CC BY
70
РОЛЬ КОЛЬПОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ
Е.С. Свердлова, Т.В. Дианова
Кафедра акушерства и гинекологии Иркутский государственный институт усовершенствования врачей
Росздрава
Юбилейный пр., 100, 664017 Россия, Иркутск
Кольпоскопическое исследование проведено 124 ВИЧ-инфицированным беременным. Признаки папилломавирусной инфекции эпителия шейки матки обнаружены у 93,5% в виде атипичного эпителия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) заподозрена у 42,7% женщин. С помощью кольпоскопии подтверждено отсутствие прогрессии ЦИН у 41 ВИЧ-инфицированной женщины, получающей при беременности высокоактивную антиретровирусную терапию, как профилактику вертикальной передачи ВИЧ.
Ключевые слова: цервикальная интраэпителиальная неоплазия, ВИЧ-инфекция, беременность.
Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении заболеваний шейки матки - эта проблема остается одной из важнейших в акушерстве и гинекологии. Рак шейки матки составляет 3,1% среди гинекологического рака у беременных. Другой не менее значимой медицинской проблемой является ВИЧ-инфекция вследствие ее прогрессирующего распространения и влияния на уровень здоровья и воспроизводство населения [4; 5; 12]. В мире ежегодно беременность наступает примерно у 1 500 000 ВИЧ-инфицированных женщин [1; 6; 11; 12]. Особую актуальность представляет проблема заболеваний шейки матки у ВИЧ-инфицированных беременных. Во время беременности имеется повышенная чувствительность эпителия шейки матки к ВПЧ, связанная как с гормональной перестройкой, возрастающим влиянием эстрогенов и прогестерона, которые увеличивают экспрессию вируса папилломы человека 16-го типа в цервикальном эпителии, так и с особенностями «двойного иммунодефицита» во время беременности, усугубляемого наличием ВИЧ-инфекции [8; 9]. Активная роль иммунной системы в канцерогенезе РШМ подтверждается тем, что больные с иммуносупрес-сивными состояниями, в частности, ВИЧ-инфицированные, часто имеют ВПЧ-ассоци-ированные дисплазии и рак шейки матки [2; 3; 7]. ВИЧ-инфек-
ция оказалась моделью ВПЧ проявлений при компрометированном иммунном статусе. Распространенность ВПЧ-инфекции и цервикальных интраэпи-телиальных неоплазий у женщин, инфицированных ВИЧ, в 2-4 раза выше по сравнению с ВИЧ-отрицательными, т.е. в случаях с глубокими нарушениями клеточного иммунитета.
Цель исследования: оценить значение кольпоскопии при заболеваниях шейки матки у ВИЧ-инфицированных беременных женщин.
Материалы и методы. Для решения поставленной задачи, на сугубо добровольной основе с информированным согласием на обследование и лечение в специализированном кабинете патологии шейки матки в 2006-2010 гг., обследованы 124 ВИЧ-инфицированные беременные. Осмотры проводились каждый триместр беременности. Наибольший процент (24,1%) составили женщины в возрасте от 26 до 30 лет. ВИЧ-позитивные женщины во время беременности состояли на учете в женской консультации и в областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями г. Иркутска. Стадия ВИЧ-инфекции устанавливалась по классификации В.В. Покровского (2001). По стандарту медицинской помощи больным болезнью, вызванной ВИЧ (приказ № 474 МЗ РФ от 09.07.2007), в диагностический алгоритм входит кольпоскопия (код А03.20.001) с частотой 1 раз в 3-4 месяца. Кольпоскопия проводилась на цифровом видеокольпоскопе «8БК81ТБС БЬС-2006» с использованием 5-% раствора уксуса и Шиллер-теста. Оценка кольпоскопических протоколов проведена согласно Международной классификации кольпоскопических терминов (Рим, 2002).
Результаты и обсуждение. Всем беременным при первой явке проведен осмотр на видеокольпоскопе 8еп8кес-2006. Кольпоскопические признаки ВПЧ обнаружены у 116 (93,5%) из 124 беременных с ВИЧ. При простой кольпоскопии экзоцервикс был покрыт многослойным плоским эпителием (МПЭ) только у 15 (5,5%) ВИЧ-инфицированных беременных. При расширенной кольпоскопии после проведения пробы с 5% раствором уксуса ненормальные кольпоскопические картины были выявлены у 53 (42,7%): ук-сусно-белый эпителий (УБЭ), распространяющийся по всему экзоцервиксу (рис. 1), со слегка возвышающейся неровной поверхностью, трещиноватый (имеющий вид «подошвы») (рис. 2), в основном непрозрачный с элементами грубой мозаики и пунктации, а также расположенными хаотично атипическими сосудами разного калибра, не сокращающимися под действием уксуса (рис. 3). При этом отсутствовали типичные признаки воспаления в виде отека слизистой и расширенной сосудистой сети с быстрой и короткой реакцией на уксус. При проведении Шиллер-теста (до 12 нед. беременности) участки УБЭ оставались непрокрашенными, а участки МПЭ, воспринимающие йод, накапливали его в виде отдельных более темных и возвышающихся точек. Среди 124 беременных с иммунодефицитом преобладали рецидивирующие кандидоз у 40 (32%) и бактериальный вагиноз у 38 (31%), которые
Рис. 1. РКС с зеленым фильтром: грубая мозаика + атипические сосуды Заключение: беременность 23 нед., хронический цервицит, ассоциированный с ВПЧ,
подозрение на ЦИН
Рис. 2. РКС, проба с уксусом, зеленый фильтр: «Подошва» УБЭ Заключение: беременность 8 нед., хронический цервицит, ассоциированный с ВПЧ
«маскировали» под собой папилломавирусную инфекцию и явились индикаторами заболеваний шейки матки. При бактериальном вагинозе кольпоско-пически выявлялись расширенная сосудистая сеть, множество крупных везикул на фоне метаплазированного и цилиндрического эпителия. При кан-дидозе визуализировались скопления белых подслизистых вкраплений в основном в третьей зоне экзоцервикса с одновременным белым творожистым налетом по стенкам влагалища.
Рис. 3. РКС проба с уксусом: атипические сосуды Заключение: беременность 16 нед., хронический цервицит, подозрение на ЦИН
С помощью кольпоскопии нами доказано отсутствие прогрессии ЦИН у 41 ВИЧ-инфицированной женщины, получающей при беременности высокоактивную антиретровирусную терапию, как профилактику вертикальной передачи ВИЧ (рис. 4, 5).
Рис. 4. РКС, проба с уксусом, зеленый фильтр: грубая М Заключение: беременность 16 нед., ЦИН 2-3 (подтверждено морфологическим
исследованием) до ВААРТ
В качестве примера приведен следующий клинический случай. Беременная К., 28 лет, первая явка в женскую консультацию в 6-7 нед. Беременность первая, ВИЧ в течение 3 лет, половой путь передачи. Кольпо-скопически при первой явке выявлен уксусно-белый эпителий с нежной мо-
тените
^ я. J
А. АЬ*
Рис. 5. РКС, проба с уксусом, зеленый фильтр: нежная М Заключение: беременность 32 нед., ЦИН 2 (подтверждено цитологическим исследованием) на фоне ВААРТ
заикой, распространяющийся на 1-2 зоны экзоцервикса, проба Шиллера отрицательная в 1-2 зоне, с признаками ВПЧ (йод накапливался на поверхности экзоцервикса в виде темных точек). Заключение: хронический цервицит, ассоциированный вероятно с ВПЧ. Цитологически диагностировали ЦИН 1-й степени. Пациентка направлена на дополнительное обследование на ге-нитальные инфекции. Диагностирован ВПЧ генотип 16, 52, 56 с клинически значимым количеством (более 10 в 5). Иммунограмма в 8-9 нед: СБ4 + + 0,327, вирусная нагрузка 730 копий/мл. В 15-16 нед. осуществлен кольпо-скопический контроль за состоянием шейки матки. Обнаружено: экзоцер-викс покрыт МПЭ, при обработке уксусом - в виде уксусно-белого эпителия с более грубой мозаикой в 1-2 зоне. Заключение: хронический цервицит, ассоциированный с ВПЧ генотип 16, 52, 56. Цитологическое исследование выявило ЦИН 1-2. Учитывая кольпоскопические и цитологические признаки прогрессии ЦИН, с целью исключения рака шейки матки (РШМ), пациентке в 16-17 нед. выполнена прицельная биопсия шейки матки радиоволновой петлей с участков грубой мозаики и на границе с неизмененным эпителием. Заключение морфолога: ЦИН 2-3. Учитывая наличие гистологически подтвержденной ЦИН 2-3, пациентка направлена к инфекционисту с рекомендациями о назначении высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), которая назначена с 24 недель беременности: Никавир 0,2 х 3 р/д + Эпи-вир 0,15 х 2 р/д + Калетра 2 капс. х 3 р/д в постоянном режиме до родов. В 32-33 нед. кольпоскопически обнаружено: экзоцервикс покрыт МПЭ, при обработке уксусом - в виде уксусно-белого эпителия с нежной мозаикой в
жи
1-2 зоне. Заключение: хронический цервицит, ассоциированный с ВПЧ генотип 16, 52, 56, ЦИН2-3. Цитологический контроль: ЦИН 2. Иммунограм-ма в 35-36 нед.: СБ4 + 0,350, вирусная нагрузка не определяется. Известно, что вирусная нагрузка ВИЧ более 1000 копий/мл является показанием к оперативному родоразрешению. У данной пациентки вирусная нагрузка к концу гестации не определялась, но, учитывая наличие ЦИН 2, с целью исключения родового травматизма шейки матки и предотвращения прогрессии ЦИН после родов нами рекомендовано плановое кесарево сечение в сроке 37-38 нед.
Таким образом, мы считаем целесообразным назначение ВААРТ беременным при выявлении ЦИН 2-3-й степени даже при нормальных показа-телях Т-клеточного иммунитета (более 0,350) и низкой ВН ВИЧ (менее 1000 копий/мл).
Выводы. Признаки папилломавирусной инфекции эпителия шейки матки у ВИЧ-позитивных беременных выявляются кольпоскопически у 93,5% в виде атипичного эпителия, ЦИН заподозрен у 42,7% женщин. Выявление УБЭ с элементами мозаики и пунктации и атипическими сосудами указывает на сочетание бактериальных и вирусных поражений цервикально-го эпителия, что требует кольпоскопического контроля по триместрам беременности. Кольпоскопический метод контроля за состоянием цервикального эпителия у ВИЧ-инфицированных беременных позволил проследить отсутствие прогрессии ЦИН на фоне проводимой ВААРТ.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[2] Биджиева Б.А. Генетическая нестабильность и аллельный полиморфизм у больных с дисплазиями и раком шейки матки, вызванными персистенцией ДНК вируса папилломы человека: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 2008.
[3] Комарова Е.Е., Хамоева Ю.А., Трушина М.С. Морфофункциональные особенности фетопланцетарной системы у потребительниц героина и употребляющих алкоголь беременных // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». -2010. - № 5. - С. 63-68.
[4] Мамедова С.Р. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода
и состояние новорожденных у женщин с ВИЧ-инфекцией // Военно-медицинский журнал. - 2005. - Т. 326. - № 4. - С. 61.
[5] Покровский В.В. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД. - М.: ГЭО-ТАР-медиа, 2006.
[6] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
[7] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[8] Радзинский В.Е., Петрова В.Д., Кравинская Т.А., Паенди Ф.А., Шишкин Е.А., Старцева Т.А., Зулумян Т.Н. Паппилломавирусная инфекция (механизмы малиг-низации, методы диагностики) // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2009. - № 5. - С. 249-256.
[9] Садовникова В.Н., Вартапетова Н.В., Карпушкина А.В. Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у женщин // Эпидемиология и вакцинопрофилакти-ка. - 2007. - № 6. - С. 4-10.
[10] Садовникова В.Н. Организационные аспекты диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных женщин // Российский вестник акушера-гинеколога. -2008. - Т. 8. - № 2. - С. 4-8.
[11] Brady S.K., Evans A.L. Undetectable HIV viral load at presentation of pregnancy: Two recent cases: [BASHH Spring Meeting, Nottingham, 2006] // Sex. Transmitt. Infec. -2006. - Vol. 8. - P. 23.
[12] Lasser L., Langlet Ph., Sidi B. L'hMpatite C chez la femme en age de procmer. Etat de la questio // Rev. med. Bruxelles. - 2005. - Vol. 26. - № 6. - Р. 487-491.
ROLE OF COLPOSCOPY IN THE DIAGNOSIS OF CERVICAL DISEASES IN HIV-INFECTED PREGNANT WOMEN
E.S. Sverdlovа, T. V. Dianova
Department of Obstetrics and Gynecology Irkutsk State Institute of Postgraduate Medical Doctors Anniversary Ave., 100, 664017 Russia, Irkutsk
Colposcopic study was conducted 124 HIV-infected pregnant women. Symptoms of HPV infection cervical epithelium were found in 93,5% in the form of atypical epithelium, cervical intraepithelial neoplasia (CIN) is suspected in 42,7% of women. With colposcopy confirmed the absence of progression of CIN in 41 HIV-infected woman during pregnancy receiving highly active antiretroviral therapy as prevention of vertical transmission of HIV.
Key words: cervical intraepithelial neoplasia, HIV, pregnancy.
