CC BY
16
РЕВМАТОЛОГИЯ
RHEUMATOLOGY
УДК 616.72-002.77:616.12-008.1
Р.Р. Насырова1, Н.А. Махамбетова1, Н.Т. Саутбаева1, Ж.Б. Мустафа1, С.Б. Рахимов1, Г.М. Аблимитова1, А.П. Касымов1, О.В. Машкунова2, А.К. Абикулова3
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова 2интерны 717-1 группы по специальности «Внутренние болезни; 2Руководитель научного проекта, км.н., профессор кафедры «Внутренние болезни; 3Руководитель научного проекта, PhD, доцент кафедры «Интегрированные системы экономики
и менеджмент здравоохранения»
РОЛЬ КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ И КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ РИСКОВ В ТЕЧЕНИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
Наличие у большинства пациентов с ревматоидным артритом (РА) коморбидных заболеваний оказывает влияние на течение заболевания, длительность жизни пациентов. Основная причина преждевременной летальности при ревматоидном артрите -сердечно сосудистые осложнения (инфаркт миокарда, внезапная смерть, общее нарушение мозгового кровообращения). Цель исследования - выявить частоту распространенности коморбидных состояний и кардиоваскулярных рисков у пациентов с ревматоидным артритом. Был проведен анализ историй болезни 195 пациентов с ревматоидным артритом. Средний возраст пациентов - 51 год. Сопутствующие заболевания имели 144 (74%) пациента, из них кардиоваскулярная патология отмечалась у 86 (44%) пациентов. Выявлена прямая взаимосвязь между активностью ревматоидного артрита и степенью кардиоваскулярного риска.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, коморбидность, кардиоваскулярныйриск.
Актуальность. Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов [1,2]. Ведущей причиной снижения продолжительности жизни при ревматоидном артрите являются кардиоваскулярные осложнения, связанные с атеросклеротическим поражением сосудов [3,4]. Своевременная диагностика у пациентов с РА факторов риска развития атеросклероза, и более агрессивная терапия могут препятствовать его прогрессированию [5,6,7,8]. Анализ базы данных QRESEARCH (2,3 млн человек) подтвердил результаты ранее проведенных небольших исследований и убедительно показал, что наличие РА увеличивает ССР, независимо от традиционных ФР. У больных с РА высокой активностью (длительность более 10 лет, наличие ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду, внесуставных проявлений заболевания) показатель ССР по Шкале SCORE следует умножить на коэффициент 1,5 [9,10]. Недостаточная оценка коморбидных составляющих делает невозможной достижение основной цели в лечении ревматоидного артрита - Treat toTarget [11,12]. Цель исследования. Выявить частоту распространенности коморбидных состояний и кардиоваскулярных рисков у пациентов с РА.
Материал и методы. Был проведен ретроспективный и проспективный анализ истории болезни (с 2015 по 2019 г.г.) 195 пациентов с РА на базе НИИ кардиологии и внутренних болезней, г. Алматы. Средний возраст пациентов с РА -51±18,4 года, из них 170 (87,2%) - женщин, 25 (12,8%) -мужчин. Коморбидный статус был установлен на основании данных медицинской документации. Для расчета КВР при РА была использована шкала Score, которая позволяет рассчитать 10-летний риск возникновения основных
коронарных событий (смерть от ИБС, нефатальный инфаркт миокарда). Оценивались факторы риска, непосредственно связанные с основным заболеванием, такие как средняя длительность заболевания, активность заболевания по DAS-28, внесуставные проявления, серологические маркеры активности заболевания, уровень С-реактивного белка (СРБ), особенности проводимой терапии,
антигипертензивная терапия в анамнезе. Была проведена корреляция между активностью заболевания по DAS-28 и кардиоваскулярным риском по шкале Score. Среди исследуемых пациентов с РА средняя длительность заболевания составила 11 ± 5,6 лет. Количество пациентов с положительным РФ-122, что составляет 63%. Доля пациентов с положительным АЦЦП составила- 119 (61%). Достоверно чаще встречались пациенты со II (37%) и III (39,5%) рентгенологической стадией. Доля пациентов с IV рентгенологической стадией составила 15%, а с I- 8,5%. Средний показатель активности заболевания по индексу DAS-28 составил 5,28. Внесуставные проявления РА встречались лишь у 43 (22%) пациентов. Также были проанализированы результаты лабораторных данных, среди них средний показатель СОЭ у пациентов перед госпитализацией составил 26,26 мм/ч, а уровень СРБ- 15,18 мг/мл. Уровень РФ в среднем был -97,43 Ед/мл, а АЦЦП 273,56 Ед/мл. Большинство пациентов принимали ГКС-167 (85,6%), в качестве базисной терапии чаще применялся метотрексат- 124 (63,6%), лефлуномид-40 (20,5%), сульфасалазин-25 (12,8%). Комбинированная базисная терапия проводилась у 25 пациентов (12,8%). 45 пациентам была назначена генно-инженерная терапия биологическими препаратами (ГИБТ) из них: голимумаб принимали 33 пациента (16,9%), тоцилизумаб-8 (4,1%), ритуксимаб-3 (1,5%), а также инфликсимаб принимал 1 пациент (0,5%). (таблица 1).
Таблица 1- Клиническая характеристика пациентов с РА
№ Клинические признаки Количественные показатели
В сего пациентов 195
Ж енщин 170 (87,2%)
М ужчин 25(12,8%)
Средний возраст больных (годы) 51
Средняя длительность заболевания 11
Пациенты получающие НПВП (диклофенак) Регулярно-52 (26,7%) По требованию- 143 (73,3%)
Вестник КозНЛЛУ № I - 2020
Пациенты с положительным РФ (серопозитивный РА) В22 (63%)
П оложительность АЦЦП ВВ9 (6В%)
9Р. ентгенологическая стадия В-В6 (8,5%) 11-72 (37%) 111-77 (39,5%) 1У-30 (В5%)
0А5-28 до лечения ГМ 5,28
Вн есуставные проявления РА Р3
СО Э, мм/ч 26,26
СР Б, мг/мл В5,В8
РФ, Ед/мл 97,Р3
АЦЦП, Ед/мл 273,56
ВБ6а. зисная терапия синтетическими препаратами (Количество пациентов) Метотрексат-В2Р (63,6%) Сульфасалазин-25(В2,8%). Лефлуномид-Р0 (20,5%) ГКС-В67 (85,6%), Комбинированная базисная терапия-25(В2,8%).
Количество пациентов, получающих ГИБП Инфликсимаб-В (0,5%). Ритуксимаб-3 (В,5%) Голимумаб-33 (В6,9%), Тоцилизумаб-8 (Р,В%)
Результаты и обсуждение. Сопутствующие заболевания имели 144 (73,8%) пациента с РА, из них 57 (39,58%) имели одно, 45 (31,25%) - два, 25 (18,9%) - три и 17 (11,8%) -четыре и более. Ведущее место в коморбидности занимает кардиоваскулярная патология 86 (44,1%): артериальная гипертензия 53 (61,62%), ишемическая болезнь сердца ИБС 16 (18,6%) и другие заболевания - 17 (19,7%). Наиболее распространена артериальная гипертензия 3 степени 36 (67,9%). На втором месте по распространенности среди коморбидных состояний - патология пищеварительной системы 66 (33,8%), среди них: хронический неатрофический гастрит 12 (18,1%), хронический атрофический гастрит 9 (13,6%) , гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 8 (12,1%). На третьем месте
нарушения эндокринной системы 40 (20,5%), из них чаще всего встречается сахарный диабет 2 типа - 23 (63,8%), впервые выявленный стероидиндуцированный сахарный диабет - 4 (11,1%), гипофизарный нанизм - 1 (2,7%), другие патологии эндокринной системы 12 (33,3%). Далее железодефицитная анемия (ЖДА) 29 (14,87%). У 15 (7,69%) пациентов указаны заболевания легких в анамнезе: хронический бронхит - 4(25%), ХОБЛ - 4 (25%), остаточные изменения после перенесенного инфильтративного туберкулеза легких - 2 (12,5%), другие заболевания - 5 (33,3%). Остеоартроз был выявлен у 14 (7,17%) больных, остеопороз - у 3 (1,5%). У 1 пациента (0,5%) были зафиксированы компрессионные переломы позвоночника.
Таблица 2 - ^ Частота сопутствующих заболеваний у пациентов с РА
Сопутствующая патология Частота, п(%)
Заболевания сердечно-сосудистой системы ИБС. Стенокардия напряжения В6 (8,2%)
Артериальная гипертония 2 степени В7 (8,7%)
Артериальная гипертония 3 степени 36 (В8,5%)
Заболевания системы крови ЖДА 29 (В5%)
Заболевания респираторной системы Хронический бронхит Р (2%)
ХОБЛ Р(2%)
Заболевания желудочно-кишечного тракта
НПВП - ассоциированная гастропатия В8 (9,2%)
Хронический неатрофический гастрит, обострение. Нр-ассоциированный В2 (6,В5%)
Хронический атрофический гастрит 9 (Р,6%)
ГЭРБ 8 (Р,В%)
Язвенная болезнь. Язва желудка, обострение. 7 (3,6%)
Заболевания почек хр пиелонефрит ВВ (5,6%)
ХБП Р(2%)
Амилоидоз 2(В%)
Заболевания опорно-двигательной системы Анкилозирующий спондилоартрит 2(В%)
Остеоартроз ВР (7,2%)
Диффузный остеопороз 3(В,5%)
Заболевания нервной системы Дисциркуляторная энцефалопатия Р(2%)
Заболевания эндокринной системы Сахарный диабет 2 типа 23 (ВВ,8)
Стероидиндуцированный сахарный диабет впервые выявленный Р(2%)
АИТ 3(В,5%)
Первичный гипотиреоз 7 (3,6)
Экзогенный гиперкортицизм В(0,5%)
VeStnik KQzfimU № I - 2020
Всем исследуемым был рассчитан КВР по шкале SCORE (2017г.).
По результатам исследования было выявлено, что среди пациентов с РА очень высокий КВР встречается с частотой 11,8%, высокий-20%, умеренный- 34,9%, а низкий риск-33,3%. (таблица 3). Таким образом, у большинства
пациентов с РА наблюдается умеренный, высокий и очень высокий кардиоваскулярный риск (66,7%), что связано с наличием традиционных факторов риска у большинства пациентов с РА, как курение, наличие повышенного систолического артериального давления и повышенного холестерина.
Таблица 3 - Показатели КВР у пациентов с РА
Показатели риска КВР по шкале SCORE РА Количество
Низкий >1% 65 (33,3%)
Умеренный 1-5% 68 (34,9%)
Высокий >5 до 10% 39 (20%)
Очень высокий >10% 23 (11,8%)
Проведена корреляция между активностью РА по индексу активности БА5-28 и КВР. Было выявлено, что очень высокий КВР встречается с частотой 65,6% у пациентов с высокой активностью РА (БА5-28 более7) , высокий-13,8%, у пациентов со средней активностью РА (БА5-28 более 3,2-5,В) КВР умеренный встречается с частотой - 20%, низкий -0,5В% (таблица 4), что подтверждает имеющиеся данные о влиянии активности заболевания на частоту кардиоваскулярных рисков в связи с независимым от ТФР
влияния медиаторов воспаления и повышения СРБ на ускорение атерогенеза, и как следствие увеличение частоты коморбидной сердечно-сосудистой патологии и кардиоваскулярных рисков у пациентов с высокой активностью РА. Таким образом, у большинства пациентов с очень высоким, высоким и умеренным риском наблюдалась очень высокая, высокая, умеренная активность.
Таблица 4 - Показатели КВР и активность DAS-28 у пациентов с РА
Показатели риска КВР по шкале SCORE Активность БА8-28 Количество пациентов с DAS28 в зависимости от КВР
Низкий До 3,2 ( низкая, ремиссия) 0,3 (0,51%)
Умеренный 3,2-5,1 (умеренная, средняя) 13,6 (20%)
Высокий 5,2-6,2 ( высокая) 5,4 (13,8%)
Очень высокий Более 7 ( очень высокая) 15 (65,6%)
Выводы:
1. Среди коморбидной патологии основную часть заболеваний составляет сердечно-сосудистая патология -44,1%.
2. Доля пациентов с умеренным и высоким риском КВР по шкале SCORE в сумме составила 65%, а с низким 33,3%, что соответствует полученным данным исследования о наибольшем проценте кардиоваскулярной коморбидной патологии.
3. Коморбидная патология и кардиоваскулярные риски влияют на активность и тяжесть течения ревматоидного артрита.
4. У пациентов с высокой активностью заболевания имеется склонность к высокому сердечно-сосудистому риску. Практические рекомендации:
1. Рекомендуется идентифицировать курильщиков и постоянно давать советы о прекращении курения.
2. Гиполипидемические препараты (в основном, статины) рекомендуются для снижения риска ССЗ всех пациентов с СД 1 или 2 типа в возрасте старше 40 лет.
3. У пациентов с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ ССР рекомендуется целевой уровень ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или снижение ХС-ЛПНП по меньшей мере на 50%, если исходный уровень составляет 1,8-3,5 ммоль/л (70-135 мг/дл). У пациентов с высоким риском ССЗ рекомендуется целевой уровень ХС-ЛПНП <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) или снижение ХС-ЛПНП по меньшей мере на 50%, если исходный уровень составляет 2,6- 5,1 ммоль/л (100-200 мг/дл).
4. При ревматоидном артрите (РА) рекомендуется умножать факторы сердечно-сосудистого риска в 1,5 раза по шкале Score, при соблюдении двух из трех критериев описанных выше: длительность ревматоидного артрита более десяти лет, серопозитивность, системные проявления.
5. При лечении ревматоидного артрита придерживаться концепции Treat to Target «Лечение до достижения цели» и добиваться ремиссии заболевания, что приведет к снижению частоты кардиоваскулярных рисков и комрбидной сердечно-сосудистой патологии.
СПИСОК
1 Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016 год.
2 Гринштейн Ю.И., Шабалин В.В. Взаимосвязь гиперурикемии, функции почек и артериальной гипертонии у населения крупного региона восточной сибири // Российский кардиологический журнал. - 2017. - №6(146). - С. 7-85.
3 О.В. Машкунова, Г.М. Дусекеева, Р.К. Казиева. Системное воспаление, как фактор риска развития патологии сердечно-сосудистой системы у ревматологических пациентов // Medicine. - 2015. - №10. - С. 25-31.
4 URL: Https://www.mdcalc.com/framingham-risk-score-hard-coronary-heart-disease
5 Pennell D.J. and Keenan N.G. Coronary microvascular dysfunction in systemic lupus erythematosus identified by CMR imaging // JACC. - 2011. - Vol.4, №1. - P. 34-36
6 Furie R, Petri M, Zamani E et al. A phase III, randomized, placebo-controlled study of belimumab, a monoclonal antibody that inhibits B lymphocyte stimulator, in patients with systemic lupus erythematosus // Arthritis Rheum. -2011. - Vol.63(12). - P. 3918-3930.
7 Машкунова О.В., Дусекеева Г.М., Казиева Р.К. Сравнительный анализ кардиоваскулярного риска при ревматологических заболеваниях // Кардиология Узбекистана. - 2015. - №2. - С. 63-70.
8 URL: Https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines
9 Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации // Российский кардиологический журнал. - 2018. - №23(6). - С. 7-122.
10 URL:
Https://heartscore.escardio.org/2016/formularesult.aspx?M odel=russia&exam=&patient=367902
WW
Вестник КозНЛЛУ № I - 2020
11 Michaud K., Wolfe F. Comorbidities in rheumatoid arthritis // Best. Pract. Res. Clin. Rheumatol. - 2007. - №5(21). - P. 885-906.
12 V C The European Society of Cardiology and the European Atherosclerosis Association 2019.
Р.Р. Насырова1, Н.А. Махамбетова1, Н.Т. Саутбаева1, Ж.Б. Мустафа1, С.Б. Рахимов1, Г.М. Аблимитова1, А.П. Касымов1, О.В. Машкунова2, А.К. Абикулова3
С.Ж. Асфендияров aтындaFы Цазац ¥лттыц медицина университетi 1«1шк аурулар» мамандь^ы бойынша 717-1 топ uнтеpндеpi 2«1шк аурулар» кафедрасыныц профессоры, м^.к. былыми жобаныц жетекшiсi, Денсаулыц сацтау экономикасы мен менеджментшц интеграциялашан ЖYйелеpi кафедрасыныц доцентi
РЕВМАТОИДТЫ АРТРИТ КЕЗ1НДЕГ1 КОМОРБИДТ1К ПАТОЛОГИЯНЫН, ЖЭНЕ ЖУРЕК-^АН ТАМЫРЛАРЫ ЦАУПШЩ Р0Л1
Тушн: Ревматоидты артритпен ауыратын нау;астардыц K0пшiлiгiнде коморбидтi аурулардыц болуы аурудыц агымына жэне пациенттердщ 0мiр суру уза;тыгына эсер етедъ Ревматоидты артритпен мерзiмiнен бурын eлiмнщ негiзгi себебi журек-;ан тамырлары ас;ынулары (миокард инфарктiсi, кенеттен ;айтыс болу, жалпы ми кан айналымынын бузылысы).
Зерттеудiц ма;саты Ревматоидты артритпен ауыратын нау;астарда коморбидтi жагдайлар мен журек-;ан
тамырлары ;ауштершщ таралуын аньщтау болды. Ревматоидты артритпен ауыратын 195 нау;астыц жагдайлары талданды. Нау;астардыц орташа жасы - 51 жас. Iлеспелi ауруларда 144 (74%) нау;ас болды, оныц iшiнде 86 (44%) нау;аста журек-тамыр патологиясы бай;алды. РА белсендiлiгi мен журек-;ан тамырлары ;ауштершщ арасындагы тшелей байланыс аньщталды. TYЙiндi свздер: ревматоидты артрит, коморбидтш аурулар, журек-;ан тамырлары ;аут.
R.R. Nasyrova, N.A. Makhambetova, N.T. Sautbaeva, J.B. Mustafa, S.B. Rakhimov, G.M. Ablimitova, A.P. Kasymov, O.V. Mashkunova, A.K. Abikulova
Asfendiyarov Kazakh national medical University Department of Integrated Systems of Economics and Health Management
THE ROLE OF COMORBID PATHOLOGY AND CARDIOVASCULAR RISKS DURING RHEUMATOID ARTHRITIS
Resume: In most patients with rheumatoid arthritis (RA), comorbid diseases affect the course of the disease, the life expectancy of patients. The main reason for premature lethality in RA is cardiovascular complications (myocardial infarction, sudden death, general disturbance of cerebral circulation). The purpose of the study is to identify the incidence of comorbid conditions and cardiovascular risks in patients with RA. Medical
records were analyzed in 195 patients with RA. The average age of patients is 51 years. 144 patients had concomitant diseases, of which 86 patients had cardiovascular pathology. A direct relationship between RA activity and the degree of cardiovascular risk has been identified.
Keywords: rheumatoid arthritis, comorbid, cardiovascular risk.
