CC BY
59
РОЛЬ ИНФЕКЦИОННОГО ФАКТОРА В ГЕНЕЗЕ ВЫХОДА МЕКОНИЯ В ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ
Т.В. Кадцына, С.В. Баринов, Т.И. Долгих, Е.В. Рогова, Е.П. Рой, Е.Н. Каташова, Б.Л. Басин
Кафедра акушерства и гинекологии № 2, Центральная научно-исследовательская лаборатория, Омская государственная медицинская академия, Россия, 644043, Омск, ул. Ленина, 12
На основании клинико-иммунологических характеристик 50 пар мать-новорожденный с использованием статистического анализа для прогнозирования риска развития патологии R_MED установлены предрасполагающие инфекционные факторы к развитию внутриутробной гипоксии плода, проявляющие себя выходом мекония в околоплодные воды, с наибольшим влиянием уреаплазменной, энтерококковой инфекции, вируса Эпштейна-Барр. Определена про-воспалительная направленность иммунного ответа у женщин с мекониальным окрашиванием вод в сочетании со снижением гуморального фактора неспецифической резистентности - лакто-феррина. Отмечено однонаправленное повышение содержания провоспалительных цитокинов и лактоферрина у новорожденных группы с выходом мекония в околоплодные воды.
Ключевые слова: меконий, провоспалительные цитокины.
Попадание амниотической жидкости с меконием в легкие плода способствует развитию аспирационного синдрома, приводящего к инвалидизации и/ или смертности новорожденных. По данным зарубежных авторов [4, 6, 8], отмечается, что окрашивание околоплодных вод меконием происходит в 10-15% от всех родов в сроке более 37 недель, а аспирационный синдром развивается у 1-4% всех новорожденных, роды которых сопровождались мекониальной окраской околоплодных вод [5 ,7, 8]. За последние 5 лет в Омской области отмечено увеличение регистрации данного осложнения на 10%, что составило в 2010 г. 31,8 на 10 000 новорожденных.
Общеизвестно, что меконий из-за своей вязкости, тонуса сфинктера, низкой перистальтики кишечника находится в кишечнике плода до позднего геста-ционного возраста. Внутриутробное отхождение мекония чаще всего связано с внутриутробной гипоксией, которая запускает следующие механизмы: сужение сосудов кишечника, гиперперистальтика, расслабление анального сфинктера. Однако необходимо еще раз отметить, что в большинстве случаев отхождение мекония рассматривается как процесс патологический, запускаемый асфиксией, приводящий к высокому уровню неонатальной смертности [1, 2, 3, 4]. Роды, осложнившиеся выходом мекония в околоплодные воды, чаще всего заканчиваются оперативным путем. Частота кесарева сечения составляет 36,3%. Факторы риска аспирации околоплодными водами многочисленны и включают в себя: перенашивание беременности, запоздалые роды, фетоплацентарная недостаточность, аномалии родовой деятельности, длительное течение родов у женщин с хронической гипоксией плода, длительное и нерациональное применение уте-
ротонических средств в родах при исходно нарушенном состоянии плода, крупный плод, обвитие пуповины [2].
Таким образом, высокая частота оперативных вмешательств у женщин с наличием мекония в околоплодных водах, риск развития асфиксии новорожденных, осложненное течение раннего неонатального периода служат основанием для поиска эффективных профилактических мероприятий, оптимизации акушерской тактики ведения данной группы пациенток.
Цель работы: определить роль инфекционного фактора в развитии осложнения родов - выхода мекония в околоплодные воды.
Материалы и методы исследования. Проведено закрытое проспективное исследование случай-контроль у 50 рожениц. Основную группу (I) составили 30 рожениц, имеющих роды, осложнившиеся выходом мекония в околоплодные воды, в группу сравнения (II) вошли 20 рожениц без выхода мекония в околоплодные воды.
Активное течение герпесвирусной инфекции подтверждалось детекцией ДНК вирусов методом ПЦР с использованием наборов «АмплиСенс», г. Москва (ФГУН Центрального научно- исследовательского института эпидемиологии), наличием специфических IgM, IgA, низкоавидных антител IgG методом ИФА (наборы производства компании «Euroimmun AG», Германия). Бактериологическое исследование на наборах «Genital systems», производства компании «Liofilchem», Италия. Цитокины определены методом проточной цитометрии с использованием наборов производства компании «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург, лактоферрин - методом иммуноферментного анализа на наборах «Лактоферрин-ИФА-БЕСТ» компании ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирская область.
Анализ данных осуществлялся с использованием лабораторной информационной системы «Алтэй» (г. Москва), интегрированной в авторскую программу для ЭВМ «Статистический анализ клинико-лабораторных данных для прогнозирования риска развития патологии R_MED» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011614225 от 30 мая 2011 г.). Уровень значимости различий величин сравниваемых групп при условии нормального распределения определяли с использованием двухвыборочного ¿-теста для групп с разными дисперсиями, при ненормальности распределения использовался критерий Манна-Уитни. Для анализа номинальных данных применяли критерий Фишера и х2 Пирсона. Корреляционные связи определены по Спир-мену.
Полученные результаты и их обсуждение. Основная и группа сравнения были сопоставимы по возрасту, социальным группам, акушерскому анамнезу. Основная часть женщин принадлежала возрастным группам 20-24 г. - 18 (36%), 25-29 лет - 32 (64%). Первобеременными были 24 (48%) женщины, 26 (52%) -повторнобеременными, из которых 9 (18%) имели в анамнезе искусственное прерывание беременности.
Сравниваемые группы достоверно не различались по экстрагенитальной патологии. Несколько чаще в первой группе (23,5%) по сравнению со второй
(9,3%) встречались заболевания мочевыделительной системы, а также заболевания щитовидной железы - 13,7 и 4,6% соответственно. Сочетанная экстраге-нитальная патология была у 13 (43,3%) беременных I группы и у 10 (50%) -II группы. Оценка гинекологического анамнеза показала наличие воспалительных заболеваний органов малого таза у 27 родильниц первой группы (90%), в то время как во второй группе данные заболевания встречались у 6 (30%) (х2 Р=0,02, отношение шансов 5,47). Следует отметить, низкий процент обследований на инфекции TORCH- комплекса в обеих группах (33 и 30%, соответственно), в то время как косвенные признаки инфекционной патологии имели место во время гестации.
При анализе течения беременности установлено, что достоверных различий группы по наличию гестоза не имели. Обращает на себя внимание достоверно более частая регистрация ОРВИ у женщин I группы - 16 (53,3%) в сравнении со второй - 4 (20%) ( р=0,001, отношение шансов 10,37). Следует отметить тенденцию к частому выявлению косвенных маркеров внутриутробных инфекций при УЗ-исследовании в первой группе, таких как изменение количества околоплодных вод (33,3%, р=0,09), нарушение плодово-плацентарного кровотока (26,7%, р>0,05), рецидивирующая угроза прерывания беременности (26,7%, р>0,05).
Течение родов у пациенток первой группы чаще осложнялось несвоевременным излитием околоплодных вод (63,3%, р=0,082), аномалиями родовой деятельности (10%, р>0,05), достоверно чаще проводилось оперативное родо-разрешение, а именно в 63,3% (р=0,005, отношение шансов 6,62), учитывая высокий риск мекониальной аспирации.
При анализе антропометрических данных оказалось, что физическое развитие новорожденных I и II группы достоверно не различалось, хотя во 2-й группе параметры были более высокими (средняя масса новорожденных I группы составила 3280,0+131,2 г, 2-й группы - 3344+112,6 г, р>0,05). Удовлетворительное состояние новорожденных I группы регистрировалось у 18 (60%), а во второй группе - у 11 (55%), в то время как средне-тяжелое и тяжелое состояние отмечалось - у 8 (26,7%) и у 3 (15%) соответственно. Синдром аспирации меко-ния отмечен только в первой группе у 2 (6,7%) человек.
При анализе инфекционной патологии у родильниц сравниваемых групп установлено достоверно более частое выделение ДНК герпес-вирусов из церви-кального канала шейки матки в группе с мекониальным окрашиванием околоплодных вод, а именно - у 23 (76,67%) женщин против 7 (36,84%) (р=0,02). При этом наиболее часто регистрировался вирус Е. Barr - в 12 (52,2%) случаях в сравнении с 2 (10,5%) случаями во второй группе (р=0,06).
При бактериологическом анализе лидирующее место заняла Ureaplasma urealyticum, которая определялась в патологическом титре (более 104К0Е/мл) достоверно чаще в I группе ( у 23 (76,7%)) в сравнении со второй (у 7 (36,8%)) (р=0,02). Mycoplasma hominis также чаще определялась в группе с мекониаль-ным окрашиванием околоплодных вод, а именно - у 7 пациенток (23,3%) в сравнении с 1 (5,26%) случаем во второй группе (р >0,05). Установлена связь
повторной угрозы прерывания беременности с наличием уреаплазменной инфекции (r=0,56), а также с энтерококковой инфекцией половых органов (r=0,31).
При этом в микробном пейзаже достоверно чаще определялся Enterococcus faecalis у 23 пациенток I группы в сравнении с 8 роженицами II группы (p=0,006), имея корреляционную связь с выделением уреаплазменной инфекции (r=0,56) и Streptococcus рyogenes (r=0,35).
Оценка инфекционной патологии у новорожденных не выявила статически значимых различий. Однако следует отметить более частое выделение вируса Эпштейна-Барр у новорожденных I группы, а именно - у 7 (23,3%) в сравнении со второй группой, где данный вирус выделен у 4 (20%) человек (р >0,05).
Таблица 1
Показатели иммунного ответа в сравниваемых группах
Показатели Ребенок (Медиана (1 квартиль-3 квартиль) Мать (Медиана (1 квартиль-3 квартиль) р
I группа (n=30) II группа (n=20) I группа (n=30) II группа (n=20)
IL-1 9,15 (2,95-12,2) 5,9 (2,27-8,17) 2,92 (0,9-9,6) 4,15 (1,09-6,5) р>0,05*
IL-8 42,5 (12,6-92,5) 17,6 (12,6-30,8) 7,2 (2,65-10,4) 4,55 (2,78-10,9) р<0,001* р=0,0Г
Лактоферрин 681 (62,3-1300) 780 (352-1210) 148 (68,6-548) 542 (339-891) р=0,027*
ФНО- а 9,31 (5,9-13,9) 6,2 (3,8-10,9) 3,5 (2,0-6,4) 2,75 (0,87-7,35) р<0,001* р=0,02л
IL-10 65,8 (1,6-101) 75,8 (42,1-106) 9,9 (1,0-23,2) 5,85 (3,7-16,2) р=0,01* р=0,0Г
IL-6 9,5 (4,78-40,6) 7,45 (5,42-15,5) 29,1 (6,6-44,8) 48,3 (22,9-54,1) р=0,01* р=0,0Г
Примечание: * - различия между новорожденными и матерями 1-й группы; л - различия между новорожденными и матерями 2-й группы.
Анализ иммунологических показателей (табл. 1) показал тенденцию к развитию провоспалительного ответа в группе женщин с мекониальным окрашиванием вод, а также достоверное снижение показателя лактоферрина в среднем до 148 нг/мл против 542 в нг/мл в группе сравнения. Выявлена корреляционная зависимость в уменьшении уровня лактоферрина в крови матерей при инициации провоспалительного ответа (г=0,53), а также уменьшение цитотоксической активности при увеличении продукции ^-10 (г=0,51), в то время как при отсутствии мекониального окрашивания вод отмечено однонаправленное повышение данных цитокинов (г=0,59). Установлена связь уменьшения выработки ^-10 при наличии уреаплазменной инфекции (г=0,59).
При сравнении показателей иммунного ответа в парах ребенок/мать отмечена провоспалительная направленность иммунного ответа у новорожденных обеих групп (более высокие показатели ^-1, 6, 8, ФНО-а) с одновременным достоверным увеличением лактоферрина. Кроме того отмечено повышение противовоспалительного цитокина ^-10, инициирующего выработку иммуноглобулинов классов ^М, IgА, противопаразитарную активность организма новорожденных в сравнении с матерями. Выявленные особенности иммунного
ответа у новорожденных можно расценивать как защитную реакцию иммунной системы, более выраженную при выходе мекония в околоплодные воды (р<0,01).
Выводы.
1. Предрасполагающими факторами развития гипоксии плода, проявляющими себя выходом мекония в околоплодные воды, являются вирусно-бактериальные ассоциации с наибольшим влиянием уреаплазменной и энтеро-кокковой инфекции (76,7%, р=0,02), а также вируса Эпштейна-Барр (52,2%, р=0,06).
2. Косвенными признаками внутриутробных инфекций могут выступать: изменение количества околоплодных вод (63,3%, р=0,082), острая респиратор-но-вирусная инфекция (53,3%, р=0,001), нарушение плодово-плацентарного кровотока и рецидивирующая угроза прерывания беременности(26,7%, р>0,05).
3. Риск развития синдрома аспирации мекония увеличивает процент выполнения операций кесарево сечение в 6,6 раз (р=0,005).
4. Определена провоспалительная тенденция иммунного ответа у женщин с мекониальным окрашиванием вод на фоне снижения неспецифической защиты, в то время как для новорожденных характерно одновременное повышение факторов неспецифической защиты и провоспалительных цитокинов, что определяет протективные функции иммунной системы новорожденного в отношении реализации внутриутробной инфекции.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[2] Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. - М.: Изд-во журнала Status Preasents, 2011. -688 с.
[3] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
[4] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по акушерству. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[5] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[6] Program guidelines changed the delivery room management or outcome of meconium-stained infants? / P.M. Kabbur, V.C. Herson, S. Zaremba [et al.] // Perinatol. 2005. -Vol. 25. - P. 694-697.
[7] Fraser W.D. Amnioinfusion for the prevention of the meconium aspiration syndrome / W.D. Fraser, J. Hofmeyr, R. Lede [et al.] // N Engl J Med. - 2005. - Vol. 353. - P. 909-917.
[8] Xu H. Intrapartum amnioinfusion for meconium-stained amniotic fluid: a systematic review of randomised controlled trials / H. Xu, J. Hofmeyr, C. Roy [et al.] // BJOG. - 2007. -Vol. 114. - P. 383-390.
THE ROLE OF INFECTION IN GENESIS OF MECONIUM OUTCOME TO AMNIOTIC FLUID
T.V. Kadtsyna, S.V. Barinov, T.I. Dolgikh, E.V. Rogova, E.P. Roy, E.N. Katachova, B.L. Basin
Department of obstetrics and gynecology № 2, Central research laboratory of Omsk State Medical Academy, 12, str. Lenin, Omsk, 644043, Russia
In the researches that covered 50 couples mother-newborn were proved factors that stimulated inwomb hypoxia of foetus because of infection reason. They manifested themselves by meconium in amniotic fluid, more sufficient influence of Epstein - Barr virus, ureaplasma and enteracockus infections. There was detected proinflammation trend of immune response for women that have both me-conium in amniotic fluid and reduction of humoral factor of non-specific resistance - lactoferrin. A group of newborns that have meconium in amniotic fluid displayed growth of proinflammation cytokine and lactoferrin. This research was supported by statistics programme R_MED that helped to forecast a risk of development of pathology.
Key words: meconium, proinflammation cytokine.
