CC BY
17
Роль м-холинолитиков в комплексном лечении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Ф. Н. Гаджиева
Азербайджанский Государственный Институт Усовершенствования
врачей им. А.Алиева, г. Баку
Среди урологических заболеваний детского возраста нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП) занимает одно из ведущих мест. Это обусловлено как высокой частотой заболевания, так и отсутствием единых подходов к его диагностике и лечению. В среднем, НДМП встречается с частотой от 7,5±3,3 до 25,0±6,0 на 100 детей в разных возрастных группах (5). Нестабильность детрузора выявляется у 10-15% взрослого населения (1).
В настоящем диагноз НДМП выставляется при проведении клинического обследования нижнего мочевого тракта, а именно ретроградной цистометрии (3, 8, 10, 11, 12). Отмеченный метод является информативным уродинамичес-ким исследованием, объективно отражающим функциональное состояние мочевого пузыря, непосредственно ответственного за клиническое проявление этого заболевания (1, 2).
Клиническими симптомами НДМП являются: учащенное мочеиспускание, императивные позывы, ургентное недержание мочи, непроизвольное мочеиспускание во время сна как днем, так и ночью. Наибольшее неудобство больным доставляет энурез. Ночной энурез является вторым по распространённости после аллергии детским заболеванием.
С каждым годом растёт число различных медикаментов, применяемых в терапии НДМП. Ан-тихолинергические препараты на сегодняшний день являются основными средствами лечения этого заболевания. Одним из представителей этой группы является оксибутинин гидрохлорид. Терапия больных с нестабильным мочевым пузырём направлена, прежде всего, на восстановление утраченного контроля над накопительной способностью мочевого пузыря, уменьшение сократительной активности детрузора и увеличение ёмкости мочевого пузыря (4).
Объективным критерием прогнозирования эффективности лечения является установленная форма НДМП и, в соответствии с ней, выбранная оптимальная тактика лечения. Многолетний опыт нашей клиники доказал, что наибольший эффект достигается при комбинированном лечении, которое включает в себя как фармакотерапию, так и физиотерапию.
Целью наших исследований было изучение эффективности оксибутинин гидрохлорида при различных формах НДМП и сравнительная ха-
рактеристика уродинамических показателей до и после лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Под нашим наблюдением в детском отделении Республиканской клинической урологической больницы г. Баку за период с 2002 по 2004 находилось 1135 детей с жалобами на нарушение уродинамики. Следует отметить превалирование девочек среди обследованных больных. Наибольшую возрастную группу составляли дети дошкольного возраста. Все больны/е бы/ли подвергнуты! комплексному урологическому и уродинамическому обследованию до и после окончания лечения (общий анализ мочи, ультразвуковое исследование, ритм спонтанных мочеиспусканий, урофлоуметрия, ретроградная цистометрия). Уродинамические исследования проводились на цветной уровидеосистеме "DIZA 2100" (фирмыI "Dantek-Elec1ronю" Дания) и восьмиканальном полиграфе фирмыI ЪапеГ (Япония). Оценивались следующие параметры:: объём мочевого пузыря к моменту возникновения первого позыва на мочеиспускание, максимальная ёмкость мочевого пузыря (V мак), тонус детрузора (ТД), количество нестабильных сокращений детрузора (СД).
Учитывая все параметры ретроградной цис-тометрии, которая проводилась как в положении лёжа, так и стоя, и основываясь на классификации М.Д. Джавад-заде, В.М.Державина (1989) нами бы/ли вы/делены/ следующие формы/ НДМП: норморефлекторный мочевой пузырь (объём мочевого пузыря в норме, отсутствие патологических сокращений); гиперрефлекторный мочевой пузырь (ГМП) и его постуральная форма (объём мочевого пузыря снижен, отсутствие патологических сокращений); неадаптированный мочевой пузырь (НМП) и его постуральная форма (объём мочевого пузыря в норме, наличие патологических сокращений); гиперрефлекторный неадаптированный мочевой пузырь (ГНМП) и его постуральная форма (уменьшение объёма мочевого пузыря, наличие патологических сокращений).
Таким образом, гиперрефлекторная форма НДМП была выявлена у 38,8% обследованных детей, у 7,6% -нестабильность детрузора, различные варианты ГНМП бы/ли установлены/ у 46,1%, норморефлекторная
6,50%
7,60%
Рисунок. Удельный вес форм НДМП
Таблица. Динамика уродинамических показателей больных с НДМП до и после комплексного лечения
Форма НДМП До лечения После лечения
V тд сд V мак тд сд
ГМП Лёжа 100+10,5 5,7+1,1 - 160,0+6,2 3,2+0,7 -
Стоя 97,5+5,2 6,8+0,5 - 140,5+8,5 4,4+0,3 -
ГНМП Лёжа 132,0+6,6 5,9+0,1 4,5+0,8 168,4+0,7 3,8+0,4 2,9+0,2
Стоя 125,5+9,0 6,6+1,3 4,6+0,8 153,6+9,2 4,8+0,6 3,2+0,3
НМП Лёжа 221,3+12,8 3,9+0,8 3,6+0,7 275,0+10,3 2,8+0,2 2,0+0,5
Стоя 215,8+11,8 4,2+0,7 5,2+1,2 267,5+2,7 3,1+0,6 3,0+0,3
форма отмечалась у 6,5% из числа всех пациентов (рисунок).
У больных с гиперактивным мочевым пузырём энурез отмечался, в среднем, 3-4 раза в неделю, причём, эпизоды непроизвольного мочеиспускания за ночь иногда доходили до 5-7 раз. У 48% пациентов с энурезом отмечались поллакиурия, императивные позывы, а также эпизоды непроизвольного мочеиспускания во время сна в дневное время. У 14% из всех обратившихся пациентов отмечены лишь нарушения мочеиспускания днём.
В группе с гиперрефлекторной формой НДМП нарушения мочеиспускания в дневное время сочетались с энурезом в 68% случаев. Ритм спонтанных мочеиспусканий выявил выраженную поллакиурию от 10 до 35 случаев мочеиспусканий за день с резким снижением объёма мочевого пузыря.
Клиническое проявление заболевания у детей с норморефлекторной формой НДМП отличалось тем, что в дневное время симтоматика полностью отсутствовала. Ритм спонтанных мочеиспусканий выявил, что количество мочеиспусканий в течение суток составило 3-6 эпизодов, объём мочевого пузыря в пределах нормы - 180-350 мл в соответствии с возрастом. Непроизвольное мочеиспускание во время сна (энурез) являлся основным проявлением болезни. Как правило, в 75% случаев имел место глубокий сон. Обычно энурез отмечался в неделю 2-3 раза.
В зависимости от формы НДМП было назначено соответствующее лечение.
Терапия больных с норморефлекторной формой НДМП заключалась в приеме антидепрессантов (ме-липрамин, флуоксетин) и природного антидепрессанта (экстракт зверобоя).
Мелипрамин назначался согласно рекомендациям фармакопении детям от 5 до 7 лет - 0,025 г, от 8 до 14 лет - 0,025-0,05 г и старше 14 лет - 0,05 и более 1 раз в день за час до сна на протяжении двух месяцев. При получении недостаточно стойкого положительного результата по истечении этого срока пациентам назначался флуоксетин (антидепрессант второго поколения) в дозе 10-20мг 1 раз в сутки перед сном детям старше 12 лет. В младшей возрастной группе рекомендовался природный антидепрессант - экстракт зверобоя, обладающий антидеп-рессантным действием двух классов: ингибиторов моноаминооксидазы и ингибиторов избирательного поглощения серотонина. Одновременно рекомендовалось ограничение питьевого режима во второй половине суток.
Комплексное лечение гиперактивного мочевого пузыря включало медикаментозное и физиотерапевтическое лечения. Медикаментозная терапия больных с гиперрефлексией и неадаптированными сокращениями мочевого пузыря была направлена на умень-
шение сократительной активности детрузора и увеличение ёмкости мочевого пузыря. С этой целью применялись антихолинергические препараты. Эффект антихолинергических препаратов обусловлен блокированием постганглионарных парасимпатических холинорецепторов гладкой мышцы мочевого пузыря, активация которых индуцирует сокращение детрузора. Одним из таких лекарственных средств является оксибутинин гидрохлорид. Этот препарат оказывает не только холинолитическое действие, но и выраженное папавериноподобное спазмолитическое действие на гладкие мышцы мочевого пузыря. Оксибутинин гидрохлорид назначался всем пациентам с нестабильным мочевым пузырём в начальной дозе 2,5 мг 2 раза в день. При недостаточной эффективности дозу препарата увеличивали до 10 мг в день в течение двух месяцев. В комбинированную терапию входило и физиотерапевтическое лечение - электростимуляция анального сфинктера ди-адинамическими токами, которая оказывает влияние на сегментарную иннервацию мочевого пузыря, нормализует супраспинальный вегетативный аппарат. Электростимуляция анального сфинктера по методу 3. П. Кузнецовой проводилась совместно с ультразвуковой терапией области мочевого пузыря и поясничного отдела в течение 10-12 дней. Больные получали 3-4 курса комплексного лечения с интервалом в 1,5 месяца.
Основываясь на исследованиях различных авторов о возможной обратимой блокады холинорецеп-торов при местном повышении температуры, нами в комплексную терапию НДПМ был включён также метод регионарной гипертермии мочевого пузыря при помощи парафиновых аппликаций (10-15 сеансов). Следует отметить, что регионарная гипертермия улучшает местное кровообращение и обменные процессы.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Эффективность лечения оценивалась после 2 курсов комплексного лечения. Результаты трёхмесячного лечения больных с гиперактивным мочевым пузырём выявили его высокую эффективность. Об этом свидетельствовали как положительная динамика клинического состояния, так и улучшения параметров уродинамических исследований.
По прошествии 3-х месяцев с начала приёма оксибутинин гидрохлорида отмечалось полное исчезновение нарушений мочеиспусканий днём. Частота энуреза снизилась до 2-3 раз в месяц у 30% из числа всех больных, до одного раза в неделю - у 60%, у 10% пациентов клинических изменений в отношении частоты эпизодов энуреза не было отмечено.
Наряду с улучшением субъективных показателей клинического течения НДМП была установлена и положительная динамика объективных параметров. Комплексное лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря способствовало улучшению уродинамических показателей, характеризующих функцию мочевого пузыря в фазе накопления мочи во всех группах больных (Таблица).
Если до лечения у больных с гиперрефлекторной формой НДМП цистометрический объём мочевого пузыря был 100 мл (в положении лёжа) и 97,5 мл (в положении стоя), то после лечения результаты были следующими: 160,0 мл и 140,5 мл, соответственно. Тонус детрузора до лечения в положении лёжа был 5,7 см. вод. ст., стоя - 6,8 см. вод. ст., после терапии - 3,2 и 4,4 см. вод. ст., соответственно.
В группе больных с ГНМП цистометрические показатели были следующими: объём мочевого пузыря лёжа - 132 мл и стоя - 125,5 мл. После лечения отмечено значительное увеличение параметров - 168,4 мл и 153,6 мл, соответственно. Тонус мочевого пузыря был 5,9 см. вод. ст. - лёжа и 6,6 см. вод. ст. - стоя, а после лечения 3,8 и 4,8 см. вод. ст., соответственно. Количество сокращений уменьшилось с 4,5 до 2,9 в положении лёжа и с 4,6 до 3,2 в положении стоя.
У детей с НМП было отмечено значительное снижение количества непроизвольных сокращений как лёжа, так и стоя (3,6 и 5,2 до - 2,0 и 3,0 после лечения). Следует отметить, что наряду с количеством уменьшилась и сила непроизвольных сокращений.
Таким образом, после проведенной терапии в группе больных с ГМП наблюдалось значительное увеличение физиологического объёма мочевого пузыря: в положении лёжа на 60%, в положении стоя - на 44,1%. Величина детрузорного давления уменьшилась на 43,9% лёжа, в положении стоя - на 35,3%.
В группе с гиперрефлекторным неадаптированным мочевым пузырём отмечалось увеличение объёма пузыря на 27,6% - лёжа и на 22,4% -стоя. Тонус детрузора снизился на 35,6% - лёжа и на 27,2% - стоя. Количество сокращений уменьшилось на 35,6% - лёжа и на 30,4% - стоя.
В группе с НМП в 63,2% наблюдалось улучшение, в 30,8% - полное исчезновение сокращений. Количество сокращений уменьшилось на 44,4% в положении лёжа и на 42,3% - в положении стоя.
Переносимость оксибутинин гидрохлорида в применяемых дозах (5-10 мг) была удовлетворительной. Наблюдаемые побочные эффекты были обусловлены антихолинергической активностью препарата и исчезали после снижения дозы.
Исходя из вышеизложенного, комплексное лечение НДМП способствовало нормализации функции мочевого пузыря в фазе накопления. Ок-сибутинин гидрохлорид оказался высоко эффективным препаратом, особенно при гиперрефлекторной форме НДМП. Применение его при неадаптированных формах НДМП повлияло как
на количество, так и на силу идеопатических сокращений детрузора. Несмотря на то, что уже после двух курсов комплексного лечения отмечались значительные улучшения, при сочетан-ных формах НДМП требовалась более длительная терапия (3-4 курса), которая приводила к снижению непроизвольной активности детрузора и увеличению ёмкости пузыря.
Предлагаемая нами методика позволяет добиться полной или частичной редукции симптомов заболевания у 87% пациентов. Клиническая эффективность лечения подтверждалась улучшением уро-динамических показателей, характеризующих состояние детрузорной активности. Учитывая полученные результаты, представляется возможной рекомендация внедрения разработанной методики лечения НДМП в практику здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Амдий Р.Э. Комплексное лечение больных с нестабильность детрузора. - Ж. Урология, 2001, N.5, с.1-4;
2. Гусейнов Э.Я. Уродинамическая диагностика нарушений функции мочевого пузыфя у детей с энурезом и его лечение. - Автореф. дисс.... канд. мед. наук М., 1989; 3. Джавад-заде М.Д., Гусейнов Э.Я. Нейро-генная дисфункция мочевого пузыфя у детей и их лечение. В кн.: Ак-туал. вопр. физиологии человека, Баку, 1999, с.227-229; 4. Джавад-за-де М.Д., Державин В.Н. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыфя. М., 1989; 5. Караханова М. С. Распространённость нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей и значение некоторый факторов риска. - Автореф. дисс.... канд. мед. наук. Баку, 1993; 6. Косилов К. В., Антоненко Ф. Ф., Ицкович А. И.. Функциональное состояние нижних мочевык путей у детей с энурезом. - Урология, 2003, N.5, с. 4957; 7. Крупко В.М., Полторанина З.П. Лечение ночного недержания мочи мелипромином. - Здравоохр. Казахстана, 1987, N.3, с. 44; 8. Allen T. D. Forty years experience with voiding dysfunction. - BJU International, 2003, v.92, p.15-22; 9. Andersson K. The pharmacological treatment of nocturia. - BJU International, 2002, v.90, suppl. 3, p.25-27; 10. Butler R. and Stenberg A. Treatment of childhood nocturnal enuresis: an examination of clinically relevant principles. - BJU International, 2001, v.88, p.563-571; 11. Kirkali Z. Whitaker R. H. The use of oxybutynin in urological practice. - Int. Urol. Nephrol., 1987, v.19, N.4, 385-391; 12. Persson-Junemann Ch., Seemann O., Kohrmann K. et al. Comparison of urodynamic findings and response to oxybutynin in nocturnal enuresis. -Eur. Urol., 1993, v.24, p.92-96; 13. Kosar A., Ankan N., Dincel C.. Effectiveness of oxybutynin hydrochloride in the treatment of enuresis nocturna. - ScandJ.Urol Nephrol., 1999, v. 33, p.115-118; 14. Houts A., Peterson J., Ziebert R. The effect of prior imipramine treatment on the results of conditioning therapy in children with enuresis. - J. Pediatr. Psychol., 1984, v.9, N.4, p.505-509.
SUMMARY
The role of m-cholinolitics in complex treatment of neurogenic bladder dysfunction F.Oadjiyeva
The investigation is devoted to the studying of the effectiveness oxybutynin hydrochloride in the treatment of different form of neurogenic bladder dysfunction (NBD). In the treatment of given cysto-metric findings before and after treatment of the different form NBD. It was established the high effectivity of the drugs, especially in children with detrusor hyperreflexia.
Suggesting methods of the complex treatment NBD was allowed to reach full or part reduction symptoms of illness of 87% patients.
Поступила 12.04.2005
