CC BY
44
Роль метаболических и гемодинамических нарушений у мужчин с метаболическим синдромом в развитии инфертильности и эректильной дисфункции
А.М. Мкртумян, Е.В. Романова, А.Н. Оранская
МГМСУ
(ректор - заслуженный врач РФ, проф. 0.0. Янушевич)
Введение
Метаболический синдром или синдром инсулинорезистентности, синдром X, синдром «Нового мира», объединяет группу метаболических и клинических нарушений, таких как инсулинорезистентность / гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, висцеральное ожирение, артериальная гипертония (АГ) и др. Распространенность МС колеблется от 5 до 30% среди населения планеты. По данным различных авторов, в индустриальных странах среди населения старше 30 лет распространенность МС составляет 10—20% [1, 2, 3, 4]. На сегодняшний день диагноз «метаболический синдром» ставится при наличии висцерального ожирения: окружности талии у мужчин — более 94 см, у женщин — более 80 см в сочетании с любыми двумя из нижеследующих факторов:
• хс лпвп < 1,03 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин, и < 1,29 ммоль/л (50 мг/дл) у женщин или специфическое лечение данного нарушения;
• ТГ 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) и выше;
• ДД от 130/ 85 мм рт. ст. и выше или гипотензивная терапия;
• глюкоза плазмы натощак > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) или ранее диагностированный СД 2 типа |6|.
Считается, что инсулинорезистентность является ключевым звеном патогенеза кластера состояний, объединяющих МС. Несмотря на огромное количество исследований в данной области, до сих пор не изучено влияние метаболических нарушений на состояние мужской репродуктивной системы [5].
Нарушение фертильности у мужчин молодого и среднего возраста с МС является важной медицинской и социальной проблемой, в связи с тем, что данное состояние часто приводит к ухудшению качества жизни пациентов, увеличению количества бесплодных браков, малодетных семей, что может способствовать разводам и ухудшению демографических показателей страны.
Целью данной работы явилось изучение роли метаболических отклонений, как возможных факторов риска нарушения фертильности и эректильной функции у мужчин с метаболическим синдромом и оценка качества жизни пациентов под влиянием лечения андрологических расстройств.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 90 пациентов мужского пола с МС в возрасте от 22 до 59 лет (средний возраст 33,7+5,6 лет). Контрольную группу составили 58 здоровых добровольцев. Все пациенты были прослежены в катамнезе, средняя продолжительность которого составила 2,1+0,2 лет, что позволило с определенной надежностью оценить динамику заболевания и эффективность проводимой терапии.
Обследование включало сбор анамнеза, анкетирование по вопросам питания и пищевого поведения, антропометрию (рост, масса тела, окружность талии и бедер); вычисление индекса массы тела и отношения окружности талии к окружности бедер; определение количества жировой ткани в организме с помощью анализатора жировых отложений в организме «OMRON» BF302 методом биоэлектрического сопротивления тканей; измерение уровня артериального давления. Проводилось изучение углеводного обмена — уровень глюкозы определялся в капиллярной крови с помощью глюкометра «Глюкотренд» (фирма Ф. Хоффманн-Ля Рош), при проведении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) для нагрузки использовалось 75 г глюкозы, глюкоза крови измерялась натощак, а также на 60-й и 120-й минуте после нагрузки — для интерпретации результатов использовались диагностические критерии ВОЗ (1998 г). Определение липидного профиля выполнено на автоматическом биохимическом анализаторе «SPECTRUM» (фирма «Ebbott»); определение содержания лептина, С-пептида, ФНО-а проводилось методом иммунофер-ментного анализа с помощью стандартных наборов. Для определения индекса ИР использовалась методика расчета ИР-НОМА (Homeostasis Model Assessment) по формуле: глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин (мкЕД/мл)/22,5. Уровень иммуннореактивного инсулина определялся хемилюминесцентным методом на анализаторе «Immulite». Определение уровней лютеинизирующе-го (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, пролактина (Прл), эстрадиола (Е2), тестостерона (Т0бщ.,св.) проводилось иммуноферментными методами в условиях лаборатории «Эфис». Особое внимание уделялось исследованию половой функции, с изучением сексуального анамнеза, анкетирования с помощью опросника МИЭФ (Международный индекс эректильной фун-
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4'2008
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4'2008
^ 25
X
н
с 20
ф
15 10 5 О
85 90 100 110 120 130 140 150
масса, кг
Рис. 1. Уровень лептина в зависимости от массы тела больных МС
кции, International Index of Erectile Function — IIEF). Количественную оценку мужской копулятивной функции определяли по шкале МКФ Лорана О.Б. и Сегала А.С., определение половой конституции мужчин — по шкале векторного определения (Васильченко Г.С., 1977), оценку качества жизни определяли по методике «EuroQol Instument (EQ-5D).
Мониторинг индуцированных и спонтанных эрекций осуществляли с помощью аппарата RigiScan, а определение вибрационной и тактильной чувствительности полового члена — с использованием аппарата «Вибротестер ВТ-002М». Функцию пенильных сосудов оценивали методом регистрации постокклюзионных изменений диаметра разных периферических артерий (метод основан на использовании ультразвукового исследования полового члена с измерением диаметра кавернозных артерий у основания полового члена и после 5 мин. компрессии манжетой); спермиоло-гическое исследование включало макро- и микроскопический анализ эякулята, осуществляемый согласно руководству ВОЗ (1992).
Для решения поставленных задач пациенты с МС методом случайной рандомизации были разделены на 3 группы: 1-ая группа (сравнения) — пациенты, находящиеся на гипокалорийном питании в сочетании с умеренной физической нагрузкой, не получающие медикаментозную терапию; 2-ая группа — получающие метформин в дозе 850 мг два раза в день; 3-я группа находящиеся на лечении метформином в сочетании с тестостерон-замещающей терапией.
Математическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики, корреляционного и дискриминантного анализа. Доверительный интервал для средних величин вычислялся с заданным уровнем достоверности 0,95. Для оценки достоверности различий применялся параметрический критерий Стьюдента (t) и непараметрический критерий Пирсона (х2), для корреляционного анализа — метод Спирмена.
Результаты и обсуждение
Исходный анализ дневников питания показал, что у наблюдаемых больных эмоциогенное нарушение пищевого поведения было в 25,6% случаев, экстерналь-ное — в 82,2% и ограничительное — у 42,2% пациентов. У части пациентов наблюдался смешанный тип нарушения пищевого поведения. Определение варианта пищевого поведения является важным этапом в выборе дальнейшей терапевтической тактики, направленной на снижение массы тела, что является необходимым звеном не только в лечении метаболического синдрома, но и в процессе восстановления фертильности.
Наследственная отягощенность по составляющим кластер метаболического синдрома состояниям выявлялась у 91,1% мужчин. Чаще всего у ближайших родственников имела место артериальная гипертония (88,9%). На втором
месте по частоте у родственников наблюдаемых пациентов встречалось ожирение (78,9%). Реже наследственный анамнез был отягощен заболеваемостью сахарным диабетом и МС (61,1% и 40,0% соответственно). У 36 (40%) мужчин имела место отягощенная наследственность по нескольким указанным состояниям.
Продолжительность заболевания у наблюдаемых пациентов колебалась от 4 до 18 лет и в среднем составляла 14+8,1 года. Однако, длительность течения метаболических и клинических нарушений, входящих в состав МС, была различной. Раньше всего проявлялось ожирение. Затем присоединялась артериальная гипертония, продолжительность которой в среднем составляла 9,1+7,0 лет.
Масса тела у наблюдаемых пациентов колебалась от 85 до 148 кг и в среднем составляла 96,7+13.9 кг. Индекс массы тела был значительно выше нормальных значений (р<0,05). При этом у большинства мужчин (62,3%) ИМТ колебался от 30 до 39,9 кг/м2, а у 18,9% — был более 40,0 кг/м\
Значимо отклонялись от нормальных значений средние показатели окружности талии и бедер (109,6+11,5 и 121,6+12,4 см соответственно), что приводило к увеличению индекса ОТ/ОБ до 0.94+0.07 (р<0,05). Такое соотношение окружности талии и бедер с в идете л ьст во вал о о висцеральном типе ожирения.
Определение количества жировой ткани в организме методом измерения биоэлектрического сопротивления тканей также свидетельствовало об ее избыточном количестве. Масса жировой ткани в среднем составила 37,3+9,6 кг, а удельный вес в общей массе тела в среднем составлял 38,8+6.4%.
У больных МС было отмечено значимое повышение показателей содержания общего холестерина 5,70+1,11 ммоль/л (норма 3,1—5,2 ммоль/л) и ТГ 2,42+1,61 ммоль/л (норма 0,5—2,0 ммоль/л).
Следует отметить снижение уровня ЛПВП и повышение уровня ЛПНП 1,22+0,39 и 3,85+1,18 ммоль/л соответственно (норма 0,9—1,9 и 1,5—3,5 ммоль/л соответственно).
Уровень глюкозы натощак колебался от 5,7 до 9,5 ммоль/л и в среднем составлял 6,42+0,83 ммоль/л (норма <6,1 ммоль/л). Выявлялся большой удельный вес мужчин (67,7%) с гликемией более 6,1 ммоль/л.
5 450
'400
а 350 О
х 300 в
250 200 150 100 50 0
20 25 30 35 40 45 50 55
жировая ткань, %
Рис. 2. Уровень ФНО-а в зависимости от % содержания жировой ткани в организме у больных МС
314,6
1 К7 1 210,2
■ ’
94,9
53 —24^6 29т8 а ■ ■
Рис. 3. Уровень свободного и общего тестостерона в зависимости от массы тела больных МС
Уровень гликированного гемоглобина составил в среднем 6,8+0,7% при норме 4,7—6,4%.
Показатели концентрации инсулина в крови были в основном в пределах нормы и в среднем составляли 14,5+6,9 мкЕд/л. В связи с гипергликемией индекс НОМА превышал значения нормы 4,32+2,75 (N<2,77). Наличие инсу-линорезистентности было подтверждено у 82,2% больных МС.
В связи с тем, что жировая ткань является не только пассивным источником энергии, но и вырабатывает регуляторные белки (лептин, ФНО-а и др.), представляло интерес определение их уровня у наблюдаемых пациентов.
В результате исследования установлено, что уровень лептина прогрессивно увеличивался по мере нарастания массы тела (рис. 1).
Так, при максимальном аппетите и эксцессах переедания в интервале 17.00—7.00 часов достоверно выше были ИМТ (39,8+10,1) и уровень лептина в сыворотке крови натощак (21.96+15,1) (К 3,2-3,8 нг/мл), при р<0,05.
Наивысшие значения ИМТ и уровня лептина наблюдались у пациентов с преобладанием экс-тернального пищевого поведения, которые несколько превышали таковые при эмоцио-генном поведении и значимо были выше, чем при ограничительном пищевом поведении.
У наблюдаемых нами больных был выявлен высокий уровень ФНО-а — 398,43+93,5 пг/мл, который коррелировал с массой тела (рис. 2) и инсулинорези-стентностью (г=0,91).
При анализе статистических взаимосвязей уровня ФНО-а наиболее значимые коэффициенты корреляции были выявлены с ОТ (г=0,83), ОХС (г=0,78). С-пептидом (г=0,57).
Таким образом, для наблюдаемых больных МС были характерны висцеральное ожирение, гипертри-глицеридемия, нарушения обмена глюкозы, артериальная гипертония.
Определялось содержание в крови наиболее важных в плане регуляции сексуальной функции гормонов эстрадиола, пролактина, тестостерона (общ.,св.), лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Установлено, что средние значения указанных показателей у пациентов с МС находились в пределах нормы. Вместе с этим у половины (50%) мужчин содержание общего тестостерона в плазме крови было пониженным, а у 16,1% — повышенным. По данным Европейского общества урологов (2006 г.) уровень общего тестостерона менее 12 нмоль/л, свободного тестостерона менее 250 пмоль/л расценивается как
признак гипогонадизма, что является показанием к проведению всех дальнейших диагностических этапов.
Было отмечено, что по мере нарастания массы тела уменьшался уровень свободного и общего тестостерона (рис. 3).
Значимость зависимости между содержанием лептина, свободного и общего тестостерона была невысокой (г=0,3565 и 0,4009, соответственно). При анализе полученных данных было отмечено наличие выраженной зависимости массы тела с уровнем лептина и уровнем свободного и общего тестостерона у больных с МС.
Одной из жалоб у 90,1% пациентов была неудовлетворенность половой жизнью в связи со снижением возможности проведения полового акта с достаточной частотой и продолжительностью, из-за нарушения эрекции различной степени выраженности, с быстрым наступлением эякуляции. Продолжительность нарушений половой функции у больных МС колебалась от 1,5 до 7 лет (в среднем 2,9+1,5 года).
Чаще всего у наблюдаемых больных МС отмечалось нарушение эрекции — в 75,6% случаев. Анализ данных анкетирования по шкале МИЭФ показал, что средние значения суммарного балла составили — 50,66+6.04 и были ниже аналогичных показателей в группе контроля (57,36+5,76). Эректильная функция у больных МС была оценена не выше 26 баллов — в среднем 21,57+2,79 балла, по сравнению с 32,51+3,03 в контрольной труп-
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4'2008
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4'2008
Таблица 1
Результаты оценки мужской копулятивной функции у больных с МС и половыми нарушениями (М±т)
Параметры шкапы МКФ и составляющие копулятивного цикла Контрольная группа п=58 Основная группа п=82
1,1!,III - нейрогуморальная составляющая 12,57+4,54 8,84+2,44*
IV,V - психическая составляющая 9,84+4.08 5,03+1,79*
11,111 и VI - эректильная составляющая 13,27+4,16 5,15+2,02*
VII,VIII и IX - эякуляторная составляющая 9,49+1,88 7,44+3,31*
ХДІ и XII функционирование копулятивной системы в целом 12,26+5,01 5,02+2,15*
Сумма баллов 1—XII 57,43+5,22 26,48+3,63*
XIII самооценка сексуальной потенции в целом 4,07+1,94 2,23+1,84*
* отклонения от значений контрольной группы достоверны, р<0,05
пе. В связи с этим, общая удовлетворенность составила 4,90+1,51 балла, что также было ниже показателей в группе контроля (9,01 + 1,38 балла).
Указанные различия были статистически значимыми (р<0,05).
В соответствии с категориями, определенными разделом «Эректильная функция» МИ ЭФ 42,9% мужчин с МС имели легкую форму ЭД (18—25 баллов), 35,7%- умеренную ЭД (11—17 баллов) и 21,4% — тяжелую ЭД (10 баллов и менее). Было установлено, что по мере увеличения ИМТ нарастает тяжесть ЭД и повышается уровень леп-тина и ФИО -а.
Доказано, что эрекция полового члена является прежде всего гемодинамическим явлением, где решающую роль играет вазодилатация под контролем нейроэндокринной системы. Центральную роль в обеспечении такой вазодилатации с последующим увеличением притока артериальной крови к кавернозным телам играет оксид азота (N0), синтез которого происходит в неадренергических нехолинергических нервных окончаниях и эндотелиальных клетках артериальных сосудов полового члена с участием нейрональной и эндотелиальной КО-синтазы (синтетазы).
Изучение эндотелиальной функции пенильных сосудов у мужчин с МС свидетельствовало о недостаточном увеличении диаметра кавернозной артерии после компрессии полового члена. У мужчин с метаболическим синдромом, страдающих нарушениями эрекции, он был значительно снижен и колебался в зависимости от тяжести ЭД от 21,5 до 35,6% (в среднем 28,0+7,1%), при показателях в контрольной группе 83,6+10,5%. Это подтверждает гемодинамический механизм эректильных нарушений. Следует также отметить, что дополнительный вклад в развитие и поддержание ЭД вносит снижение уровня тестостерона, что проявляется не только снижением полового влечения, но и ведет к уменьшению синтеза N0 [7], выработка которого является андрогензависимым процессом.
Подтверждением органической природы эректильных нарушений явились результаты мониторинга ночных спонтанных эрекций с помощью аппарата 1^18сап, который показал снижение качества и количества спонтанных эрекций в течение ночного сна. Так, частота ночных эрекций в группе в целом была значительно меньше, чем у здоровых мужчин и в среднем составляла 1,4 раза за одну ночь. При этом так же была снижена и их продолжительность до 3 минут.
У подавляющего большинства больных (в 83,3% случаев) отмечался средний тип половой конституции, в единичных случаях имел место слабый и сильный тип. Следует отметить, что при анализе эректильной функции по шкале МИЭФ у пациента со слабой половой конституцией (2,4%) были выявлены самые низкие показатели эректильной функции, оценки удовлетворения от полового акта, общего сексуального удовлетворения, сексуального желания). Слабая половая конституция может быть фоном для результи-
рующего воздействия, в плане формирования сексуальных нарушений.
С целью количественной оценки состояния копулятивной функции у всех пациентов с МС использовалась шкала МКФ (шкала количественной оценки мужской копулятивной функции). У больных с половыми расстройствами были выявлены нарушения всех составляющих (табл. 1).
Таким образом, получены данные, свидетельствующие об отчетливой тенденции снижения половой функции в целом и ее отдельных составляющих у больных МС.
С целью установления значения изменения чувствительности рецепторного аппарата головки пениса в генезе копулятивных нарушений при МС проведено определение порога чувствительности головки пениса к вибрационной и тактильной стимуляции, которое проводилось «Вибротестером ВТ — 002М» и филаментом. Из 82 обследованных пациентов нарушение пенильной чувствительности отмечалось у 47 (57,3%) больных.
Проводилось сопоставление показателей мужской копулятивной функции (средний балл по МИЭФ и МКФ) с отдельными составляющими МС. Взаимосвязь была установлена с массой тела (коэффициент корреляции г=0,72 и 0,68, соответственно), количеством жировой ткани в организме (г=0,57 и 0,63), с концентрацией лептина (г=0.55 и 0,6), ФНО-а (г=0,4 и 0,43), индексом НОМА (г=0,39 и 0,42) и Саго (г=0,41 и 0,40).
Показатели спермиологического обследования не соответствующие нормативным показателям ВОЗ (2001), были выявлены у 67,8% мужчин. Уменьшение объема эякулята (менее 2 мл) отмечалось у одной трети пациентов. У половины наблюдаемых больных было изменение цвета и pH эякулята (7,3+0,16). Довольно часто встречаемыми отклонениями были изменения концентрации и функциональных способностей сперматозоидов. Уменьшение концентрации сперматозоидов менее 20 млн/мл отмечалось в 27 (30,1%) случаев. Чаще всего это была олигозооспермия 1 степени — у 16 (17,8%) больных. Олигозооспермия 2 степени имела место у 9 (10%) пациентов, азооспермия выявлялась у 2 (2,2%) больных.
Содержание живых сперматозоидов менее 40% наблюдалось у одной десятой части больных МС. Следует отметить, что довольно часто выявлялось снижение подвижности сперматозоидов — у 58,3% обследованных.
Рис. 4. Концентрация сперматозоидов в зависимости от массы тела больных МС
Морфологические изменения сперматозоидов были у 10,7% мужчин. Высоким было содержание и незрелых форм сперматозоидов. Более 2% незрелых форм было зарегистрировано в 47,6% исследований.
Таким образом, полученные данные позволили оценить функциональное и морфологическое состояние зрелых сперматозоидов и степень их активности у мужчин при МС. Отклонения от нормы наблюдались в отношении таких показателей как вязкость эякулята, концентрация, подвижность сперматозоидов, интенсивность сперматогенеза.
Было установлено, что с увеличением массы тела наблюдаемых мужчин снижается концентрация сперматозоидов в эякуляте (рис. 4). При этом, если при массе тела до 120 кг концентрация сперматозоидов находится в пределах нормальных значений, то затем она не превышает 20 млн/мл. Выявлена прямая корреляция между уровнем эстрадиола и тестостерона с концентрацией — г=0,39 и 0,45 и подвижностью сперматозоидов — г=0,42 и 0,55.
На фертильность мужчин с МС оказывало влияние содержание в крови лептина и ФНО-а. Корреляция этих показателей с данными сперматогенеза также имела прямой характер. Коэффициент корреляции между уровнем лептина и концентрацией сперматозоидов составил г=0,6 и их подвижностью г=0,35, а между содержанием фактора некроза опухоли и указанными характеристиками сперматогенеза соответственно г=0,59 и г= 0,32.
Вместе с этим, влияние на сперматогенез уровня глюкозы и инсулина у наблюдаемых больных не было установлено (г=0,12 и г=0,15).
При оценке эффективности лечения наблюдаемых больных с МС установлено, что положительные результаты (удовлетворительные — улучшение показателей и хорошие — достижение показателей, приближенных к значениям нормы) имели место у подавляющего большинства пациентов (95,6%). Наилучшие результаты были получены при использовании мет-формина (2 группа) и при сочетании метформина с тестостерон-замещающей терапией (3 группа) — в 96,7% случаев. В группе сравнения (1 группа), при отсутствии медикаментозной терапии на фоне гипока-лорийного питания и умеренной физической активности, результаты были несколько хуже — положительная динамика в состоянии здоровья отмечалась у 90% мужчин (рис. 5). Несмотря на одинаковый результат лечения во 2 и 3 группах наблюдения в целом, все же при сочетании метформина с тестостерон-замещающей терапией было больше хороших результатов.
Установлено, что у мужчин молодого и среднего возраста с МС лечение метформином на фоне мероприятий, направленных на снижение массы тела, ускоряет темп снижения массы тела, а также усили-
вает благоприятный эффект на углеводный и липидный обмен.
Снижение массы тела к концу наблюдения произошло во всех группах больных: в 1 группе в среднем на 6,7 кг, во 2 группе — на 9,6 кгивЗ группе — на 11,5 кг (рис. 6). Однако темпы снижения массы тела при различных методах лечения были различными. Наиболее интенсивное снижение массы тела наблюдалось у больных 2—3 группы. Так, при втором визите у пациентов этих групп было зафиксировано снижение массы тела на 3,0% и 3,5%, в группе сравнения на 2,9%, при третьем — на 6,7% и 6,5%, в группе сравнения — на 5,2%. Эти различия стали носить значимый характер к концу наблюдения. При четвертом визите снижение массы тела у мужчин 2 группы составило уже 11%, у мужчин 3 группы — 13,5% против группы контроля, где это снижение составляло 7,4%, р<0,05.
Аналогичные тенденции отмечались в динамике ИМТ. При лечении больных МС метформином ИМТ снизился в среднем с 35,9 до 34,2, при его сочетании с препаратами тестостерона — с 35,9 до 34,0. В группе сравнения при первом визите ИМТ составлял 36,0, при последнем — 34,7.
На фоне лечения изменилось соотношение пациентов с различной степенью ожирения. Уменьшилась доля пациентов со 2 и 3 степенью ожирения и соответственно увеличилось количество пациентов с избыточной массой тела (ИМТ до 30 кг/м2) и 1 степенью ожирения.
1 группа 2 группа 3 группа
хорошие удовлетворительные без перемен
Рис. 5. Результаты лечения различных групп больных МС
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4'2008
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4'2008
40
Изменения параметров ОТ и ОБ по отношению к исходным данным носили незначимый характер. Вместе с тем окружность талии после двух лет терапии уменьшилась на 5,2 и 5,9 см во 2 и 3 группах, а среди мужчин, не получающих медикаментозную терапию только на 3,1 см.
На фоне медикаментозного лечения уменьшение массы тела сопровождалось снижением уровня среднедневных САД, ДАД и ЧСС. Целевой уровень АД (ниже 140/90 мм рт. ст.) был достигнут у 47 больных (52,2%), среди которых 12 из 18 пациентов не получали препараты по поводу АТ и 13 из 24 пациентов находились на гипотензивной терапии. У 6 больных было уменьшено число принимаемых гипотензивных препаратов, у 8 пациентов уменьшены дозы или кратность приема одного или нескольких гипотензивных препаратов.
Применение медикаментозной терапии способствовало компенсации углеводного обмена. Во всех группах значимо снизилось содержание в крови глюкозы, а во 2 и 3 группах до нормальных значений. Подобная тенденция наблюдалась и к концу 2 года лечения. При этом суточная потребность в перораль-ных сахароснижающих препаратах у больных, получавших метформин, снизилась на 23,3%, по сравнению с 10% у больных находящихся только на диете.
Применение метформина сопровождалось снижением уровня инсулина на 17,5%, при его сочетании с тесто-стерон-заменяющими препаратами — на 19,3%. У пациентов, находящихся только на диете снижение указанного показателя произошло на 8,6%. Соответственно изменился индекс НОМА при всех видах терапии. Его снижение было значимо только во 2 и 3 группах наблюдения.
Изучение липидного профиля свидетельствовало о снижении уровня холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности по сравнению с исходными данными, однако эти изменения не носили значимый характер.
В процессе лечения отмечалось снижение уровня леп-тина, которое было значимым в основном при использовании в терапии метформина и его сочетания с тестосте-рон-замещающими препаратами. Этот процесс сопровождался значительным снижением (в несколько раз) содержания в крови пациентов ФНО-а, К концу наблюдения нормализовались показатели тестостерона.
Положительные результаты были получены при оценке качества жизни, так как субъективная оценка своего состояния здоровья у пациентов зависит от объективных показателей, таких как вес, количество жировой ткани в организме, ИМТ, уровень липидов, АД и др. Положительная динамика была получена и при анкетировании больных по шкале МИЭФ. Хотя повышение суммарного балла было статистически незначимым, воз-
2 визит 3 визит 4 визит
*по сравнению с 1 группой различие достоверно, р<0,05
Рис. 6. Темпы снижения массы тела при различных видах лечения больных МС
росла (до нормальных значений) оценка пациентами эректильной функции, особенно при сочетанном использовании метформина и препаратов тестостерона.
В связи с восстановлением эрекций повысилась оценка полового влечения, общей удовлетворенности и других составляющих полового акта.
Выводы
1. У мужчин молодого и среднего возраста с МС в 90,1% случаев отмечаются нарушения половой функции в целом или ее отдельных составляющих (либидо, эрекция, эякуляция, оргазм). В структуре копуля-тивных нарушений основное место занимает эректильная дисфункция (75,6%).
2. Нарушения копулятивной функции у больных МС сопровождаются в большинстве случаев изменениями сперматогенеза (концентрация и подвижность сперматозоидов), степень которых увеличивается с увеличением массы тела больных. Установлена прямая корреляционная зависимость уровня тестостерона с концентрацией и подвижностью сперматозоидов.
3. На эректильную функцию и фертильность мужчин при МС оказывало влияние содержание в крови лепти-на, ФНО-а, состояние эндотелиальной функции пенильных сосудов, связанной с синтезом оксида азота.
4. При лечении мужчин молодого и среднего возраста с МС положительные результаты были получены в 96,7% случаев при использовании на фоне гипокалорий-ной диеты метформина и его сочетания с тестостерон-замещающей терапией. Метформин оказывает благоприятный эффект на углеводный и липидный обмен, способствует снижению массы тела, улучшает показатели артериального давления и половую функцию.
Литература
1. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Русский медицинский журнал.- 2001.- № 2,- С. 56-60.
2. Бутрова С.А., Плохая А.А. Лечение ожирения: современные аспекты // РМЖ, -2001 .-№9,- С. 2-7.
3. Балаболкин М.И. Применение препарата «Мильгамма» в комплексной терапии диабетической нейропатии / Методические рекомендации. -М., 2002,- Зс.
4. Мкртумян А, М. Выбор режима инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа // Лечащий врач. - 2005. - № 5. - С. 22-25.
5. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия //Журнал для практикующих врачей «Сердце*. 2003,-№3,-С. 9-12.
6. Alberti etal. Lancet 2005; 366:1059-1062.
7. Vernet D.,Cai L., Garban H..Babbitt M.T., Murray F.T., et SU Reduction of penile nitric oxide syntase in diabetik BB/WOR (type 1) and BBZ/WOR (type 2) rats with erectile dysfuction. Endocrinology, 1995,136:5709-17.
Метформин
Влияет на основные факторы риска развития метаболического синдрома и пре-диабета
• Снижает инсулино-резистентность
Улучшает профиль липидов
Способствует снижению массы тела
Достоверно улучшает выживаемость и снижает риск развития сердечнососудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа
ИУСОМЕй
ФГЛЮКОФАЖ
Метформии
850 мг
ФГЛЮКОФАЖ
Метформин
4.-
60
Табпет! Для па
г*.йооы1
1000 мг
♦> ГЛЮКОФАЖ
/ Метформин
60 таблеток
Таблетхи, покрытые оболочкой 1000 «г Для приеме внутрь
www.glucophage.ru
www.nycomed.ru
Л3ЬигеаиП0232 Рег.1%МЗ РФ П№014600/01 2002
