CC BY
50
мЕто^ы^и^остши^Ехнолоти
в
УДК 616.728.3-002.4-053.2-073.756.8
РА Гумеров
РОЛЬ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАССЕКАЮЩЕГО ОСТЕОХОНДРИТА КОЛЕННОГО СУСТАВА (БОЛЕЗНИ КЕНИГА) У ДЕТЕЙ
Болезнь Кенига представляет собой некротический процесс, развивающийся в субхондральном участке суставного края кости с образованием асептического секвестра.
Этиология заболевания до сих пор остается невыясненной, однако имеются данные о возможной роли дегенеративных, диспластических, нервно-сосудистых и травматических факторов [4].
Большинство зарубежных авторов связывают заболевание с нарушением трофики мыщелка бедра, обусловленной сосудистой недостаточностью. Отрицательную роль играют особенности кровоснабжения мыщелков бедра, питающихся мыщелковыми артериями, которые веерообразно расходятся по направлению к суставной поверхности и имеют мало анастомозов, предрасполагая субходральную кость уязвимой к ишемии с последующим появлением очага остеонекроза [9,10,11,12,131-
Ряд авторов считает, что прогрессиро-вание болезни сопровождается субхонд-ральным разрушением, фрагментацией суставного хряща с образованием внутрисуставного тела и деформирующего артроза 13,6].
Одним из путей улучшения качества лечения больных с данной патологией является её ранняя диагностика. Однако общепринятые клинико-рентгенологические методы диагностики в начальной стадии бо-
лезни Кенига малоинформативны. По данным ряда авторов, даже контрастное исследование коленного сустава - пневмоартро-графия - в оценке состояния суставного хряща может быть информативным только в случае нарушения непрерывности хрящевой пластинки и окутывания асептического секвестра воздухом [1].
С развитием медицинских технологий значительно расширился арсенал диагностических средств. Одним из новых методов исследования является магнитно-резонансная томография (МРТ) [7,8]. Однако в педиатрической практике для диагностики болезни Кенига МРТ используется недостаточно широко [5,2].
Целью данного исследования явилось изучение возможностей МРТ в диагностике и лечении болезни Кенига у детей.
Материал и методы
исследования
В клинике детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета на базе Республиканской детской клинической больницы под нашим наблюдением находились 44 ребенка с подозрением на рассекающий остеохондрит коленного сустава (болезнь Кенига). Возраст детей -от 7 до 17 лет, из них в возрасте от 7 до 11 лет было трое, от 11 до 14 лет -16, от 15 до 17 лет - 25 пациентов. Мальчиков было в 3 раза больше, чем девочек
Патология локализовалась в левом коленном суставе у 26, в правом - у 18 больных.
Наряду с общеклиническими и рутинными рентгенологическими исследованиями всем больным проведены магнитно-резонансная томография и артроскопия коленного сустава.
Обследование детей проводилось на магнитно-резонансном томографе «Magne-tom Open* фирмы *31етеп5»(Германия), с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл в аксиальных, сагиттальных, коронарных и косых проекциях, в режимах Т1 и Т2 взвешенных изображений (ВИ), а также STIR -импульсной последовательности.
Артроскопия была выполнена с использованием стандартного оборудования фирмы «Karl Storz CmbH» с операционным набором. Исследование осуществлялось под общим обезболиванием и проточным заполнением сустава физиологическим 0,9% раствором хлорида натрия (от 3 до 6 лит-ров).
результаты и их обсуждение
При изучении клинических проявлений выявлено, что рассекающий остеоховд-рит у детей не имеет патогномоничных симптомов. Клинические проявления болезни нарастают исподволь, заболевание развивается постепенно. Сначала появляются незначительные боли и припухлость в коленном суставе.
У части больных боли в коленном суставе возникали после длительной ходьбы или физической нагрузки. Интенсивность болей нарастала после непосредственной травмы, а также при хронических микротравмах сустава. Часть больных жаловались на ограничение движений, некоторые отме-
чали неустойчивость, слабость в коленном суставе, а 6 детей отмечали возникающую блокаду в коленном суставе. Трое детей жаловались на хромоту, четверо отмечали иррадиацию болевых ощущений от коленного сустава в область тазобедренных суставов, что явилось причиной неправильной диагностики и неадекватного лечения детей в течение 2-3 лет.
Больные с внутрисуставными повреждениями в анамнезе имели одно- или многократную макро- и микротравму коленного сустава. Часть детей длительное время испытывали функциональные нагрузки на сустав во время игры в футбол, хоккей, баскетбол и в борьбе. Треть детей получали различные травмы на уроках физкультуры.
Продолжительность заболевания к моменту обращения в клинику колебалась от нескольких дней до пяти лет и более. В процессе лечения больные с патологией КС наблюдались врачами разных специальностей: педиатрами, хирургами, травматологами-ортопедами и другими специалистами.
При клиническом обследовании больных обнаруживался отек в области сустава, увеличение объема коленного сустава. При пальпации наиболее часто отмечалась болезненность в проекции медиального мыщелка бедра. Боль нарастала при осевой нагрузке. У всех пациентов обнаружены ограниченные и болезненные сгибания в пораженном суставе, у 19 из них сгибание составляло менее 90°. Баллотирование надколенника отмечалось только у 4 больных, нарушения оси конечности выявлены у 2 детей.
При осмотре у трети пациентов была выявлена гипотрофия бедра. В большей степени страдали мышцы передней группы
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕХНОЛОГИИ aaaaassssB
(разгибателей голени). Характерна также гипотрофия прямой внутренней и наружной мышц бедра.
При обзорной рентгенографии коленного сустава ни в одном случае не удалось получить данные, позволяющие высказаться за наличие у пациента рассекающего остео-хондрита, что негативно влияло на сроки установления окончательного диагноза, следовательно, и начала лечения.
В качестве основного этапа обследования всем пациентам были выполнены МРТ. Следует отметить, что выявляемость очаговых изменений при МРТ при болезни Кени-га зависела в основном от длительности болезни.
Рис, Болезнь Кенига. Субхондральный дефект
медиального мыщелка бедренной кости. МРТ-грамма в сагиттальной проекции, Т1ВИ
Начальная стадия рассекающего остео-хондрита у всех больных при МРТ-графии характеризовалась наличием выпота в полости сустава и локальным изменением интенсивности MP - сигнала (гиперинтенсивным на STIR ИП и Т2ВИ и гипоинтенсивным на Т1ВИ) в субхондральной области мыщелков бедренной кости.
В следующей стадии патологического процесса определялся дефект гиалинового хряща мыщелка бедренной кости, протяженностью от 1 до 15 мм. При заполнении суставной жидкостью дефект приобретал гиперинтенсивные характеристики сигнала на Т2ВИ и гипоинтенсивные на Т1ВИ (рисунок).
При прогрессировании заболевания происходило полное отделение костного фрагмента мыщелка бедра вместе с суставным хрящом с образованием свободных внутрисуставных тел. В 3 случаях отломки не изменяли своего положения. В одном наблюдении он был ротирован в месте дефекта кости.
Согласно классификации А.Х. Диаса-мидзе (1976), исследованные больные с рассекающим остеохондритом распределились следующим образом:
1-я стадия ~ формирование очага ос-теонекроза в костно-хрящевом отделе эпифиза кости, диагностирована у 11 больных,
2-я стадия - отторжение или частичное отделение костно-хрящевого фрагмента (у 17 больных),
3-я стадия - образование свободного внутрисуставного тела и деформирующего артроза (у 11 пациентов).
Медиальный мыщелок бедренной кости был поражен у 31 пациента, латеральный мыщелок - у 7. У одного ребенка процесс одновременно локализовался в медиальном мыщелке правой и левой бедренных костей.
Изолированное поражение мыщелка бедренной кости выявлено у 16 детей. Болезнь Кенига сочеталась с повреждениями различных внутрисуставных структур у 23 пациентов, в том числе у 14 больных - с повреждением менисков, у 6 пациентов - с
болезнью Гоффа. У 3 больных болезнь Ке-нига сочеталась с повреждением мениска, болезнью Гоффа. Массивные спайки диагностированы у 3 пациентов.
У 14 детей на МРТ повреждения менисков визуализировались в виде линейных, горизонтальных или вертикальных сигналов, соответствующих различной степени поражения. Также были зафиксированы изменение формы мениска, дислокация части мениска, наличие жидкости в полости сустава, дающей сигнал высокой интенсивности на Т2- взвешенных изображениях.
У 4 детей на МРТ - граммах определялась неоднородность структуры и гипертрофия жирового тела Гоффа.
У 6 детей с болезнью Кенига в 3-й стадии - длительное пребывание в полости сустава свободного костно-хрящевого фрагмента способствовало развитию хронического синовита.
При синовите коленного сустава на МРТ определялось изменение интенсивности магнитно-резонансного сигнала в полости сустава, преимущественно в верхнем и латеральном заворотах за счет выраженного скопления жидкости, со стандартной девиацией сигнала (гиперинтенсивный на Т2 ВИ и гипоинтенсивный на Т1 ВИ). Однако данная картина могла быть обусловлена не только синовитом, но и другой патологией КС. Для уточнения характера процесса нами проводилось контрастное усиление препаратами Гадолиния. На постконтрастных Т1-взвешенных изображениях в аксиальной проекции отчетливо выявлялось усиление интенсивности сигнала от синовиальной оболочки сустава, а также разрастание синовии, свободно свисающее в просвет верхнего заворота.
Всем больным проводилась диагностическая артроскопия. Для определения локальных изменений (наличие спаек, хон-дромных тел, сгустков крови) исследовались суставные поверхности бедренной, больше-берцовой костей, надколенника, мениски, крестообразные связки, а также поверхность синовиальной оболочки на различных участках
Характер манипуляций при оперативных вмешательствах, проведенных во время лечебно-диагностической артроскопии, включал в себя обработку и шейвирование области повреждения хряща, удаление свободного внутрисуставного тела, туннелиза-цию кости спицей, парциальную менискэк-томию, частичную резекцию жирового тела Гоффа, иссечение спаек
Сопоставление данных, полученных при артроскопии, с результатами МРТ коленного сустава показало следующее: чувствительность МРТ в выявлении болезни Кенига у детей составила 95,1%, специфичность -100%, точность - 95,5%.
выводы
Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом диагностики рассекающего оетеохондрита коленного сустава у детей, что позволяет определить адекватную тактику лечения и необходимый объем оперативного вмешательства.
Для получения максимально детализированной информации о повреждениях анатомических структур коленного сустава методика МРТ исследования должна основываться на получении изображений в STIR импульсной последовательности, а также Т1 и Т2 взвешенных изображениях в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.
Библиографический список
1. Выборное ДЮ. Остеохондропатия области коленного сустава у детей: Автореф. дис, .„ канд. мед. наук /ДЮ. Выборное. - М., 1993.-24 с.
2. Еид Карам Акрам Повреждения суставною хряща коленного сустава у детей, Диагностика и лечение с использованием артроскопии: Автореф. дис.... канд. мед. наук ¡Еид Щам Акрам. - М., 2003. - 26 с.
3. Крестьяншин ВМ. Артроскопия в диагностике и лечении болезни Кенига и Левина у детей / ВМ. Крестьяншин, ДЮ, Выборное Ц Сб. статей II Конгресса Рос. арт-роскопического общества. - М.: РОС МАЛО, 1997.-С. 36-45.
4. Кузина ИР. Магнитно-резонансная томография повреждений каленного сустава: Автореф. дис.... д-ра мед. наук / ИР. Кузина. - М., 2001.-42 с.
5. Плигина ЕТ. Патология хряща коленного сустава у детей / ЕТ. Плигина, И А Буркин, ЛВ. Цельская // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Матер, VI Рос. конгресса. - М., 2005. - С. 419.
6. Сравнительная оценка результатов низкопольной магнитно-резонансной томографии и артроскопии в диагностике патологи коленного сустава у детей / РА Гуме-ров, АА Абзаяилов, АА Гумеров, РШ. Хасанов // Казан, мед, журн. - 2005. - Т. 86. - № 4. -С336-338.
7. Cruess RL Osteonecrosis of bone, current concepts as to etiology and pathogenesis / RL. Cruess // Clin. Orthop. ReL Res. - 1986. -Vol. 208.-P. 30-39.
8. Dawid W. Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Rheumatology / W. Dawid, M. Stoller. - Philadelphia, 1989- - 301 p.
9. Magnetic resonance imaging in the early diagnosis of ischemic necrosis of the fer-moral head / LW. Bassett, Rfl. Gold, MA Reicher, et al. H Clin. Orthop. - 1987. - Vol. 214. -P. 237-248.
10.Magnetic resonance imaging of the normal and ischemic femoral head / W.G. Totty, WA Murpby, Wi Ganz, et al // AJR. - 1984. -Vol. 143--P. 1273-1280,
UJRozing PM. Spontaneous osteonecrosis of the knee / PM. Rozingj. Insall, W. Bobne // J. Bone Joint Surg. - 1980. - Vol. 62. - P. 2-7.
UScapinelli R. Studies on the vasculature of the human knee joint / R. Scapinelli // Ada Anal - 1968. - Vol. 70. - P. 305-311.
13-Spontaneous osteonecrosis of the knee: Value of MR imaging in determining prognosis / AG. Bjorkengren, A AlRowaib, A Lindstrand, et al. // AJR. - 1990. - Vol. 154. - P. 331-336.
RA. Gumerov
ROLE OF MAGNETO-RESONANCE TOMOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF OSTEOCHONDRITIS DISSECANS (KENIG'S DISEASE) OF KNEE JOINT IN CHILDREN
Results of observation of 44 children on suspicion of Kenig's disease have been presented in the paper. Osteochondritis dissecans of the knee joint was revealed with magneto-resonance tomography (MRT) in 39 from 44 children. It has been established that boys are ill three times as much than girls. Medial condyle of the femur is affected 4,4 times more often than the lateral one. Isolated damage of femoral condyle was revealed in 16 children. Combination of Kenig"s disease with another pathology of the knee joint was noted in 23 patients. Arthroscopy of knee joint was carried out after
MRT. Sensitivity of magneto-resonance tomography was 95,1%, specificity - 100%, exactness -95,5%.
Keywords: children, knee joint, magneto-resonance tomography, arthroscopy.
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Материал поступил в редакцию 26.05.06
УДК 616.72-018.3-002-031.14
В.Н. Новиков, Д.В. Тришкин, АЛ.Вотяков
ФАКТОРЫ, ИНИЦИИРУЮЩИЕ ПОСТИНТУБАЦИОННЫЙ ХОНДРОПЕРИХОНДРИТ И РУБЦЕВАНИЕ
В настоящее время отмечена отчетливая тенденция роста тяжести заболеваний и травм. В последние годы травмы стали более тяжелыми, что связано с бурным развитием автотранспорта и современных высокоэнергетических технологий на производстве. Широко выполняются операции на сердце и головном мозге, чаще стали оперировать пожилых больных, расширены показания к оперативным вмешательствам у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Перечисленное приводит к увеличению числа больных, которым по различным причинам требуется проведение длительной искусственной вентиляции легких, что приводит к увеличению числа трахеальных осложнений.
Рубцовый стеноз трахеи, возникший после трахеостомии, известен очень давно, но широкое изучение этого явления началось только в XX веке [10]. В течение длительного времени основной причиной стеноза считали ошибки при трахеотомии и длительную компрессию стенки трахеи концом жесткого трахеостомического устройства [1,6].
После отказа от высокой трахеотомии и лоскутных методов вскрытия трахеи, а
также замены жестких канюль устройствами из термопластичных материалов, значение этих факторов уменьшилось. На первый план выдвинулись механизмы, обусловленные давлением на стенку трахеи заполненной воздухом манжеты интубационной или трахеостомической трубки во время проведения длительной искусственной вентиляции легких, приводящие к нарушению микроциркуляции и некрозу слизистой оболочки и хрящей [5,7,12]. Осложнение возникает в результате давления на чувствительные к ишемии структуры дыхательных путей. Если давление на ткани превышает капиллярно - артериальное давление, равное приблизительно 30 ммрг.ст., возникает ишемия с последующим воспалением и некрозом [2]. Инфицирование зоны поражения и развитие гнойно-воспалительного процесса приводит к дегенерации и лизису хрящей трахеи, замещению их соединительной тканью. В результате формируется грубый стенозирующий рубец [9,11,13].
В изученных литературных источниках нами не найдено материалов по объективному анализу факторов формирования по-стинтубационной воспалительной реакции и стеноза трахеи.
