CC BY
35
УДК 616.28-008.14-085.8-053.2
роль комплексной метаболической терапии в процессе нейрореабилитации детей с сенсоневральной тугоухостью
С.Ю. Лаврик1 2, С.В. Домитрак2, В.В. Шпрах1, Л.В. Колесова2
1 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования (664049 г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100), 2 Иркутский государственный медицинский университет (664003 г. Иркутск, бульвар Гагарина, 18)
Ключевые слова: нарушения слуха, верботональный метод, нейрореабилитация, цитофлавин.
На материале клинико-нейрофизиологического исследования, психофизиологического и речевого тестирования 47 детей 4-11 лет с нарушением слуха и речи изучена эффективность ци-тофлавина - комплексного метаболического нейропротектора. Повышая уровень мозгового кровотока, снижая внутричерепное давление и улучшая показатели электроэнцефалограммы, препарат оказывал положительное воздействиен на психоэмоциональную и когнитивную сферы, снижал проявления астении, улучшая в целом реабилитационный потенциал и социальную адаптацию детей. Побочные реакции на фоне приема цито-флавина не зарегистрированы.
Последствия перинатальных поражений центральной нервной системы наряду с другими стойкими резидуальными неврологическими синдромами часто сопровождаются сенсоневральной тугоухостью (СНТ), механизм развития которой до настоящего времени изучен недостаточно. Так, по данным ВОЗ, на 1000 новорожденных с нормальным слухом приходится 1 ребенок с выраженной степенью тугоухости, а нарушения слуха средней и легкой степени отмечаются у 1-2 % новорожденных [1, 4, 5]. Причины поражения слухового анализатора обусловлены разнообразными эндо- и экзогенными воздействиями на плод, а также наследственной предрасположенностью. Отдельно следует назвать факторы, приводящие к приобретенной тугоухости - аутоиммунные и инфекционно-аллерги-ческие процессы в детском возрасте, ототоксическое действие антибиотиков и др. [2, 3, 6]. Общеизвестно, что любое нарушение слуха в раннем возрасте приводит не только к задержке темпов речевого развития, но и к нарушению становления психоэмоциональной сферы ребенка в целом [4, 7-9].
Возможности реабилитации детей с СНТ сегодня достаточно высоки и во многом зависят от сроков постановки диагноза, адекватного слухопротезирования и проведения реабилитационных мероприятий [8, 10]. Комплексная метаболическая терапия здесь по-прежнему является важным аспектом восстановительного лечения наряду с такими высокоэффективными технологиями, как кохлеарная имплантация и верботональ-ный метод реабилитации, разработанный академиком П. Губерина (Petar Guberina) [4, 10].
Целью исследования явились оценка клинико-нейрофизиологических и психофизиологических особенностей детей дошкольного и раннего школьного
Лаврик Сергей Юрьевич - канд. мед. наук, докторант кафедры неврологии и нейрохирургии ИГМАПО, зав. отделом эпилептологии и сомнологии клиник ИГМУ; e-mail.: slavrick@gmail.com
возраста с СНТ и анализ эффективности отечественного нейропротектора цитофлавина в лечении и реабилитации этих детей.
Материал и методы. На базах Иркутского областного реабилитационного центра для детей и подростков с ограниченными возможностями и клиники нервных болезней ИГМУ им. проф. Х.Г. Ходоса пролечено 47 детей (28 мальчиков и 19 девочек) в возрасте 4-11 лет с СНТ. Дети были разделены на 2 группы: дошкольного (4-6 лет - 28 пациентов) и раннего школьного (7-11 лет -19 пациентов) возраста. Сурдологическое обследование включало осмотр ЛОР-органов, исследование слуховой функции (шепотная и разговорная речь), камертональ-ные пробы, тональную пороговую аудиометрию, объективную аудиометрию (стволовые и таламокортикальные слуховые вызванные потенциалы).
Состояние нервно-психического развития оценивали по результатам неврологического осмотра, нейрофизиологического обследования и психофизиологического тестирования. Нейрофизиологическое исследование включало компьютерную электроэнцефалографию (ЭЭГ), транскраниальную допплеро-графию (ТКДГ) и компьютерную эхоэнцефалоскопию с допплеровским исследованием ликвородинамики.
Большое значение у детей с СНТ имеет психофизиологическое тестирование, позволяющее количественно оценить состояние высших психических функций в процессе реабилитации путем составления индивидуального нейропсихофизиологического профиля, индивидуализировать подходы к нейрореабилитации. Тестирование проводилось на основе стандартизированного компьютерного комплекса программ Spike-Children v. 2.7 [8], включающего 24 стандартных теста для комплексного обследования детей и подростков.
Исследование слухоречевой сферы осуществлялось с использованием оригинальной компьютерной программы Speech Audiometry [5], разработанной на основе верботонального метода академика П. Губерина как для диагностики нарушений развития коммуникативной сферы, так и для реабилитации детей с нарушениями слуха и речи. Программа включает шесть разделов, направленных на восприятие и воспроизведение вокала, логотомов, ритмов, слов и фраз, реализованных в виде стандартизированных предъявлений, дает возможность реабилитологу работать и в свободном слуховом пространстве, и на звукоусиливающей аппаратуре (индивидуальный слуховой аппарат, кохлеар-ный имплантат, верботон Г-20) и в целом направлена
на объективизацию диагностики и компьютерную поддержку процесса нейрореабилитации.
Все исследования проводились дважды: перед началом лечебно-реабилитационного курса и сразу же после его завершения. Пациенты наряду с физическими, физиотерапевтическими, психолого-педагогическими и др. методами реабилитации получали комплексный метаболический препарат цитофлавин - монотерапия по схеме: 1 табл. 2 раза в день (утром и в обед) на протяжении 25 дней.
Для обработки результатов исследований применялись методы вариационной статистики. Оценку достоверности статистических различий проводили параметрическими и непараметрическими методами, с помощью критериев Стьюдента, Манна-Уитни, Уилкоксона.
Результаты исследования. Наиболее вероятными причинами СНТ на нашем материале явились последствия перинатального поражения центральной нервной системы (37 наблюдений), перенесенная острая респираторная вирусная инфекция (5 наблюдений), применение ототоксических антибиотиков (4 наблюдения) и менин-гококковый менингит (1 наблюдение). Наследственная отягощенность выявлена у 14 детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы. По данным тональной пороговой аудиометрии и коротколатентных слуховых вызванных потенциалов у 17 детей установлена I—II, у 19 детей - III и у 11 детей -IV степень СНТ (при этом во всех случаях СНТ имела двусторонний характер). Все дети регулярно (не реже 1-2 раз в неделю) посещали занятия с сурдопедагогом, в 12 случаях была выполнена кохлеарная имплантация, и 35 детей постоянно пользовались слуховыми аппаратами (моноаурально - 11, бинаурально - 24).
В неврологическом статусе у 72,3 % детей встречалась рассеянная симптоматика в виде оживления глубоких рефлексов, анизорефлексии, недостаточности мелкой моторики. В 65,9 % случаев наблюдались легкие и умеренные дискоординаторные нарушения, проявлявшиеся неустойчивостью в позе Ромберга, а также неточностью при выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб, дисдиадохокинезом, пошатыванием при ходьбе по прямой линии. Все дети имели задержку развития речи различной степени
выраженности. Нарушения поведения имели место в 80,6 % наблюдений, достоверно чаще встречаясь среди пациентов со средней и тяжелой степенью СНТ и проявляясь импульсивностью, двигательной растор-моженностью со снижением активного внимания на занятиях с сурдопедагогом. Проявления агрессивного поведения отмечались у 10,6 % детей 4-6 лет. С возрастом нарастало количество жалоб астенического круга, главным образом на склонность к быстрой смене настроения, повышенную раздражительность, обидчивость и плаксивость. В группе дошкольного возраста подобные жалобы встречались в 32,1 %, а в группе раннего школьного возраста - в 57,9 % наблюдений, несколько чаще среди девочек. Нарушения сна в виде трудностей засыпания, поверхностного, прерывистого сна и парасомний зарегистрированы в 27,6 % случаев.
В фоновой записи ЭЭГ у большинства детей выявлено усиление синхронизирующих воздействий, преобладание мощности медленноволновой части спектра, что можно связать с ослаблением корковых влияний и доминированием неспецифических подкорковых структур. Визуальный анализ энцефалограмм показал, что у большинства пациентов общемозговые изменения носили умеренный характер, лишь у 5 детей они были выраженными, характеризовались значительной дезорганизацией, нарушением пространственных взаимоотношений, отсутствием ЭЭГ- реакции на внешние раздражители.
Эпилептиформная активность в фоновой записи выявлена у 14,9 % детей. Она проявлялась преимущественно фокальными нестимулированными острыми волнами замедленной частоты, значительно превышающими фоновую активность по амплитуде, а также в форме комплексов «острая - медленная волна» частотой 2-4 Гц и полифазных комплексов амплитудой 160-300 мкВ с преобладанием в височных и теменно-затылочных отведениях. Признаки задержки формирования электрокорковой ритмики были зарегистрированы у всех детей и в среднем составили 1,5-2 возрастных порядка. После курса лечения цитофлавином количественный и качественный анализ ЭЭГ выявил достоверное снижение синхронизации и повышение индекса альфа-ритма в фоновой записи (табл. 1).
Таблица 1
Анализ данных ЭЭГ у детей с СНТ на фоне лечения цитофлавином (M±m)
Показатель Дошкольники Школьники
до лечения после лечения до лечения после лечения
Индексы ритмов ЭЭГ, % дельта 85,2±2,1 77,7±2,6* 80,8±2,4 71,3±2,9*
альфа 3,5±1,1 5,0±0,9* 7,3±1,1 12,8±2,1
Амплитуда основного ритма, мкВ 142,5±4,9 125,5±4,4* 122,2±7,2 102,1±6,3*
Задержка формирования корковой ритмики абс. % абс. % абс. % абс. %
1-1,5 8 28,6 12 42,9 6 31,6 13 68,4*
Возрастной порядок 1,5-2 17 60,7 15 53,5 10 52,6 6 31,6
>2 3 10,7 1 3,6 3 15,8 - -
* Разница с показателем «до лечения» в соответствующей возрастной группе статистически значима.
Таблица 2
Сравнительные данные ТКДГу детей с СНТ на фоне лечения цитофлавином (M±m)
Показатель Дошкольники Школьники
до лечения после лечения до лечения после лечения
Передняя моз- ЛСК 46,3±1,4 64,9±1,2* 43,7±1,1 68,7±1,0*
говая артерия Индекс Гослинга 1,2±0,7 0,8±0,6 1,4±0,9 0,9±0,6
Средняя моз- ЛСК 52,4±2,5 72,7±2,7* 52,2±3,7 78,1±2,9*
говая артерия Индекс Гослинга 1,4±0,9 1,0±0,9 1,1±0,7 0,7±0,5
Задняя мозго- ЛСК 38,4±2,4 55,7±2,2* 44,3±2,6 52,3±2,2*
вая артерия Индекс Гослинга 0,8±0,3 0,8±0,3 0,9±0,3 0,7±0,2
* Разница с показателем «до лечения» в соответствующей возрастной группе статистически значима.
У 72,3 % детей регистрировалось снижение интенсивности внутримозгового кровотока. Так, средняя линейная скорость кровотока (ЛСК) в русле передней мозговой артерии в составляла 50-60 см/с при возрастной норме 71±5 см/с. В бассейне средней мозговой артерии также регистрировалось снижение скорости кровотока, в среднем на 30-40 % от возрастных нормативов. Достоверных различий между группами детей дошкольного и раннего школьного возраста по ЛСК получено не было (табл. 2).
Коэффициент асимметрии в исследованных сосудистых бассейнах в среднем составил 12 %. Индекс Гослинга, отражающий тонус сосудов и периферическое сосудистое сопротивление, был умеренно повышен, преимущественно в русле передней и средней мозговых артерий. На фоне лечения цитофлавином отмечено статистически достоверное повышение ЛСК и уменьшение его асимметрии между передними и задними отделами мозга, нормализация индекса Го-слинга (табл. 2).
По данным эхоэнцефалоскопии, до лечения цитофлавином у 17 детей (36,2 %) были выявлены косвенные признаки гидроцефалии, проявлявшиеся умеренным усилением эхо-пульсации, увеличением количества и интенсивности латеральных эхо-сигналов. На фоне лечения цитофлавином у 4 детей эхо-пульсация уменьшилась в среднем на 15-20 % от исходного уровня, в остальных случаях отмечалась ее нормализация.
У всех детей выявлялись нарушения звукопроизно-шения (дефектное произнесение звуков). Значительные трудности в построении фраз испытывали до 75 % детей. К особенностям нарушений речевого развития здесь можно было отнести замену одной части речи другой, подходящей по смыслу. Такие дети могли путать звонкие и глухие, свистящие и шипящие, мягкие и твердые звуки. При написании текста они заменяли одни буквы на другие, пропускали некоторые буквы или их сочетания, особенно те, которые не стояли под ударением. Нарушения формирования навыков чтения имело место у 36,8 % детей в группе раннего школьного возраста.
При психофизиологическом тестировании у всех детей отмечены низкие показатели концентрации
внимания, выраженная утомляемость, отвлекаемость и излишняя двигательная активность по ходу выполнения заданий. Простая сенсомоторная реакция выявила отчетливое замедление средней скорости реакции в обеих возрастных группах (39,3 и 31,6 % соответственно). При проведении сложной сенсомоторной реакции отмечена тенденция к улучшению средней скорости реакции на предъявляемые зрительные стимулы с возрастом. Более чем у 80 % детей с СНТ регистрировались значимые отклонения от заданной частоты при выполнении теппинг-теста, вплоть до полного нарушения программы действия, в большинстве случаев обусловленные неустойчивостью поддерживаемого внимания.
На фоне лечения цитофлавином отмечено достоверное повышение концентрации и устойчивости как поддерживаемого, так и избирательного внимания, по данным сенсомоторных реакций выявлено улучшение средней скорости реакции, уменьшение количества ошибок. Положительная оценка лечения цитофлави-ном отмечалась и в отношении симптомов астении, проявляясь повышением работоспособности во время сурдопедагогических занятий на звукоусиливающей аппаратуре, улучшением психоэмоционального фона, активности и настроения. Ни в одном случае не отмечено осложнений и побочных эффектов данного вида медикаментозной терапии.
Обсуждение полученных данных. Прогностически наиболее перспективным подходом в отношении лечения, реабилитации и социальной адаптации детей с СНТ является возможно раннее выявление патологии слухового анализатора, кохлеарная имплантация или обеспечение слуховым аппаратом, курсовая нейропро-тективная терапия и регулярные занятия с сурдопедагогом. Значимость курсовой нейропротективной терапии у детей с последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы не вызывает сомнений, а поиск новых эффективных и безопасных препаратов по-прежнему остается важной задачей неврологии детского возраста.
Достоверное улучшение звукопроизношения и разборчивости речи на фоне приема цитофлави-на можно объяснить стимуляцией когнитивных
функций центральной нервной системы за счет комплексного нейропротективного, сосудистого, метаболического действия препарата. Учитывая доказанную клиническую эффективность комплексного метаболического нейропротектора в отношении целого ряда патогенетических звеньев церебральной дезорганизации у детей с СНТ и принимая во внимание хорошую переносимость и безопасность цито-флавина, таблетированная форма препарата может быть рекомендована для лечения детей с СНТ как в качестве монотерапии, так и в составе комплексной нейропротекции. Литература
1. Алиева З.С. Нейрофизиологическое исследование слуховой системы дошкольников с органическим поражением ЦНС// Журнал дефектологии. 2005. № 3. С. 19-24.
2. Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А. Руководство по аудиологии. М.: ДМК Пресс, 2004. 360 с.
3. Журавский С.Г., Лопотко А.И., Тараскина А.Е. Молекуляр-но-генетические аспекты сенсоневральных слуховых расстройств // Материалы 17-го съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006. С. 25.
4. Королева И.В. Нарушения слуха у детей в раннем возрасте: диагностика и реабилитация: пособие для врачей. СПб.: НИИ уха, горла, носа и речи, 2004. 78 с.
5. Лаврик С.Ю., Домитрак С.В., Шпрах В.В. и др. Св-во об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2012612993.
6. Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 848 с.
7. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 256 с.
8. Стародубцев А.В., Лаврик С.Ю., Потапов В.В. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2002611838.
9. Туева И.Д. Диагностика и лечение хронических кохлеовес-тибулярных нарушений у детей // Уральский медицинский журнал. 2007. № 5. С. 55-59.
10. Rance G., Barker E., Dowell R. et al. Speech perception in noise for children with auditory neuropathy // Ear. Hear. 2007. Vol. 28, No. 3. P. 351-360.
Поступила в редакцию 15.03.2013. ROLE OF COMPLEx METABOLIC THERAPY IN THE COURsE
of neurorehabilitation of children with sensorineural hearing loss
S.Yu. Lavrick1 2, S.V. Domitrak2, V.V. Shprakh1, L.V Kolesova2 1 Irkutsk state medical academy of postdegree formation (100 Yubileyniy Microdist. Irkutsk 664049 Russian Federation), 2 Irkutsk state medical university (18 Gagarina Boulevard, Irkutsk 664003 Russian Federation)
Summary - Clinical-neurophysiological research, psychophysiological and speech testing of 47 children with sensorineural hearing loss at the age of 4-11 years are conducted. Efficiency of a complex metabolic neuroprotector cytoflavin in children of preschool and early school age with a hearing impairment and disorder of speech development are studied. Raising the level of a brain blood-groove, reducing intracranial pressure and improving EEG indicators, the preparation made positive impact on psycho-emotional and cognitive spheres, reduced adynamy manifestations, as a whole improving the rehabilitation potential and social adaptation of such children. Collateral reactions against reception of a preparation it wasn>t observed.
Key words: hearing loss, verbotonal method, neurorehabilitation, cytoflavin.
Pacific Medical Journal, 2013, No. 4, p. 95-98.
УДК 616-008.9-056.7-06:616.831:616.3
молекулярный дефект гепатолентикулярной дегенерации
и его клиническое отражение
С.Е. Гуляева, А.В. Овчинников
Тихоокеанский государственный медицинский университет (690950, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2) Ключевые слова: медико-генетическое обследование, ген АТР7В, мутации, тяжесть течения.
Приведены результаты молекулярно-генетического обследования 42 больных с неврологическими проявлениями гепатолентикулярной дегенерации (ГЛД), проживающих в Приморском крае. Мутации С1у1267А^, Ш81069С1у и Эе1С3402 гена АТР7В выявлены в 71,4 % случаев. Они в основном оказались гетерозиготными и чаще встречались у переселенцев из Украины и Белоруссии с аритмогиперкинетической формой заболевания, а у местного населения практически не обнаруживались. Максимум мутаций гена АТР7В приходился на сочетание С1у1267А^ и Эе1С3402, а изолированных мутаций Ш81069С1у не выявлено вообще. Корреляции между тяжестью течения ГЛД и наличием гетерозиготного носительства каких-либо из обнаруженных мутаций или их сочетаний отсутствовали.
Гепатолентикулярная дегенерация (ГЛД) - болезнь Вильсона-Коновалова (БВК) - прогрессирующее заболевание нервной системы, которое характеризуется
Гуляева Серафима Ефимовна - д-р мед. наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ТГМУ
сочетанием поражения печени и головного мозга. Открытие молекулярного дефекта данной патологии явилось новой эрой в изучении клинического полиморфизма ГЛД и понимания ее заболевания [2]. Ген ГЛД был картирован на длинном плече хромосомы 13 (Щ14.2^21) в 1985 г. и обозначен АТР7В [6].
Этот ген кодирует трансмембранный (3-полипептид медьпереносящей АТФ-азы, которая связывает шесть атомов меди и переносит их к лизосомам, осуществляющим транспорт меди через канальцевую мембрану в желчный проток. Кроме того, АТФ-аза, расположенная в комплексе Гольджи, обеспечивает встраивание меди в церулоплазмин, транспортирующий ее в кровь. Дефектная АТФ-аза не способна транспортировать медь к церулоплазмину и лизосомам. В связи с этим уровень церулоплазмина в крови снижается, и экскреция меди с желчью нарушается. Результатом становится
