CC BY
47УДК: 616.36-002.2
РОЛЬ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВИРУСА ГЕПАТИТА С В УСТАНОВЛЕНИИ ФОРМЫ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА И
ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Хайтович А. Б., Колесникова И. О.
Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Хайтович Александр Борисович, доктор медицинских наук, профессор кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», е-mail: khaytovych@rambler.ru
For correspondence: Aleksandr B. Khaitovich, MD, Professor of the Department of Microbiology, Virusology and Immunology, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, е-mail: khaytovych@rambler.ru
Information about authors:
Khaitovich A. B. http://orcid.org/0000-0001-9126-1182 Kolesnikova I. O. http://orcid.org/0000-0002-5226-9090
РЕЗЮМЕ
Диагностика вируса гепатита С включает специфические и неспецифические методы исследования. К специфическим методам исследования относятся молекулярно-генетические (полимеразная цепная реакция - ПЦР, генотипирование) и серологические (иммуноферментный анализ). Исследованы 65 пациентов, у которых обнаружен вирус гепатита С в варианте качественной ПЦР. При использовании варианта количественной ПЦР у 58% выявлена низкая вирусная нагрузка, а у 42% - высокая. Установлена циркуляция вируса гепатита С четырех субтипов: 1b (47%), 1b+1a (4%), 3 (29%), 2 (20%). Серологическая диагностика позволила оценить форму инфекционного процесса: острая фаза процесса (3%), хроническая (32%), обострение хронического процесса (65%). Общие методы исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, фиброскан печени, УЗИ печени) позволили оценить состояние больных гепатитом С. Все пациенты анкетированы по 14 вопросам, что позволило отразить наиболее значимые социальные аспекты и проблемы заболевания, установить основные пути инфицирования, места заражения, эпидемиологическую взаимосвязь с другими инфицированными лицами. Результаты проведенного исследования показывают, что лабораторная диагностика вирусного гепатита С позволяет не только установить точный диагноз патологического процесса, но и определить стадию инфекционного процесса и возможность контролировать эффективность лечения, что представляется важным для оказания качественной медицинской помощи пациентам.
Ключевые слова: вирус гепатита С; полимеразная цепная реакция; иммуноферментный метод; генотипирование; форма инфекционного процесса; эффективность лечения.
THE ROLE OF LABORATORY DIAGNOSTICS FOR HEPATITIS C VIRUS IN DETERMINING THE FORM OF INFECTION PROCESS AND PROGNOSING THE DISEASE
Khaitovich A. B., Kolesnikova I. O.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia.
SUMMARY
Diagnostics for hepatitis C virus include specific and non-specific research techniques. Molecular-genetic (polymerase chain reaction - PCR, genotyping) and serological assays (enzyme multiplied immunoassay technique) are referred to as specific ones. The study was performed on a group of 65 patients who had hepatitis C virus in quantitative PCR. Quantitative PCR revealed low viral load in 58% and high viral load in 42% of patients. Circulation of hepatitis C virus of 4 subtypes was established: 1b (47%), 1b+1a (4%), 3 (29%), 2 (20%). The serological assay helped assess the form of infection process: acute phase of process (3%), chronic phase (32%), exacerbation of chronic process (65%). Common diagnostic tests (complete blood count, blood chemistry, fibroscan, ultrasound liver examination) helped control the condition of patients with hepatitis C. All patients were interviewed and answered 14 questions that helped reveal the most significant social aspects and problems of the disease, determine infection transmission, location and epidemiologic correlation with other infected people. The results of the research demonstrate that laboratory diagnostics for hepatitis C virus helps not only to make a precise diagnosis of the pathologic process but also determine the stage of infection process and the possibility to control the treatment efficacy, which is of great importance in providing high-quality medical care.
Key words: hepatitis C virus, polymerase chain reaction, immunoenzyme technique, genotyping, form of infection process, treatment efficacy.
Вирус гепатита С вызывает антропонозную ин- ранения в связи с широким распространением за-фекцию с парентеральным механизмом передачи болевания, высокой степенью инфицирования наи преимущественным поражением печени. Вирус селения и отсутствием вакцины для профилактики гепатита С составляет одну из проблем здравоох- людей [1]. Особенностью клинического течения
2018, том 21, № 2
вирусного гепатита С является многолетнее бессимптомное течение хронического инфекционного процесса [2].
Клинические проявления вирусного гепатита С многообразны: у 30% больных он имеет острую форму, у 70% - хроническое течение заболевания, у 40% пациентов возникает декомпенсированный цирроз печени, у 60% - гепатоцеллюлярная карцинома [3]. Достаточно высокий уровень заболеваемости вирусным гепатитом С регистрируется в Российской Федерации, где хронической формой могут болеть от 3,5 до 4,7 миллионов людей; в 2015 г. выявлено 55 491 новых случаев1. В основную группу риска заражения входит молодое и активное население от 16 до 40 лет. Установлено, что значительной опасностью в инфицировании подвергаются медицинские работники, т.к. для заражения достаточно одного укола инфицированной иглой [4]. Вместе с тем своевременная диагностика острого гепатита С осложнена вследствие бессимптомного течения процесса.
Цель данной работы - оценить методы лабораторной диагностики для определения формы инфекционного процесса и эффективности лечения вирусного гепатита С.
В задачи исследования входило использовать специфические и неспецифические методы исследования для установления диагноза, выявить методы, позволяющие установить форму инфекционного процесса у больных, использовать методы диагностики для оценки эффективности лечения больных гепатитом С, а также с помощью анкетирования выявить наиболее значимые социальные аспекты и проблемы, связанные с заболеванием вирусного гепатита С, установить основные пути инфицирования, места заражения, эпидемиологическую взаимосвязь с другими инфицированными лицами.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для достоверного выявления заболевания применялись специфические (молекулярно-гене-тический метод и иммуноферментный анализ)2 и неспецифические методы диагностики (биохимический анализ крови3, общий анализ крови, фибро-скан [5] и ультразвуковая диагностика печени).
1 Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Федеральный центр гигиены и эпидемиологии.
2 Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С. 2013.
3 Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С. Н.Д. Ющук, Е.А. Климова, О.О. Знойко, Г.Н. Кареткина, С.Л. Максимов, Ю.В. Мартынов, В.С. Шухов, К.Р. Дудина, И.В. Маев, В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, А.О. Буеверов, Е.А. Федосьина, Н.А. Малышев, Н.П. Блохина, И.Г. Никитин, А.В. Чжао, О.И. Андрейцева, П.О. Богомолов. 2010.
Молекулярно-генетический метод исследования включает полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и генотипирование. ПЦР основана на выявлении специфического фрагмента РНК вируса гепатита С в сыворотке крови больного и подразделяется на качественный и количественный. Первый определяет наличие вируса гепатита С в сыворотке крови пациента, второй проводится после подтверждения заражения, оценивает количество вируса гепатита С в плазме пациента в зависимости от фазы инфекционного процесса (латентная, реактивация) на низкую и высокую.3 Достоинствами ПЦР являются положительный результат через несколько дней от момента инфицирования, определение количества вируса в крови. Полученные результаты исследования могут свидетельствовать об эффективности или неэффективности проводимого лечения [6, 7].
Генотипирование позволяет определить генотип гепатита С. В клинической практике играет значение определение генотипа вируса гепатита С для эпидемиологического контроля, установления частоты территориальной распространенности и эффективности базисной противовирусной тера-пии.2
Серологический метод исследования основан на изучении парных сывороток крови в твёрдофаз-ном иммуноферментном анализе (ИФА) для выявления специфических антител к вирусу гепатита С [8, 9]. Обнаружение антител позволяет определить форму проявления инфекционного процесса. Положительный результат обнаружения антител появляется через 70-80 дней от момента инфицирования [6]. Возможно получение ложноотрицательных результатов при проведении ИФА, что может быть связано с высокой антигенной изменчивостью вируса гепатита С и сложностью в обнаружении изменённых паратопов антител наборами реагентов, а также иммунодефицитными состояниями у пациентов при которых нарушен процесс антитело-образования [10].
Для оценки состояния пораженного органа -печени, применяются неспецифические методы исследования. В биохимическом анализе крови возможно исследование ферментной функции печени - аспартатаминотрансфераз (АСТ) и алани-наминотрансфераз (АЛТ): увеличение ферментов в 10 раз и более свидетельствует об остром процессе либо обострении хронического гепатита; при незначительном повышении АЛТ и АСТ, вероятно, процесс имеет хронический характер2. В результатах общего анализа крови можно наблюдать тром-боцитопению при вирусом гепатита С.
Фиброскан печени (эластометрия) - неинва-зивный метод исследования, позволяющий определить степень фиброза печени при хронических заболеваниях любой этиологии. Преимуществом
метода является отсутствие противопоказаний и риска развития осложнений для пациента [5].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени -безболезненный неинвазивный метод, с помощью которого можно оценить размеры, форму, однородность органа, наличие патологических образований. Достоинствами метода являются отсутствие противопоказаний и быстрота выполнения.
В исследовании участвовали 65 пациентов -все инфицированные вирусом гепатита С. Каждому пациенту был проведен широкий спектр анализов: ПЦР (качественная, количественная), ИФА, биохимический анализ крови, общий анализ крови, фиброскан и УЗИ печени.
Все пациенты были анонимно анкетированы по вопросам: пол, возраст, профессия, путь заражения, период времени от момента заражения, где произошло заражение, какие клинические проявления наблюдались, какие проводили лабораторные исследования, применялось ли лечение, изменился ли образ жизни после обнаружения вируса гепатита С, скрывает ли пациент от окружающих заболевание, имеются ли сопутствующие заболевания, после обнаружения вируса гепатита С были ли незащищённые половые контакты, проверялся ли партнёр на наличие вируса гепатита С и результат этого исследования.
Статистическая обработка данных производилась в программе SPSS Statistics.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среди обследуемых пациентов преобладали мужчины - 62% (40/65), женщины - 38% (25/65) пациентов. Возрастная структура обследуемых пациентов такова: лица до 20 лет - 3% (2/65), от 20 до 30 - 38% (25/65), от 31 до 40 - 46% (30/65), от 41 до 50 - 8% (5/65), от 51 до 60 - 5% (3/65) и 61 и старше - 0%. При этом средний возраст составил 33 года (а = 8,41, Ме = 33, Мо = 38).
У всех 65 пациентов была выявлена РНК вируса качественным методом ПЦР. Количественная ПЦР определила удельный вес инфицированных вирусным гепатитом С: с низкой вирусной нагрузкой он составил 58% (101 - 105 МЕ/мл; 38/65), с высокой - 42% (106 - 107 МЕ/мл; 27/65).
Распределение генотипов вируса гепатита С (HCV) в плазме крови пациентов выявило преобладание генотипа 1b (47%, 29/65). Реже у пациентов выделялся генотип 3 (29%, 19/65) и генотип 2 (20%, 13/65). Единичные случаи обнаружения генотипа 1b+1a (4%, 3/65), у одного пациента генотип не установлен.
Серологическая диагностика выявила у обследованных пациентов специфические антитела к вирусу гепатита С классов М и G: обнаружены IgG у 31% пациентов (20/65), антитела класса ^М и IgG присутствуют в крови 35% пациентов (23/65), анти-
тела Анти соге-1дО и Анти - у 34% (22/65), а
отсутствуют 1дМ в 31% (20/65).
По результатам биохимического исследования крови выявлено, что удельный вес пациентов составил: с острым процессом - 3% (2/65), инфицированных менее 6 месяцев до обследования - 3% (2/65); с обострением хронического процесса - 32% (21/65); латентная фаза хронического процесса выявлена в 65% случаев (42/65).
Общий анализ крови показал воспалительный процесс в виде лимфоцитоза у 15% больных (10/65), а тромбоцитопения, связанная с инфицированием вирусом гепатита С выявлена у 12% (8/65).
Исследование фиброскана печени производилось не у всех пациентов (31%, 20/65). Полученные результаты показали, что отсутствие фиброза (портальный фиброз без образования септ) - фиброз Б0 - Б1 составил 75% (15/20), Б2 - 15% (3/20), Б3 - 10% (2/20) пациентов.
Ультразвуковое исследование позволило выявить гепатомегалию в 31% случаев (20/65); гепа-томегалию и спленомегалию - в 6% (4/65); у остальных 63% (41/65) размеры печени и селезёнки были в пределах нормы.
Проведённое анкетирование выявило наиболее важные социальные аспекты заболевания. Наиболее распространённый путь передачи вируса гепатита С у обследованных пациентов - парентеральный, который отмечается у 62% (40/65); половой путь выявлен у женщин с ко-инфекцией ВИЧ в 3% (2/65). Но значительная часть пациентов не ответили на данный вопрос 35% (23/65). Среди пациентов с различной профессиональной деятельностью наиболее часто заболевание выявлено у программистов - в 15% случаев (10/65). Среди других профессий заболевания отмечались у рабочих, продавцов, спортсменов, инженеров, педагогов, сантехников, предпринимателей. Пациенты в анкетах указывают, что медицинские лечебно-профилактические учреждения являются местом заражения в 14% случаев (9/65), в основном при оказании стоматологической помощи. Обращает внимание, что значительная часть больных не могут назвать точного места инфицирования - 42% (27/65), заразились дома - 9% (6/65), заразились на улице - 35% (23/65).
Только 15% пациентов (10/65) имели клинические проявления заболевания в виде болей в правом подреберье, повышения температуры тела, и у 8% (5/65) наблюдалась желтушность кожных покровов. Большая часть исследуемой группы - 85% (55/65) отметили, что характерная симптоматика для заболевания отсутствовала.
При этом 23% больных (15/65) оказались материально способны приобрести противовирусную лекарственную терапию и пройти курс лечения.
2018, том 21, № 2
72% пациентов (47/65) придерживаются здорового образа жизни, диетического питания и полного отказа от алкоголя, а 28% (18/65) отказались что-либо изменять для поддержания здоровья.
Психологический фактор как инструмент социальной адаптации в обществе играет значительную роль. В связи с этим почти все больные - 94% (61/65) скрывают свое заболевание от окружающих и даже близких родственников и друзей. Ряд больных оказались ко-инфицированы ВИЧ - 7% (5/65), гепатитом В - 5% (3/65).
Учитывая частое бессимптомное течение заболевания вирусного гепатита С и склонность некоторых больных к сокрытию данного заболевания от окружающих, выявлено, что у 82% больных (53/65) имелись незащищённые половые акты, среди которых только 74% (48/65) партнёров проверялись на наличие инфицированности вирусом гепатита С. Из 74% партнёров у 6% (4/48) подтвердилось заражение вирусом гепатита С половым путём.
Проведенный статистический анализ (корреляционный анализ и показатель достоверности - критерий Стьюдента) различных методов диагностики вирусного гепатита С при разных патологических процессах выявил, что между двумя независимыми выборками результатов ПЦР-исследований и ферментов АЛТ в остром процессе ви-русного гепатита С имеется сильная корреляционная связь = 0,78, но при оценке корреляции между показателями ПЦР в остром и хроническом процессе и показателей АЛТ в остром и хроническом процессе корреляционная связь выявлена слабая = 0,2 и 0,34. Вместе с тем показано, что имеет место статистическая разница между показателями АЛТ в остром и хроническом процессе (р<0,05, р = 0,000), а также статистическая разница между количественными показателями ПЦР в остром и хроническом процессах (р < 0,05, р = 0,014).
ОБСУЖДЕНИЕ
Принято считать, что уровень вирусной нагрузки прежде всего характеризует реактивность организма инфицированного человека, не учитывая форму инфекционного процесса и степень выраженности морфологического поражения органа-мишени - печени. У всех обследованных пациентов в сыворотке крови был выявлен вирус гепатита С, из них у 58% (38/65) отмечалась высокая степень вирусной нагрузки, а у 42% (27/65), что соответствует данным полученным ранее другими исследователями [11]. Следует отметить, что результаты наших исследований не позволили установить статистически значимую взаимосвязь между уровнем вирусной нагрузки и степенью выраженности синдрома цитолиза гепатоцитов. Анализ полученных результатов свидетельствует, что количественное определение вируса гепатита С в сыворотке крови
больных не отражает степень выраженности патологического процесса в печени и преимущественно используются для оценки эффективности или неэффективности противовирусной терапии, что подтверждается мнением других авторов [12].
Самыми распространёнными субтипами генотипов в Российской Федерации являются 1а, 1Ь, 2а, 2Ь и 3а. Первый генотип является одним из самых распространённых вариантов гепатита С и в Крыму, для которого характерно бессимптомное течение заболевания, быстрое развитие фиброза, переходящего в цирроз или рак печени [13,14].
Наличие в крови пациентов антител к вирусу гепатита С и отсутствие антител 1дМ связано с тем, что 8% пациентов принимали специфическую противовирусную терапию и достигли фазы выздоровления (5/65). Поскольку 23% больных (15/65) не провели курс лечения, патологический процесс вероятно перешел в латентную фазу хронического гепатита С.
Наличие антител класса 1дМ и в сыворотке 3% пациентов (2/65) свидетельствует об острой фазе гепатита С, т. к. от момента заражения прошло менее 6 месяцев; у 32% пациентов (21/65) характерно обострение в латентную фазу хронического гепатита С (от момента инфицирования прошло более 1 года).
Выделение антител Анти-еоге-1д0 и Анти-у 34% пациентов (22/65) характеризует латентную фазу хронического гепатита С, но обнаружение этих антител возможно и в стадию выздоровления, если проводилась противовирусная терапия.
Частота выявляемости инфицирования вирусом гепатита С, проанализированная по данным 65 пациентов показала, что мужчины болеют чаще, чем женщины, 55,2% и 44,8%, соответственно; большинство больных вирусным гепатитом С указывают в анамнезе на парентеральный путь заражения вирусом (62%) в медицинских учреждениях, что согласуется с результатами других исследований [11].
В результате обследования специфическими и неспецифическими методами лабораторной диагностики 65 пациентов установлено, что у 3% больных (2/65) выявлена острая фаза процесса, у 32% - (21/65) хроническая, у 65% (42/65) - обострение хронического процесса.
Таким образом, в результате проведенного исследования дана оценка специфическим и неспецифическим методам исследования при установления диагноза вирусный гепатит С у пациентов, выявлены достоверные методы, которые позволяют установить форму инфекционного процесса у больных вирусным гепатитом С и эффективность лечения больных гепатитом, а также наиболее значимые социальные аспекты и проблемы, связанные
с установлением основных путей инфицирования, места заражения, эпидемиологических взаимосвязей с другими инфицированными лицами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Для установления объективного и обоснованного клинического диагноза «Вирусный гепатит С» в настоящее время используется большой арсенал различных современных методов специфической и неспецифической диагностики, среди которых молекулярно-генетические (ПЦР, определение генотипа) и серологические (обнаружения антител; ИФА) являются основными, им принадлежит ведущая роль в диагностике с учетом инфекционного процесса. Общие неспецифические методы исследования, хотя и не имеют значения для установлении диагноза вирусного гепатита С, помогают объективно оценивать состояние пациента и пораженного органа в динамике заболевания. Так, высокая информативность эластометрии позволяет врачам мониторировать морфологические изменения в печени и своевременно корректировать схему лечения в динамике, поэтому данному методу принадлежит решающая роль в процессе проведения противовирусной терапии и оценке эффективности выбранной схемы лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Authors have no conflict of interests to declare.
Финансирование: отсутствует.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дерябин Н.Г. Гепатит С: современное состояние и перспективы. Вопросы вирусо-логии. 2012;(1):91-103.
2. Трифонова Г.Ф., Левакова И.А., Болсун Д.Д., Мукомолов С.Л. Острый и хрониче-ский гепатит С в Российской Федерации 1994-2013 гг. Инфекция и иммунитет, 2014; 4(3):267-274.
3. Хаертынова И.М., Цибулькин А.П., Рома-ненко О.М., Софронова Н.Н., Хаертынов К.С. Выраженность гуморального иммунного ответа при HCV моно- и HCV/HIV-коинфекции. Практическая медицина, 2012;56(1):45-48.
4. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В. Инфекционная гепатология: ру-ководство для врачей. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012: 214-231.
5. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больным гепатитом С. РЖГГК. 2013;(2):41-70.
6. Быстрова Т.Н., Михайлова Ю.В. Мо-лекулярно-генетическая характеристика вируса гепатита С (аналитический обзор). Медиаль, 2014;12(2):88-102.
7. Дуда А.К., Бойко В.А., Агафонкина И.Н., Яковлева А.В. Вирусный гепатит С: со-временные
возможности диагностики (клиническая лекция). Актуальная инфекто-логия. 2015; 9(4):9-16.
8. Тиванова Е.В., Колясникова Н.М. Алгоритм диагностики вирусного гепатита С в условиях многопрофильной лаборатории. Поликлиника, 2016;4(1): 6-8.
9. Сокурова А.М. Специфическая лабораторная диагностика вирусных гепатитов. Педиатр. 2014;5(з):96-100.
10. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. Hepa-tology. 2011;55:245-264.
11. Е. Д. Чикова, Г. А. Цветовская, Н. П. Пич-ко, Л. А. Колбина, И. Ю. Туманова, Д. В. Зиновьева. Современные подходы к лабораторной диагностике вирусного гепа-тита С // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. 2008;6 (2):79-84.
12. Чуланов В. П., Шипулин Г. А. Роль молекулярных методов диагностики в оп-тимизации алгоритмов лечения вирусного гепатита С. Лабораторная медицина. 2006; 8:1-10.
13. Kuzin, S.N., Samokhvalov, E.I., Zabotina, E.E., Kudriavtseva, E.N., Krel', P.E., Korabel'nikova, M.I., Bogomolov, P.O., Kupriianova, N.V., Kovalenko, E.S., Mamonova, N.A., Ignatova, T.M., Lopatkina, T.N., Burnevi, E.Z., Lisitsyna, E.V., Kuzina, L.E., Lavrov, V.F. Hepatitis virus genotype structure in patients with chronic hepatitis C. Zhur-nal mikrobiologii, epidemiologii, i immunobiologii. 2011;(3):33.
14. Пименов Н. Н., Чуланов В. П., Комарова С. В. и др. Гепатит С в России: эпиде-миологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012;(3):4-9.
REFERENCES
1. Deryabin N.G. Gepatit S: sovremennoe sostoyanie i perspektivy. Voprosy virusologii. 2012;(1):91-103 (In Russ).
2. Trifonova G.F., Levakova I.A., Bolsun D.D., Mukomolov S.L. Ostryi i khronicheskii gepatit S v Rossiiskoi Federatsii 1994-2013 gg. Infektsiya i immunitet, 2014;4(3):267-274 (In Russ)..
3. Khaertynova I.M., Tsibul'kin A.P., Romanenko O.M., Sofronova N.N., Khaertynov K.S. Vyrazhennost' gumoral'nogo immunnogo otveta pri HCV mono- i HCV/HIV-koinfektsii. Prakticheskaya meditsina, 2012;56(1):45-48 (In Russ)..
4. Uchaikin V.F., Cherednichenko T.V., Smirnov A.V. Infektsionnaya gepatologiya: ruko-vodstvo dlya vrachei. M.:GEOTAR-Media, 2012:214-231 (In Russ)..
5. Rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu vzroslykh bol'nym gepatitom S. RZhGGK, 2013;(2):41-70 (In Russ)..
6. Bystrova T.N., Mikhailova Yu.V. Molekulyarno-geneticheskaya kharakteristika virusa
2018, TOM 21, № 2
gepatita S (analiticheskii obzor). Medial', 2014;12(2):88-102 (In Russ)..
7. Duda A.K., Boiko V.A., Agafonkina I.N., Yakovleva A.V. Virusnyi gepatit S: sovremen-nye vozmozhnosti diagnostiki (klinicheskaya lektsiya). Aktual'naya infektologiya. 2015; 9(4):9-16 (In Russ)..
8. Tivanova E.V., Kolyasnikova N.M. Algoritm diagnostiki virusnogo gepatita S v uslovi-yakh mnogoprofil'noi laboratorii. Poliklinika, 2016;4(1):6-8 (In Russ)..
9. Sokurova A.M. Spetsificheskaya laboratornaya diagnostika virusnykh gepatitov. Pediatr. 2014;5(3):96-100 (In Russ)..
10. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. Hepatolo-gy. 2011; 55:245-264.
11. E. D. Chikova, G. A. Tsvetovskaya, N. P. Pichko, L. A. Kolbina, I. Yu. Tumanova, D. V. Zinov'eva. Sovremennye podkhody k laboratornoi diagnostike
virusnogo gepatita S // Vestnik NGU. Seriya: Biologiya, klinicheskaya meditsina. 2008;6(2):79-84 (In Russ)..
12. Chulanov V. P., Shipulin G. A. Rol' molekulyarnykh metodov diagnostiki v optimizatsii algoritmov lecheniya virusnogo gepatita S. Laboratornaya meditsina. 2006;8:1-10 (In Russ).
13. Kuzin, S.N., Samokhvalov, E.I., Zabotina, E.E., Kudriavtseva, E.N., Krel', P.E., Korabel'nikova, M.I., Bogomolov, P.O., Kupriianova, N.V., Kovalenko, E.S., Mamonova, N.A., Ignatova, T.M., Lopatkina, T.N., Burnevi, E.Z., Lisitsyna, E.V., Kuzina, L.E., Lavrov, V.F. Hepatitis virus genotype structure in patients with chronic hepatitis C. Zhur-nal mikrobiologii, epidemiologii, i immunobiologii. 2011;(3): 33.
14. Pimenov N. N., Chulanov V. P., Komarova S. V. i dr. Gepatit S v Rossii: epidemiologicheskaya kharakteristika i puti sovershenstvovaniya diagnostiki i nadzora. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni. 2012;(3):4-9 (In Russ).
