CC BY
72
УДК 616.22-006.6
РОЛЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ С ВНУТРИВЕННЫМ КОНТРАСТИРОВАНИЕМ ПОСЛЕ НЕХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПО ПОВОДУ РАКА ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ
П. В. ВасильевА. Л. Юдин2
1 Онкологический клинический диспансер № 1 ДЗ, г. Москва, 2 Российский государственный медицинский университет, г. Москва
Введение
В настоящее время существуют разные лечебные подходы, использующиеся при раке гортани и гортаноглотки, в частности, дистанционная лучевая терапия, полихимиотерапия, особенно при раке гортаноглотки, либо их сочетание. Преимущество нехирургических методов лечения выражается в сохранении функции гортани и гортаноглотки, которая неминуемо страдает даже в случае выполнения органосохраняющих хирургических вмешательств. Вместе с тем в настоящее время существует потребность в совершенствовании алгоритма обследования пациентов, ранее прошедших лечение по поводу установленного диагноза «рак гортани или гортаноглотки», с целью оценки степени резорбции опухоли либо своевременной диагностики рецидива заболевания. Традиционные методы лучевой диагностики, к которым относятся линейная томография и боковая рентгенография шеи, непрямая и прямая ларингоскопия, рентгеновское исследование глотки с бариевой взвесью, не всегда позволяют точно оценить степень резорбции опухоли и диагностировать рецидив в случае его возникновения [1, 2, 3]. Во многом это обусловлено высокой частотой эндофит-ного роста опухоли. Новым методом луче-
вой диагностики рака гортани и гортаноглотки является рентгеновская компьютерная томография, особенно спиральная и мультиспиральная [4, 5, 6, 7, 8]. Однако диагностическое значение компьютерной томографии при обследовании больных, прошедших нехирургические виды лечения по поводу рака гортани или гортаноглотки, пока еще остается вопросом недостаточно изученным.
Материалы и методы
Материалом нашей работы явились результаты обследования 54 человек, прошедших нехирургические виды лечения по поводу установленного ранее диагноза «рак гортани или гортаноглотки». Алгоритм обследования включал выполнение непрямой и прямой ларингоскопии, линейной томографии гортани и боковой рентгенографии шеи, рентгеновского исследования гортано-глотки и пищевода с бариевой взвесью. Наряду с традиционными методами диагностики во всех случаях выполнялась мультиспираль-ная рентгеновская компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным болюсным контрастированием. Исследование проводилось на аппарате NX/i AAA (General Electric) срезами толщиной 3 мм при фонации во
время непрерывного произношения звука «и» до и после внутривенного болюсного введения контрастного препарата. Получали нативную и контрастные фазы исследования: артериальную, паренхиматозную, венозную. Объем вводимого препарата всегда составлял 100 мл, скорость инфузии — 3—4 мл/сек. Верификация диагноза достигалась при непрямой или прямой ларингоскопии.
Результаты и их обсуждение
У 11 пациентов при компьютерной томографии выявлена остаточная опухоль. Также у 11 больных диагностирован местный рецидив. При этом в 14 случаях наблюдений выявлена остаточная опухоль либо диагностирован рецидив после проведенного лечения по поводу диагноза рак гортани, а в 8 — после проведенного лечения по поводу рака гортаноглотки.
Мы установили следующие критерии, свидетельствующие о положительной динамике со стороны опухоли гортани или горта-ноглотки на фоне проведенной дистанцион-
ной лучевой терапии и/или полихимиотерапии:
1. Уменьшение размеров опухоли.
2. Снижение накопления контрастного препарата опухолью.
Степень уменьшения размеров опухоли в случае положительного эффекта варьировала от незначительной вплоть до полной резорбции. Элементы гортани и гортаноглотки, где ранее определялась опухоль, были утолщены, подлежащие ткани уплотнены. При фонации подвижность всех элементов гортани и гортаноглотки была сохранена. Накопление контрастного препарата элементами гортани и гортаноглотки не повышено, равномерное, без гиперваскулярных участков (рис. 1).
Вторым критерием, определявшим эффективность дистанционной лучевой терапии и химиотерапии, было снижение накопления контрастного препарата опухолью. При раке гортани или гортаноглотки накопление контрастного препарата может отмечаться в случае экзофитного роста опухоли, однако значительно чаще определяется при подслизистом либо смешанном росте. В ар-
Рис. 1. Пациент Н, 74 года. МСКТ шеи с внутривенным контрастированием. Рак гортани с поражением левой голосовой складки. Распространение процесса на желудочек гортани. А — исследование до дистанционной лучевой терапии. Б — контрольное исследование после проведенного лечения. В динамике
определяется полная резорбция опухоли
Б
териальную фазу исследования отмечается активное поступление контрастного препарата в периферические отделы опухоли. В паренхиматозную и венозную фазы происходит контрастирование ее центральных отделов. После дистанционной лучевой терапии или химиолучевого лечения в случае положительной динамики отмечалось снижение накопления препарата опухолью, которое было одинаково низким как в артериальную, так в паренхиматозную и венозную фазы. Снижение накопления контрастного препарата обусловлено запустеванием сосудов, питающих опухоль, вследствие чего контрастный препарат не поступает в ее массив. Контуры опухоли становятся нечеткими, плохо дифференцируются на фоне окружающих тканей (рис. 2).
В случае выраженной реакции на проведенную химиотерапию и/или лучевую терапию определялось полное отсутствие накопления контрастного препарата пораженным отделом гортани или гортаноглотки на мес-
те бывшей опухоли. Фактически это соответствовало формирующейся зоне постлучевого и/или химиотерапевтического фиброза.
При рецидиве поражения вне зависимости от локализации изменений опухоль характеризовалась эндофитным либо смешанным, с преобладанием эндофитного компонента, ростом. При компьютерной томографии для рецидивной опухоли вне зависимости от ее локализации было характерно активное накопление контрастного препарата, которое начиналось в артериальную фазу. В паренхиматозную и венозную фазы отмечалось контрастирование более глубоких отделов опухоли. За счет способности активно накапливать препарат диагностика рецидива заболевания на фоне постлучевых изменений (постлучевого фиброза, хондропери-хондрита) и изменений после полихимиотерапии (инфильтрации, химиотерапевтиче-ский фиброз) не составляла трудностей. Опухоль четко визуализировалась на фоне
Р и с. 2. Пациент О., 52 года. МСКТ шеи с внутривенным контрастированием. А — определяется гиперваскулярная опухоль правого грушевидного синуса,распространяющаяся на правую черпалонадгортанную складку, складочный отдел гортани справа, надгортанник, боковую стенку гортаноглотки, надгортанно-глоточную складку. Справа
на шее по ходу сосудисто-нервного пучка определяются метастатически измененные лимфатические узлы с распадом, окруженные массивным инфильтратом, в который вовлечены магистральные сосуды и мышцы шеи справа. Б — контрольное исследование после проведенного химиолучевого лечения. Положительная динамика в виде уменьшения размеров опухоли и метастатически измененных лимфатических узлов, снижение их васкуляризации
Рис. 3. Пациент П., 61 год. А — МСКТ шеи с внутривенным контрастированием. Состояние после дистанционной лучевой терапии по поводу рака левой голосовой складки. Б — рецидив. Подслизистый рост опухоли с поражением всего складочного отдела гортани слева
окружающих элементов гортани, гортано-глотки и других органов шеи (рис. 3).
По отношению к результатам стандартного клинико-инструментального обследования компьютерная томография позволила дополнительно выявить остаточную опухоль у 5 пациентов, что составило 45,5% от общего числа больных данной группы. В 4 случаях наблюдений при МСКТ выявлен местный рецидив, который также не был распознан при стандартном клинико-инструментальном обследовании (36,4% от общего числа больных данной группы). Высокая информативность МСКТ была обусловлена, с одной стороны, возможностью выявить поражение при инфильтративном распространении, а с другой — четкой визуализацией опухоли на фоне воспалительных и поствоспалительных изменений.
Выводы
В настоящее время существуют различные лечебные подходы у пациентов, страдающих раком гортани или гортаноглотки. В ряде случаев удается достичь хорошего эффекта при использовании одних нехирурги-
ческих методов, среди которых основными способами воздействия на сегодняшний день являются дистанционная лучевая терапия и химиотерапия. Вместе с тем традиционные методы диагностики, в том числе лучевой, не всегда позволяют точно оценить эффективность проведенного нехирургического лечения, определить степень резорбции опухоли либо выявить рецидив заболевания. Как продемонстрировали результаты нашего исследования, МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием является высокоинформативным методом, позволяющим улучшить результаты обследования пациентов, прошедших нехирургические методы лечения по поводу ранее установленного диагноза «рак гортани или гортаноглотки». Мы считаем, что компьютерная томография с внутривенным контрастированием должна как можно шире использоваться в алгоритме обследования таких пациентов.
Библиографический список
1. Кицманюк З. Д. Злокачественные опухоли головы и шеи/З. Д. Кицманюк, Е. Л. Чойнзо-нов, В. А. Новиков, В. В. Карасев.— Томск: 8ТТ, 1998.— 464 с.
2. Ольшанский В. О. Ошибки в диагностике и лечении рака гортани/В. О. Ольшанский, П. Г. Бит//Ошибки в клинической онкологии/Под ред. В. И. Чиссова, А. Х. Трах-тенберга.— М.: Медицина, 2001.— С. 226— 240.
3. ПачесА. И. Опухоли головы и шеи/А. И. Па-чес.— М.: Медицина, 2000.— 479 с.
4. Andrade R. S. Posttreatment assessment of response using FDG-PET/CT for patients treated with definitive radiation therapy for head and neck cancers/R. S. Andrade, D. E. Heron, B. Degirmenci et a/.//Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.— 2006.— Vol. 65.— № 5.— P. 1315—1322.
5. Le// M. Head and neck tumors: imaging recurrent tumor and post-therapeutic changes with CT and MRI/M. Le//, U. Baum, H. Greess et a/.//Eur. J. Radiol.— 2000.— Vol. 33.— P. 239—247.
6. Misiti A. Computerized tomography in the evaluation of the larynx after surgical treatment and irradiation/A. Misiti, F. Macori, M. Caimi et a/.//Radiol. Med. (Torino).— 1997.— Vol. 94.— № 6.— P. 600—606.
7. Mukkherji S. ^.Evaluation of head and neck squamous cell carcinoma after treatment/ S. K Mukkherji, G. T. Wo/f//Am. J. Neuroradiology.— 2003.— Vol. 24.— № 10.— P. 1743— 1746.
8. Wippo/d F. J. 2nd. Head and neck imaging: the role of CT and MRI/F. J. Wippo/d//}. Magn. Reson. Imaging.— 2007.— Vol. 25.— № 3.— P. 453—465.
P. V. Vasilyev, A. L. Yudin
ROLE OF COMPUTER TOMOGRAPHY WITH INTERNAL CONTRAST STUDY AFTER NONSURGICAL METHODS OF TREATMENT FOR LARYNX AND LARYNGOPHARYNX CANCER
Results of multispiral roengenological computer tomography with internal bolus contrast study performed in 54 patients suffering from larynx and laryngopharynx cancer and subjected to radiation and chemoradiation were analyzed. Residual tumors or relapses of the disease were detected in 22 cases. Computer tomography with contrast intensification demonstrated high efficiency of the method in assessment of the degree of tumor resorption, in revealing residual tumor and in diagnosis of relapse against the background of inflammatory and fibrous changes. The paper presents semiotic signs allowing to detect residual or relapsing tumor after nonsurgical methods used for treatment of larynx and laryngopharynx cancer.
Keywords: multispiral roengenological computer tomography, larynx cancer relapse, distance radiation therapy, chemotherapy.
Контактная информация: Васильев Павел Валерьевич, канд. мед. наук, врач-рентгенолог Онкологического клинического диспансера № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы, 105005, г. Москва, ул. Бауманская, 17/1, тел. 8 (499) 261-84-65
Материал поступил в редакцию 28.06.2009
