CC BY
92
«ятрогении» определялись как заболевания, вызванные неосторожными высказываниями или поступками врача, неблагоприятно воздействовавшими на психику больного. Позже появилось более расширенное толкование этого термина: «заболевания и патологические процессы, которые возникают под влиянием медицинских воздействий, произведённых с профилактическими, диагностическими или лечебными целями» [4]. Но и в такой трактовке «ят-рогении» не могут быть использованы для нужд судебномедицинской практики. Следует ли без острой необходимости вводить новые термины в то время, когда юристы и судебные медики не определились со старыми? Одно несомненно — отсутствие «узаконенных» терминов и понятий, классификаций, методологии производства экспертизы значительно усложняет работу юристов и экспертов, влечёт за собой экспертные и правовые ошибки.
Серьёзные трудности возникли у судебно-медицинских экспертов и в связи с тем, что к «вреду здоровью» стали относить ДМП с неблагоприятным исходом. Эксперты обязаны в рамках комиссионной судебно-медицинской экспертизы устанавливать наличие ДМП, определять их причинно-следственную связь с исходом травмы или заболевания и оценивать тяжесть причинённого вреда здоровью. Ранее решение этих вопросов в обязанности экспертов не вменялось. Проведённый нами анализ комисси-онныхсудебно-медицинскихэкспертизвразныхэксперт-ных учреждениях страны показал, что одни и те же медицинские действия, повлекшие однотипные неблагоприятные последствия, эксперты трактуют по-разному. Поэтому следователи должны быть готовы к тому, что они по одному и тому же уголовному делу могут получить заключения экспертов с противоположными выводами. Об этом должны знать и медицинские работники, которые в силу специфики медицинской помощи постоянно находятся под угрозой обвинения в «неправомерных» действиях. Не секрет, что многие медицинские действия уже заранее содержат в себе определённый «риск». Следует полностью согласиться с Ю.Д. Сергеевым [3] втом,чтовмедици-не могут встречаться неблагоприятные исходы даже у «идеального врача», и об этом должно знать население.
Характерно, что и правоведы полностью не определились с правовой оценкой медицинских действий. «Противоправность» действий, совершённых медицинскими работниками, ими также трактуются неоднозначно. Чаще они её идентифицируют с несоответствием медицинского вмешательства положениям, существующим в медицинской науке, правилам и методам, медицинским инструкциям и наставлениям, несмотря на то, что сами же признают несостоятельность такого подхода, ввиду того, что медицинская деятельность меньше всего поддаётся регламентации подобными официально закреплёнными правилами.
Затронута лишь часть проблем, которые постоянно ставит правовая и экспертная практика. Медико-правовые вопросы сложны и далеки от окончательного разрешения. Они нуждаются в дальнейшей всесторонней научной разработке. В судебно-медицинском отношении такими основными вопросами являются следующие:
— научная разработка понятий и терминов, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, классификации профессиональных правонарушений медицинскихработников;
— выработка чётких квалифицирующих критериев тяжести вреда здоровью, причинённого ненадлежащим оказанием медицинской помощи;
— научная разработка методологии производства судебно-медицинских экспертиз, назначаемых по уголовным и гражданским делам в отношении медицинских работников;
— чёткая регламентация экспертных действий при производстве судебно-медицинских экспертиз в руководящих и методических документах, разрабатываемых в Минздраве РФ, с необходимыми научно обоснованными пояснениями и комментариями.
— систематическое совершенствование правовой грамотности судебно-медицинских экспертов и всех медицинских работников;
— оптимизация законодательных и административных актов по социально-правовой защите медицинских работников.
Литература:
1. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. — М., 1970.— 128 с.
2. Леонтьев О.В., Колкутин В.В., Леонтьев Д.В. и др. // Врач и закон. — М.: «Эдиториал УРСС», 1998 — 110 с.
3. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. // Суд.-мед. эксперт. — 1998. — №6 — С. 3-8.
4. Смольянников А.В., Калитеевский П.Ф., Пермяков Н.К., Штерн Р.Д. // Арх. пат. — 1998. — № 5 — С. 3-11.
© Ю.Д. Сергеев, 2001 УДК 614.25 + 347.1
Ю.Д. Сергеев
РОЛЬ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭКСПЕРТИЗЫ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРАВ ГРАЖДАН
Кафедра медицинского права (зав. — проф. Ю.Д. Сергеев) Московской медицинской академии им И.М. Сеченова
В статье раскрывается роль медицинского права в системе общественных отношений. Указывается на необходимость пра.вового обучения медицинского персонала, являющегося весьма актуальной проблемой. Говорится об образовании Национальной Ассоциации медицинского пра.ва.
THE ROLE OF MEDICAL LAW AND EXAMINATION IN GUARANTEEING OF CIVIL RIGHTS
J.D. Sergeev
The necessity of legal education of medical stuff is an actual problem. In connection with this the formation of National Association of medical law in 2000 takes on special significance.
Российской медицине без сомнения есть, чем гордится — в ее рядах действительно встречаются звезды первой величины, блестящие профессионалы, абсолютно преданные своему делу, которые добиваются результатов мирового уровня, как в научной, так и в практической деятельности. Однако, к сожалению, следует признать, что подобные успехи возможны не «благодаря», а «вопреки» существующей системе организации здравоохранения и месту, реально занимаемому медициной в советском и постсоветском обществе. Наглядной демонстрацией этому служит состояние медицинского права. Следует прямо указать на то, что в нашем государстве Медицинское право отсутствует как отрасль, со всеми вытекающими отсюда социальными и юридическими последствиями [2].
Правовые нормы, регламентирующие отношения в области охраны здоровья несовершенны, по преимуществу декларативны и практически не обеспечивают реализацию реальных правовых механизмов, что служит одной из важнейших причин существенного отставания отечественного здравоохранения от мирового уровня.
Действовавшее законодательство о здравоохранении по существу выполняло роль идеологического прикрытия. Отсталость методов медицинской статистики, засекречивание информации и сознательное её искажение скрывало (и, пожалуй, ещё продолжает во многом скрывать) реальное положение вещей в здравоохранении, крайне бедственное, кризисное состояние важнейшей социальной сферы. Во многом этому способствовали монополизм государственной формы собственности в здравоохранении, остаточный принцип финансирования отрасли.
Переход страны к рыночным отношениям остро поставил вопрос о новом медицинском законодательстве, учитывающем быстро меняющиеся условия жизни общества. В 1993 году высшим законодательным органом России был принят один из важнейших для медицинских работников, всего населения государства закон—Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан [1]. Впервые был создан такой нормативный акт в сфере охраны здоровья населения, который обращен лицом к Человеку; пациенту. Основные его положения изложены в русле мировой цивилизованной практики, общепризнанных принципов и норм международного права. Однако он не является законом прямого действия. В связи с этим, сегодня чрезвычайно важно безотлагательно завершить разработку и принять важнейшие для всех граждан законы прямого действия: «О здравоохранении в Российской Федерации», «О правахпациента», «О социально-правовой защите медицинских работников и обязательном страховании их профессиональной ответственности». В перспективе общество должно получить полноценный «Медицинский кодекс Российской Федерации». Работанад его созданием ведётся, в частности, на кафедре медицинского права ММА им. И.М. Сеченова.
Отдельной проблемой является отсутствие полноценной системы правовой подготовки медицинских работников. Пришло время, когда правовое обучение является неотъемлемой частью общей подготовки врача, когда без знания правовых норм, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, врач не может на должном уровне выполнять свои служебные обязанности. Актуальность этого подтвердило проведенное
нами социологическое исследование, выявившее явно недостаточное знание и понимание медицинским персоналом содержания правовых норм. В том числе и таких важнейших, как норм, гарантирующих права граждан в области охраны здоровья. В первую очередь, таких, как право на согласие и отказ от медицинского вмешательства, право на информацию о состоянии здоровья, право на сохранение врачебной тайны. Следует признать, что уровень медико-правовых знаний у лиц медицинского персонала крайне низок, а правовая подготовка специалистов сферы здравоохранения, как важнейшая составная часть общей профессиональной подготовки врача, находится в неудовлетворительном состоянии.
В целом, и юридическая и медицинская практика убедительно свидетельствуют: чем выше правовая культура врачей, тем неукоснительнее исполняются ими профессиональные обязанности, тем выше качество и эффективность лечебно-диагностической помощи населения, тем реальнее обеспечиваются права и законные интересы граждан в сфере охраны здоровья.
Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз, материалов уголовных дел, судебная практика, показывают незнание обвиняемыми медиками основных правовых норм, регулирующих их профессиональную деятельность.
Негативные последствия неправомерных действий отдельных медицинских работников нередко отражаются на деятельности всего лечебного учреждения. Известно, что в условиях внедрения медицинского страхования произошло резкое (но пока еще не обвальное) возрастание случаев обращения пациентов в судебные органы и территориальные общества защиты прав потребителя с исками о возмещении ущерба причиненного ненадлежащим оказанием лечебной и диагностической помощи, в том числе морального вреда. Суммы по предъявляемым гражданским искам порой уже составляют сотни тысяч рублей, что, естественно, крайне отрицательно сказывается на финансовом положении лечебно-профилактических учреждений и медицинских страховых компаний, дезорганизовывает их деятельность.
Изложенное дает основание сделать обоснованный вывод, что в современных условиях особое значение приобретают знание, соблюдение и правильное применение законов, иных правовых норм всеми специалистами, а тем более должностными лицами — руководящим звеном учреждений и организаций здравоохранения.
С целью коррекции сложившегося негативного положения предпринимаются различные меры. В частности, в 1995 году решением ректората и Ученого совета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова в стенах академии была создана первая в России Кафедра медицинского права. Министерством здравоохранения РФ утверждена разработанная нами учебная программа по медицинскому праву для всех факультетов медицинских ВУЗов страны.
Особое значение имеет образование в 2000 году Национальной Ассоциации медицинского права, в которую сегодня входят более 25 крупных медицинских, юридических, экспертных и страховых организаций. Среди них Территориальные фонды обязательного медицинского страхования Воронежской области и Крас-
ноярского края, Управление здравоохранением г. Сочи, страховые компании «Медведь ЛК», «Ариадна», «Ин-террос-Согласие», «Гарантия», Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы и Ивановской области, медсанчасти «Мосэнерго» и «Новосибирскавтотранс», ЗАО «Лечебный центр», городские и областные больницы г.г. Москвы, Тольятти, Брянска, Воронежа, Магадана, Урая (Тюменской области), Камышина (Волгоградской области), Коломны, Московские городские поликлиники№ 107 и №201, Ассоциация частных стоматологических клиник г. Москвы, ряд стоматологических поликлиник г.г. Тулы, Кириши (Ленинградс-
кой области), Москвы — «Здоровье-М», «Бизнес-стоматология», «Протект-Люкс», Кисло-водский институт экономики и права, адвокатское бюро «Мосюрсер-вис», Управление по медико-санитарному обеспечению работников нефтегазового комплекса Министерства здравоохранения Российской Федерации и другие. Намерение стать действительными членами Ассоциации выразили центральная Поликлиника Медицинского Центра Управления делами Президента РФ, Клинический Центр ММА им. И.М. Сеченова, Международный Университет (в г. Москве), ряд Научных Медицинских Центров федерального уровня.
Литература:
1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. — М., 1995.
2. Сергеев Ю.Д., Журилов Н.В. // Медицинское право. — Барнаул, 1998. — Т. 2. — С. 18-22.
© В.И. Акопов, 2001 УДК 614.256
В.И. Акопов
ПРОБЛЕМА ОБОСНОВАННОГО РИСКА В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
Кафедра судебной медицины и основ правоведения (зав. — проф. В.И. Акопов) Ростовского государственного медицинского университета
Риск ради спасения жизни в медицинской практике — неизбежная необходимость, связанная с применением новыхметодов профилактики, диагностики, лечения, использованием новыхлекарственных средств и иммунологических препаратов. В случае превышения границ обоснованного риска врач несет уголовную ответственность. В каждом конкретном случае необходимы профессиональные разбирательства с привлечением высококвалифицированных специалистов и проведением медицинской экспертизы.
THE PROBLEM OF SUBSTANTIATED RISK IN MEDICAL PRACTICE
V.I. Akopov
Risk for life-saving in medical practice is an inevitable necessity connected with adaptation of new methods of prophylaxis, diagnostics, treatment, with using new effective remedies and immunological medicines. If the substantiated risk was exeeded the physician perform a criminal responsibility. In each specific case it is necessary to carry out the professional analysis and medical examination with consultation of highly qualified specialists.
Современное демократическое общество не может развиваться без преодоления границ устоявшихся привычных положений, требующего нестандартного решения. Необходимость такого рискованного поведения че-ловекаможет иметь место в быту и на производстве. Риск —это право человека на творческий поиск, на получение наиболее с его точки зрения надежного и выгодного результата достижения своей цели. Он свойственен некоторым профессиям, к которым относится и врач, тактика необходимых действий или бездействий которого нередко сопряжена с определенным риском, когда и принятие рискованного решения и отказ от него сопряжены с опасностью для пациента. Однако, в случае рискованного поведения медика оно должно быть обоснованным, ибо риск в таких областях как медицина, фармация, генетика, экология может вызывать вред здоровья и даже смерть человека [1].
Проблема риска в медицине всегда имела сторонников и противников, вызывала споры. Неизбежная необходимость применения новых неапробированных методов профилактики, диагностики и лечения, использование новых неразрешенных к применению лекарственных средств и иммунологических препаратов собственно и есть риск, ради спасения жизни. В медицинской науке и практике постоянное внедрение нового настолько
важно и необходимо, что положение нашло отражение в основах законодательства РФ об охране здоровья граждан. Известный русский терапевт С.П.Боткин считал, что каждый прием наперстянки — это клинический эксперимент на больном, то есть риск. Бесспорно это касается и новых методов диагностических манипуляций и оперативных вмешательств. Расхождение мнений состоит лишь в том, во имя чего стоит рисковать человеческой жизнью и здоровьем. Одни, как например американский профессор права Калабрези, считают что риск в современной жизни обычное явление, к нему привыкают, его допускают, даже если он относится к жизни человека. Калабрези приводит пример о распространении пересечений автомобильных дорог на одном уровне, несмотря на известную опасность и ежедневные жертвы, но такое положение выгодно, так как строительство дорог с пересечением на разных уровнях очень дорого. По этой же причине, считает он, риск допустим в медицине. Он считает, что риск оправдан «во имя научного прогресса, во имя здоровья будущих поколений», то есть во вред сегодняшним пациентам. Это противоречит как заповеди Гиппократа воздерживаться от причинения всякого вреда больному, так и современным международным нормам об автономности больного, изложенным в документах Всемирной медицинской Ассоциации. В этическом
