CC BY
15
УДК 617.7-003.213
РОЛЬ ИЗМЕНЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ОРБИТАЛЬНОГО КРОВОТОКА В РАЗВИТИИ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОРЕТИНОПАТИИ У ДЕТЕЙ С ПЕРВИЧНОЙ ВРОЖДЕННОЙ ГЛАУКОМОЙ
Ольга Геннадьевна ФЕНЬКОВА1, Анжелла Жановна ФУРСОВА1, Алия Ергалиевна НУРЛАНБАЕВА2, Ольга Геннадьевна ГУСАРЕВИЧ12
1 ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница 630087, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 130
2 ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России 630091, г. Новосибирск, Красный просп., 52
Цель исследования - определение патогенетической значимости изменений артериального орбитального кровотока у детей с врожденной глаукомой в развитии у них глаукомной нейроретинопатии. Материал и методы: проведен сравнительный анализ электрофизиологических и допплерографических показателей у 42 детей с врожденной глаукомой и 20 детей контрольной группы. Результаты и обсуждение. У детей с врожденной глаукомой снижены показатели регионарного глазного кровотока. Установлена положительная корреляционная взаимосвязь между дефицитом регионарного глазного кровоснабжения и функциональной активностью сетчатки.
Ключевые слова: врожденная глаукома, электроретинограмма, орбитальный кровоток.
В нозологической структуре заболеваний органа зрения у детей, приводящих к необратимой слепоте и слабовидению, преобладает врожденная патология, обусловленная как нарушениями внутриутробного развития, так и наследственными факторами [5, 7-9].
Врожденная глаукома - одна из наиболее тяжелых форм детской офтальмопатологии, в результате развития которой в 2,5-7 % случаев возникают слепота и слабовидение [1, 5, 6, 9]. В Российской Федерации на долю врожденной глаукомы приходится в среднем до 0,1 % заболеваний [1, 6, 9]. Медико-социальная значимость данной офтальмопатологии высока, так как ей страдают дети, в то время как до 90 % информации от внешнего мира ребенок получает через зрительный анализатор [6]. Полноценная зрительная информация стимулирует развитие центров головного мозга, отвечающих за формирование интеллекта человека [2, 6].
Неослабевающий интерес офтальмологов к врожденной глаукоме во многом объясняется разнообразием клинических проявлений, сложностью патогенеза и необратимостью последствий
этого заболевания [1, 2, 9]. Согласно общепринятой теории, причиной данного заболевания является аномалия развития дренажной системы глаза, а клинико-морфологические и функциональные признаки обусловлены ретенцией внутриглазной жидкости и повышением внутриглазного давления [3, 4, 6, 8-12]. Тем не менее патогенез поражения сетчатой оболочки глаза, приоритетность причин развития глаукомной оптической нейро-ретинопатии при врожденной глаукоме до конца не ясны и требуют дальнейшего изучения [8].
Таким образом, несмотря на исследования, направленные на изучение этиологии, патогенеза, диагностики и лечения врожденной глаукомы, проблема этого заболевания остается актуальной и требует дальнейшего изучения [3, 5, 7, 9]. В каждом из этих направлений имеются неиспользованные возможности, и каждое из них важно для получения и сохранения полноценного зрения у ребенка с врожденной глаукомой [7, 9]. Все вышеперечисленное определило цель исследования - изучить состояние артериальной орбитальной гемодинамики у детей с врожденной глаукомой, определить патогенетическую значи-
Фенькова О.Г. - к.м.н., врач-офтальмолог, e-mail: rakurs4@yandex.ru
Фурсова А.Ж. - д.м.н., зав. офтальмологическим отделением, e-mail: anzhellafursova@yandex.ru Нурланбаева А.Е. - аспирант кафедры офтальмологии, e-mail: Aliya_84_84@mail.ru Гусаревич О.Г. - д.м.н., проф., проф. кафедры офтальмологии, e-mail: olga.gusarevich@gmail.com
мость изменений артериального орбитального кровотока у детей с врожденной глаукомой в развитии у них глаукомной оптической нейрорети-нопатии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 62 ребенка в возрасте от 7 месяцев до 14 лет (122 глаза). В соответствии с определенной целью исследования были сформированы две клинические группы, в первую вошли 42 ребенка (82 глаза) с первичной врожденной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом в возрасте от 7 месяцев до 14 лет, во вторую (контрольную) - 20 детей (40 глаз) без офтальмологической, сердечно-сосудистой и неврологической патологии в возрасте от 5 до 14 лет. Для оценки состояния кровотока в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) обследование проводили на многофункциональной ультразвуковой диагностической системе Sonoline G40 («Siemens», Германия) методом цветового дуплексного картирования. Электрофизиологическое обследование выполняли с помощью прибора «Электроретинограф» научно-медицинской фирмы MBN (г. Москва). Биопотенциалы сетчатой оболочки глаза нерва регистрировали следующими электрофизиологическими методиками: общая электроретинограмма (ЭРГ), ритмическая ЭРГ, макулярная ЭРГ, осцилляторные потенциалы (ОП), ЭРГ на длительный стимул.
Результаты статистической обработки материала представлены в виде средних арифметических величин (М) и их ошибки (SE). Для проверки нормальности распределения данных использовали Ж-критерий Шапиро - Уилка. При
анализе результатов допплерографического и электрофизиологического обследования оценку статистической значимости различий между совокупностями вариантов определяли с помощью t-критерия Стъюдента для независимых выборок. Для варианта допплерографических и электрофизиологических показателей оценивали коэффициенты корреляции и их статистическую значимость (р < 0,05) по Пирсону.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В группе детей с первичной врожденной глаукомой отмечен умеренный регресс амплитуды общей ЭРГ в среднем от 11 до 18 %, обусловленный наличием функциональных нарушений со стороны фоторецепторных и биполярных клеток периферических отделов сетчатой оболочки глаза (р < 0,05) (табл. 1). При количественном анализе показателей электроретинографического обследования детей данной клинической группы также было установлено снижение амплитуды основной волны фликер ЭРГ в 1,5 раза (р < 0,05), локальной ЭРГ на все три хроматических стимула в 1,4 раза (р < 0,05), общего индекса ОП в 1,6 раза (р < 0,05), депрессия on- и off-ответов ЭРГ на длительный стимул в 1,9 и 2,6 раза соответственно (р < 0,05) (см. табл. 1). Субнормальный ответ локальной и фликер ЭРГ, угнетение off- и on-ответов ЭРГ на длительный стимул свидетельствуют об угнетении биоэлектрической активности наружных слоев центральных отделов сетчатой оболочки глаза [3, 4, 10, 13]. Снижение общего индекса ОП, появление патологической конфигурации ранних и поздних компонентов указывают на возникновение ишемии в наружных и внутренних слоях сетчатой оболочки глаза, а также на наличие
Таблица 1
Результаты электроретинографического обследования детей
Методы ЭРГ Амплитуда, мкВ
1-я клиническая группа 2-я клиническая группа
Общая ЭРГ 230,01 ± 1,68* 280,62 ± 3,45
Локальная ЭРГ: красный стимул зеленый стимул синий стимул 12,51 ± 0,17* 22,19 ± 0,21* 46,06 ± 0,57* 17,37 ± 0,21 31,75 ± 0,46 65,4 ± 0,45
Фликер ЭРГ 26,37 ± 0,36* 38,15 ± 0,35
ЭРГ на длительный стимул: оп-ответ оff-ответ 19,01 ± 0,25* 14,43 ± 0,20* 36,47 ± 0,37 37,62 ± 0,47
Осцилляторные потенциалы 10,60 ± 0,13* 17,01 ± 0,27
Примечание. Здесь и в табл. 2 * - отличие от величины соответствующего показателя 2 клинической группы статистически значимо прир < 0,05.
Таблица 2
Результаты допплерографического обследования артериального орбитального кровотока
Исследуемый кровеносный сосуд 1-я клиническая группа 2-я клиническая группа
Линейная скорость кровотока, см/с Индекс резистентности Линейная скорость кровотока, см/с Индекс резистентности
ГА 38,71 ± 1,32 0,76 ± 0,02* 38,64 ± 1,08 0,73 ± 0,02
ЦАС 12,54 ± 0,64* 0,72 ± 0,03* 15,03 ± 1,39 0,64 ± 0,08
ЗКЦА 13,54 ± 0,48* 0,59 ± 0,01* 16,27 ± 2,21 0,54 ± 0,02
существующей межнейрональной ретинальной дезорганизации и на возможную гибель нейронов [3, 4, 10, 11, 13]. Во второй (контрольной) клинической группе детей биоэлектрической активности центральных и периферических отделов сетчатки не установлено.
При сравнительном анализе результатов доп-плерографического обследования артериального орбитального кровотока в обеих клинических группах были отмечены явные различия в состоянии кровотока сосудов глаза (табл. 2). В сравнении с контрольной группой у детей с первичной врожденной глаукомой была снижена линейная скорость кровотока в бассейне ЦАС (на 16,6 %, р < 0,05) и ЗКЦА (на 16,8 %, р < 0,05), а также повышен индекс резистентности (на 11,1 и 8,5 % соответственно, р < 0,05). Увеличение показателя периферического сосудистого сопротивления на 3,9 % было отмечено и в системе ГА у детей первой клинической группы. При анализе скоростных показателей кровотока по ГА у детей с первичной врожденной глаукомой статистически значимых изменений не выявлено. Снижение скоростных показателей кровотока и увеличение периферического сосудистого сопротивления в бассейне ЦАС и ЗКЦА свидетельствуют о существующем при первичной врожденной глаукоме дефиците кровоснабжения сетчатой оболочки глаза, в том числе и в условиях нормализованного офтальмотонуса. Изолированные изменения скоростного кровотока в системе ЦАС и ЗКЦА, в сравнении с ГА, свидетельствуют об известной автономности глазной регионарной гемодинамики. Тем не менее увеличение периферического сосудистого сопротивления в системе ГА позволяет косвенно предположить компенсаторный характер данного явления в ответ на снижение кровоснабжения сетчатой оболочки глаза у детей с первичной врожденной глаукомой.
При проведении корреляционного анализа установлена прямая зависимость между электрофизиологическими показателями функциональной активности сетчатой оболочки глаза и гемодинамическими нарушениями в системе ЦАС у детей первой клинической группы: общая
ЭРГ - r = 0,28 (р < 0,05), локальная ЭРГ - r = 0,46 (р < 0,05), фликер ЭРГ - r = 0,34 (р < 0,05), ЭРГ на длительный стимул - r = 0,74 (р < 0,05), индекс ОП - r = 0,76 (р < 0,05). Высокая прямая корреляция также была определена между изменениями гемодинамики в системе ЗКЦА и функциональными ретинальными нарушениями у детей с первичной врожденной глаукомой: общая ЭРГ - r = 0,35 (р < 0,05), локальная ЭРГ - r = 0,54 (р < 0,05), фликер ЭРГ - r = 0,31 (р < 0,05), ЭРГ на длительный стимул - r = 0,68 (р < 0,05), индекс ОП - r = 0,74 (р < 0,05). Исследование зависимости между электроретинографическими показателями и гемодинамическими изменениями в системе ГА не выявило достоверной связи между результатами электрофизиологического обследования сетчатой оболочки глаза и скоростными параметрами кровотока.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Впервые показано наличие прямой корреляционной связи между гемодинамическими нарушениями регионарного глазного кровотока и угнетением биоэлектрического потенциала сетчатой оболочки глаза у детей с первичной врожденной глаукомой и развитием у них глаукомной оптической нейроретинопатии. Это, в свою очередь, свидетельствует о необходимости комплексного подхода к лечению и профилактике прогрессиро-вания глаукомной оптической нейроретинопатии у детей с первичной врожденной глаукомой с учетом гемодинамических нарушений регионарного глазного кровотока.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аветисов Э.С., Хватова А.В., Анджелов В.О. и др. Выборочные данные о распространенности глазной патологии среди детей // Вестн. офтальмологии. 1983. (2). 32-37.
2. Ахророва З.Д., Гафурова Л.Б. Социально-биологические аспекты гидрофтальма // VII Съезд офтальмологов России : тез. докл. М., 2000. Ч. 1. 328-329.
3. Егорова И.В. Функциональные методы исследования в диагностике глаукомы // Глаукома. 2003. (2). 39-45.
4. Егорова И.В., Шамшинова А.М., Еричев В.П. Психофизические и электрофизиологические методы исследования в диагностике глаукомы // Клиническая физиология зрения / Ред. А.М. Шамшинова, А.А. Яковлев, Е.В. Романова. М., 2002. 400-411.
5. Поспелов В.И. Причины слепоты и слабови-дения у детей // Профилактика слепоты и слабо-видения у детей : матер. всерос. науч.-практ. конф. детских офтальмологов. М., 1996. 13-15.
6. Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В. Врожденная глаукома // Избранные лекции по нео-натальной офтальмологии. СПб., 2006. 105-126.
7. Сидоренко Е.И. Глаукомы детского возраста // РМЖ. Клин. офтальмология. 2003. 4. (2). http:// www.rmj.ru/numbers_348.htm.
8. Фенькова О.Г., Фурсова А.Ж., Гусаревич О.Г. Клинико-морфологические и функциональные критерии оценки степени тяжести врожденной глау-
комы // РМЖ. Клин. офтальмология. 2011. 12. (2). 56-58.
9. Хватова А.В., Теплинская Л.Е., Яковлев А.А. и др. Врожденная глаукома: современный взгляд на патогенез и лечение // Зрительные функции и их коррекция у детей : руководство для врачей / Ред. С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова. М., 2005. 319-344.
10. Шамшинова А.М., Казарян А.А. Оптическая нейропатия глаукоматозного генеза // Электрорети-нография в офтальмологии. М., 2009. 242-259.
11. Bui B.V., Armitage J.A. Extraction and modeling of oscillatory potentials // Doc. Ophthalmol. 2002. 104. (1). 17-36.
12. Kriss A., Russel-Eggitt I. Electrophysiological assessment of visual pathway function in infants // Eye. 1992.6. 145-153.
13. Neufeld M.H., Liu B. Glaucomatous optic neuropathy, when glia misbehave // Neuroscientist. 2003. 9. 485-495.
THE ROLE OF ORBITAL EYE BLOOD FLOW CHANGES IN THE DEVELOPMENT OF THE OPTIC NEURORETINOPATHY IN CHILDREN WITH PRIMARY CONGENITAL GLAUCOMA
Ol'ga Gennad'evna FEN'KOVA1, Anzhella Zhanovna FURSOVA1, Aliya Ergalievna NURLANBAYEVA2, Ol'ga Gennad'evna GUSAREVICH12
1 State Novosibirsk Regional Clinical Hospital 630087, Novosibirsk, Nemirovich-Danchenko str., 130
2 Novosibirsk State Medical University of Minzdrav of Russia 630091, Novosibirsk, Krasnyi av., 52
Objective: To study the pathogenetic significance of orbital eye blood flow changes in the development of glaucomatous neuroretinopathy in children with congenital glaucoma. Material and methods: A comparative analysis of electrophysiological and dopplerographic parameters of 42 children with congenital glaucoma and 20 control children has been carried out. Results and discussion: The index of regional ocular blood flow is down-regulated in children with congenital glaucoma. The positive correlation between the regional ocular blood flow deficiency and the retinal functional activity has been revealed.
Key words: congenital glaucoma, electroretinogramma, orbital eye blood flow.
Fen'kova O.G. - candidate of medical sciences, ophthalmologist, e-mail: rakurs4@yandex.ru Fursova A.Zh. - doctor of medical sciences, head of the ophthalmology department, ophthalmologist, e-mail: anzhellafursova@yandex.ru
Nurlanbayeva A.E. - postgraduate student, ophthalmologist, e-mail: Aliya_84_84@mail.ru Gusarevich O.G. - doctor of medical sciences, professor of the chair of ophthalmology, ophthalmologist, e-mail: olga.gusarevich@gmail.com
