва, что значительно дополняет объективизацию выводов предыдущего исследования [17]. Мы считаем, что объективизацией увеличения латентности R1 как признака общей демиелинизации периферических нервов может служить наличие корреляционной связи между увеличением латентности R1-компонента МР и F-волной заинтересованного периферического нерва конечности, так как физиологические составляющие МР и F -волны наиболее схожи между собой. Как было сказано выше, R1-компонент представляет моносинаптическую часть МР (афферентная часть, интернейроны и мотонейроны ствола головного мозга, эфферентная часть). В свою очередь, F-волна представляет собой безсинап-тическую дугу, которая не является
рефлекторной. Ее составными частями являются: афферентная часть - антидромное распространение импульса по моторным волокнам периферического нерва; мотонейроны сегментарного аппарата спинного мозга; эфферентная часть - ортодромное распространение импульса по моторным волокнам того же периферического нерва. Таким образом, изучение Rl-компонента МР при ХВДП представляется нам наиболее актуальным для верификации электрофизиологического типа поражения периферических нервов в случае выраженной вторичной аксональной дегенерации.
В данном исследовании у пациентов с ХВДП изучали взаимосвязи латентно-сти Rl-компонента МР с латентностью F -волны большеберцового и локтевого нервов.
С ноября 2014 года по декабрь 2016 года в неврологических отделениях 5-й городской клинической больницы Минска наблюдали 59 пациентов (26 женщин, 33 мужчины) в возрасте от 36 до 77 лет (средний возраст 58,2±17,2 года), соответствующих международным критериям диагностики ХВДП (INCAT - Inflammatory Neuropathy Causeand Treatment, 2001). Длительность заболевания составила от 6 месяцев до 8 лет. Группу контроля (ГК) составили 31 человек, не имеющие неврологической патологии, аутоиммунных и онкологических заболеваний, сахарного диабета 1-го и 2-го типа, метаболических нарушений, токсических факторов воздействия, отягощенного наследственного анамнеза по поли-нейропатии. Объективизация степени
двигательных и сенсорных расстройств, а также изучение характера повреждений периферических нервов проведены с помощью стимуляционной ЭНМГ на нейрофизиологическом комплексе Нейро-МВП (Нейрософт, Россия). ЭНМГ выполнена всем пациентам основной и контрольной группы по стандартной методике. Минимальный объем исследования включал срединный и локтевой нервы (стимуляция ниже уровня локтевого сустава) на руке, а также малоберцовый (стимуляция ниже головки малоберцовой кости) и большеберцовый нервы на ноге. При анализе данных ЭНМГ учитывали СПИ и латентность F -волны.
МР регистрировали с помощью нейрофизиологического комплекса Нейро-МВП (Нейрософт, Россия) по стандартной методике. Регистрацию проводили одновременно с двух сторон по двум каналам. Активный электрод накладывали на круговую мышцу глаза в области нижнего века, референтный -на скуловую кость с той же стороны. Стимуляцию проводили в проекции надглазничного нерва, четыре раза с каждой стороны, импульсами длительностью 0,1 мс супрамаксимальной силой тока. Выполняли постоянный мониторинг артефактов (напряжение мышц, мигание). Вначале стимуляцию выполняли справа, затем слева (с фиксацией результатов и стороны стимуляции). В дальнейшем производили суперпозицию одноименных кривых с каждой стороны с последующей оценкой латентности Rl-компонентов (рис. 1).
Полученные клинические, электрофизиологические и лабораторные данные обрабатывали с использованием параметрических и непараметрических методов статистики (использовали программы MS Excel и STATISTICA 6.0).
Среди 59 пациентов основной группы (ОГ) увеличение латентности Rl-компонента (>13 м/с) выявлено у 55 (93,22%) пациентов. В то же время только у 11 (18,64%) пациентов отмечались клинические признаки поражения черепных нервов (тройничного и лицевого). У двух человек ГК латентность R1-компонента была >13 м/с (6,45%).
Статистически значимой разницы между латентностью правого и левого R1-компонента в ОГ и ГК выявлено не было, поэтому оценивался только правый R1-компонент. В ОГ медиана латентности правого R1-компонента составила 15,1 [13,9; 16,4] м/с. В ГК медиана латентности правого R1-компонента составила 10,7 [10,2; 11,5] м/с. Используя критерий Манна - Уитни было выявлено статистически значимое различие латентности правого R1-компонента ОГ в сравнении с таковым в ГК (р<0,001). На диаграмме размаха («ящик с усами») представлены латент-ности R1-компонента в ОГ и ГК (рис. 2).
Возбудимость I ветви тройничного нерва при исследовании МР была значительно ниже в ОГ по сравнению с группой контроля. Так, в ОГ медиана минимальной силы тока, при которой регистрировался МР (порога возбудимости), составила 16 [13; 24] мА, а в ГК - 13 [11; 16] мА.
Были выявлены прямые корреляционные зависимости правого R1-компонента с Р -волной правого боль-шеберцового нерва (г=0,317, р=0,023) и Р -волной правого локтевого нерва (г=0,241, р=0,037).
В результате проведенного анализа подтвердились международные данные о том, что латентность R1-компонента при ХВДП выше, чем у здоровых лиц. Выявленное снижение возбудимости тройничного нерва при исследовании МР коррелирует с международными данными в том, что при ХВДП снижается возбудимость периферических нервов.
Кроме того, выявленные корреляции между правым R1-компонентом и Р-волнами правых локтевого и большеберцового нервов позволяют думать о том, что увеличенная латент-ность R1-компонента может служить маркером демиелинизации при ХВДП. Таким образом, у пациентов с ХВДП при увеличенной латентности R1-компонента и одновременном резком снижении или отсутствии М-ответа с периферических нервов правомочно предполагать первично демиелинизи-рующий процесс.
Заключение
Исследование МР при ХВДП помогает верифицировать субклиническое поражение черепных нервов (тройничного и лицевого), выявлять первичный характер поражения периферических нервов при выраженной вторичной аксональной дегенерации и, как следствие, назначать своевременное патогенетическое лечение на более ранних стадиях заболевания.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Аленикова О.А., Лихачев С.А. // Международный неврологический журнал. - 2013. - №58. -С. 25-30.
2. Кистень О.В. // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. - 2014. - №3. - С.13-19.
3. Николаев С.Г. // Иваново: ИПК «ПресСто». -2010. - 468 с.
4. Хайбуллин Т.И., Хабиров Ф.А., Аверьянова Л.А., Ахмедова Г.М. // Практическая медицина. -2014. - №2 (78). - С.21-30.
5. Якупов Р.А. // Мигательный рефлекс [электронный ресурс]. Режим доступа:http:// www.infamed.com/enmg/br.html. - Дата доступа: 17.12.2017.
6. Elkholy S.H., Hosny H.M., Shalaby N.M., et al. // J. Clin. Neurophysiol. - 2014. - Vol.31, N6. - P.552-555.
7. Fine E.J., Vicente C: // 7th Annu Meet IntSoc for the History of the Neurosciences (ISHN). - Los Angeles, 2002.
8. Gorson K.C., Katz J. // Neurol. Clin. - 2013. -Vol.31. - P.511-532.
9. K. Van den Bergha, M. Haddenb, P. Bouche, et al. // European Journal of Neurology. - Vol.2-1, N17. - P.356-363.
10. Kugelberg E. // Brain. - 1952. - Vol.75. - P.385-396.
11. McCarthy D.J. // Neurol. Central bl. - 1901. -Vol.20. - P.800-801.
12. Overenkd W. // Lancet. - 1896. - Vol.1. - Р. 619.
13. Perrotta A., Anastasio M.G., De Icco R., et al. // Headache. - 2017. - Vol.57, N6. - P.887-898.
14. Shahani BT, Young R.R. // Neurology. - 1972. -Vol.22. - P.149-154.
15. Simioni V., Capone J.G., Sette E., et al. // ActaNeurochir (Wien). - 2017. - Vol.160, N1. -P.165-169.
16. Wang W., Litchy W.J., Mandrekar J., Dyck P.J., Klein C.J. // Muscle Nerve. - 2017. - Vol.55, N3. -P.316-322.
17. Wang W., Litchy W.J., Mauermann M.L., et al. // Epub. - 2017.
Поступила 20.12.2017 г.
