CC BY
16
Роль инфекционного фактора при формировании морфологических изменений в плаценте при преэклампсии
З.Ф.Мехтиева
Азербайджанский государственный институт усовершствования
врачей им.А.Алиева, г.Баку
Несмотря на высокий уровень медицинских технологий, мир ежегодно теряет 500000 женщин, которые умирают от причин, связанных с беременностью и родами.
Одной из них является преэклампсия (ПЭ). Преэклампсия является одной из ведущих причин материнской смертности и составляет в ее структуре 20-25%, а перинатальная смертность при преэклампсии в 3-4 раза превышает таковую у здоровых женщин [1, 2].
Беременность на фоне преэклампсии (ПЭ) сопровождается высокой частотой перинатальной заболеваемости и смертности, осложняется преждевременными родами [3].
В этой связи следует отметить, что нарушение функции плаценты - одна из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. Нарушение морфо-функционального состояния плаценты - основа формирования фетопла-центарной недостаточности (ФПН).
Установлено, что одной из основных причин формирования плацентарной недостаточности является инфицирование репродуктивного тракта беременной женщины [4, 5, 6, 7].
Известно также, что послед является основным барьером на пути внутриутробного инфицирования плода, а его поражение приводит к фе-тальным осложнениям [8, 9, 10].
Д.В.Комарова с соавторами (1993) [11] отмечает, что широкая распространённость вирусных гепатитов и носительства его антигенов, в том числе и среди беременных, делает весьма актуальным вопрос профилактики внутриутробных поражений плода: доказана вероятность развития у ребенка как тяжелых, нередко приводящих к летальному исходу гепатитов, так и бессимптомного носительства [12, 13].
Но имеются лишь единичные работы о морфологических изменениях в плаценте при данной инфекции, установленной по содержанию HBc Ag и антител к нему [14].
По данным Lucifora G., Calabro S.C. (1988)
отмечен отек ворсин и резкое венозное полнокровие в плаценте при ее инфицированности [15].
По данным Д.В.Комаровой [10] исследованием плаценты от женщин с различными формами вирусного гепатита при микроскопическом исследовании выявлено развитие эндоваскулитов мелких и крупных сосудов децидуальных пластов и стволовых ворсин.
Ядра эндотелиальных клеток в таких сосудах увеличивались в размерах, становились "сочными" и полиморфными, выбухающими в просвет.
Ядра в цитоплазме децидуальных клеток, расположенных как в плаценте, так и во внепла-центарных оболочках расценена как типичные для вирусного гепатита: ядра их нередко становятся гиперхромными, гомогенно окрашенными, в части их появляются мелкие или сравнительно крупные, округлые, четко очерченное бледноок-сидальные, а иногда и орсен-положительные включения [16] (Даркшевич Ю.Н., 1980).
Ядра децидуальных клеток полиморфны, нередко отмечаются крупные многоядерные клетки. В цитоплазме децидульных клеток выраженных дистрофические изменения, вплоть до их некробиоза.
Аналогичные изменения, хотя реже и слабее выраженные, отмечаются и в ворсинах хориона.
Помимо этого в разных отделах децидуаль-ной ткани, реже в хорионе и амнионе, выявлялась преимущественно лимфоцитарная инфильтрация. Степень выраженности описанных воспалительных изменений существенно различалась в различных наблюдениях - от минимальных (с изменениями только отдельных ядер) до тяжелых, распространённых [16].
Ходжаева З.С. (2013) отмечается, что для ранней ПЭ более характерно повреждение плаценты, связанное с хроническим воспалением с последующей недостаточной материнской перфузией и маточно-плацентарной сосудистой патологией. Кроме того, отмечено значительное снижение объема плаценты и площади поверх-
ности терминальных ворсин, а также чаще имеющее место инфаркты плаценты, артериопатии де-цидуальной оболочки и преждевременное созревание ворсин [17].
При изучении плаценты пациенток с поздней ПЭ не было выявлено значимых изменений (Van der Merwe J.L. et al., 2010) [18].
Представляют интерес исследования Н.И.Бубновой, В.Л.Тютюнник, О.И.Михайловой (2010) по патоморфологическому изучению образцов аутопсийного материала 37 детей, часть из них погибших антенатально, проживших от 1 до 40 дней и часть самопроизвольных выкидышей при сроках беременности 24-27 недель, вследствие генерализованной внутриутробной инфекции (ВУИ).
Были изучены образцы плаценты, пуповины, плодных оболочек с определением наличия антигенов вируса простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов в соскобах и отпечатков с поверхности плаценты методом флуорецирующих антител (МФА). Кроме того, были детектированы антигены респираторных вирусов (гриппа, парагриппа, аденовирусов, респираторно-синцитиальных вирусов), вируса цитомегалии и микоплазм [19].
Следует отметить результаты анализа исходной клинической характеристики состояния родильниц, говорящие о первенствующей роли инфекционного фактора в возникновении патологии гестации, что совпадало с данными литературы [20, 21].
Было выявлено, что особенности течения беременности и родов у части родильниц состояли в наличии инфекционного и отягощённого аку-шерско-гинекологического анамнеза, а именно частых (более 3-х раз), продолжительных (более 5 дней) рецидивах инфекционных заболеваний во время беременности с наличием 2 и более инфекционных факторов, а также преобладании атипичных форм заболеваний (наиболее часто обострение инфекции наблюдалось в I и II триместрах), угрозе прерывания беременности на всём её протяжениях. Все самопроизвольные выкидыши произошли в связи с тяжелым инфекционным поражением последа и плода, которое сочеталось с плацентарной недостаточностью [19].
Результаты гистологического исследования выявили следующее: в последе выявлены признаки разлитого трансмурального париетального (стенного, пристеночного) мембранита, амнио-ните, серозно-гнойного фуникулита, в базальной пластинке, межворсинчатом пространстве и ворсинах - лимфоидно-макрофагальная инфильтрация с примесью нейтрофилов. В ряде случаев об-
наружено поражение спиральных артерий эндометрия. Распространённый эндоваскулит в ворсинах имел преимущественно продуктивный характер и сопровождался сужением просвета сосудов или их облитерацией. Это сочеталось с фиброзом стромы ворсин, массивными отложениями фибриноида, кровоизлияниями и тромбозом межворсинчатого пространства, задержкой созревания хориона (с обилием полей эмбриональных и незрелых промежуточных ворсин) и слабовыраженными компенсаторно-приспособительными реакциями, что свидетельствовало о наличии хронической плацентарной недостаточности. Развитию последней способствовало наличие в ворсинах воспалительного инфильтрата, что препятствовало формированию синцитио-ка-пиллярных мембран [19].
Резюмируя полученные данные Н.И.Бубнова с соавторами (2010) приходят к выводу, что внутриутробная смерть плодов и самопроизвольное прерывание беременности наступали в связи с тяжелым инфекционным поражением плаценты и органов плода на фоне декомпенсированной хронической плацентарной недостаточности [19], что согласуется с данными литературы [22, 23].
По данным вышеотмеченных авторов антенатальная гибель 7 плодов произошло при сроке беременности 32-36 недель. Во всех этих случаях также обнаружено генерализованное инфекционное поражение тканей последа и органов плода, основные изменения были обусловлены острыми продуктивными реакциями [19], что согласуется с литературными данными [24, 25].
Ранее Н.И.Бубновой, З.С.Зайдиевой, В.Л.Тютюнник (2001 г) при изучении морфофункцио-нального состояния последа при различных формах генитальной герпетической инфекции было выявлено: патологическая незрелость плаценты в виде диссоциированного развития ворсинчатого хориона, воспалительные изменения во всех слоях плаценты с выраженной лимфоидно-плаз-моцитарной и лимфоидно-макрофагального инфильтрацией в базальной пластинке, хорионе и экстраплацентарных оболочках; неспецифические изменения, связанные с циркуляторными расстройствами и инволютивно - дистрофические процессы. Данные изменения в плаценте при атипичной форме инфекции отличаются большей степенью выраженности.
Авторы отмечают, что пациенток с герпетической инфекцией следует относить к группе высокого риска по возможности развития плацентарной недостаточности и инфекционного заболевания новорожденного. Морфологическое ис-
следование последа имеет важное значение для определения характера инфекционного процесса у плода и выбора рациональной тактики ведения новорожденных [26].
По данным Ю.И.Тирской с со авторами (2011) при проведении гистологического исследования плацент в случае подтверждения ВУИ преобладали восходящее и гематогенное инфицирование (32,79%), гематогенное инфицирование (24,59%), восходящее инфицирование и кальциномоторные процессы (14,75%) и восходящее инфицирование с инфарктами (4,92%).
При гематогенном инфицировании, перед проникновением в организм плода возбудитель, нарушая плацентарный барьер, приводит, в первую очередь, к развитию хорионита (плацентита) с последующим формированием ПН. Для гематогенного пути инфицирования характерно преобладание васкулитов плацентарного ложа матки, с последующим развитием интервиллузита, васку-литов хориальной пластинки. Авторы полагают, что если блокировать инфекционный процесс на этом этапе, то можно не только предупредить ВУИ, но и таких его осложнений как ПН [27].
Определенное значение инфекционного фактора было выявлено рядом исследователей при морфологическом исследовании плацент от родильниц с ФПН: было выявлено, что наряду с компенсаторно-приспособительными процессами, в частности, гиперплазией терминальных ворсин, увеличением их количества, выявлялось сужение межворсинчатого пространства, фиброз стромы и очаги отёка (И.А.Шамхалова с соавт., 2005) [28].
Полученные результаты показали важное значение в развитии изменений в структуре и функции плаценты имеющихся острых и хронических инфекций: неблагоприятное влияние на плод инфекционного агента, интоксикации, гиперемии происходит через плаценту, приводя к ФПН с последующей преэклампсией, о чем свидетельствовали данные, полученные у беременных с пиелонефритом с урогенитальными инфекциями [28].
Таким образом, полученные данные говорят о значимой роли инфекции в патогенезе деструктивных изменений плаценты.
В этой связи следует отметить, что уменьшение частоты рецидивов, степени тяжести и длительности инфекционного процесса, прогнозирование и ранняя диагностика хронической плацентарной недостаточности инфекционного генеза, своевременное проведение адекватных лечебно-профилактических мероприятий могут служить
дополнительным резервом в снижении уровня репродуктивных потерь.
ЛИТЕРАТУРА
1.Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности. Киев, 1992.
2. Радзинский В.Е., Иткес А.В., Галина Т.В., Карпова Е.В., Хо-тайт Г.Я., Мяндина Г.М. Корреляция различных форм гестоза с генотипом по гену GPIII ? ?- цепи интегрина // Акушерство и гинекология, 2001, №6, с.53-56.
3.Клинический протокол. Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия: проект "Мать и Дитя". М.: ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. Академика В.И.Кулакова". Минздравсоцразвития России. Институт Здоровья семьи, 2012, 44 с.
4.Бубнова Н.И., Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л. Морфология последа при генитальной герпетической инфекции // Акушерство и гинекология, 2001, №6, с.24-26.
5.Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция: Руководство для врачей. -М., 2004.
6.Тютюнник В.Л. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и вирусной инфекции (патогенез, диагностика, профилактика, лечение): Автореф. Дис... докт.мед.наук. М., 2002.
7.Bose C., Van Master L.J., Laughon M. et al. Fetal growth restriction and chronic lung disease among infant born before the 28th week of gestation // Pediatrics, 2009, Vol.17, p.177-185.
8.Мельникова В.Ф.Патологическая анатомия поражений последа, вызванных вирусами (респираторным и простого герпеса) и микоплазмами: Дис. д-ра мед. Наук.- СПб, 1992.
9.Саид Б.Х., Цинзерлинг В.А., Выдумкина С.П. / Труды Петербургского о-ва патологоанатомов. СПб, 1992. - Вып.33, с.17-19 10.0liveira L.H., Fonseca M.E. // Placenta, 1992, vol.13, N5, p.405-416
11.Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А., Куликова Н.А. Плацентати, вызванные вирусами гепатита // Архив патологии, 1993, №1, том 55, с.26-28.
12.Smydman D.K. // New Engl. J. Med., 1985, vol.313, p.1398-1401.
13.Wheely S.M., Boxall E.N., Tarlow M.J. // But med. J., 1987, vol.294, N.6566, p.211-213.
14.Lp M.H., Wong W.C.W., Lelie P.N. et al. // Lancet, 1989, vol.1, N8635, p.406-410.
15.Lucifora G., Calabro S., Carroсcio G. Brigandi A. // Amer. J. Obstter. Gynec., 1988, v. 159. p.839-842.
16.Даркшевич Ю.Н. / Труды Ленинградской научн. о-ва патологоанатомов. 1980. Вып. 21. с.96-99.
17.Ходжаева З.С., Холин Л.М., Вихляева Е.М. Ранняя и поздняя преэклапсия: парадигмы патобиологии и клиническая практика // Акушерство и гинекология, 2013, №10, с.4-11.
18.Van der Merve J.L.m Hell D.R., Wright C., Schubert P., Grove D. Are early and late preedampsia distinet subclasses of the disease -what does the placents reveal ? // Hypertens. Pregnancy, 2010, 29(4), p.457-67
19.Бубнова Н.И., Тютюнник В.Л., Михайлова О.И. Репродуктивные потери при декомпенсированной плацентарной недос-таточност, вызванной инфекцией // Акушерство и гинекология, 2010, №4, с.55-58
20.Chau V, Poskitt K.J., Mc Fadden D.E. et al Effect of chorioam-monitis on brain development and injury in premature newborns // Ann Neurol., 2009, vol.66, p.155-164
21.Neerhof M.G., Tracte L.G. The fetal response to chronic placental insufficiency // Semin Peunatol.-2008, vol.32, p.201-205
22.Borton S.E. Reducing the transmission of genital herpes // Br.
Med. J., 2005, v.22, p.157-158
23.Kingdom J., Hupperis B., Seaward G. et al Development of placental villous tree and its consequence for fetal growth // Eur. J. Obstet. Gynecol., 2000, vol.92, p.35-43
24.Kimberlin D.W., Rouse D.J. Clinical practice Genital herpes // N Eng. J. Med., 2004, vol.350, p.1970-1977
25.Zanardo V, Vedovato S., Trevisanuto D.D. et al Histological chorioamnionitis and neonatal leukemoid reaction in low birth-weight infants // Hum. Pathol., 2006, v.37, p.87-91
26.Бубнова Н.И., Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л. Морфология последа при генитальной герпетической инфекции // Акушерство и гинекология, 2001, №6, с.24-29
27.Тирская Ю.И., Белкова Т.Н., Рудакова Е.Б., Долгих Т.И., Ша-кина И.А. Врачебная тактика при внутриутробных инфекциях // Акушерство и гинекология, 2011, №»8, с.42-47
28.Шамхалова И.А., Мамедова Ф.А., Гейдарова К.А. Фетопла-центарная недостаточность. Баку: Oskar, 2005, с.3-155
SUMMARY
The role of infectious factor at morphological changes formation in placenta in preeclampcy Z.Mekhtiyeva
A.Aliyev's Azerbaijan State Institute of Physicians Improvement, Baku
The review is dedicated to modern views to the problem of infectious factor's role at preeclampcy.
Поступила 19.09.2014
