CC BY
132НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
УДК
© ШНАЙДЕР Н.А., ПАВЛОВА О.М., САДЫКОВА А.В., ШАРАВИИ Л.К.
РОЛЬ КЛИНИКО ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА И АМБУЛАТОРНОГО МОНИТОРИНГА ЭЭГ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ АБСАНСНЫХ ФОРМ ЭПИЛЕПСИИ
Н.А. Шнайдер, д.м.н., проф.; О.М. Павлова, А.В. Садыкова, Л.К. Шаравии
ГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия имени В.Ф. Войно Ясенецкого'' Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Институт последипломного образования, Красноярск, ФГУЗ "Клиническая больница №51 Федерального медико биологического агентства", научный отдел, г. Железногорск
Красноярского края.
660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, ГОУ ВПО "КрасГМА им. проф. В.Ф. Войно Ясенецкого Росздрава". E mail: naschnaider@yandex.ru. 662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д.5, ФГУЗ "КБ №51 ФМБА России". E mail: kb 51@med26.krasnoyarsk.ru.
Резюме: в статье, ориентированной для практикующего детского и взрослого неврологов, семейных врачей, участковых терапевтов, освещены современные критерии наследственных (идиопатических) абсансных эпилепсий, имеющих наиболее высокую распростра ненность в популяции: детской абсансной эпилепсии, юношеской абсансной эпилепсии и юношеской миоклонической эпилепсии. Осо бый акцент сделан на применении новых медицинских технологий при данной патологии, включая клинико генеалогический анализ, ДНК типирование, амбулаторный мониторинг электроэнцефалографии, спектральное и мощностное топографическое картирование биоэлектрической активности головного мозга, трехмерная локализация источника пароксизмальной активности.
Ключевые слова: идиопатическая эпилепсия, абсанс, семейная медицина, клинико генеалогический анализ, амбулаторный монито ринг электроэнцефалографии, спектральный анализ, трехмерная локализация источника.
Введение. Детская абсансная эпилепсия (ДАЭ) форма идиопатической генерализованной эпилеп сии (ИГЭ), проявляющаяся основным видом присту пов абсансами с дебютом в детском возрасте и ха растеризующаяся наличием на ЭЭГ специфического паттерна генерализованной пик волновой активно сти с частотой 3 Гц. Юношеская абсансная эпилеп сия (ЮАЭ) разновидность идиопатической генера лизованной эпилепсии, характеризующаяся основ ным видом приступов абсансами, дебютирующими в пубертатном периоде с высокой вероятностью при соединения ГТКП и характерными ЭЭГ изменениями в виде генерализованной пик волновой активности с частотой 3 Гц и более. Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) форма идиопатической генерали зованной эпилепсии подросткового возраста с иден тифицированным генетическим дефектом, характе ризующаяся массивными билатеральными миоклони ческими приступами, возникающими преимуще ственно в руках в период после пробуждения паци ентов.
Генетические данные. Ген ДАЭ не картирован. Вместе с тем установлено, что наследственная отя гощенность по эпилепсии наблюдается у 15 40% больных с ДАЭ [Bergamini L. et al., 1965; Sato S. et al., 1976]. При анализе характера приступов в семьях про
бандов с детской абсансной эпилепсией было пока зано, что у родственников I степени родства наблю дались преимущественно генерализованные формы эпилепсии. Относительно высокая (31%) частота юно шеской миоклонической эпилепсии среди родствен ников I степени родства пробандов с детской абсан сной эпилепсией свидетельствует о возможной гене тической взаимосвязи между данными эпилептичес кими синдромами [Janz D. et al., 1992]. Вместе с тем молекулярно генетическими исследованиями после дних лет доказано, что вероятный локус ДАЭ не соот ветствует локусу 6р21.3, детерминирующему разви тие ЮМЭ [Serratosa J.M. et al., 1994]. Дискуссионным остается также вопрос о характере наследования ДАЭ. Обсуждаются аутосомно доминантный с непол ной пенетрантностью, полигенный и мультифактори альный типы наследования ДАЭ [Doose H. et al., 1973; Andermann E., 1980].
В последние годы установлено, что эпилепсия среди родственников пробандов с ЮАЭ составляет 4,5% [Janz D., 1994]. Среди родственников I степени родства пробандов с ЮАЭ наблюдались преимуще ственно генерализованные эпилепсии с пикнолепти ческими (15%) и непикнолептическими (8%) абсанса ми. Для уточнения возможной генетической взаимо
обследование 7 пар монозиготных близнецов. Уста новлено, что у 5 пар отмечались пикнолептические абсансы (ДАЭ), у 2 пар непикнолептические абсан сы (ЮАЭ). В каждой близнецовой паре наблюдался один и тот же эпилептический синдром S.F. Berkovic (1990) сделал вывод, что ДАЭ и ЮАЭ являются гене тически разными заболеваниями.
Вопрос о характере наследования ЮМЭ оста ется неуточненным. Согласно D.A. Greenberg и соавт. (1992), наиболее вероятной является 2 локусная мо дель наследования ЮМЭ, когда один ген наследует ся доминантно, другой рецессивно. Анализ семей больных с ЮМЭ продемонстрировал более частую поражаемость родственников пробандов женского пола, в сравнении с мужским (6,7 и 3,9% соответ ственно) [Janz D. et al., 1989]. Минимальный риск раз вития эпилепсии наблюдается у родственников муж ского пола пробандов мужчин (1,2 2,2%) [Tsuboi T., 1977; Janz D., 1989]. Отмечено также, что родители пробандов реже страдают эпилепсией, чем сибсы, а сибсы реже, чем потомство 3,3, 4,4 и 5,1% соот ветственно. Результаты генеалогического анализа семей больных с ЮМЭ послужили предпосылкой для поиска гена, детерминирующего развитие данного заболевания. Г ен ЮМЭ картирован на хромосоме 6р21.3 D.A. Greenberg и соавт.в 1988 г. Не исключено также, что различные мутации в локусе 6р предопре деляют фенотип, который в одних случаях является доминантным, а в других рецессивным [Delgado Escueta A.V. et al., 1994].
Данные клинико генеалогических и близнецо вых исследований послужили предпосылкой для по иска специфических «эпилептических» генов. По мне нию V.E. Anderson, S.S. Rich (1994), картирование ге нов, детерминирующих развитие отдельных эпилеп тических синдромов, позволит: подтвердить роль ген ных мутаций в генезе некоторых эпилептических син дромов; улучшить диагностику заболеваний данной группы; выявлять заболевания в ранних стадиях, до развития клинических симптомов; определять гене тический риск эпилепсии для членов семьи; разрабо тать новые подходы к лечению больных с генетичес ки детерминированными эпилепсиями и эпилепти ческими синдромами.
Эпидемиология. Абсанс один из наиболее частых видов эпилептических приступов у детей и подростков. Число диагностированных новых случа ев абсансов в год среди детей до 16 лет составляет 6 13 на 100 000 [Loiseau P., 1992]. Среди генерализо ванных форм эпилепсии абсансы составляют до 50% случаев [Мухин К.Ю. и др., 1995]. Отмечается преоб ладание (по полу) девочек, в среднем в 1,5 2 раза. Де бют абсансов при ДАЭ наблюдается в возрастном интервале от 1 до 9 лет, составляя в среднем 5,3±0,31 года. У подавляющего большинства пациентов (92%) приступы дебютируют в возрасте 3 8 лет. Абсансы чаще являются первым видом приступов у больных ДАЭ. Однако у 4% пациентов ГСП могут опережать развитие абсансов на несколько месяцев или лет [Bartolomei F. et al., 1995].
Точная заболеваемость ЮАЭ неизвестна. Забо левание встречается значительно реже, чем ДАЭ.
Согласно данным А.С. Петрухина соотношение ЮАЭ и ДАЭ составляет 1:1,8, причем частота ЮАЭ 12,3% среди идиопатических и криптогенных форм эпилеп сии. Кроме того ряд авторов акцентируют внимание на возможности возрастной трансформации ДАЭ в ЮАЭ. Дебют абсансов при ЮАЭ варьирует от 9 лет до
21 года, в среднем 12,5±0,63 года. У значительного большинства больных (75%) абсансы начинаются в сравнительно коротком временном промежутке от 9 до 13 лет. Дебют абсансов после 17 лет нетипичен и отмечается лишь в единичных случаях. Важной осо бенностью ЮАЭ является частое начало заболевания с ГСП 41% случаев. Дебют заболевания с абсансов отмечается у 47% больных. Фебрильные приступы предшествуют началу ЮАЭ у 12% пациентов.
Частота ЮМЭ среди всех форм эпилепсии вы сока и составляет от 4,5% до 12% случаев. Среди эпилептических синдромов, дебютирующих в подро стковом возрасте, ЮМЭ составляет около трети всех случаев.
Клиника. Абсансы характеризуются внезапным коротким выключением (или значительным снижени ем уровня) сознания с отсутствием или минимальны ми моторными феноменами. Начало приступов нео жиданное, больные прерывают или замедляют свою активность, становятся неподвижными, с пустым, от сутствующим фиксированным взглядом, гипомимич ным лицом (простые абсансы). Уровень сознания во время приступа может флюктуировать от полного выключения до некоторого сохранения памяти на со бытия приступного периода. Иногда больные в мо мент приступа реагируют на резкие звуки, болевые раздражители. Однако наиболее типичным является глубокое нарушение сознания с последующим мо ментальным его восстановлением. Аура и постпри ступная спутанность нехарактерны; их наличие обыч но указывает на возникновение сложных парциальных приступов («псевдоабсансов»). Больные ощущают абсансы как «провалы памяти» или «нарушения памя ти», «потерю нити разговора, чтения» и пр. Очень ко роткие абсансы не всегда ощущаются больными и могут долгое время быть незаметными для окружаю щих и родственников, констатируясь лишь при при менении специальных тестов. Продолжительность абсансов колеблется от 2 3 до 30 с, составляя в сред нем 7,9±0,7 с. Обычно средняя продолжительность приступа составляет 5 15 с. Характерная особенность абсансов частая повторяемость, достигающая де сятков и сотен приступов в сутки. В редких случаях (обычно на фоне терапии) частота абсансов состав ляет 1 раз в сутки и реже (1 раз в 2 3 дня). Автоматиз мы в структуре абсансов наблюдаются у 37% пациен тов, страдающих ДАЭ. Выделяются автоматизмы с продолжением действия. При этом больные продол жают делать во время приступа то, чем были заняты до него, но обычно в более замедленном темпе (хо дят, едят и пр.). Чаще возникают автоматизмы de novo: автоматизмы жестов (потирание рук, поглаживание своего тела, стремление сорвать электроды при за писи ЭЭГ и пр.); фарингооральные (глотание, прич мокивание, облизывание, вытягивание губ трубоч кой); речевые (бормотание, произнесение отдельных
звуков). Автоматизмы обычно проявляются в конце приступа, и частота их возникновения увеличивается с увеличением продолжительности приступа. Автома тизмы не наблюдаются при абсансах длительностью 3 5 с. и практически всегда появляются при присту пах, превышающих 15 с.
Статус абсансов («пик волновой ступор» в анг лоязычной литературе) при ДАЭ наблюдается с час тотой 7%. Данное состояние проявляется резким уча щением абсансов, следующих один за другим непос редственно или с очень коротким интервалом. Наблю даются амимия, слюнотечение, двигательная затор моженность (ступор). Иногда визуально или пальпа торно определяются миоклонические подергивания мышц лица, плеч, рук. Степень нарушения сознания варьирует от легкой сомноленции до глубокого сопо ра. Продолжительность статуса составляет от не скольких часов до нескольких суток. Важно отметить, что в типичных случаях статус абсансов является пер вым проявлением абсансной эпилепсии. Он чаще воз никает в утренние часы, непосредственно после про буждения пациентов. У половины больных статус аб сансов рецидивирует при неадекватном лечении.
Г енерализованные тонико клонические припад ки (ГТКП) наблюдаются у 1/3 больных ДАЭ. С момен та дебюта абсансов до присоединения ГТКП присое диняются спустя 1 3 года после начала заболевания (65% в группе больных с ГТКП), реже в интервале 4 13 лет (35%). Преобладают редкие генерализованные тонико клонические судорожные пароксизмы. Неред ко у пациентов за весь период заболевания отмеча ется лишь 1 2 судорожных приступа. Частые ГТКП (чаще 1 раза в месяц) нехарактерны для ДАЭ (около 3% случаев). Приуроченность ГТКП к периоду пробуж дения отмечается в 13%.
К факторам, провоцирующим учащение абсан сов, относятся: гипервентиляция, депривация сна, фотостимуляция, менструация, напряженная ум ственная деятельность или, наоборот, расслабленное, пассивное состояние. Гипервентиляция основной провоцирующий фактор возникновения абсансов. Проведение 3 минутной гипервентиляции у нелечен ных больных ДАЭ вызывает появление абсансов прак тически в 100% случаев, а у пациентов, получающих АЭП, служит одним из критериев эффективности ме дикаментозной терапии.
Появление абсансов при прерывистой фотости муляции в быту (просмотр телепередач, компьютер ные игры, блики солнца, цветомузыка на дискотеках и др.) или в лабораторных условиях (во время ЭЭГ исследования) наблюдается у 10% пациентов. У не которых больных абсансы имеют тенденцию к учаще нию в утренние часы, после пробуждения и провоци руются депривацией сна или внезапным насильствен ным пробуждением в необычно раннее для больного время. Учащение абсансов в перименструальный пе риод констатируется нечасто. Напряженная умствен ная деятельность, главным образом счет, стимулиру ет увеличение числа абсансов у 23% больных. При этом нередко учащение приступов отмечается во вре мя уроков («арифметическая эпилепсия»). У неболь шой группы пациентов (10%) абсансы появляются
чаще в расслабленном, пассивном состоянии во вре мя «скуки».
Доступные сведения о влиянии на частоту воз никновения абсансов прерывистой фоностимуляции в быту (ритмичная музыка, звуки «там тама» и др.) фрагментарные. Это может быть связано с тем, что ритмическая фоностимуляция редко проводится во время ЭЭГ мониторирования и стала применяться в клинической практике лишь в последние годы за счет усовершенствования диагностического (нейрофизи ологического) оборудования.
ДАЭ относится к ИГЭ и возникает у детей с от сутствием симптомов органического поражения ЦНС и нарушения интеллекта. ДАЭ, в целом, относится к доброкачественным формам эпилепсии. Практичес ки во всех случаях при применении адекватной тера пии удается добиться существенного урежения час тоты приступов и, у большинства больных, полной ремиссии. Позднее назначение терапии и неадекват ное лечение (неправильный выбор препарата, зани женные дозировки) могут быть одной из причин те рапевтической псевдорезистентности [Кравцова Е.Ю., 1994]. Одними из первых H. Doose и соавт. (1965) высказали предположение, что группа «детских пик нотических абсансов», вероятно, является неодно родной. Авторы выделили два возрастных пика воз никновения абсансов: 4 8 лет и 10 12 лет, предполо жив, что это две различные формы абсансной эпилеп сии. P. Wolf и Y. Inoue (1984 г.) представили описание данной формы эпилепсии под названием «непикно тические абсансы». В последующие годы была дока зана нозологическая самостоятельность синдрома и предложено назвать его «юношеская абсансная эпи лепсия» (ЮАЭ) [Wolf P., 1992]. Ряд авторов акценти руют внимание на возможности возрастной транс формации ДАЭ в ЮАЭ.
ЮАЭ разновидность идиопатической генера лизованной эпилепсии, характеризующаяся основ ным видом приступов абсансами, дебютирующими в пубертатном периоде с высокой вероятностью при соединения ГТКП и характерными ЭЭГ изменениями в виде генерализованной пик волновой активности с частотой 3 Гц и более.
ЭЭГ является важнейшим методом диагности ки абсансных форм эпилепсии, в частности ДАЭ и ЮАЭ. Частота выявляемости эпилептической актив ности в межприступном периоде при ДАЭ высока и составляет 75 85% [Loiseau P., 1994]. Нормальные данные ЭЭГ в межприступном периоде констатиру ются лишь в 4% случаев. Наиболее типичный ЭЭГ паттерн вспышки генерализованной пик волновой активности, их частота варьирует от 2,5 до 4 5 в 1 с (обычно 3 Гц типичные абсансы); несколько выше в начале разряда и слегка замедляется к его окончанию. Характерно внезапное возникновение разряда и бо лее постепенное его окончание с переходом в высо коамплитудную медленную активность. Продолжи тельность пик волновых комплексов при ДАЭ состав ляет от единичных вспышек до 30 с. Появление на ЭЭГ разрядов продолжительностью 10 сек и более с вы сокой вероятностью коррелирует с возникновением в данный момент приступа абсансов. Появление на
ЭЭГ эпиактивности исключительно при гипервенти ляции констатируется в 27% случаев.
Лечение. Полная терапевтическая ремиссия при ДАЭ достигается в 70 80% случаев, и значитель ное урежение приступов наблюдается у остальных па циентов [Wolf P., Inoue Y., 1984]. В лечении абсансных форм эпилепсии традиционно были апробированы антиконвульсанты различных групп, однако эффектив ность их неодинакова. Применение барбитуратов, кар бамазепинов, гидантоинов не приводит к желаемому результату. Более того, производные карбамазепина (финлепсин, тегретол, тимонил) обычно способству ют учащению абсансов и могут приводить к развитию статуса абсансов [Ercegovac D.V. et al., 1995]. Некото рые авторы рекомендуют назначать карбамазепины для провокации абсансов с диагностической целью в стационарных условиях. Имеются наблюдения, что применение барбитуратов приводит к развитию рези стентности абсансов к другим базовым АЭП.
При применении протокольной терапии ЮАЭ полная терапевтическая ремиссия достигается при мерно в 60% случаев. Прогноз существенно ухудша ется при присоединении ГТКП. Отмечено, что высокая частота ГТКП нередко бывает основной причиной ре зистентности при ЮАЭ. При ЮАЭ, как ни при одном другом синдроме ИГЭ необходимо быстрое назначе ние адекватной терапии для предотвращения учаще ния ГТКП [Мухин К.Ю. и др., 1995]. Следует также по мнить, что при терапевтической резистентности ЮАЭ всегда имеется вероятность присоединения к абсан сам и ГТКП миоклонических пароксизмов с манифес тацией юношеской миоклонической эпилепсии.
Этосуксимид (суксилеп) с 1958 г. до недавнего времени являлся основным противоабсансным пре паратом. Показана высокая эффективность суксиле па в купировании абсансов, достигающая 65% пол ной медикаментозной ремиссии и 20% значительно го улучшения. Существенным отрицательным момен том терапии суксилепом является полное отсутствие влияния препарата на ГТКП. Суксилеп, купируя абсан сы, не предотвращает дальнейшего присоединения ГТКП. Нередко при применении сукцинамидов насту пает быстрое прекращение абсансов, однако спустя 1 2 года после терапевтической ремиссии неожидан но появляются ГТКП.
Применение препаратов вальпроевой кислоты (депакин) произвело «революцию» в лечении ИГЭ и, в частности, абсансных форм эпилепсии [Wolf P.,
1996] Преимуществами вальпроатов являются широ кий спектр терапевтической эффективности с мощ ным антиабсансным действием и хорошим контролем ГТКП, а также отсутствие влияния на когнитивные функции пациентов [Мухин К.Ю. и др., 1995]. Пример но 10% больных, страдающих ДАЭ, резистентны к пре паратам вальпроевой группы. В этом случае назна чают комбинацию вальпроатов и суксилепа (причем исходные дозы препаратов остаются неизменными), вальпроатов и бензодиазепинов или вальпроатов и ламотриджина (ламиктал).
В последние годы при абсансных формах эпи лепсии применяются леветирацетам (кеппра) и зони самид. Однако эффективность этих препаратов при ИГЭ изучена недостаточно. Леветирацетам (кеппра) в ряде случаев провоцирует присоединение ГТКП при ДАЭ в юношеском возрасте с трансформацией ДАЭ в ЮАЭ. Зонисамид не зарегистрирован в Российской Федерации. Однако в настоящее время проводятся международные исследования эффективности этого препарата при ИГЭ, в том числе с участием российс ких центров.
ЭЭГ является важным аспектом клинического мониторинга эффективности применения АЭП, по скольку изменения биоэлектрической активности го ловного мозга коррелирует с клинической симптома тикой заболевания в большинстве случаев. Кроме того, рекомендуется проведение клинического фар макомониторинга концентрации антиконвульсантов в сыворотке крови. Этот инновационный метод в на стоящее время внедрен в практику и на базе ФГУЗ КБ №51 ФМБА.
Представляем вниманию читателей клиничес кий случай абсансной эпилепсии, которая прослеже на в нескольких поколениях одной семьи (рис.1).
Больная И., 10 лет наблюдается на кафедре ме дицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО КрасГМА с 2004 г., когда впервые была осмотре на по поводу жалоб родителей ребенка на пароксиз мально возникающие эпизоды временного нарушения контакта с ребенком в течение последних 1 1,5 лет. Во время «замираний», длительность которых варьирова
Рис. 1. Родословная семьи Ч., 10 лет. Легенда: Ж,11 пробанд И., 10 лет, больная ДАЭ; Щ10 сибс И., 17 лет, больная ДАЭ; Ш,6 двоюродный дядя пробанда IV,11 по отцовской линии, отмечались ГТКП; V,3; Щ9; IV,12; IV,13; IV,15; IV,17; Щ18 группа риска по заболеваемости ИГЭ; 11,9 бабушка пробанда (IV,11) по материнс кой линии, предположительно имевшая в своем анамнезе ИГЭ.
а)
б)
Рис. 2. Амбулаторный мониторинг ЭЭГ пробанда И., 10 лет, выполненный на компьютерном электроэнцефа лографе «Нейрокартограф, мод.2., ЭЭГ 24» (МБН, Москва): а) паттерн типичного абсанса в монополярном, ипсилатеральном, аурикулярном отведении; б) трехмерная локализация источника эпилептиформной актив ности на уровне центрэнцефалических структур, выполненная с помощью программы Brain Loc.
ла от нескольких секунд до нескольких минут, девочка продолжала автоматизированные движения руками (жестовые автоматизмы) и/или облизывала губы (причмокивания оралиментарные автоматизмы).
При дебюте заболевания родители девочки не придали изменениям поведения ребенка должного значения и лишь при увеличении продолжительности и частоты пароксизмов до нескольких минут, не толь ко дома, но и в школе, особенно после недосыпаний
накануне, обратились за медицинской помощью к д.м.н., проф., Н.А. Шнайдер.
Сама пациентка приступы амнезировала и ника ких жалоб не предъявляла. В анамнезе указаний на ЧМТ, нейроинфекции, врожденные аномалии развития головного мозга не выявлено. МРТ головного мозга с мощностью магнитного поля 1,5 Тесла, выполненная на базе НИИ патологии кровообращения имени Е.Н. Мешалкина (г. Новосибирск) патологии не выявила.
Рис. 3. Амбулаторный мониторинг ЭЭГ сибса И., 17лет, выполненный на компьютерном электроэнцефалог рафе «Нейрокартограф, мод.2., ЭЭГ 24» (МБН, Москва): а) паттерн фотосенситивного абсанса при проведе нии нагрузочной пробы с ритмической фотостимуляцией на частоте 10 Гц; б) трехмерная локализация источ ника эпилептиформной активности на уровне центрэнцефалических структур, выполненная с помощью про граммы Brain Loc. Примечание: локализация генератора эпилептологической активности совпадают у про банда и сибса, что свидетельствует о наследственном генезе эпилепсии.
Учитывая характер приступов, возраст дебюта, отсутствие патологии со стороны неврологического статуса и сохранный интеллект ребенка, а также ха рактерные изменения, выявленные по данным амбу латорного ЭЭГ видео мониторинга на момент первич ной консультации (клинико электроэнцефалографи ческие корреляты типичных абсансов с оралиментар
ными жестовыми автоматизмами), установлен клини ческий диагноз: идиопатическая генерализованная эпилепсия (ИГЭ), детская абсансная эпилепсия. В фоновой ЭЭГ: эпизоды абсансов от З 12 секунд с на растанием по продолжительности в условиях гипер вентиляционной пробы. Клинический диагноз под твержден: ИГЭ, детская абсансная эпилепсия (ДАЭ),
с частыми (до 200 300 в сутки) типичными абсансами с оралиментарными и жестовыми автоматизмами, впервые выявленная.
Поскольку выявленная форма эпилепсии у ре бенка относится к наследственным формам заболева ния, нами была предпринята попытка дообследования сибса 14 летней старшей сестры пробанда. Однако родители ребенка категорически отрицали наличие подобных состояний, как в материнской, так и по от цовской линии, от проведения амбулаторного ЭЭГ мониторинга (АМЭЭГ) старшей дочери отказались.
Однако спустя 1 год от настоящей консультации, у сибса пробанда, которой в 2005 году исполнилось 15 лет, впервые утром (в течение первых 30 минут пос ле пробуждения) во время проведения гигиенических процедур в ванной комнате, впервые развился гене рализованный тонико клонический припадок (ГТКП), во время которого девушка получила сотрясение го ловного мозга. Встревоженные родители прислуша лись к нашим рекомендациям и провели АМЭЭГ, во время которого впервые были зарегистрированы кли нико электроэнцефалографические корреляты ти пичных абсансов средней частоты (до нескольких де сятков в день) вариабельной продолжительности. Проведена МРТ головного мозга с мощностью маг нитного поля 1,5 Тесла, на базе НИИ патологии кро вообращения имени Е.Н. Мешалкина (г. Новоси бирск), патологии не выявлено. С учетом характера приступов, нейрофизиологических, нейрорадиологи ческих данных, возраста дебюта, сохранного интел лекта, отсутствия патологии в неврологическом ста тусе и отягощенного наследственного анамнеза, де вушке впервые диагностирована абсансная форма эпилепсии, которая, вероятнее всего, дебютировала в младшем школьном возрасте с абсансов коротких по продолжительности, которые не были диагности рованы на ранних этапах развития заболевания, что привело к нежелательной возрастной трансформации ДАЭ в ЮАЭ.
При повторной попытке уточнить характер на следования эпилепсии в настоящей родословной, мы столкнулись с непониманием сложившейся ситуации родителями пациенток, которые продолжали отри цать подобные состояния у родственников I и II сте пени родства и не дали сведений о ближайших род ственниках группы риска, которые, вероятно, также нуждались в проведении АМЭЭГ.
Лишь 3 года спустя (в 2007 году) при проведе нии очередного динамического АМЭЭГ пробанду и сибсу, были уточнены данные генеалогического ана лиза со слов 62 летней бабушки пробанда по мате ринской линии, которая отметила подобные состоя ния (абсансы?) у себя в детстве и неясные ощущения кратковременного нарушения контакта с окружающи ми в настоящее время. Приступы с падениями кате горически отрицала. Кроме того, выяснено наличие еще одного больного ГТКП в родословной (рис. 1.).
Следует отметить, что на фоне сбалансирован ной терапии ДАЭ у пробанда за 3 года терапии дос тигнута неполная клинико электроэнцефалографи ческая ремиссия. Длительность эпизодов пароксиз мальной активности уменьшилась до 1 2 секунд, ко
роткие абсансы не нарушали жизнедеятельность и трудоспособность ребенка, не нарастали при пробе на гипервентиляцию, ритмическую и триггерную фо тостимуляцию (рис. 2.). В то время как у сибса про банда, лечение которой было назначено достаточно поздно (от времени дебюта заболевания), несмотря на регулярную антиэпилептическую терапию, соблю дение режима дня и времени приема препарата, к 17 летнему возрасту отмечалась дальнейшая неблагоп риятная трансформация ИГЭ в ЮМЭ. Это характери зовалось появлением частых фотосенситивных аб сансов в широкой полосе световых стимуляций (10
22 Гц) с характерным для ЮМЭ паттерном «полиспайк медленная волна» (рис. 3.).
Нами настоятельно рекомендовано дообследо вание всех членов родословной группы риска (дети в возрасте 5 15 лет), а также бабушки пробанда по ма теринской линии. Однако до настоящего времени они не дообследованы из за недооценки характера на следуемости данной формы ИГЭ родителями пробан да и членами семьи (родословной).
Таким образом, наследственные формы гене рализованной эпилепсии, которые имеют потенци ально высокий эффект от антиэпилептической тера пии вплоть до достижения стойкой и полной клинико электроэнцефалографической ремиссии, в практике невролога эпилептолога диагностируется редко, не смотря на высокую встречаемость в популяции. Это обусловлено не только отсутствием настороженнос ти в отношении ИГЭ со стороны практикующих невро логов первичного звена здравоохранения, но и чле нами семей пациентов, что требует повышения уси лий по активизации санитарно просветительской ра боты среди обслуживающего населения. Мы счита ем, что для оптимизации медико социальной помо щи семьям больных ИГЭ, наиболее оптимальным ре шением является проведение Школы управления за болеванием для родственников больных эпилепсией, освещение данной проблемы в средствах массовой информации, включая телевидение, радиовещание и периодическую печать, как медицинского, так и не медицинского профиля.
Литература.
1. Бурд Г.С. Международная классификация эпилепсии и основ ные направления ее лечения // Журн. неврол. и психиатр.
1995. Т. 95, №3. С. 4 13.
2. Иванов Л.Б. Прикладная компьютерная электроэнцефалогра фия: М.: АОЗТ «Антидор», 2000. 256 с.
3. Кравцова Е.Ю. Состояние адаптивных систем мозга при типичных абсансах у детей в процессе лечения // Журн. невропа тол. и психиатр. 1994. Т. 94, №3. С. 31 34.
4. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Калинина Л.В. и др. Типичные абсансы: клиническая систематизация и терапия // Вест. практич. неврол. 1995. Т. 1, №1. С. 30 40.
5. Типичные абсансы: клиническая систематизация и терапия /
К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, Л.В. Калинина и др. // Вест. практич. неврол. 1995. Т. 1, № 1. С. 30 40.
6. Шнайдер Н.А. Обзор иностранной литературы. // Функцио
нальная диагностика 2007. №4 С. 86 89.
7. Эпилептология детского возраста: Руководство для врачей /
Под ред. А.С. Петрухина. М.: Медицина, 2000. 624 с.
8. Bartolomei F., Genton P., Dravet Ch. et al. Comparative clinical and EEG study of Juvenile and childhood absence epilepsies // Epilepsia.
1995. Vol. 36, №3. 75 p.
9. Deb S. Electrophysiologicol correlates of psychopathology in individuals with mental retardation and epilepsy // J. Intellect. Disabil. Res. 1995. Vol. 39. P. 129 133.
10. Doose H. Discussion absence epilepsy of early childhood. In: Epilepsy seizures and syndromes. Eds. P.Wolf . London, 1994. P.
133 135.
11. Elmslie F., Gardner M. Genetics of the epilepsies // Curr. Opin. Neurol. 1995. Vol. 8, №2. P. 126 129.
12. Loiseau P. Childhood absence epilepsy. In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. Eds J. Roger, M. Bureau, Ch. Dravet et al. Paris, 1992. P. 135 150.
13. Loiseau P. Influence of drugs on the outcome of idiopathic generlised epilepsies. In: Idiopathic Generalised Epilepsies // Eds. A.
Malafosse, P. Genton, E. Hirch et al. London, 1994. P. 425 432.
14. Modur P.N., Rigdon B. Diagnostic yield of sequential rountine EEG and extended outpatient vidio EEG monitoring // Clin. Neurophysiol. 2008. Vol. 119, №1. P. 190 196.
15. Obeid T. Clinical and genetic aspects of juvenile absence epilepsy // J. Neurol. 1994. Vol. 241, №8. P. 487 491.
16. Roger J., Bureau M., Ferrer Vidal L.O. et. al. Clinical and electroencephalographic characteristics of idiopathic generalized epilepsies // In: Idiopathic Generalised Epilepsies. Eds. A.Malafosse, P.Genton, E. Hirch et al. London, 1994. P. 7 18.
17. Temkin O. The falling sickness. A history of epilepsy from the Greeks to the beginning of modern neurology. Baltimor, 1945. 380 p.
18. Tissot S. Traite de L’epilepsie. Lausane, 1970. 106 p.
19. Wolf P. Juvenile absence epilepsy of early childhood. In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence // Eds J. Roger, M. Bureau, Ch. Dravet et al. Paris, 1992. P. 307 312.
20. Wolf P., Inoue Y. Therapeutic response of absence seizures in patients of an epilepsy clinic for adolescents and adults // J. Neurol. 1984. Vol. 231. P. 225 229.
