РОЛЬ МЕДСЕСТРЫ-АНЕСТЕЗИСТА В ПРОВЕДЕНИИ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ Текст научной статьи по специальности «Прочие сельскохозяйственные науки»

 1Ж1ЖП

5 от 1 в № 1

ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ МА

© А.И. Левшанков, 2014

РОЛЬ МЕДСЕСТРЫ-АНЕСТЕЗИСТА В ПРОВЕДЕНИИ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ

А.И. Левшанков

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург Е-таИ: anlev@inbox.ru

Представлена роль медсестры-анестезиста в проведении современной ингаляционной анестезии минимальным и метаболическим потоками.

Ключевые слова: медсестра-анестезист, рабочее место, анестезиологическая карта.

Необходимость освещения роли медсестры-анестезиста в выполнении современной ингаляционной анестезии обусловлена: приоритетностью ингаляционной анестезии с использованием се-вофлурана (8еу) и ксенона (Хе) и расширением сферы применения при анестезии минимального и метаболического потоков [2, 4, 5]; внедрением в медицинскую практику более сложных анестезиологических систем (АС) с автоматическим управлением и обратной связью, с повторным использованием дыхательной смеси [11-14]; недостаточным отражением роли медсестры в выполнении данной манипуляции в литературе и современных нормативно-правовых документах [6-9].

Анализ литературы и современных нормативно-правовых документов показал, что в них не приведены компетенции, необходимые медсестрам для качественного выполнения их обязанностей при проведении ингаляционной анестезии. Изложены лишь общие положения. В частности, медсестра-анестезист осуществляет [9]: подготовку наркозно-дыхательной и контрольно-диагностической аппаратуры и рабочего места к работе; контроль исправности, правильности эксплуатации

аппаратуры; контроль состояния больного во время анестезии, интенсивной терапии и реанимации.

Современными регламентирующими документами [6-8] предусмотрены: 1 аппарат, позволяющий проводить анестезию Хе по закрытому контуру; дыхательный автомат; волюметр; монитор FO2, FCO2, герметичности дыхательного контура, нервно-мышечной проводимости и глубины анестезии.

Целью работы было определить роль медсестры-анестезиста при проведении современной ингаляционной анестезии 8еу и Хе с минимальным и метаболическим потоками (ИАММП) с точки зрения улучшения безопасности пациента.

Проведены клинические исследования при 115 хирургических операциях в условиях ингаляционной анестезии 8еу + ^О, 8еу Хе с использованием разных АС. На различных этапах осуществляли мониторинг, регистрацию и оценку показателей стандарта минимального мониторинга и дополнительно: нервно-мышечной проводимости, уровня седации, энергообмена, макро- и микроколичества компонентов дыхательной смеси (масс-с-пектрометрия). Отрабатывали у медсестер соответствующие компетенции.

Анализ результатов исследования показал, что при проведении ИАММП 8еу и Хе роль медсестры-анестезиста значительна возросла, что обусловило необходимость приобретения ими дополнительно следующих компетенций.

1. Накануне операции - подготовка рабочего места анестезиологической бригады («пациенто-места»). После ознакомления с протоколом «Осмотр пациента анестезиологом» с учетом состояния пациента и предполагаемой анестезии медсестра-анестезист регистрирует исходные данные в анестезиологической карте (АК). Имея соответствующие компетенции, она готовит «пациенто-место», в том числе соответствующую АС, позволяющую проводить анестезию с минимальным и метаболическим потоком. После сборки и тестирования АС очень важно определить степень герметичности дыхательного контура, чтобы анестезиолог мог окончательно решить, какой анестетик использовать при ане-

ШКТУАЛ Ь НАЯ

стезии. С увеличением объема негерметичности увеличивается число поддувок и наполнения мехов во время анестезии, что существенно увеличивает расход дорогостоящего анестетика (8еу, Хе).

2. Мониторинг и регистрация в АК наиболее информативных показателей, предупреждающих нарушения:

• оксигенации (БЮ2 = -3% от установленной: минимальное значение, поддерживающее достаточный поток кислорода, превышающий его потребление + тревога);

• вентиляции (Уе = -0,3 л/мин от установленной, т.е. 5,2 при установленной 5,5 л/мин + тревога);

• неадекватности анестезии (показатели энергообмена и гемодинамики);

• комфортного состояния пациента (психопрофилактика психоэмоционального перенапряжения, мониторинг нервно-мышечной проводимости, температурного градиента и пр.).

3. Установление стабильного состояния анестезии и определение с регистрацией только в этот момент в АК показателей, характеризующих энергообмен! (см. таблицу, рисунок).

Стабилизация наступает, когда значения показателей в выдыхаемом воздухе становятся равными или на 2-3% меньше по FiO2, чем установленные режимом автоматического управления (например, FiO2, 8еу) или ручного управления ^Ю2, Уе). При этом расчетные показатели энергообмена -FiСO2, - FiO2), Уе стабильно удерживаются на одном уровне - - FiO2)= 5 об%, Уе= 6,3 л/мин (в представленном в таблице случае). Из таблицы видно, что правильный расчет показателей энергообмена возможен лишь при: FiO2 = или - (2-3)% установленного значения автоконтроля.

При использовании закиси азота период стабилизации для расчета показателей энергообмена менее продолжительный. Он наступает, когда FiN2O = FeN2O. Учитывая также побочные эффекты N2O, использовать ее при анестезии Sev нецелесообразно.

В период стабилизации анестезии следует регистрировать в АК показатели энергообмена.

4. Мониторинг и регистрация в АК в конце операции расхода анестетика (Бгу, Хе), который зависит в основном от газотока - режима автоматического управления и герметичности дыхательного контура, что проявляется во время анестезии с метаболическим потоком частотой больших (до 5 л/ мин) и малых (0,25 мл/мин) поддувок.

Во время анестезии следует отмечать в АК режим (автоконтроль, экономичный) и показатели автоматического управления (концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси - FiO2, содержание 8еу в выдыхаемсом воздухе и др.).

При введении в анестезию в режиме автоконтроля автоматическое наполнение мехов (большая

Изменение показателей энергообмена при автоматическом управлении по FiO2 и Sev во время ингаляционной анестезии

Показатель Изменение средних величин показателей

FiO , % 40±0 37±0,37* 36±0,3* 43±0,49* 42±0,42*

FeO! % 35±0,23 32±0,59* 31±0,13* 34±0,46 36±0,19

0-е)РО ,% 5±0,25 5±0,68 5±0,31 10±0,59* 7±0,44*

Sevi, % 3,1±0,03 3,0±0,05 3,0±0,06 3,1±0,03 3,1±0,03

Sev, % 2,7±0 2,7±0,03 2,7±0,04 2,7±0,02 2,7±0,02

Уе, л/мин 6,3±0,03 6,3±0,04 5,9±0,38 6,2±0,03 6,3±0,03

Ре^О , мм рт. с. 2 36±0,55 37±0,42 37±0,74 36±0,48 36±0,37

Тнс, мин 6±0,64

Тстаб, мин 30±2,42

Примечание. Тнс - продолжительность нестабильной анестезии; Тстаб. - продолжительность стабильной анестезии.

Шиция ¿ши анд; пдии и гичинжцч К ;;.гДН"'.1 I РОЖ/8 КЗ Г.'ИЩ) ЪЭ ¡У-МгН

п'С Оу М

1** 01 чзлп

Мй •

Изменение показателей вентиляции и оксигенации во время 6-часовой операции в условии ингаляционной анестезии с метаболическим потоком в режиме автоконтроля АС; стрелками обозначены поддувки, в этот момент наступает кратковременный период дестабилизации показателей

поддувка до 5 л/мин) происходило каждые 10 мин. Расход Хе составил 979 мл/мин, а при отсутствии наполнения мехов - 709 мл/мин, во время поддержания анестезии в экономичном режиме - соответственно 65 и 30 мл/мин.

5. Компетенции, предупреждающие дискомфорт: психопрофилактика; мониторинг нервно-мышечной проводимости с помощью монитора нервно-мышечного блока [1, 3] и градиента температуры центральной и периферической, а также согревание пациента с помощью согревающего комплекта [10]. Эти компетенции необходимы при любой анестезии, в том числе при ИАММП.

Психопрофилактика должна проводиться как врачом-анестезиологом-реаниматологом, так и медсестрой-анестезистом. На всех этапах анестезиологического обеспечения с пациентом в сознании целесообразно проводить успокоительную беседу для предупреждения психоэмоционального перена-

1Ж1ЖП

1 or Ï в № i

ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ MA

пряжения (дистресса), получать от него информированное согласие на все манипуляции. Особое внимание следует уделять пациенту при его поступлении в операционную, в необычную для него среду. Успокоив пациента, нужно определить и зарегистрировать исходные данные и только после этого с согласия анестезиолога начинать соответствующие манипуляции.

Для приобретения этих компетенций медсестрами-анестезистами в тематический план занятий по циклу «Современные аспекты сестринского дела в анестезиологии и реаниматологии» (усовершенствование) включена лекция «Упреждающий мониторинг при ингаляционной анестезии с минимальным и метаболическим потоками».

Предлагаемые компетенции отрабатываются во время практических занятий в операционной при анестезиологическом обеспечении разных хирургических операций.

Проверка знаний и навыков осуществляется на семинарах и во время экзамена по практике (компьютерного и устного).

Итак, вышеизложенное позволяет заключить, что:

• роль медсестры-анестезиста в проведении современной ингаляционной анестезии значительно возросла;

• проведение ИАММП севофлураном и ксеноном обусловливает необходимость для медсестры новых компетенций: подготовка «пациенто-места»; мониторинг и регистрация в АК наиболее информативных показателей, упреждающих нарушения оксиге-нации, вентиляции, неадекватности анестезии, дискомфорта; установление стабильного состояния анестезии и определение с регистрацией только в этот момент в АК показателей, характеризующих энергообмен; определение и регистрация в АК в конце операции расхода анестетика (севофлурана, ксенона); мониторинг нервно-мышечной проводимости и градиента центральной и периферической температур; психопрофилактика и согревание пациента.

Практические рекомендации

Для приобретения предлагаемых компетенций медсестрами-анестезистами в тематический план занятий по циклу «Современные аспекты сестринского дела в анестезиологии и реаниматологии» (усовершенствование) целесообразно включить лекцию на тему «Ингаляционная анестезия севоф-лураном и ксеноном с минимальным и метаболическим потоками».

Отработка у медсестер-анестезистов предлагаемых компетенций целесообразна в операци-

онной во время анестезии при разных хирургических операциях.

Проверку знаний и навыков следует осуществлять на семинарах и во время экзамена по практике (компьютерного и устного).

Литература

1. Думнов A.r. Фармакоэкономическое обоснование рационального использования миорелаксантов при оказании анестезиологической помощи. Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2011.

2. Евдокимов E.A., Лихванцев В.В., Замятин М.Н. Современная ингаляционная анестезия (к 165-летию эфирного наркоза) II Медицинский алфавит. Неотложная медицина. - 2011; 4: 3-10.

3. Левшанков A.^, Казанцева A^. Поддержание адекватной нервно-мышечной проводимости при анестезиологическом обеспечении плановых гинекологических операций II Эфферентная терапия. - 2009; 15 (1-2): 114-116.

4. Лихванцев В.В. Общая анестезия: что изменилось за последние годы. Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации II Тез. Всероссийского конгресса. - 2007. - С. 107-108.

5. Лихванцев В.В., Басов Е.В., Скрыпкин Ю.В. Принципы проведения общей анестезии на основе севорана II Материалы XI съезда ФAРР. - СПб., 2008. - С. 410-411.

6. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в военно-медицинских учреждениях МО РФ в мирное время: Методические указания. - М., 2012. - 128 с.

7. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология». Приказ МЗ РФ от 15.11.12 № 919н.

8. Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю «Анестезиология и реаниматология». Приказ МЗ РФ от 12.11.12 № 909н.

9. Приказ МЗ РФ от 23.06.10 № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих».

10. Филимоненко Е.И. Использование комплекта «Биотерм -5У» для предупреждения наведенной гипотермии у нейрохирургических больных в интра- и послеоперационном периодах. A^. вопр. сестринской практики в анестезиологии и реаниматологии I Под. ред. A.^ Левшанкова, вып. 10. - СПб.: Информ Мед, 2008. - С. 112-124.

11. Avidan M., Zhang L., Burnside B. et al. The New England II J. of Medicine. - 2008; 358: 1097-108.

12. Baum J., Aitkenhead A. Anaesthesia. - 1995; 50 (1): 37-44.

13. Lortat-Jacob В., Billard V., Buschke W. et al. Anaesthesia. -2009; 64: 1229-1235.

14. Schober P., Loer S. European J. of Anaesthesiology. -2006; 23: 914-920.

ROLE OF A NURSE ANESTHETIST IN INHALED ANESTHESIA

A.I. Levshankov

S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg The paper describes the role of a nurse anesthetist in present-day inhaled anesthesia via minimal and metabolic currents.

Key words: nurse anesthetist, work place, anesthesia chart.

Я

№ 1 2014