CC BY
53
УДК 616. 132. 2 - 004. 6 - 073. 432.19
РОЛЬ КОМБИНИРОВАННЫХ МЕТОДОВ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Н.Н. Михеев
Главный клинический госпиталь (начальник - чл.-корр. А.Ю. Васильев) МВД России, г. Москва
Интенсивное развитие интервенционной кардиологии привело к снижению смертности от ИБС, хотя летальность от ее осложнений остается чрезвычайно высокой [3]. Различные алгоритмы диагностики ИБС как у нас в стране, так и в США включают проведение стресс-ЭхоКГ перед выполнением селективной коронароангио-графии (КАГ) [1, 4, 5, 8]. Являясь точным диагностическим методом визуализации коронарных артерий, КАГ далеко не безопасна и дает около 1% летальных осложнений. Отсутствие недорогих высокоинформативных неинвазивных методов диагностики ИБС приводит к увеличению необоснованно проведенных КАГ [10]. Диагностическая ценность стандартных методов стресс-ЭхоКГ неоднозначна с учетом ее высокой специфичности и недостаточной чувствительности при одних стресс-агентах (дипиридамол, чреспищеводная стимуляция предсердий - ЧПЭСП) и противоположного соотношения этих показателей в других пробах (физическая нагрузка, добу-тамин) [5, 8, 9].
Целью настоящего исследования были оценка эффективности комбинации стандартных протоколов стресс-ЭхоКГ с разными механизмами провокации ишемии.
Были обследованы 317 пациентов (275мужчин и 42 женщины) в возрасте от 35 до 68 лет (48±4,2 года) с подозрением на наличие ИБС. У всех больных выявлено 2 и более основных факторов риска развития ИБС. У 194 обследованных имела место блокада левой ножки пучка Гиса, у 43 -ритм ЭКС в режиме VVD, у 79 - атипичный болевой синдром в грудной клетке, у 144 - типичные приступы стенокардии. Стандартная велоэргометрия была проведена у 121 больного. Были выполнены комбинированная стресс-ЭхоКГ с дипиридамо-лом в дозе 0,84 мг/кг и парной велоэргомет-рической пробой (ПарнВЭМ) 121 больному, с дипиридамолом в дозе 0,84 мг/кг и ЧПЭСП 95 больным, с дипиридамолом в дозе 0,84 мг/кг и добутамином 101 больному, селективная коронарография и левая вентрикулография (КВГ) всем пациентам.
Стресс-эхокардиография проводилась на аппарате Sequoia 512 (Acusón, США) векторным мультичастотным датчиком в В-режиме визуализации из парастерналь-ной позиции на уровне сосочковых мышц по длинной (PLax) и короткой (SaxPM) осям, апикальной 4-камерной (4Ch) и 2-ка-мерной (2Ch) позициям. В одном случае, при неудовлетворительной трансторакальной визуализации, исследование выполняли из эпигастральной позиции с формированием аналогичных изображений. Клипы перечисленных выше изображений формировали на различных стадиях стресс-теста с синхронизацией по зубцу R ЭКГ, запись осуществляли на твердый диск при помощи программного обеспечения SonoWin в среде Windows и реконструкцией на мониторе высокой разрешающей способности. В дальнейшем анализировали локальную сократимость левого желудочка путем изучения клипов в режиме идентичных изображений левого желудочка с полуавтоматической обработкой результатов. Изучение локальной сократимости основывалось на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов с формированием модели в виде мишени или «бычьего глаза» (“Bull eye”) [11]. Каждый дисфункциональный сегмент относили к зоне кровоснабжения одного из трех эпикардиальных сосудов следующим образом. Для передней нисходящей артерии (ПНА) считали специфичными нарушение сократимости в передних, переднеперегородочных, среднем заднеперегородочном и верхушечно-перегородочном сегментах, для огибающей артерии (ОА) - в переднебоковых и заднебоковых сегментах, для правой коронарной артерии (ПКА) - в задних и базальном заднеперегородочном сегментах. Нарушения сократимости в верхушечных сегментах относили к той же зоне кровоснабжения, что и в соседних, более базально расположенных сегментах. Изолированное поражение верхушки считали специфичным для передней межжелудочковой артерии [1]. Рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) в баллах по методике N. Shiller (1989) [11].
Таблица 1
Результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином и ЧПЭСП
Обследованные больные (n = 317)
без значимых стенозов (n = 58)
с однососудистым поражением (n = 136)
дип+ дип+ доб+ дип+ дип+ доб+ дип+ дип+ доб+
ПВЭМ ЧПЭСП ЧПЭСП ПВЭМ ЧПЭСП ЧПЭСП ПВЭМ ЧПЭСП ЧПЭСП
(n-17) (n - 20) (n -21) (n-17) (n - 20) (n -21) (n-17) (n - 20) (n -21)
с многососудистым поражением (n = 123)
Показатели
Возраст, лет 40,3± 0,7 52,5± 2,5 57,5± 2,5
Боли в сердце, % 36 (16,1%) 125 (56,1%) 62 (27,8%)
ИНЛС в покое 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
ИНЛС после нагрузки 1,0 1,0 1,0 1,17±0,03 1,0 1,23±0,03 1,45±0,15 6 0,1 1± ,51 3 0, ± 2 ,4
Продолжительность
проб, мин 15 12 12 15 10,4±0,7 ,5 0, ± ,2 12,5±0,4 10,0±0,3 11,0±0,6
ДП на пике нагрузки, 185±5
мм рт.ст. . уд/мин/100 284±8 212±6 208±8 267±8 210±9 194±8 254±11 200±8
Положительная проба
по ЭКГ критериям, % 6 5 8 30 23 31 38 31 23
ИНЛС по сегментам рассчитывают в баллах: нормальная сократимость — 1 балл, гипокинезия — 2, акинезия — 3, дискинезия — 4. ИНЛС = количество баллов / количество обследованных сегментов. ДП — двойное произведение. ДП = АД сист. . ЧСС / 100.
В качестве базового стресс-агента использовали дипиридамол в высокой дозе -0,84 мг/кг. За 12 часов до исследования отменяли продукты, содержащие теофиллин и кофеин (чай, кофе, кола). Дипиридамол вводили внутривенно в дозе 0,56 мг/кг массы пациента в течение 2 минут с перерывом в 2 минуты. При отсутствии достоверных критериев ишемии по данным ЭКГ и двумерной эхокардиографии продолжали внутривенную инфузию дипиридамола в дозе 0,28 мг/кг в течение 2 минут [6]. Последующий тест с ПарнВЭМ, ЧПЭСП или добутамином проводили при отрицательном или сомнительном результате стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом в общей дозе
0,84 мг/кг тела пациента.
ПарнВЭМ выполняли со ступени, предшествовавшей предпоследней нагрузке во время стандартной велоэргометрии на стресс-ЭКГ системы СагёоБув, ОБ (США). ЧПЭСП проводили с помощью стимулятора БР-Э (Польша) 5-электродным зондом по методике непрерывной стимуляции одиночными импульсами в режиме ступенчатой нагрузки начиная с частоты стимуляции, превосходящей на 20% частоту собственного ритма. Прирост каждой ступени составлял 20 импульсов в минуту с интервалом в 2 минуты до частоты стимуляции 160 в минуту.
Добутамин вводили внутривенно ка-пельно через 1п1и8ота1 по стандартному протоколу введения [4]. При парном тесте с ЧПЭСП и добутамином осуществляли непрерывный визуальный мониторинг ЭКГ
на экране аппарата Megacard (“Siemens”, Германия), по окончании каждой ступени регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях. АД измеряли по окончании каждой ступени нагрузки. Проба доводилась до диагностических критериев (горизонтальная депрессия сегмента или косовосходящая депрессия сегмента ST > 2,0 мм в отведениях V4-6).
Двумерную эхокардиографию выполняли на каждом этапе комбинированных проб. Комбинированные тесты прекращали при отказе пациентов от дальнейшего их проведения, появлении нарушений ритма и проводимости вне зависимости от их диагностической значимости, снижении АД.
Селективную коронарографию и левую вентрикулографию осуществляли на ангио-кардиографической установке “Integris V5000” фирмы “Philips” (Германия) трансфеморальным доступом с раздельной катетеризацией левой и правой коронарных артерий в стандартных ангиографических проекциях. Ангиокардиографические исследования первоначально осуществляли в интегрированной компьютерной системе, дальнейшую архивацию - на ангиокардио-графической установке “Integris V5000” в виде цифровой записи в формате DICOM 3.0 на лазерные компакт-диски.
Статистическую обработку данных производили с использованием пакета программ SPSS for Windows. Различия считали достоверными при p<0,05 (данные представлены в виде M±m). Точность, чувствительность и специфичность рассчитывали
Таблица 2
Прогноз поражения коронарных артерий по данным методов комбинированной __________стресс-ЭхоКГ на основе анализа сегментарной сократимости _____________________
Пораженные ПКА+ ПНА Отсутствие
Метод «... артерии ПНА ПКА ОА ПНА+ОА ПКА+ОА поражения
исследования коронарных артерии
Стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и
ПарнВЭМ (n =121) Стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и 34 21 3/1** 17 21 8 17/1
ЧПЭСП (n=95) Стресс-ЭхоКГ с добутамином и 19 13 1 21 13 7 21/1
ЧПЭСП (n=101) Коронароангиография 26 12/1** 5/1** 15 17 4 22/3
(n=317) 26 14 5 5 7 6 58
* Ложноотрицательный результат пробы, ** ложноположительный результат.
по формулам: Se= PS/PS+NS, Sp=NH/ NH+PH, Ac=PS+NH/PS+NH+PH+NS, где Se - чувствительность, Sp - специфичность, Ас - точность, PS - истинно положительные результаты, PH - ложноположительные результаты, NH - истинно отрицательные результаты, NS - ложноотрицательные результаты [2].
Результаты комбинированных стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом (дип) и ПарнВЭМ, с дипиридамолом и ЧПЭСП, с дипи-ридамолом и добутамином (доб) приведены в табл.1.
Как следует из табл. 1, пациенты без гемодинамически значимых поражений коронарных артерий были моложе в среднем на 12 лет. У них отсутствовали нарушения локальной сократимости левого желудочка на фоне введения дипиридамола и дополнительного стресс-агента. При этом «двойное произведение» на пике нагрузки было выше, чем у больных с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий (р<0,05).
У 58 (17,7%) из 317 пациентов не было обнаружено существенных поражений коронарных артерий, у 259 (82,3%) выявлено их стенозирование (более 50,0% диаметра), у 136 из 259 - однососудистое поражение, у 123 - многососудистое (табл. 1).
Методы комбинированной стресс-ЭхоКГ дали положительный результат у 257 больных со стенозированием коронарных артерий (чувствительность - 98,5%). Среди 58 обследованных без существенного поражения коронарных артерий проба была отрицательной у 56 (специфичность -94,8%). Данные стресс-ЭхоКГ полностью соответствовали результатам КАГ у 313 больных (точность метода - 98,7%). Чувствительность комбинированной нагрузочной электрокардиографической пробы со-
ставила 63,3%, специфичность - 32,0%, диагностическая точность - 67,8%, что существенно ниже аналогичных показателей при комбинированных методах стресс-ЭхоКГ. Рассчитана диагностическая ценность стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и ПарнВЭМ, с дипиридамолом и ЧПЭСП, с добутамином и ЧПЭСП у больных с разным числом пораженных сосудов (табл. 2).
Стресс-ЭхоКГ проба дипиридамолом и ПарнВЭМ была положительной у 56 из 58 обследованных с однососудистым поражением коронарных артерий (чувствительность - 94,9%) и у всех больных с многососудистым (чувствительность - 100%). Специфичность пробы составила 88,9%, точность исследования - 98,3%.
Стресс-ЭхоКГ проба с дипиридамолом и ЧПЭСП дала положительный результат у 33 из 34 пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий (чувствительность - 94,3%) и у всех обследованных с многососудистым (чувствительность -100%). Специфичность пробы - 100%, точность исследования - 97,9%.
Стресс-ЭхоКГ проба с добутамином и ЧПЭСП была положительной у 43 из 44 больных с однососудистым поражением коронарных артерий (чувствительность -87,2%) и у всех обследованных с многососудистым (чувствительность - 100%). Специфичность пробы - 82,6%, точность исследования - 90,6%.
Все ложноотрицательные пробы относились к изолированному поражению огибающей артерии со стенозированием 50,0% ее просвета. Таким образом, чувствительность методов комбинированной стресс-ЭхоКГ в диагностике поражения огибающей артерии составила 58,9%, что существенно превышает результаты стресс-ЭхоКГ с моноагентами [4, 5].
Проанализирована также возможность определения по данным стресс-ЭхоКГ наличия у больных многососудистого поражения коронарных артерии на основе указанных выше критериев в зависимости от характера сегментарных нарушений на пике нагрузки комбинированной пробы. Так, комбинированные стресс-ЭхоКГ позволили распознать многососудистое поражение коронарного русла у всех больных этой группы (чувствительность - 100%). У больных с однососудистым поражением признаки многососудистого поражения отсутствовали (специфичность - 100%). Благодаря комбинированным методам стресс-ЭхоКГ, удалось правильно расценить распространенность коронарного атеросклероза у всех больных ИБС (точность - 100%).
У больных со стенозирующим поражением коронарного русла комбинированные стресс-ЭхоКГ позволяют получить более полную информацию, чем нагрузочные электрокардиографические пробы. Сегментарная оценка преходящих нарушений локальной сократимости при проведении на пике нагрузки комбинированной стресс-ЭхоКГ дает возможность с высокой точностью определить локализацию стенози-рующего атеросклероза коронарных артерий. Полученные результаты совпадают с данными ряда авторов о наибольшем количестве ложноотрицательных результатов в бассейне огибающей и правой коронарной артерий [4, 9].
Высокая чувствительность (92,0%) и специфичность (100%) комбинированных методов стресс-ЭхоКГ как в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, так и в оценке распространенности процесса, выгодно отличают ее от стресс-ЭхоКГ с моноагентами [1, 6, 9]. Осложнений при проведении комбинации различных стресс-агентов и ускоренного протокола введения дипиридамола (развитие наджелудочковых и желудочковых тахикардий, фибрилляции предсердий и желудочков, развитие инфаркта миокарда) ни у одного больного не наблюдалось.
ВЫВОДЫ
1. Высокие показатели точности, чувствительности и специфичности комбинированных методов стресс-ЭхоКГ с дипири-дамолом и парнВЭМ, с дипиридамолом и ЧПЭСП, с добутамином и ЧПЭСП прак-
тически идентичны, не зависят от пола пациента и составляют соответственно 98,3%, 90,1%, 100%; 97,9%, 90,0%, 100%; 95,0%, 96,2%, 90,9%.
2. Методы комбинированной стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и ПарнВЭМ, с дипиридамолом и ЧПЭСП или с дипири-дамолом и добутамином существенно превосходят по диагностической ценности стандартные методы стресс-ЭхоКГ с моноагентами и стресс-ЭКГ пробы.
3. Выбор метода комбинированной стресс-ЭхоКГ зависит от способности пациента к выполнению физической нагрузки, наличия противопоказаний к стресс-агентам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алехин М.Н., Божьев А.М., Морозова Ю.А. и др. // Кардиология. - 2000. - № 2. - С. 8-13.
2. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. - М., 1988.
3. Глезер М.Е, Семенцов Д.П., Соболев К.Э.// Кардиология. - 2005. - № 1. - С. 9 -13.
4. Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В. Стресс-эхокардиография. - М., 2000.
5. Dagianti A., Penco М., Agati L et al. // J. Am. Col. Cardiol. - 1995. - Vol.26. - P. 18 - 25.
6. Dal Porto R., Faletra F., Picano E. //Am. J. Cardiol. -2001. - Vol. 5. -P. 520 - 524.
7. Geiran O. Лучевая диагностика сердечно-сосудистых заболеваний. - М., 2002. - C. 7 - 9.
8. MazurW., Nagueh S.F. //Curr. Atheroscler. Rep. -2001. - Vol. 3. - P. 109 -116.
9. Orlandini A., Tuero E, Paolasso E.// Am. J. Cardiol. - 2000. -Vol. 86. - P. 1247 - 1250.
10. Rabkin J, Paulin S. Лучевая диагностика сердечно-сосудистых заболеваний. -М., 2002.-C. 35-36.
11. Schiller N.B, Shah P.M., Crawford M. et al, // J. Am. Soc. Echocardiography. - 1989. - Vol. 43. -P. 358 - 367.
Поступила 01.09.05.
THE ROLE OF COMBINED METHODS OF STRESS-ECHOCARDIOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF ATHEROSCLEROTIC OBLITERATION OF CORONARY ARTERIES
N.N. Miheev
S u m m a r y
The effectiveness of stress-echocardography combined with dipirydamole (0,84 mg/kg) and submaximal bicycle test, transesophageal atrial stimulation (160 imp/min) with dipirydamole (0,84 mg/kg) or dobutamine (5- 40 mcg/min) to diagnose coronary occlusion were evaluated. 317 patients (275 men and 42 women) with suspected ishemic heart disease were used in the study. The diagnostic criteria for combined stress-echocardography methods was established. For diagnostic value such combined stress-echocardography was significantly better than standard stress-cardography method and stress-echocardography method with monoagents.
