CC BY
55Summary
Study Objective: To identify an optimal combination controller therapy in children with moderate-to-severe asthma in sanatorium settings and during a subsequent 6-month follow-up period. Study Design: This was a prospective clinical study.
Materials and Methods: A total of 62 patients aged from 5 to 11 with non-acute moderate-to-severe asthma were examined. The children received either free (Group A, n = 31) or fixed-dose (Group B, n = 31) combinations of an inhaled corticosteroid (ICS) and a long-acting P2-agonist (LABA). The study methods included ACT, spirometry, a quality-of-life questionnaire, and monitoring for signs of an asthma exacerbation. Results: In Group A, patients had better pulmonary-function parameters prior to discharge and during the following 3 months. In this group, the need for rescue medications, assessed prior to discharge, and the frequency of unscheduled clinical visits during the 3-month follow-up period were significantly lower. Moreover, patients receiving free combinations had significantly better ACT scores and quality-of-life measurements for up to 6 months after discharge.
Conclusion: Free combinations of ICS and LABA are a more optimal regimen for controller therapy in sanatorium settings and after discharge. This conclusion helped the authors to define an optimal management and follow-up strategy for asthma patients receiving sanatorium treatment. This approach is also recommended as the approach of choice to optimize the management strategy for asthma patients following their discharge from a sanatorium facility and during a subsequent 6-month follow-up period. Keywords: asthma, inhaled corticosteroids (ICS), long-acting P2-agonists (LABA).
Литература
1. Балаболкин И. И. Бронхиальная астма у детей. М.: Медицина, 2003. 319 с.
2. Геппе Н. А. Санаторная помощь в профилактике инвалидности у детей с бронхиальной астмой/ Н. А. Геппе, Н. А. Мокина. М.: Фармарус Принт. 2007. 230 с.
3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA). М.: Атмосфера, 2008. 108 с.
4. Дифференцированный подход к назначению ингаляционных кор-тикостероидных препаратов при бронхиальной астме у детей / Н. А. Геппе [и др.] // Пульмонология. 1999. № 4. С. 71-76.
5. Малахов А. Б. Оценка эффективности и стоимости лечения обострений бронхиальной астмы или обструктивного бронхита у детей на догоспитальном этапе / А. Б. Малахов, Н. А. Геппе, А. В. Карпушкина// Пульмонология. 2002. № 5. С. 92-95.
6. Asthma severity in patients initiating controller monotherapy versus combination therapy / G. B. Diette [et al.] // J. Asthma. 2011. Vol. 48. № 3. P. 304-310.
7. Fixed and adjustable dose asthma action plans based on combination therapy: a pilot study / S. Holt [et al.] // Respirology. 2005. Vol. 10. № 4. P. 497-503.
8. Gibson P. G. Long-acting beta2-agonists as an inhaled corticosteroid-sparing agent for chronic asthma in adults and children / P. G. Gibson,
H. Powell, F. Ducharme// Cochrane Database Syst. Rev. 2005. Vol. 19. № 4. CD005076.
9. Inhaled corticosteroids or long-acting beta-agonists alone or in fixed-dose combinations in asthma treatment: a systematic review of fluticasone/budesonide and formoterol/salmeterol / C. Frois [et al.] // Clin. Ther. 2009. Vol. 31. № 12. P. 2779-2780.
10. Measurement properties and interpretation of three shortened versions of the asthma control questionnaire / E. F. Juniper [et al.] // Respir. Med. 2005. Vol. 99. № 5. P. 553-558.
11. Pauwels R. A. Safety and efficacy of fluticasone and beclomethasone in moderate to severe asthma. Belgian Multicenter Study Group // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. Vol. 157. № 3. P. 827-832.
12. Pharmacokinetic differences between chlorofluoro-cardon and chlo-rofluorocardon-free metered dose inhalers of be-clomethasone dipro-pionate in adult asthmatics / L. I. Harrison [et al.] // J. Pharm. Pharmacol. 1999. Vol. 51. № 11. P. 1235-1240.
13. Postma D. S. Comparison of the effect of low-dose ciclesonide and fixed-dose fluticasone propionate and salmeterol combination on long-term asthma control/ D. S. Postma, P. M. O'Byrne, S. Pedersen // Chest. 2011. Vol. 139. № 2. P. 311-318.
14. Validation of a standardized version of the Asthma Quality of Life Questionnaire/ E. F. Juniper [et al.] // Chest. 1999. Vol. 115. № 5. P. 1265-1270. ■
Роль местных антимикробных средств в терапии тонзиллофарингита у детей
Н. А. Геппе, И. А. Дронов
Role of Topical Antimicrobial Therapy in Treating Tonsillopharyngitis in Children
N. A. Geppe, I. A. Dronov
Среди причин обращения за медицинской помощью боль в горле занимает второе место по частоте (после кашля). Данный симптом может иметь разное происхождение, но в подавляющем большинстве случаев оказывается проявлением тонзиллофарингита — воспаления глотки и/или нёбных миндалин. При этом чаще всего острый тонзиллофарингит является синдромом ОРВИ [9, 12, 17, 24, 34].
Современные принципы лечения данного заболевания включают два основных направления — этиотропную и симптоматическую терапию. Однако среди микробных агентов, играющих важную роль в этиологической структуре острого тонзиллофарингита, единственным, при выявлении которого требуется обязательное назначение системной антибактериальной терапии, является р-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Это связано с высокой частотой развития
ранних гнойных или поздних негнойных осложнений стрептококковой инфекции (острой ревматической лихорадки, постстрептококкового гломерулонефрита). Результаты масштабных эпидемиологических исследований показывают, что в 15-36% случаев острого тонзиллофарингита у детей и в 5-17% у взрослых этиологическим фактором заболевания является БГСА. В то же время как зарубежные, так и российские фар-макоэпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 70-95% пациентов, обратившихся к врачу с болью в горле, получают системные антибиотики [3, 12, 24]. Таким образом, назначение системной антибактериальной терапии при остром тонзиллофарингите в большинстве случаев необоснованно. Более того, в нашей стране боль в горле часто рассматривается пациентами как основание для использования антибактериальных средств без назначения врача [1].
Цель работы — на основании обзора современной научной литературы оценить роль местных антимикробных средств в терапии тонзиллофарингита у детей.
Принципы верификации этиологии тонзиллофарингита Рациональное применение антибактериальной терапии требует лабораторного выявления БГСА у пациентов с острым тонзиллофарингитом, поскольку на основании клинических данных однозначно судить об этиологии заболевания не представляется возможным [8, 17]. Для диагностики стрептококковой инфекции в настоящее время используются классическое бактериологическое исследование и экспресс-тесты на БГСА. Достоинство первого метода заключается в возможности не только выявить различных возбудителей (бактерии, грибы), но и определить их чувствительность к антибактериальным средствам. Однако данное исследование выполняется лишь в специализированных лабораториях, куда с соблюдением ряда условий должен быть доставлен материал. При этом для проведения анализа требуется несколько дней [5, 8].
В последние годы для выявления БГСА особое значение приобретают экспресс-тесты, позволяющие при осмотре больного подтвердить логику врача в течение нескольких минут. Благодаря их использованию становится возможным очень быстро верифицировать стрептококковую этиологию тонзиллофарингита и своевременно назначить антибактериальную терапию, а также отказаться от ее необоснованного применения в случае иной этиологии процесса. Внедрение подобных тестов на БГСА в ряде зарубежных стран привело к существенному снижению частоты необоснованного назначения системной антибактериальной терапии при боли в горле [21, 28]. Однако многие методики экспресс-диагностики обладают невысокой диагностической точностью [5, 8].
В настоящее время в России зарегистрирована диагностическая система «Стрептатест», основанная на иммуно-хроматографическом выявлении специфического антигена, которая приближена к бактериологическому методу по чувствительности и специфичности в отношении БГСА. Данная система компактна, но при этом включает в себя все необходимое для проведения исследования [5].
Принципы этиотропной терапии тонзиллофарингита Препаратами выбора при лечении стрептококкового тонзиллофарингита являются природные пенициллины и полусинтетические аминопенициллины, поскольку они сохраняют
активность в отношении БГСА в 100% случаев. Однако начиная с 80-х годов прошлого столетия отмечается нарастающая частота клинической и микробиологической неэффективности пенициллина при заболевании данной этиологии: в некоторых исследованиях частота эрадикации БГСА составляла менее 75%. В качестве основной причины несоответствия чувствительности БГСА к антибиотикам in vitro и эффективности препаратов in vivo было установлено наличие в ротоглотке у пациентов различных копатогенных бактерий, продуцирующих ß-лактамазы, которые ферментируют природные пенициллины и полусинтетические аминопенициллины [15, 22, 27]. Особенно часто указанная ситуация наблюдается у пациентов с рецидивирующим острым тонзиллофарингитом. В качестве метода преодоления данной проблемы предлагается использование при стрептококковом тонзиллофарингите антибиотиков, устойчивых к ß-лактамазам [27]. Возможно также совместное применение системного антибиотика и местного антимикробного препарата. В этом случае отмечается синергизм системного и местного этиотропных средств как за счет повышения активности против БГСА, так и за счет устранения действия копатогенной флоры [18, 20].
Помимо БГСА возбудителями острого тонзиллофарингита могут быть и некоторые другие бактерии (ß-гемолитические стрептококки групп C и G, анаэробы, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и др.), а также грибы (в подавляющем большинстве случаев рода Candida). Весьма часто при остром вирусном тонзиллофарингите происходит активация условно патогенной бактериальной микрофлоры ротоглотки, в результате чего этиологическим фактором становятся вирусно-бактериальные ассоциации. Учитывая прогрессирующий повсеместный рост резистентности бактериальных возбудителей к антибиотикам в результате их широкого применения, при нетяжелых бактериальных (кроме вызванных БГСА), вирусно-бактериальных и грибковых тонзиллофарин-гитах рекомендуется отказаться от системной антибактериальной терапии в пользу местных антимикробных препаратов [4, 17].
При хроническом тонзиллофарингите определенную этиологическую роль также играет БГСА, однако существенно возрастает значение и других бактериальных возбудителей — Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, различных анаэробных бактерий. Большинство указанных бактерий продуцируют ß-лактамазы и обладают иными механизмами устойчивости к антибактериальным препаратам [14, 32]. При обострении хронического тонзиллита без выраженного нарушения общего состояния в качестве этиотропной терапии рекомендуется применение местных антимикробных препаратов [4].
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что в патогенезе инфекционно-воспалительных процессов важнейшую роль играет формирование биопленок — бактериальных и грибковых сообществ, в которых бактерии погружены в образуемый ими полимерный матрикс. Микроорганизмы в составе биопленок устойчивы к воздействию иммунологических защитных механизмов организма и многих антибактериальных препаратов. В настоящее время получены данные, что образование бактериальных биопленок в миндалинах является одной из основных причин хронизации тонзиллофарингита [16]. В ряде исследований показано, что биопленки выявляются на поверхности миндалин у боль-
шинства детей с хроническим тонзиллофарингитом [11, 19]. Для их лечения при лор-инфекциях применяются механическое воздействие, а также поверхностно-активные вещества, в частности ряд антисептиков [29].
Таким образом, местные антимикробные средства играют важную роль в этиотропной терапии как острого, так и хронического тонзиллофарингита. Основные представители этой группы лекарственных средств, применяемые при данном заболевании, представлены в таблице. Одним из перспективных препаратов среди них является гексэтидин (Гексорал).
Антисептические свойства гексэтидина
Гексэтидин — антисептик с широким антибактериальным и противогрибковым действием, в том числе в отношении микробных биопленок. Кроме того, он обладает местным анальгетическим эффектом, что дает возможность рассматривать его при тонзиллофарингите как средство не только этиотропной, но и симптоматической терапии. Важная особенность данного препарата — высокий профиль безопасности. Выраженная активность гексэтидина в отношении различных бактерий и грибов была установлена в ряде
исследований как in vitro, так и in vivo [23]. Кроме этого, имеются экспериментальные данные о том, что он обладает противовирусной активностью [30].
В рандомизированном, двойном слепом, перекрестном исследовании у 10 здоровых добровольцев было показано, что после обработки полости рта данным препаратом количество аэробных и анаэробных бактерий, а также грибов рода Candida существенно снижается [33].
Большой интерес представляет двойное слепое, перекрестное исследование, в котором сравнивалась активность различных местных антисептиков против аэробных и анаэробных бактерий в полости рта. У 12 взрослых добровольцев после бактериологического исследования слюны полость рта промывалась антисептиком (в группе сравнения — дистиллированной водой), после чего проводилось троекратное контрольное бактериологическое исследование слюны (через 15, 40 и 60 минут). Помимо гексэтидина (0,1%) из жидких антисептиков использовались тиротрицин (0,067%), перекись водорода (3%) и этиловый спирт (40%). Как видно на рисунке, число колониеобразующих единиц (КОЕ)
Таблица Местные антисептические средства, применяемые при тонзиллофарингите [2, 4, 9]
Антисептик Спектр активности Форма выпуска Возрастные ограничения Примечания
Амбазон (Фарингосепт) Грамположительные и грамотрицательные бактерии Таблетки для рассасывания Применяется с трех лет
Амилметакреазол + дихлорбензиловый спирт (Стрепсилс и др.) Грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы Таблетки для рассасывания Применяется с пяти лет Существуют формы в комбинации с аскорбиновой кислотой, левоментолом или лидо-каином
Бензалкония хлорид (Септолете и др.) Грамположительные бактерии, грибы рода Candida, некоторые липофильные вирусы Пастилки, таблетки для рассасывания Применяется с четырех лет Существует форма в комбинации с маслом листьев мяты перечной, тимолом, маслом эвкалипта, левоментолом
Гексэтидин (Гексорал и др.) Грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы Раствор, аэрозоль Применяется с трех лет Хорошо адгезируется на слизистой оболочке
Деквалиния хлорид (Ларипронт и др.) Грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы Таблетки для рассасывания Не установлены Существует форма в комбинации с лизоцимом
Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (Мирамистин и др.) Грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы Раствор Не установлены
Октенидин + феноксиэтанол (Октенисепт) Грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, липофильные вирусы Раствор Применяется с восьми лет
Повидон-йод (Йокс и др.) Грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы, простейшие Раствор, спрей Применяется с шести лет Существует форма в комбинации с аллантоином
Хлоргексидин (Себидин и др.) Грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы Раствор, спрей, таблетки и пастилки для рассасывания Детский возраст — с осторожностью Существуют формы в комбинации с аскорбиновой кислотой, лидока-ином, тетракаином
Рис. Микробиологический эффект обработки полости рта антисептиками: А — в отношении аэробных бактерий; Б — в отношении анаэробных бактерий, КОЕ [25]
аэробных и анаэробных бактерий в случае использования гексэтидина было существенно меньше, чем после обработки полости рта другими средствами. При этом его эффект, в отличие от других препаратов, был относительно стабилен в течение часа после обработки [25].
Важнейшей особенностью гексэтидина является то, что он оказывает более интенсивное воздействие на бактериальные биопленки, чем активный в их отношении антибиотик из группы цефалоспоринов III поколения — цефтазидим [13, 31]. Учитывая высокую безопасность гексэтидина для тканей организма, в настоящее время предложена методика пропитывания им интубационных трубок с целью профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии за счет предотвращения развития на поверхности трубки биопленок [31]. Также установлено, что данный препарат не только обладает активностью в отношении грибов, но и нарушает их адгезию к слизистой оболочке, тем самым препятствуя образованию биопленок [26].
Результаты клинических исследований гексэтидина
Эффективность и безопасность гексэтидина при тонзил-лофарингитах у детей были определены в ряде клинических исследований. Так, его применение при остром тонзилло-фарингите (в том числе осложненном) у 82 подростков и взрослых показало, что использование препарата ведет к существенному снижению уровня микрофлоры в полости рта и способствует уменьшению сроков госпитализации [6]. Включение гексэтидина в терапию ОРВИ у детей с хронической лор-патологией сокращает длительность как местных, так и системных симптомов заболевания [10].
В Университетской детской клинической больнице Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова было проведено рандомизированное сравнительное исследование по использованию
местных препаратов при респираторных инфекциях, сопровождающихся болью в горле и воспалением в ротоглотке, у 50 детей в возрасте 3-12 лет с разными соматическими патологиями (бронхиальной астмой, ювенильным ревматоидным артритом, заболеваниями ЖКТ и мочевыделительной системы). В основной группе (n = 25) пациентам назначали гексэтидин (Гексорал в форме аэрозоля), в группе сравнения (n = 25) — местный противовоспалительный препарат бензидамин в виде спрея. Группы были сопоставимы по возрасту и полу. Перед началом терапии всем проводилось бактериологическое исследование, в ходе которого у большинства (76%) больных в ротоглотке были выявлены Staphylococcus aureus, Moracella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae и другие условно патогенные бактерии. Случаев обнаружения БГСА при бактериологическом исследовании не было, отсутствие данного возбудителя подтверждалось также отрицательным результатом экспресс-диагностики («Стрептатест»). Продолжительность терапии в обеих группах составляла от 5 до 7 дней в зависимости от интенсивности воспалительных изменений и их динамики. У детей, получавших гексэтидин, статистически значимо быстрее происходили купирование тонзиллофарингита, а также нормализация изменений показателей общего анализа крови (СОЭ, уровня лейкоцитов). Переносимость местной терапии была хорошей, в ходе исследования нежелательных лекарственных реакций отмечено не было [7].
Заключение
На сегодняшний день в научной литературе представлены исследования, свидетельствующие об эффективности и безопасности применения гексэтидина для местной терапии тонзиллофарингита, в том числе у детей.
Препарат на основе гексэтидина Гексорал выпускается в двух лекарственных формах — аэрозоль и раствор для
местного применения. Он рекомендуется для детей старше трех лет и взрослых при различных инфекционно-вос-палительных заболеваниях полости рта, в том числе при
фарингите и ангине. При тяжелых вариантах заболеваний Гексорал следует применять в составе комплексной терапии.
Резюме
Цель работы — на основании обзора современной научной литературы оценить роль местных антимикробных средств в терапии тонзилло-фарингита у детей.
Основные положения. Воспаление глотки и/или нёбных миндалин (тонзиллофарингит) — одна из основных причин обращения за медицинской помощью. Заболевание имеет разнообразную этиологию (вирусы, бактерии, грибы, их ассоциации). Обязательная системная антибактериальная терапия требуется только при стрептококковом тонзиллофарингите, поэтому необходима верификация данной этиологии. При иной этиологии заболевания и в случаях ассоциации возбудителей в качестве антимикробной терапии целесообразно использовать местные средства, одним из которых является гексэтидин. Препарат обладает активностью в отношении бактерий и грибов (в том числе в форме биопленок), ряда вирусов; его эффективность и безопасность установлены в ходе нескольких клинических исследований.
Заключение. Данные научной литературы свидетельствуют об эффективности и безопасности гексэтидина для местной терапии тонзилло-фарингита, в том числе у детей.
Ключевые слова: дети, тонзиллофарингит, местные антисептики, гексэтидин.
Summary
Objective of the Paper: To evaluate the role of topical antimicrobial therapy in treating tonsillopharyngitis in children, based on the review of current scientific publications.
Key Points: A sore throat and/or inflammation of palatine tonsils (tonsillopharyngitis) is one of the most frequent reasons patients seek medical care. These conditions are etiologically heterogeneous and may be caused by viruses, bacteria, fungi, or their assemblies. Systemic antibacterial therapy is necessarily required only for streptococcal tonsillopharyngitis. Therefore, this form of the disease has to be verified. Tonsillopharyngitis of other etiologies, including polymicrobial cases, should be treated with topical antimicrobial agents, such as Hexetidine It is effective for bacteria, fungi, including fungal biofilms, and some viruses. The efficacy and safety of this medication has been proven in a number of clinical studies.
Conclusion: Scientific literature shows that Hexetidine can be effectively and safely used for topical treatment in patients suffering from
tonsillopharyngitis, including pediatric patients.
Keywords: children, tonsillopharyngitis, topical antiseptics, Hexetidine.
Литература
1. Андреева И. В. Фармакоэпидемиология антибактериальных препаратов у населения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Смоленск, 2003. 21 с.
2. Государственный регистр лекарственных средств. URL: grls. rosminzdrav.ru/default.aspx (дата обращения — 26.10.2012).
3. Козлов С. Н. Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования / С. Н. Козлов, Л. С. Страчунский, С. А. Рачина // Терапевт. арх. 2004. Т. 76. № 5. С. 45-51.
4. Лопатин А. С. Лечение острого и хронического фарингита // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9. № 16-17. С. 58-61.
5. Отвагин И. В. Современные аспекты диагностики инфекций, вызванных стрептококками группы А / И. В. Отвагин, Н. С. Соколов // Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. 2011. Т. 13. № 3. С. 223-230.
6. Сочетанная местная терапия при заболеваниях ротоглотки / Н. Л. Кунельская [и др.] // Вестн. оториноларингологии. 2008. № 2. С. 62-66.
7. Старостина Л. С. Эффективность местной терапии заболеваний полости рта и глотки у детей с соматической патологией / Л. С. Старостина, М. Д. Великорецкая // Consilium Medicum. Педиатрия. 2011. № 1. С. 83-85.
8. Шпынев К. В. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита / К. В. Шпынев, В. А. Кречиков // Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. 2007. Т. 9. № 1. С. 20-33.
9. Этиопатогенетическая терапия острых фарингитов: методические рекомендации / Сост. С. В. Рязанцев. СПб., 2007. 40 с.
10. Эффективность Стоматидина при острых респираторных заболеваниях у детей, протекающих с поражениями лимфо-идной ткани ротоглотки / Д. В. Усенко [и др.] // Инфекц. болезни. 2010. № 1. С. 88-91.
11. Al-Mazrou K. A. Adherent biofilms in adenotonsillar diseases in children / K. A. Al-Mazrou, A. S. Al-Khattaf// Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008. Vol. 134. № 1. P. 20-23.
12. Antibiotic treatment of children with sore throat / J. A. Linder [et al.] // JAMA. 2005. Vol. 294. № 18. P. 2315-2322.
13. Antiseptic activity of some antidental plaque chemicals on Streptococcus mutans biofilms / E. le Magrex [et al.] // Pathol. Biol. 1993. Vol. 41. № 4. P. 364-368.
14. Bacteriologic comparison of tonsil core in recurrent tonsillitis and tonsillar hypertrophy / J. H. Jeong [et al.] // Laryngoscope. 2007. Vol. 117. № 12. P. 2146-2151.
15. Brook I. The role of beta-lactamase-producing bacteria in the persistence of streptococcal tonsillar infection // Rev. Infect. Dis. 1984. Vol. 6. № 5. P. 601-607.
16. Chole R. A. Anatomical evidence of microbial biofilms in tonsillar tissues: a possible mechanism to explain chronicity / R. A. Chole, B. T. Faddis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003. Vol. 129. № 6. P. 634-636.
17. Consensus document on the diagnosis and treatment of acute tonsillopharyngitis / Perez P. R. [et al.] // An. Pediatr. Barc. 2011. Vol. 75. № 5. P. 1-13.
18. Cooper A. J. Диагностика и подходы к лечению при инфекционном воспалении глотки/ A. J. Cooper, M. F. Scott, S. A. Rollnick// Вестн. оториноларингологии. 2008. № 5. С. 57-58.
19. Demonstration of bacterial cells and glycocalyx in biofilms on human tonsils/ R. E. Kania [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007. Vol. 133. № 2. P. 115-121.
20. Effect of chlorhexidine gluconate and benzydamine hydrochloride mouth spray on clinical signs and quality of life of patients with streptococcal tonsillopharyngitis: multicentre, prospective, randomised, double-blinded, placebo-controlled study / C. Cingi [et al.] // J. Laryngol. Otol. 2011. Vol. 125. № 6. P. 620-625.
21. Evaluation of a rapid antigen detection test in the diagnosis of streptococcal pharyngitis in children and its impact on antibiotic prescription / H. C. Maltezou [et al.] // J. Antimicrob. Chemother. 2008. Vol. 62. № 6. P. 1407-1412.
22. Failure of penicillin to eradicate group A streptococci during an outbreak of pharyngitis / A. S. Gastanaduy [et al.] // Lancet. 1980. Vol. 6. № 2. P. 498-502.
23. Kapic E. Hexetidine — an oral antiseptic / E. Kapic, F. Becic, E. Becic//Med. Arh. 2002. Vol. 56. № 1. P. 43-48.
24. Linder J. A. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians: a national survey, 1989-1999 / J. A. Linder, R. S. Stafford// JAMA. 2001. Vol. 286. № 10. P. 1181-1186.
25. Matula C. Decontamination of the oral cavity. Effect of six local anti-microbial preparations in comparison to water and parafilm as controls / C. Matula, M. Hildebrandt, G. Nahler// J. Int. Med. Res. 1988. Vol. 16. № 2. P. 98-106.
26. Physicochemical characterization of hexetidine-impregnated endotracheal tube poly(vinyl chloride) and resistance to adherence of respiratory bacterial pathogens / D. S. Jones [et al.] // Pharm. Res. 2002. Vol. 19. № 6. P. 818-824.
27. Pichichero M. E. Empiric antibiotic selection criteria for respiratory infections in pediatric practice // Pediatr. Infect. Dis. J. 1997. Vol. 16. Suppl. 3. P. S60-64.
28. Portier H. New strategies for angina case management in France / H. Portier, M. Grappin, P. Chavanet// Bull. Acad. Natl. Med. 2003. Vol. 187. № 6. P. 1107-1116.
29. Smith A. Eradicating chronic ear, nose, and throat infections: a systematically conducted literature review of advances in biofilm treatment / A. Smith, F. J. Buchinsky, J. C. Post // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2011. Vol. 144. № 3. P. 338-347.
30. Sydiskis R. J. Mouthwash study final report — University of Maryland Dental School. Baltimore, 1997. Data on file.
31. The concomitant development of poly(vinyl chloride)-related biofilm and antimicrobial resistance in relation to ventilator-associated pneumonia / S. P. Gorman [et al.] // Biomaterials. 2001. Vol. 22. № 20. P. 2741-2747.
32. Tonsil surface and core cultures in recurrent tonsillitis: prevalence of anaerobes and beta-lactamase producing organisms /1. J. Mit-chelmore [et al.] // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1994. Vol. 13. № 7. P. 542-548.
33. Wile D. B. Hexetidine ('Oraldene'): a report on its antibacterial and antifungal properties on the oral flora in healthy subjects / D. B. Wile, J. R. Dinsdale, D. H. Joynson // Curr. Med. Res. Opin. 1986. Vol. 10. № 2. P. 82-88.
34. Worrall G. J. Acute sore throat // Can. Fam. Physician. 2007. Vol. 53. № 11. P. 1961-1962. ■
Диагностика, клиника и терапия псориатического артрита у детей
С. Н. Чебышева, Е. С. Жолобова, А. В. Мелешкина
Psoriatic Arthritis in Children: Diagnosis, Clinical Features, and Treatment
S. N. Tchebysheva, E. S. Zholobova, A. V. Meleshkina
Псориатический артрит (ПсА) — это хроническое воспалительное заболевание суставов, которое развивается примерно у трети больных псориазом. Впервые его описание было дано во Франции в 1818 г. [4], однако вплоть до 50-х годов прошлого столетия он рассматривался как вариант ревматоидного артрита. Только открытие ревматоидного фактора, анализ клинических особенностей ПсА и результатов эпидемиологических исследований, подтвердивших связь псориаза и суставного синдрома, позволили определить, что данная патология является самостоятельным заболеванием [4].
ПсА у взрослых относится к группе серонегативных спон-дилоартритов, у детей — к ювенильному идиопатическому артриту по классификации, принятой в Дурбане в 1997 г. (ювенильный ревматоидный артрит, ЮРА) [3, 4, 6].
Приблизительно с одинаковой частотой данная патология встречается среди мужчин и женщин. У детей она наблюдается относительно редко: ПсА составляет 4-9% в структуре ювенильных артритов. В 2 раза чаще он наблюдается у девочек. Пик заболеваемости приходится на пубертатный возраст [3, 4].
Цель работы — представить обзор литературных данных по ПсА и провести их сравнение с результатами собственного исследования.
Результаты клинического наблюдения
Было проведено обследование 24 пациентов с ПсА (в возрасте от 3 до 17 лет), наблюдавшихся в Университетской дет-
ской клинической больнице Первого Московского медицинского университета им. И. М. Сеченова в течение 10 лет. Из них 79,2% (19 человек) составляли девочки, что соответствует литературным данным, согласно которым этой патологией чаще страдают лица женского пола [3, 4].
Большинство (53%) пациентов заболели в возрасте до 6,5 года, что расходится с данными литературы о дебюте ПсА в пубертатный период [3, 4]. Средний возраст начала заболевания составил 6,2 ± 0,5 года (минимальный — 4 месяца, максимальный — 15 лет); средняя длительность равнялась 6,7 ± 0,3 года.
Классическими проявлениями псориаза у детей являются эритематозные папулы, покрытые серебристыми чешуйками, которые сливаются в бляшки различной формы. Чаще всего поражается кожа локтей, коленей, паховой области, волосистой части головы. Ключом к диагнозу становятся локализация и характер поражения суставов (например, асимметрия поражения, наличие дактилита, поражение дистальных меж-фаланговых суставов), которые являются основанием для тщательного осмотра паховой области, пупка и волосистой части головы с целью выявления псориатических поражений [3, 4, 6].
У большинства больных ПсА отсутствует четкая хронологическая зависимость между поражением кожи и суставов, хотя артрит чаще встречается при тяжелых формах псориаза. Примерно у 75% пациентов поражение кожи предшествует развитию артрита, у 10-15% они возникают одновременно,
