CC BY
46
'6 (91) ноябрь 2015 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 115
УДК 616.831-005.4-07
М.А. ФЕДОРОВ2, В.Н. ДИОМИДОВА1, Л.П. МИГУШКИНА2
1Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, пр. Московский, д. 15 2Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем, 428028, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 46
Роль магнитно-резонансной томографии в повышении качества оказания медицинской помощи больным с ишемическим инсультом
Федоров Михаил Анатольевич — врач-рентгенолог, тел. +7-917-653-83-33, e-mail: eger2542@mail.ru Диомидова Валентина Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики, тел. +7-903-358-57-95, e-mail: diomidovavn@rambler.ru Мигушкина Людмила Павловна — врач-рентгенолог, тел. +7-903-358-57-89, e-mail: migushka@mail.ru
Проведен анализ литературных данных о возможностях повышения эффективности диагностики ишемического инсульта с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ). Показано, что в качестве наиболее эффективного терапевтического метода лечения при ишемическом инсульте (позволяющем восстановить кровоток и сохранить жизнеспособность обратимо поврежденной нервной ткани) в настоящее время рассматривают системную тромболитическую терапию (ТЛТ). При этом важнейшим условием проведения ТЛТ является доступность нейровизуализационных методов, которые позволяют оценить патогенетический подтип инфаркта мозга, установить патологию сосуда, приведшую к инсульту. Современные протоколы МРТ позволяют выявлять объем и характер очага инсульта, а также показывают возможности достижения эффекта от ТЛТ. Анализ данных литературы свидетельствует о широких возможностях применения МРТ при обследовании пациентов с подозрением на ишемический инсульт уже с первых часов от начала заболевания, что в свою очередь позволяет повысить эффективность и качество оказания медицинской помощи данной категории больных.
Ключевые слова: ишемический инсульт, магнитно-резонансная томография, диагностическая эффективность, ней-ровизуализация, качество медицинской помощи.
M.A. FEDOROV2, V.N. DIOMIDOVA1, L.P. MIGUSHKINA2
1Chuvash State University named after I.N. Ulyanova, 15 Moscovskiy Pr., Cheboksary, Russian Federation, 428015 2LLC «Medical and Diagnostic Center of International Institute of Biological Systems — Cheboksary», 46 Traktorostroiteley Pr., Cheboksary, Russian Federation, 428028
The role of magnetic resonance imaging in improving the quality of medical care in patients with ischemic stroke
Fedorov M.A. — radiologist, tel. +7-917-653-83-33, e-mail: eger2542@mail.ru
Diomidova V.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Internal Medicine Propaedeutics with a course of radiation diagnosis,
tel. +7-903-358-57-95, e-mail: diomidovavn@rambler.ru
Migushkina L.P. — radiologist, tel. +7-903-358-57-89, e-mail: migushka@mail.ru
The published data were analyzed on improving the efficiency of ischemic stroke diagnosis by using magnetic resonance imaging (MRI). It is shown that currently the most effective therapeutic treatment for ischemic stroke (allowing to restore blood flow and preserve the viability of reversible damage to nerve tissue) is the systemic thrombolytic therapy (TLT). The most important condition is the availability of the TLT neuro-visualization techniques that allow to evaluate the pathogenic subtype of cerebral infarction, and to establish vascular pathology that led to a stroke. Modern MRI protocols allow to identify the scope and nature of the stroke focus, and show the possibility of achieving the effect of thrombolytic therapy. Analysis of literature data indicates the widest possible use of MRI in the evaluation of patients with suspected ischemic stroke since the first hours of the disease, which in turn improves the efficiency and quality of these patients' therapy.
Key words: ischemic stroke, magnetic resonance imaging, diagnostic efficiency neuro-visualization, quality of therapy.
Х
116 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (91) ноябрь 2015 г.
В течение длительного времени в России помощь больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) оказывалась в недостаточном объеме, при этом доля госпитализированных даже в мегаполисах составляла от 59,9 до 73,4%, а в пределах «терапевтического окна» доставлялось 3579% больных МИ [1-4]. Не были выработаны единые принципы ведения этой категории пациентов, что, безусловно, требовало совершенствования всей системы оказания медицинской помощи этим больным [1, 5-7]. В последние годы метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) все чаще применяется в качестве основного диагностического исследования при остром инсульте. Исследователи сходятся во мнении, что МРТ способна выявить изменения в головном мозге в первые часы от начала клинических проявлений ишемического инсульта (ИИ) [2, 3, 5, 8, 9].
Внедрение в клиническую практику термина «терапевтическое окно», а также разработка новых эффективных методов лечения инсульта изменили представления об острых нарушениях мозгового кровообращения как об инкурабельной патологии, а также способствовали усилиям по уменьшению времени доставки больных в специализированное отделение. В 80-е годы XX в. было установлено, что необратимые повреждения тканей в первые минуты развития инсульта отмечаются только в определенной зоне мозга, так называемом ишемическом ядре [8, 10]. Как правило, окружающая область тканей, в которой нарушается функция нейронов, — ише-мическая полутень, или пенумбра, — значительно больше по объему, но в этих участках сохранена структурная целостность и способность к восстановлению нейронов. В свою очередь судьба тканей в зоне пенумбры определяется уровнем остаточного кровотока и длительностью гипоперфузии [11, 12].
Анализ данных литературы свидетельствует о том, что в качестве наиболее эффективного терапевтического метода лечения ИИ на сегодня рассматривается системная тромболитическая терапия (ТЛТ), которая позволяет восстановить кровоток и сохранить жизнеспособность обратимо поврежденной нервной ткани. В настоящее время этот подход является широкодоступным как в техническом, так и экономическом аспекте [5-7, 13].
В настоящее время в большинстве лечебных учреждений Российской Федерации имеются все условия для осуществления ТЛТ. Одним из факторов, препятствующих ее проведению, является небольшой срок от момента развития первых симптомов ОНМК до начала терапии — 4,5 часа. Фактически каждая дополнительная минута промедления увеличивает объем необратимых повреждений тканей головного мозга [4, 5, 7].
Важнейшим условием проведения ТЛТ является доступность нейровизуализационных методов, при этом по мере совершенствования этих методов изменяются решаемые с их помощью задачи [7, 14]. На первом этапе задача заключалась в оценке типа инсульта: ишемический либо геморрагический. В настоящее время применение методов нейровизуа-лизации дает возможность определения патогенетического подтипа инсульта и выявления патологии сосуда, приведшего к инсульту [3, 4, 7, 15]. Использование современных протоколов МРТ позволяет оценивать объем очага инсульта, его характер, а также показывает возможности достижения эффекта от ТЛТ.
В настоящее время показана возможность выявления феномена «рассогласования» — различий объ-
I ХИРУРГИЯ_
емов вещества ткани мозга, в котором уменьшена скорость кровотока, а также снижен объем крови [9, 16]. Данная область представляет собой зону ише-мической полутени — участок ткани, который потенциально может быть спасен от гибели при условии своевременного вмешательства. Феномен «рассогласования» обнаруживается при МРТ, при этом учитывается различие в объемах очага при исследовании диффузионно- и перфузионно-взвешенных изображений.
Эффективность метода доказана результатами ряда опубликованных к настоящему времени многоцентровых плацебо-контролируемых исследований: ECASS, ECASS II, ECASS III ATLANTIS, NINDS [17], ряда метаанализов [18], совокупности информации, зафиксированной в Международном регистре SITS [13].
Важнейшим результатом применения данного метода лечения является улучшение функционального результата: например, по данным оценки 23 942 больных, сведения о которых представлены в регистре SITS-MOST, так называемый уровень функциональной независимости составляет 57 и 60% соответственно у пациентов, которым проводилась терапия rt-PA в течение первых трех часов, а также в интервале 3-4,5 часа после начала развития ОНМК [13].
По данным Hacke W. et al. (2004), независимо от расширения окна терапевтических возможностей до 4,5 часа, как можно более раннее начало лечения сопровождается лучшими результатами (0-90 мин.: ОШ 2.11; 95% ДИ 1,33-3,55; 90-180 мин.: ОШ 1.69; 95% ДИ 1,09-2,62) [17]. Согласно результатам мультицентрового рандомизированного клинического исследования International Stroke Trial-3, внутривенный тромболизис ассоциируется как с лучшим функциональным исходом, так и с более высокими показателями качества жизни пациентов через 1,5 года [19].
Установлено, что сосудистые изменения являются одним из наиболее ранних МРТ-признаков церебрального ишемического процесса, отражающим изменения кровотока и состояние просвета сосуда [20]. Подобные сдвиги могут быть выявлены уже через несколько минут после окклюзии артерии. При этом не выявляется МР-сигнал, присущий быстрому кровотоку в сосуде, на «spin echo» спин-эхо томограммах сосуд перестает быть видимым. Однако этот симптом выявляется только в ряде случаев и может выступать в качестве ложного признака [3, 16, 21].
В качестве наиболее надежного критерия МРТ-диагностики в острой стадии развития ИИ рассматривается возможность оценки изменений интенсивности магнитно-резонансного сигнала вещества мозга. По мнению ряда авторов, диагностическая ценность такого критерия, как локальный отек вещества головного мозга, отражающего цитотоксиче-скую фазу (первые 2-4 ч.), невелика. Отсутствие изменений сигнала на Т1-ВИ некоторые исследователи объясняют тем, что локальный отек вызывается увеличенным объемом внутриклеточной жидкости. Однако перемещение жидкости из сосудистого русла в клетки повышает объем жидкости незначительно — в среднем не более чем на 3% [16, 20].
Изменения паренхимы головного мозга, которые в значительной мере характеризуют распространенность и динамику ишемического процесса, выявляются позже — спустя 14 часов и более. Такого рода МРТ-признаки могут быть обнаружены на Т2-взвешенных изображениях в качестве очагов ги-
'6 (91) ноябрь 2015 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
117
Рисунок. Больной И., 49 лет, диагноз: многофокусное ОНМК по ишемическому типу в вертебро-базилярном бассейне, острая стадия
ЖЛяЕЖ
V И чЬ' ■
в х и
V У
В
Примечание: МРТ (исследование проведено через 14 часов от начала заболевания): а — Т2 ВИ, аксиальная плоскость; б — Т2 FLAIR, аксиальная плоскость; в — Т1 ВИ, аксиальная плоскость. В правой гемисфе-ре мозжечка, преимущественно в парасагиттальных отделах, определяются зоны слабогиперинтенсивного сигнала на Т2 Ви и T2 FLAIR, с нечеткими неровными контурами, что характерно для формирования необратимых изменений вещества мозжечка, в то время как на Т1 ВИ структурные изменения в данных отделах мозжечка практически не визуализируются
А
перинтенсивного сигнала и на Т1-взвешенных изображениях — гипоинтенсивного сигнала [22]. При этом исследователи подтверждают, что в течение первых суток после развития ишемии изменения сигнала на Т2-ВИ обнаруживаются чаще, чем на Т1-ВИ, при этом измененный сигнала на Т2-изображениях, а также на протон-взвешенных изображениях, отмечаются в сроки от 14 до 16 часов после развития ишемии, в то время как на Т1-ВИ — спустя 16-20 часов [5, 21].
В последние годы интенсивно изучались и особенности применения различных импульсных последовательностей (ИП) при МРТ в аспекте диагностики инсультов. Было установлено, что традиционное спиновое эхо менее чувствительно в диагностике острейшего (<6 ч.) и острого (6-24 ч.) инсульта [23]. Наиболее выраженным симптомом на Т1- и Т2-спин-эхо для сосуда в пораженном бассейне является феномен потери эффекта «пустоты потока», в норме характерного для сосудов. В просвете сосуда вместо гипоинтенсивного MP-сигнала от быстро текущей крови можно наблюдать гипер- или изоинтенсивный сигнал, который обусловлен медленным током крови [24].
Ряд исследователей при МРТ-диагностике инсульта в ранние сроки предпочитают использование ИП «инверсия-восстановление», полагая, что такого рода последовательность сигналов (TIRM или FLAIR) более чувствительна и позволяет выявить ранние признаки инсульта во временном промежутке 10-18 часов после развития неврологических симптомов инсульта [25, 26]. Считают, что для дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсультов наиболее адекватным является применения ИП градиентного эхо, использование которого способствует выявлению внутрипросветного тромба в острейшем периоде инсульта, который проявляется линейным участком низкого сигнала магнитной восприимчивости [3].
Отмечают, что при остром ИИ традиционная МРТ более чувствительна в выявлении инфаркта паренхимы. В период до 24 часов наблюдается увеличение общего содержания воды в ткани мозга вслед-
ствие вазогенного отека вскоре после нарушения гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Изменения интенсивности MP-сигнала лучше выявляются как в кортикальной зоне, так и в глубине серого вещества [27].
Инфаркт в острой стадии обычно проявляется локальными или диффузными областями гиперинтенсивного МР-сигнала на TIRM или Т2-ВИ (см. рис.). Применение режимов TIRM и Т2-ВИ на сроке до 24 часов от развития неврологической симптоматики позволяют выявить до 90% инфарктов [25].
В целом исследователи признают, что из традиционных импульсных последовательностей наиболее эффективным для визуализации ранних признаков ОНМК является использование последовательности «инверсия-восстановление» (FLAIR, TIRM). Использование импульсной последовательности спинового эхо позволяет проводить диагностику спустя 24 часа после появления неврологической симптоматики на Т2-ВИ и на 2-3 сутки на Т1-ВИ [3].
Заключение
Внедрение эффективных методов ведения пациентов с церебральным инсультом в странах Западной Европы, США, Канаде, Японии, Австралии позволило за 15 лет сократить смертность от инсульта более чем на 50% (ежегодное снижение на 3-7% до значений, в 2-3 раза меньших, чем в Российской Федерации) [5, 28]. Важнейшую роль в этом сыграло применение методов ранней диагностики инсульта, в том числе МРТ, которая обладает наибольшими диагностическими возможностями именно в ранней диагностике ишемического инсульта по сравнению с КТ [2-5].
Анализ данных литературы свидетельствует о широких возможностях применения МРТ как метода выбора при исследовании пациентов с подозрением на ишемический инсульт уже с первых часов от начала заболевания. В целом большинство исследователей сходятся в необходимости проведения дальнейших исследований по выявлению диагностических возможностей и совершенствования алгоритмов обследования больных с ишемическим инсультом.
Х
118 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (91) ноябрь 2015 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бушенева С.В. Функциональная реорганизация двигательных систем после инсульта: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2007. — 31 с.
2. Кротенкова М.В. Диагностика острого инсульта: нейровизу-ализационные алгоритмы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2011. — 45 с.
3. Фокин В.А., Голохвастов С.Ю., Одинак М.М. и др. Особенности ранней нейровизуализационной диагностики при острых нарушениях мозгового кровообращения // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2007. — №1 (21). — С. 113-114.
4. Стаховская Л.В., Шеховцова К.В., Рожкова Т.И. и др. Сравнительный анализ качества медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе в разных городах Российской Федерации // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2010. — №9. — Вып. 2. — С. 36-41.
5. Домашенко М.А., Пирадов М.А. Достижения в лечении ише-мического инсульта: вчера, сегодня, завтра // Российский медицинский журнал. — 2013. — №30. — С. 1514-1517.
6. Суслина З.А., Танашян М.М., Домашенко М.А. Антитромбо-тическая терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения с позиции доказательной медицины. — М.: МИА, 2009. — 224 с.
7. Хасанова Д.Р., Гильманов А.А., Прокофьева Ю.В. и др. Результаты внедрения многоуровневой системы оказания медицинской помощи больным с инсультом в Республике Татарстан // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2013. — №113 (7, 2). — С. 86-89.
8. Виноградов О.И. Лакунарный инфаркт головного мозга: патогенетические подтипы, диагностика, медикаментозная и хирургическая профилактика: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2011. — 48 с.
9. Сергеев Д.В. Острый ишемический инсульт: клинико-КТ-перфузионное исследование: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2010. — 25 с.
10. Привалова М.А. Сравнительная клинико-томографическая и морфологическая характеристика ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб, 2010. — 23 с.
11. Rodgers H. Stroke // Handb. Clin. Neurol. — 2013. — Vol. 110. — P. 427-433.
12. West T., Churilov L., Bernhardt J. Early physical activity and discharge destination after stroke: a comparison of acute and comprehensive stroke unit care // Rehabil. Res. Pract. — 2013. — 498014. doi: 10.1155/2013/498014. Epub 2013 Dec 4.
13. Ahmed N., Wahlgren N., Grond M. et al. Implementation and outcome of thrombolysis with alteplase 3-4,5 h. after an acute stroke: an updated analysis from SITS-ISTR // Lancet. Neurol. — 2010. — Vol. 9. — P. 866-874.
14. Muir K.W. Imaging and treatment response after ischaemic stroke // Lancet Neurol. — 2012. — Vol. 11 (10). — P. 838-839.
15. Батищева Е.И. Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга: клинико-томографическая структура, факторы риска, влияние на ранний клинический исход: автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 2009. — 47 с.
16. Суслин А.С. Диффузионно-взвешенная и перфузионная МРТ в остром периоде ишемического инсульта (клинико-нейровизуа-лизационное сопоставление): автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2008. — 30 с.
17. Hacke W., Kaste M., Bluhmki E. et al. ECASS Investigators. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 hours after acut ischemic stroke // NEJM. — 2008. — Vol. 359 (13). — P. 1317-1329.
18. Lees K., Bluhmki E., Von Kummer R. et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials // Lancet. — 2010. — Vol. 375. — P. 1695-1703.
19. The IST-3 collaborative group. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial // Lancet. — 2012. — Vol. 379 (9834). — P. 2352-2363.
20. Homayoon N., Ropele S., Hofer E. et al. Microstructural tissue damage in normal appearing brain tissue accumulates with Framingham Stroke Risk Profile Score: Magnetization transfer imaging results of the Austrian Stroke Prevention Study // Clin. Neurol. Neurosurg. — 2013. — Vol. 8467 (12). — P. 626-629.
21. Fisher M., Albers G.W. Advanced imaging to extend the therapeutic time window of acute ischemic stroke // Ann. Neurol. — 2013. — Vol. 73 (1). — P. 4-9.
22. Fiehler J., Albers G., Derex L. et al. Bleeding risk analysis in stroke imaging before thrombolysis (brasil). Pooled analysis of T2*-weighted magnetic resonance imaging data from 570 patients // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 2738-2744.
23. Honda S., Inatomi Y., Yonehara T. et al. A case report of serial MRI findings of cerebral fat embolism // Rinsho Shinkeigaku. — 2010. — Vol. 50 (8). — P. 566-571.
24. Yamada R., Yoneda Y., Kageyama Y., Ichikawa K. Reversal of large ischemic injury on hyper-acute diffusion MRI // Case Rep. Neurol. — 2012. — Vol. 4 (3). — P. 177-180.
25. Duyn J. MR susceptibility imaging // J Magn Reson. — 2012. — Vol. 7807 (12). — P. 357-366.
26. Ebinger M., Galinovic I. Fluid-attenuated inversion recovery evolution within 12 hours from stroke onset. A reliable tissue clock? // Stroke. — 2010. — Vol. 41, №2. — Р. 250-255.
27. Huang S., Kim J.K., Atochin D.N. et al. Cerebral blood volume affects blood-brain barrier integrity in an acute transient stroke model // J. Cereb. Blood Flow Metab. — 2013. — Vol. 33 (6). — P. 898-905.
28. Anderson C.S., Carter K.N., Hackett M.L. et al. Auckland Regional Community Stroke (ARCOS) Study Group Trends in stroke incidence in Auckland, New Zealand, during 1981 to 2003 // Stroke. — 2005. — Vol. 36 (10). — P. 2087-2093.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
УЛЬТРАЗВУК ИЗМЕНИТ ОПЕРАЦИИ ПО ПЕРЕСАДКЕ КОЖИ
Пересадка кожи — довольно распространенная процедура. И ученые выяснили, как улучшить заживление ран, возникающих вследствие пересадки. Как отмечает «Ремедиум», Американский колледж хирургов рассказал о пользе ультразвука. Прибор, использующий ультразвук, производит компания Celleration. И он уже одобрен к применению в Штатах для лечения диабетических язв и других видов ран. Недавно же ультразвук проверили на 32 пациентах, которые пережили пересадку расщепленного кожного лоскута. Львиная доля из них имела ожоги (медиана площади раны составляла 119 квадратных сантиметров). Все они получали обычное лечение ран, ежедневные перевязки с гидроколлоидными материалами. Но некоторым (50%) назначили ультразвуковую терапию (ультразвуковые волны частотой 40 кГц проводили через физраствор) по 15 минут. В итоге в группе лечения ультразвуком почти в два раза сократилось время пребывания в госпитале (12,1 дня по сравнению с 21,3 дня в группе контроля), уменьшились сроки полной эпителизации раны. Также отмечалось меньше болевых ощущений и зуда. Теперь ученые призывают расширить список показаний к применению ультразвукового устройства.
Источник: Meddaily.ru
