CC BY
94
Роль местных гемостатиков при оказании хирургической помощи больным и пораженным
В. И. Петлах, д.м.н., главный специалист отдела экстренной медицинской помощи Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» МЗ РФ, г. Москва
Проблема массивных кровотечений актуальна для хирургов всех специальностей. Кровотечение является осложнением многих повреждений и заболеваний, а также может иметь ятрогенный характер. Наибольшую проблему в медико-социальном аспекте представляют кровотечения, полученные в результате травм и ранений, так как массивная крово-потеря является ведущей причиной летальных исходов [12, 15].
Классификация кровотечений при повреждениях строится с учетом времени их возникновения, локализации и характера поврежденных сосудов. В абсолютном большинстве случаев значение имеют только кровотечения из сосудов крупного и среднего калибра. Интраоперационное кровотечение (во время оперативного вмешательства или непосредственно после него) является одним из самых опасных осложнений в хирургической практике — оно в короткие сроки может привести к летальному исходу.
Методы остановки кровотечений
Выбор метода зависит от места оказания помощи (на улице, в стационаре), характера кровотечения, оснащенности стационара, квалификации хирурга. Все методы остановки кровотечения делятся на две группы: временные и окончательные.
Способы временной остановки кровотечения: максимальное сгибание конечности, давящая повязка, пальцевое прижатие артерий, наложение жгута, тампонада раны и другие, — имеют существенные недостатки. Так, применение жгута сопряжено с высоким риском неврологических и инфекционных осложнений, развитием ишемического реперфузионно-го синдрома [10]. Давящая повязка, внешняя компрессия, пережатие артерии часто бывают неэффективными при транспортировке и кровотечении из крупных сосудов туловища.
Эффективный гемостаз во время операции обеспечивается как техническими средствами из арсенала хирургов (оперативное вмешательство с учетом анатомических особенностей зоны операции, лигирование и клипирование сосудов, коагуляции с использованием устройств, работающих на электрическим токе, ультразвуке, плазменном потоке, лазерном излучении и др.), так и применением средств, воздействующих на систему свертывания крови. Существуют
возможности влияния на эти механизмы посредством переливания компонентов крови, факторов свертывания, ингибиторов фибринолиза. Однако эти средства оказывают системный эффект, а не локализуют свое действие в области кровотечения.
В последнее время — как за рубежом, так и в нашей стране — все большее распространение получают местные гемостатические средства, которые действуют прицельно и могут быть использованы как при повреждении крупных сосудов, так и в случаях диффузной кровоточивости (раневая поверхность паренхиматозного органа, губчатая кость и др.), когда физические и системные методы гемостаза оказываются неэффективными [3, 4, 16].
Основные требования к гемостати-ческим средствам местного действия:
• обеспечение в минимальный срок полного прекращения капиллярного и паренхиматозного кровотечения;
• высокая адгезивность;
• плотное прилегание к раневой поверхности (одномоментное и равномерное);
• предотвращение возобновления кровотечения;
• отсутствие раздражающего действия на окружающие ткани;
• нетоксичность;
• отсутствие влияния на функцию гемостаза в общем кровотоке;
• удобство в применении, легкое снятие.
Условное разделение местных кровоостанавливающих средств представлено в таблице 1 [9].
Недостатками препаратов первой группы являются кратковременность действия и невысокая специфическая активность.
Вторую группу средств местного гемостаза составляют препараты,
имеющие в своем составе коллаген и желатин. К ним относятся: Желпла-стан, гемостатическая коллагено-вая губка, желатиновая губка, антисептическая губка с канамицином, Сургицель, Спонгостан, Жельфоум, Авитен, коллагеновая пластина. Терапевтическая эффективность мед-препаратов и изделий на основе коллагена определяется как действием входящих в их состав лекарственных препаратов, так и действием самого коллагена [3, 4, 5].
Отечественные гемостатики Актив-текс АКФ, содержащий эпсилонамино-капроновую кислоту, и Активтекс ФГем, в состав которого входит феракрил, показали перспективность их применения на догоспитальном этапе [6, 8, 13], однако оказались малоэффективными при тяжелых кровотечениях.
В 2002 году был разработан ге-мостатический препарат Гемотекс, содержащий в качестве кровоостанавливающего агента биосовместимые органические соли железа, а в 2009 году — препарат Гемостоп на основе смеси синтетических цеолитов. Последний хорошо зарекомендовал себя для гемостаза наружных кровотечений, однако имеет существенный недостаток: в отдельных случаях развиваются ожоги [8, 10].
Из зарубежных гемостатиков наиболее широкое распространение получил Тахокомб, обладающий способностью герметизации поверхности, что необходимо в отдельных ситуациях [14].
Приведенные выше препараты имеют свои индивидуальные особенности и достоинства. Однако не все они сочетают эффективное действие на свертывание крови с достаточно выраженным адгезивным свойством; кроме того, некоторые из них хорошо растворимы в воде. Вследствие этого при сильных кровотечениях эти препараты, не успев оказать ге-мостатического действия, частично
Таблица 1
Классификация местных гемостатиков
№ Группа препаратов Наименование препаратов
1 Вазоконстрикторы Адреналин,питуитрин, вазопрессин
2 Препараты, влияющие на тромбоцитарное звено гемостаза (индукторы адгезии и агрегации тромбоцитов) Желпластан, Колластат, Колластипт, Колетекс-гем, Пентафарм, Коллапол, [ельфоам, Колгитекс, Хамальган, Спонгиопост, Спонжель, Геласпон, [емотекс
3 Препараты, влияющие на плазменное звено гемостаза (на основе естественных факторов свертывающей системы) Тромбостат, Гипстазин, Топинал, Тромбинар, Тиссукол, фибриновый клей
4 Ингибиторы фибринолиза Поликапран, Активтекс АКФ
5 Комбинированные препараты Тахокомб, Тромбокол
т
№5 (41) • 2014 www.akvarel2002.ru
смываются с кровоточащей поверхности. Большинство препаратов выпускаются в виде губок, пленок, марлей и т. д., следовательно, у них активная поверхность прямого контакта с кровью ограничена по сравнению с препаратом порошковой формы, поэтому скорость и эффективность воздействия на свертывающую систему крови у этих препаратов ниже.
Асояном Г. А. [1, 7] был разработан местный гемостатик Желпластан (авт. свид. №725289), состоящий из животной плазмы, содержащей различные факторы свертывания крови, пищевого желатина и канамицина. В экспериментальных исследованиях были изучены гемостатические и антибактериальные свойства, а также токсичность Желпластана [2]. Установлено, что Желпластан активно повышает свертывание крови, обладает сильным адгезивным и пролонгированным антибактериальным свойствами, хорошо рассасывается в тканях, не оказывает побочного воздействия на организм. Препарат нашел применение в качестве местного гемостати-ческого средства для остановки интенсивных диффузных кровотечений при повреждениях паренхиматозных органов, а также при ранениях и открытых костно-мышечных повреждениях. Желпластан выпускается в виде порошка во флаконах по 2,5 г и 5 г.
Клиническое изучение Желпласта-на на 957 больных показало, что он обладает выраженным гемостатическим действием независимо от величины, площади и профиля кровоточащей раны [2]. Этому способствуют высокие адгезивные свойства препарата, которые обеспечивают надежный гемостаз и исключают возможность вторичного кровотечения. В связи с этим Желпла-стан примерно на 2/3 сокращает объем кровопотери во время операции. Осложнения, связанные с применением Желпластана, зарегистрированы не были — по той причине, что он не обладает токсическим и аллергическим свойствами, а также не оказывает отрицательного побочного воздействия на организм. Желпластан разрушается в тканях под действием протеоли-тических ферментов и фагоцитарной реакции. При этом процессе распада молекул желатина освобождается включенный в препарат канамицин, который, всасываясь, оказывает антибактериальное действие. Таким образом, канамицин освобождается по мере утилизации препарата и оказывает пролонгированное антибактериальное действие.
Клинико-экономический эффект при применении Желпластана характеризовался следующим:
• сокращением числа койко-дней на 6—10 суток;
• максимальным сбережением органов и их функций;
• профилактикой послеоперационных осложнений: кровотечений, гнойно-септических инфекций, несостоятельности анастомозов, передачи трансмиссивных заболеваний, аллоиммунизации при трансфузиях донорской крови и ее компонентов и т. д.
Основные составляющие клинико-экономического результата заключались в сокращении длительности операции и анестезиологического пособия, расхода перевязочных средств и медикаментов, уменьшения объемов инфузионной и трансфузионной терапии [11].
Заключение
Быстрота и надежность остановки кровотечений определяют успешность дальнейшего хода лечения пациента. При кровотечениях, связанных с рассечением крупных сосудов (в том числе вен), при смешанных кровотечениях средней интенсивности и кровотечениях из паренхиматозных тканей далеко не все местные гемостатики способны обеспечить эффективный гемостаз. В этом плане наиболее действенны препараты Тахокомб, Гемостоп и Желпластан. Высокая эффективность и простота в применении позволяют использовать последний медицинским персоналом, парамедицинскими службами и самими пострадавшими для остановки массивных наружных кровотечений в порядке само- и взаимопомощи в очаге санитарных потерь и на этапах медицинской эвакуации при возникновении чрезвычайных ситуаций.
Поэтому аптечки первой медицинской помощи и сумки бригад «Скорой медицинской помощи» должны быть укомплектованы наиболее эффективными и удобными в применении препаратами (Желпластан). Учитывая риск возникновения интраоперацион-ных кровотечений, в наборе медикаментов оперблоков стационаров всех уровней необходимо иметь неснижа-емый запас местных гемостатиков.
Литература
1. Асоян Г. А., Березов Ю. Е., Ко-чергин И. Г. и др. Органический ге-мостатический порошок местного действия // Экспер. хир. — 1973. — №2. — С. 40—45.
2. Асоян Г. А., Белоусов О. С. Местный гемостаз в хирургической практике // Вестник хирургии. — 1984. — №4. — С. 14—19.
3. Белозерская Г. Г., Макаров В. А., Абоянц Р. К. и др. Аппликационное средство гемостаза при капиллярном и паренхиматозном кровотечении // Хирургия. — 2004. — №9. — С. 55—59.
4. Белозерская Г. Г., Макаров В. А., Жидков Е. А. и др. Гемостатические средства местного действия (обзор) //
www.akvarel2002.ru
Химико-фармацевтический журн. — 2006. — Т. 40. — №7. — С. 9—15.
5. Бордаков В. Н., Доронин М. В., Руденок В. В., Клецкий С. К. Оценка эффективности гемостатического средства местного действия «Фибри-ностат» при кровотечении из печени в эксперименте // Военная медицина. — 2007. — №4. — С. 98—101.
6. Буклов Т. Б., Дмитриенко И. А., Ермаков М. А. и др. Гемостатическая терапия наружных кровотечений на догоспитальном этапе // Неотложная терапия. — 2005. — №1—2. — С. 84—89.
7. Джоко-Сунарио, Березов Ю. Е., Кочергин И. Г., Асоян Г. А. Органический гемостатический порошок в эксперименте и в хирургической клинике // Хирургия. — 1971. — №11. — С. 95—97.
8. Киреев А. Н., Белозерская Г. Г. Фармакологическая активность местных гемостатических средств в эксперименте и у пациентов с наружными посттравматическими кровотечениями на догоспитальном этапе (обзор литературы) // Врач скорой помощи. — 2010. — №6. — С. 46—65.
9. Крылов Ю. Ф., Изюмов Е. Г., Га-санов М. Т. Фармакология местных гемостатических средств // Межд. сборник науч. трудов V науч.-практ. конф. по созданию и апробации новых лекарственных средств «Лекарства человеку». — Каунас, 1997. — С. 87—94.
10. Самохвалов И. М., Рева В. А., Пронченко А. А. и др. Местные ге-мостатические средства: новая эра в оказании догоспитальной помощи // Политравма. — 2013. — №1. — С. 81—89.
11. Сахно И. И. История и перспективы применения Желпластана // Медицина катастроф. — 2013. — №2. — С. 62—64.
12. Сингаевский А. Б., Карнасе-вич Ю. А., Малых И. Ю. Причины летальных исходов при тяжелой со-четанной травме // Вестник хирургии. — 2002. — №2. — С. 62—65.
13. Максимова К. Л. Использование перевязочных материалов активтекс на догоспитальном этапе // Неотложная терапия. — 2002. — №3—4. — С. 95—98.
14. Шуркалин Б. К., Горский В. А. О локальных гемостатических препаратах, предлагаемых для использования в хирургической практике // Хирургия. — 2005. — №8. — С. 94—96.
15. Granville-Chapman J., Jacobs N., Midwinter M. J. Pre-hospital haemostatic dressings: a systematic review // Injury. — 2011. — 42 (5). — P. 447— 459.
16. Schonauer C., Tessitore E., Barbagallo G., Albanese V., Moraci A. The use of local agents: bone wax, gelatin, collagen, oxidized cellulose // Eur. Spine J. — 2004. — №6. — P. 36—40.
