CC BY
25
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
С. И. Ларин, Т. В. Замечник, Н. А. Корнеева
Волгоградский государственный медицинский университет,
кафедра терапии и эндокринологии ФУВ, кафедра патологической физиологии,
кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов
РОЛЬ КОМБИНИРОВАННОЙ РАДИОТЕРМОМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
УДК 615.47. 004.891. 519.23
В статье рассмотрены клинические случаи гипер- и гиподиагностики острого венозного тромбоза нижних конечностей и возможности комбинированной радиотермометрии для уточнения диагноза.
Ключевые слова: радиотермометрия, острый венозный тромбоз, ультразвуковая диагностика.
S. I. Larin, T. V. Zamechnic, N. A. Korneeva
ROLE OF COMBINED RADIOTHERMOMETRY IN DIAGNOSTICS OF ACUTE VENOUS THROMBOSIS OF THE LOWER EXTREMITIES
Clinical cases of hyper- and hypodiagnostics of acute venous thrombosis of the lower extremities and a possibility of combined radiothermometry for the purpose of specifying the diagnosis are considered in the article.
Key words: radiothermometry, acute venous thrombosis, diagnosis, ultrasonic diagnostics.
Принцип действия радиотермометрии (РТМ) основан на измерении собственного электромагнитного излучения тела в микроволновом диапазоне волн. При этом мощность излучения пропорциональна температуре внутренних тканей. Метод комбинированной радиотермометрии основан на измерении собственного электромагнитного излучения тканей в микроволновом (глубинная температура) и инфракрасном диапазоне (кожная температура). РТМ-технологию сегодня эффективно используют в маммологии для скрининга, дифференциальной диагностики при пограничных состояниях молочной железы и для оценки эффективности проводимого лечения [3]. Приказом Министра здравоохранения и социального развития России от 1.12.2005 № 744 и от 27.12.2011 № 1664Н радиотермометрия РТМ-01-РЭС молочных желез включенав стандарт медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями молочной железы. В Волгоградском государственном медицинском университете разработана и запатентована технология радиотермометрического исследования функционального состояния вен нижних конечностей [1, 2]. Клинические
испытания технологии проводились на базе Волгоградского флебологического центра с 2003 по 2012 гг. Острый венозный тромбоз нижних конечностей (ОВТ) был одной из изучаемых патологий. Признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей, выявляемые комбинированной термометрией, позволяют в смешанной группе пациентов поставить точный диагноз в 84 % случаев при этом чувствительность и специфичность составляют 81,3 и 100 °% соответственно.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Дать клиническую оценку эффективности применения комбинированной радиотермометрии в дифференциальной диагностике ОВТ нижних конечностей.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Измерения кожной (инфракрасной) температуры и глубокой микроволновой термометрии проводились в 12 симметричных точках, расположенных по задней поверхности обеих голеней пациента (рис. 1). Для этого мы использовали диагностичес-
кий комплекс РТМ-01-РЭС, позволяющий оценивать функциональное состояние тканей путем неинвазив-ного измерения внутренней температуры на глубине до 5 см и температуры кожи, а также визуализировать температуры на экране монитора. У пациентов с ОВТ, в отличие от пациентов без патологии вен, термографическая картина голеней имеет характерные признаки [2]. В качестве метода, подтверждающего развитие или отсутствие патологии вен нижних конечностей, использовалось ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) с цветовым картированием кровотока на аппарате Vivid-3 expert (GentralElektric, США). В статье представлены истории болезни пациентов, наблюдавшихся в Волгоградском флебологическом центре. Данные примеры выбраны с учетом схожести жалоб, анамнеза заболевания, результатов инструментальных методов исследования.
Рис. 1. Схема расположения точек измерения температуры по задней поверхности голеней
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Больная С., 56 лет, прооперирована в плановом порядке (выполнена лапароскопичесая холе-цистэктомия). Выписана в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки. На 6-е сутки больная повторно обратилась с жалобами на боли и отек правой нижней конечности (рис. 2).
После осмотра и обследования поставлен диагноз «Обострение хронического пояснично-крес-тцового остеохондроза. Правосторонняя ишиал-гия». Назначена консервативная терапия соответственно диагностированному заболеванию. Однако проводимая терапия в течение 5 дней эффекта не дала, пациентка обратилась во флебо-логический центр. При осмотре отметили наличие
варикозно расширенных вен на обеих нижних конечностях, увеличение в объеме правой нижней конечности по сравнению с левой (разница на бедрах и голенях составила 2 см и 4 см соответственно). При проведении комбинированной термометрии конечностей отмечено значительное повышение глубоких температур правой нижней конечности, что соответствует значительному затруднению венозного оттока из правой нижней конечности (рис. 3).
Рис. 2. Нижние конечности больной С. с острым тромбозом наружной подвздошной вены справа
Рис. 3. Поля глубинных (РТМ) температур
голеней больной С. с острым илеофеморальным тромбозом правой нижней конечности
При УЗАС исследовании вен правой нижней конечности отмечается замедление кровотока в бедренной и большой подкожной венах, признаков острого венозного тромбоза не выявлено. В связи с наличием вышеуказанных термографических признаков больная была направлена в Об-
ластной кардиологический центр для уточнения диагноза и дообследования с предварительным диагнозом «Развивающийся острый венозный тромбоз правой нижней конечности? Опухоль малого таза? Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН II—III ст.» На компьютерной томографии органов малого таза, проведенной через 2 дня в Областном кардиологическом центре, обнаружена опухоль забрюшинного пространства в малом тазу, сдавливающая наружную подвздошную вену справа, острый венозный тромбоз наружной подвздошной вены справа, который перешел на вены бедра и голени.
В качестве редко встречающегося случая из клинической практики приведем пример больного А. 36 лет с диагнозом «Острый тромбоз медиальной суральной вены». Он поступил с жалобами на боли в средней трети левой икроножной мышцы, которые появились неделю назад без видимой причины. При осмотре средняя треть левой икроножной мышцы умеренно напряжена и болезненна при пальпации. Мраморный рисунок кожи голени, усиленное кровенаполнение подкожных вен голени (рис. 4). Положительные симптомы Хоманса, Ловенберга. Предварительный диагноз « Острый тромбоз глубоких вен левой голени». По данным УЗИ — большая подкожная вена, глубокие вены бедра, подколенная вена проходимы, сжимаемы, состоятельны. По данным комбинированной термометрии определяется выра-
J:i lirfrifm CLÜIÜV
3t м wjr i? jp ss.4 яж it.« M-1* iui j].üü aus
il.r. 1РГЛ". Д.И mimmiif Hl
Рис. 5. Поля глубинных (РТ) температур голеней лежа больного А. с острым тромбозом суральной вены слева
женная термоасимметрия за счет повышения температуры глубоких и поверхностных тканей левой голени, характерных для острого венозного тромбоза (рис. 5). Дополнительное исследование УЗАС показало, что суральная вена в устье проходима, сжимаема, но на расстоянии 28 мм от устья ее просвет заполнен гипоэхогенными массами диаметром 6 мм, вена в этом месте несжимаема, кровоток в ней не регистрируется (рис. 6).
Рис. 4. Нижние конечности больного А. с острым тромбозом медиальной суральной вены слева
Рис. 6. УЗИ картина тромбоза суральной вены слева
Больная С., 62 года, страдала отеком левой нижней конечности в течение 1 года, отмечала усталость, увеличение отека к концу дня. Состояние ухудшилось, и она обратилась в поликлинику по месту жительства. В анамнезе перенесенное рожистое воспаление левой нижней конечности с рецидивами и паховым лимфаденитом. При осмотре отмечается выраженный отек левой нижней конечности до уровня нижней трети бедра, умеренная гиперемия и пигментация кожи левой голени и нижней трети бедра, венозный рисунок подкожных вен усилен, индурация подкожной клетчатки (рис. 7).
Рис. 7. Фотография нижних конечностей больной С.
Диаметральная разница в нижней, средней и верхней трети голени между правой и левой голенью 5 см, 7 см и 7 см соответственно. По данным УЗИ в положении лежа глубокие вены левой голени и подколенная вена не визуализируются из-за выраженного отека мягких тканей, в бедренной вене кровоток замедлен, подкожные вены, как малая, так и большая, расширены до 5—6 мм, в устье большой подкожной вены незначительный рефлюкс. Предварительный диагноз «Острый тромбоз подколенной вены и вен левой голени? Рожистое воспаление левой нижней конечности?». Для дообследования и уточнения диагноза больная была направлена в Волгоградский флебологический центр, где была проведена комбинированная термометрия и УЗАС. По данным комбинированной термометрии была отмечена выраженная термоасимметрия из-за повышения кожной и глубинной температур по наружной поверхности левой голени, картина характерная для рожистого воспаления левой голени, эритематозной формы, вторичного лимфостаза (рис. 8, 9).
При УЗАС в положении стоя кровоток в подколенной вене и в поверхностной бедренной вене сохранен, ниже плохо визуализируется из-за выраженного отека тканей (рис. 10). Окончательный диагноз «Рожистое воспаление левой нижней конечности. Эритематозная форма. Рецидивирующее течение. Вторичный лимфостаз II—III ст».
Рис. 8. Поля температур кожи (ИК) голеней больной С.
Рис. 9. Поля глубинных (РТ) температур голеней больной С.
Рис. 10. УЗИ картина лимфостаза и замедления кровотока в бедренной вене больной С.
Больную П. 47 лет в течение 7 дней беспокоили боли в левой паховой области при движениях конечностью, отек левой нижней конечности (рис. 11).
Рис. 11. Фотография нижних конечностей больной П.
При осмотре в поликлинике по месту жительства отметили выраженный отек левой нижней конечности с восковидным оттенком, боли при пальпации сосудисто-нервного пучка на бедре, диаметральная разница ко-
нечности на бедре и голени от 4 см до 7 см (соответственно). Предварительный диагноз «Острый флебо-тромбоз глубоких вен левой нижней конечности?». Для уточнения диагноза пациентка была направлена из райцентра в Волгоградский флебологический центр. По данным УЗИ в положении лежа (стоя был выраженный болевой синдром) отметили ослабление кровотока в левой подколенной вене и венах голени, хотя стенки оставались эластичными, сжимались датчиком, были неригидны. Большая подкожная вена была неригидна, сжималась датчиком, признаков тромбоза не выявлено. Общая бедренная вена из-за выраженного отека тканей лоцировалась неотчетливо, кровоток в ней замедлен. После проведения комбинированной термометрии признаки, характерные для острого венозного тромбоза или посттромботической болезни, не выявлены. С учетом данных термометрии больной выполнено повторное УЗАС исследование вен нижних конечностей в положении стоя, на котором выявлено ослабление кровотока в левой поверхностной вене бедра и общей бедренной вене, вены сжимаются датчиком частично из-за выраженного отека тканей, признаков тромбоза не выявлено. Клинический диагноз «Лимфостаз III ст. левой нижней конечности из-за деформирующего коксарт-роза слева». При дальнейшем рентгенологическом обследовании диагноз подтвердился.
Больную П. 47 лет в течение 7 дней беспокоили боли в левой паховой области при движениях конечностью, отек левой нижней конечности (рис. 11).
При осмотре в поликлинике по месту жительства отметили выраженный отек левой нижней конечности с восковидным оттенком, боли при пальпации сосудисто-нервного пучка на бедре, диаметральная разница конечности на бедре и голени от 4 см до 7 см (соответственно). Предварительный диагноз «Острый флеботром-боз глубоких вен левой нижней конечности?». Для уточнения диагноза пациентка была направлена из райцентра в Волгоградский флебологический центр.
По данным УЗИ в положении лежа (стоя был выраженный болевой синдром) отметили ослабление кровотока в левой подколенной вене и венах голени, хотя стенки оставались эластичными, сжимались датчиком, были неригидны. Большая подкожная вена была не-
ригидна, сжималась датчиком, признаков тромбоза не выявлено. Общая бедренная вена из-за выраженного отека тканей лоцировалась неотчетливо, кровоток в ней замедлен. После проведения комбинированной термометрии признаки, характерные для острого венозного тромбоза или посттромботической болезни, не выявлены. С учетом данных термометрии больной выполнено повторное УЗАС исследование вен нижних конечностей в положении стоя, на котором выявлено ослабление кровотока в левой поверхностной вене бедра и общей бедренной вене, вены сжимаются датчиком частично из-за выраженного отека тканей, признаков тромбоза не выявлено. Клинический диагноз «Лимфостаз III ст. левой нижней конечности из-за деформирующего коксартроза слева». При дальнейшем рентгенологическом обследовании диагноз подтвердился (рис. 12, 13).
Рис. 12. Поля глубинных (РТ) температур голеней больной П.
Рис. 13. УЗИ картина лимфостаза и замедления кровотока в бедренной вене у больной П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данные клинические примеры показывает возможность диагностической ошибки по данным УЗИ без учета данных комбинированной термографии, которые в данном конкретном случае послужили ценным дополнением в уточнении диагноза и лечебной тактики у данной больной. Безусловно, комбинированная радиотермометрия не является единственным и достаточным в диагностике ОВТ, однако она позволя-
ет получить необходимую информацию, когда возможности других диагностических методов исчерпаны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Замечник Т. В., Ларин С. И. // Флебология. — 2009. — № 3.
2. Ларин С. И., Замечник Т. В., Андриянов А. Ю., Стерн Н. А. // Флебология. — 2008. — № 2.
3. Zharov V. P., Suen L. Y., Harms S. E., et al., Scott ScarapePhotothermal // Microwave Radiometry for Imaging and Temperature Control, SPIE's BiOS, San Jose Convention Center San Jose, California USA, 2002.
