CC BY
47
Клиническая медицина УДК 617.586-002:615.37
РОЛЬ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА КОСТЕЙ СТОПЫ
© Лазаренко В.А., Калуцкий П.В.1, Тевс Д.С.
Кафедра хирургических болезней ФПО, 1 кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии Курского государственного медицинского университета, Курск
E-mail: dmitriy.tevs@gmail.com
Проведен анализ нарушений иммунного статуса у 40 больных хроническим остеомиелитом костей стопы до и после стандартного лечения и с включением в схему терапии глутоксима. У больных отмечалась выраженная иммуносупрессия клеточного звена иммунитета, повышение уровня цитокинов крови и снижение уровня IgA. При включении в схему лечения глутоксима отмечались достоверно более высокие показатели клеточного звена врожденного иммунитета (фагоцитарного числа, индекса активности фагоцитов, стимулированного НСТ-теста и индекса стимуляции нейтрофилов), эффективная коррекция цитокинового статуса, увеличение уровня IgA крови. Данная схема терапии позволила снизить количество экзартикуляций пальцев стопы с резекцией плюсневой кости и добиться более быстрого заживления свищей без оперативного вмешательства.
Ключевые слова: хронический остеомиелит, иммунный статус.
IMMUNE THERAPY IN THE TREATMENT OF CHRONIC OSTEOMYELITIS OF FOOT BONES
Lazarenko V.A., Kalutzky P. V.1, Tevs D.S.
Department of Surgical Diseases of FPЕ, 1 Department of Microbiology, Immunology and Virology
of Kursk State Medical University, Kursk
We study the immunological disorders in 40 patients with foot bones chronic osteomyelitis before and after standard treatment and with the inclusion of Glutoxim. The severe immunosuppression of cellular immunity, increased blood levels of cytokines and reduced IgA were observed in the patients. After including Glutoxim in the therapy scheme the significantly higher levels of cellular immunity (the number of phagocytic activity index, stimulated NST-test and the stimulation index of neutrophils), effective correction of cytokine status, increased IgA levels were revealed. This therapy reduced the number of total amputation of toes with the resection of the metatarsal bone and allowed to achieve more rapid fistulas healing without surgery.
Keywords: chronic osteomyelitis, immune status.
Лечение хронического остеомиелита - одна из актуальных проблем хирургии. На фоне внедрения в практику новых методов оперативного лечения и программ комбинированной антибактериальной терапии процент инвалидизации больных хроническим остеомиелитом остается высоким и колеблется от 8 до 13% [1]. Рецидивы остеомиелита достигают 20-30%, что приводит к высокой частоте вторичных ампутаций - в 7,5 -12,1% и функциональной неполноценности конечности - в 10,3-57% случаев [1].
Персистенция возбудителя, некротизирован-ные ткани в зоне воспаления и обусловленная этим интоксикация при хроническом остеомиелите не только повышают нагрузку на иммунную систему, но и серьезно повреждают ее, а само хирургическое вмешательство без соответствующей иммунокоррекции несет риск диссеминации локального инфекционного процесса [2]. В этой связи одним из наиболее перспективных и патогенетически обоснованных направлений в комплексном лечении таких больных становится иммунокорригирующая и дезинтоксикационная терапия [5, 6].
Цель исследования: оценка эффективности применения иммуномодулирующего препарата глутоксим в хирургическом лечении хронического остеомиелита нижних конечностей, протекающего на фоне сахарного диабета и атеросклероза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу настоящего исследования положены результаты обследования и лечения 48 больных хроническим остеомиелитом костей стопы в возрасте от 30 до 59 лет, поступивших в отделения гнойной хирургической инфекции ГМУ КОКБ и ОБУЗ КГКБ СмП г. Курска в период с 2011 по 2013 г.
Критериями включения в исследование явились: клинически и рентгенологически подтвержденный диагноз, согласие пациентов на участие в исследовании, возраст от 30 до 59 лет. Критериями исключения явились: декомпенсированная сердечно-легочная недостаточность, системные и гематологические заболевания, беременность, кормление грудью. У всех больных до начала лечения и перед выпиской из стационара забирали
10 мл венозной крови для исследования иммунного статуса.
В группу контроля вошли 20 клинически здоровых доноров крови, в возрасте от 30 до 59 лет. Пациенты группы сравнения (24 человека) получали стандартное лечение, включавшее антибактериальные, противовоспалительные препараты, физиотерапию, перевязки. Средний возраст больных составил 48,7±6,8 лет. Пациенты основной группы (24 человека) в дополнение к стандартному лечению получали глутоксим в дозе 30 мг внутримышечно один раз в сутки ежедневно в течение 10 дней. Средний возраст составил 49,2±8,1 лет. По характеру и тяжести течения основной и сопутствующей патологии, полу и возрасту исследуемые группы были сопоставимы.
Для оценки функционально-метаболической активности нейтрофилов крови изучали следующие показатели: фагоцитарное число (ФЧ) и фагоцитарный показатель (ФП), на основе которых вычислялся индекс активности фагоцитов (ИАФ); завершенность фагоцитоза (ЗФ) [4]. Кислородза-висимая активность бактерицидных систем нейтрофилов изучена в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) с расчетом индекса стимуляции нейтрофилов (ИСН) [4].
Концентрацию интерлейкина-ф (ИЛ-ф), фактора некроза опухолей а (ФНОа), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерферона у (ИФНу), рецепторного антагониста интерлейкина-1 (РА ИЛ-1), интерлейкина-2 (ИЛ-2), интерлейкина-4 (ИЛ-4), интерлейкина-10 (ИЛ-10), иммуноглобулина А (IgA), иммуноглобулина М (IgM) и иммуноглобулина G (IgG) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов ЗАО «Вектор-Бест». С целью оценки состояния клеточного звена иммунитета изучены фенотипы популяций лимфоцитов ^D3, СD4, СD8, СD16) с помощью набора реагентов МКА Клоноспектр («Клоноспектр», г. Москва) методом иммунофлуоресценции.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ «Excel» и «Statisticа 10». Для сравнения иммунологических показателей групп использовался непараметрический вариант критерия Нью-мена-Кейлса [3].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У всех больных диагностирован экзогенный контактный хронический остеомиелит костей стопы, возникший в результате микротравмы мягких тканей стопы и распространения гнойновоспалительного процесса на костную ткань. Во всех группах остеомиелит развился на фоне са-
харного диабета 2 типа и являлся проявлением смешанной формы синдрома диабетической стопы (3 степень по классификации Wagner, 1979). При поступлении у всех пациентов отмечена декомпенсация и тяжелое течение сахарного диабета. Средний балл в обеих группах по APACHE II для пациентов подгруппы А (в обеих группах) составил 6±1,2 балла, предположительный риск смерти 6,7±1,3%; для подгруппы В (в обеих группах) - 11±1,2 балла, предположительный риск смерти 12,9±1,6%.
Среди возбудителей остеомиелита при бактериологическом исследовании раневого отделяемого превалировал золотистый стафилококк (37,2%) и синегнойная палочка (8,6%). В 14,31% посевов отмечалось отсутствие роста микроорганизмов, что может быть результатом развития инфекционного процесса, вызванного анаэробной микрофлорой. Кости плюсны были вовлечены в патологический процесс в 61,1% случаев, фаланги пальцев поражались в 33,3% случаев, в 5,6% случаев была заинтересована пяточная кость.
Группа сравнения и основная группа были разделены на две подгруппы. В подгруппу А вошли пациенты со свищевой формой остеомиелита (13 пациентов в группе сравнения и 12 больных в группе с применением глутоксима). В подгруппу В вошли больные, у которых течение заболевания осложнилось развитием флегмоны и абсцесса стопы. У 5 больных в каждой подгруппе В диагностирована флегмона стопы, в 6 случаях (группа сравнения) и 7 случаях (основная группа) отмечен абсцесс пальца стопы. Таким образом у всех больных отмечены осложнения основного заболевания. Из 48 пациентов обеих групп 14 больных были оперированы ранее, из них 6 пациентов оперированы неоднократно.
Показатели клеточного иммунитета у больных остеомиелитом до начала лечения существенно отличались от группы контроля (табл. 1). Развитие исследуемой формы патологии характеризовалось достоверно более низким фагоцитарным показателем и числом, завершенностью фагоцитоза, индексом активности фагоцитов, значением стимулированного НСТ-теста, и индекса стимуляции нейтрофилов. При этом показатели спонтанного НСТ-теста наоборот были достоверно выше значений контроля. Абсолютное количество лимфоцитов не отличалось от показателей контроля, тогда как процентное содержание СD3-клеток было ниже нормы. На фоне снижения абсолютного и относительного содержания CD4- и CD16-клеток у больных остеомиелитом количество СD8-лимфоцитов было достоверно выше значений здоровых лиц. Это привело к тому, что соотношение CD4/CD8-лимфоцитов было в 3,23,4 раза меньше показателей контроля. Все это
Таблица 1
Исходные показатели клеточного звена иммунитета у больных и здоровых лиц
Показатель Группа контроля (п=20) Группа сравнения(п=24) Основная группа (п=24)
А(п= 13) В (п= 11) А (п= 12) В (п= 12)
ФП, % 75,1±3,3 56,6±12,9* 54,2±11,2* 58,3±7,3* 55,2±7,1*
ФЧ 5,8±0,73 1,7±0,16* 1,4±0,4* 1,6±0,18* 1,3±0,2*
ЗФ 70,7±7,7 46,7±10,4* 43,9±9,6* 45,6±6,6* 44,1±6,2*
ИАФ 4,4±0,6 0,94±0,18* 0,78±0,19* 0,9±0,2* 0,82±0,1*
НСТ -спонтанный 0,1±0,04 0,2±0,07* 0,18±0,09* 0,2±0,06* 0,22±0,1*
НСТ-стимулированный 0,4±0,06 0,24±0,07* 0,19±0,06* 0,3±0,05* 0,2±0,06*
ИСН 3,1±0,7 1,3±0,28* 1,02±0,3* 1,4±0,22* 1,12±0,2*
CD3, *109/л 1,3±0,2 1,2±0,43 0,9±0,2* 1,14±0,3 1,1±0,3*
CD3, % 64,5±4,2 47,3±12,0* 48,2±12,9* 46,1±7,6* 45,8±9,6*
CD4, *109/л 0,9±0,2 0,47±0,17* 0,38±0,09* 0,45±0,08* 0,4±0,06*
CD4, % 40,1±2,8 28,6±4,6* 26,7±2,5* 29,1±4,3* 27,6±5,6*
CD8, *109/л 0,4±0,09 0,72±0,18* 0,81±0,11* 0,7±0,08* 0,84±0,06*
CD8, % 25,5±4,3 44,4±4,4* 48,4±5,3* 45,2±5,3* 49,3±6,1*
CD16, *109/л 0,2±0,06 0,1±0,03 0,1±0,02* 0,1±0,04 0,1±0,03*
CD16, % 10,4±2,4 6,4±0,76* 7,2±0,8* 6,4±1,2* 5,9±1,3*
CD4/CD8 2,09±0,5 0,65±0,11* 0,46±0,12* 0,62±0,1* 0,47±0,06*
Примечание: *- достоверное отличие показателей больных от группы контроля.
Таблица 2
Исходные показатели уровня цитокинов и иммуноглобулинов у больных и здоровых лиц
Показатель Группа контроля (п=20) Группа сравнения(п=20) Основная группа(п=20)
А (п= 13) В (п= 11) А (п= 12) В (п= 12)
ИЛ-1Р, пг/мл 3,2±1,8 143,3±31,3* 159,4±28,6* 145,5±14,1* 154,5±16,6*
ФНОа, пг/мл 1,9±0,9 70,3±12,9* 80,3±16,7* 74,3±14,5* 82,3±6,6*
ИЛ-6, пг/мл 3,1±2,1 109,3±23,7* 115,2±26,6* 92,5±17,6* 102,4±16,9*
ИФНу, пг/мл 3,5±2,33 95,8±22,1* 110,8±23,6* 100,3±15,3* 108,7±23,1*
РА ИЛ-1, пг/мл 236,3±84,3 1258,5± 224,0* 1278±126,3* 1177,5±79,1* 1238,7±96,8*
ИЛ-2, пг/мл 1,1±0,9 45,3±13,6* 54,9±16,1* 40,5±12,6* 52,1±13,6*
ИЛ-4, пг/мл 2,4±1,5 33,3±10,7* 38,9±9,6* 40,8± 11,3* 42,1±10,2*
ИЛ-10, пг/мл 11,0±5,4 100,8±14,5* 93,4±15,3* 86,3±15,3* 96,7±13,4*
^ А, г/л 2,0±0,5 1,2±0,3* 0,9±0,1* 1,1±0,3* 0,95±0,2*
^ M, г/л 1,7±0,7 1,2±0,3 1,1±0,2* 1,2±0,3 1,0±0,2*
^ G, г/л 10,7±2,9 8,0±1,6* 8,2±1,3* 9,0±2,0 10,1±1,6*
Примечание: *- достоверное отличие показателей больных от группы контроля.
свидетельствует о напряженности иммунного ответа, истощении функционального резерва нейтрофилов и о развитии иммунодефицита со стороны клеточного звена иммунитета у пациентов с остеомиелитом костей стопы.
При исследовании сыворотки крови у больных хроническим остеомиелитом отмечалось достоверное повышение уровня всех исследуемых цитокинов (табл. 2). Наиболее высокие концентрации по сравнению с группой контроля отмечались для ИЛ-1Р и ИЛ-2. Учитывая одинаковую выраженность про- и противовоспалительного ответа, можно говорить о развитии у пациентов синдрома смешанной антагонистиче-
ской реакции и наличии иммунологического диссонанса. Изменения со стороны антительного звена иммунитета касались только IgA, который был достоверно ниже у больных остеомиелитом. IgG был снижен только у пациентов группы сравнения.
Частичная хирургическая обработка гнойного очага в подгруппах В выполнялась при наличии флегмоны или абсцесса и не зависела от схемы консервативного лечения. На фоне стандартного курса лечения экзартикуляция пальцев стопы с резекцией плюсневой кости выполнена у 4 пациентов подгруппы В из-за прогрессирования гнойного процесса. В подгруппе В с использованием
глутоксима указанная операция проведена только у 1 больного. В подгруппах А резекция фаланги пальца выполнена у 3 пациентов группы сравнения и у 2 пациентов основной группы.
При включении в схему лечения глутоксима в подгуппах А и В отмечалась статистически достоверная более выраженная положительная динамика фагоцитарного числа, индекса активности фагоцитов, стимулированного НСТ-теста, индекса стимуляции нейтрофилов по отношению к группе сравнения (табл. 1). Индекс CD4/CD8 в подгруппе В основной группы был достоверно
выше, чем в группе сравнения. Остальные показатели клеточного звена иммунитета у больных основной группы статистически достоверных различий с группой сравнения не имели. Следует заметить, что в обеих группах показатели клеточного иммунитета не достигли значений группы контроля, кроме значений спонтанного НСТ-теста и абсолютного количества СD3-лимфоцитов.
После стандартного лечения уровни цитоки-нов не достигли значений контроля. При включении в схему лечения глутоксима отмечалась нормализация ИЛ-10, уровень остальных цитокинов
Таблица 3
Показатели клеточного иммунитета в группах после стандартного лечения и курса лечения с применением глутоксима по сравнению с нормой
Показатель Группа контроля (п=20) Группа сравнения(п=24) Основная группа(п=24)
А (п= 13) В (п= 11) А(п= 12) В (п= 12)
ФП, % 75,1±3,3 59,2±13,4* 54,5± 12,8* 63,2±6,3* 60,8± 11,4*
ФЧ 5,8±0,73 2,02±0,19* 1,9±0,2* 2,6±0,3*# 2,9±0,4*#
ЗФ 70,7±7,7 53,3±12* 50,8±10,4* 55,2±5,5* 53,6±9,9*
ИАФ 4,4±0,6 1,18±0,22* 1,02±0,18* 1,6±0,2*# 1,7±0,2*#
НСТ-спонтанный 0,1±0,04 0,16±0,06 0,12±0,02* 0,16±0,04 0,11±0,04*
НСТ- стимулированный 0,4±0,06 0,23±0,07* 0,21±0,08* 0,3±0,04*# 0,32±0,03*#
ИСН 3,1±0,7 1,52±0,33* 1,49±0,28* 2±0,4*# 1,89±0,23*#
CD3, *109/л 1,3±0,2 1,22±0,4 1,19±0,3 1,21±0,3 1,22±0,2
CD3, % 64,5±4,2 48,2± 11,6* 36,5± 11,2* 32,3±3,7* 45,9±3,1*
CD4+, *109/л 0,9±0,2 0,5±0,17* 0,47±0,2* 0,55±0,08* 0,5±0,12*
CD4, % 40,1±2,8 28,5±5,5* 24,2±5,2* 32,3±3,7* 28,3±4,2*
CD8+, *109/л 0,4±0,09 0,71±0,18* 0,78±0,22* 0,68±0,07* 0,62±0,08*
CD8, % 25,5±4,3 44,7±2,7* 48,3±3,7* 40±5,3* 45,1±4,7*
CD16+, *109/л 0,2±0,06 0,12±0,03* 0,13±0,07* 0,15±0,03* 0,14±0,08*
CD16, % 10,4±2,4 7,1±0,8* 7,9±0,7* 7,4±1,4* 8,1±1,1*
CD4/CD8 2,09±0,52 0,68±0,12* 0,58±0,11* 0,82±0,15* 0,81±0,07*#
Примечание: *- достоверное отличие показателей больных от группы контроля; # - достоверное отличие от группы сравнения.
Таблица 4
Показатели уровня цитокинов и иммуноглобулинов в исследуемых группах после стандартного лечения ________________и курса лечения с применением глутоксима по сравнению с контролем_______________
Показатель Группа контроля (п=20) Группа cравнения(п=24) Основная группа(п=24)
А (п= 13) В (п= 11) А (п= 12) В(п= 12)
ИЛ-1Р, пг/мл 3,2± 1,8 26,2±6,8* 30,6±6,8* 10,4±3,6*# 12,3±4,1*#
ФНОа, пг/мл 1,9±0,9 21,9±4,8* 25,8±5,2* 7,9±3,1*# 9,8±3,7*#
ИЛ-6, пг/мл 3,1±2,1 14,9±3,3* 16,3±2,8* 5,9±2,1*# 8,2±3,1*#
ИФНу, пг/мл 3,5±2,33 30,2±8,5* 37,4±6,3* 9,4±2,6*# 11,2±2,4*#
РА ИЛ-1, пг/мл 236,3±84,3 828±44,6* 912±46,3* 405,8±43,2*# 306,8±32,6*#
ИЛ-2, пг/мл 1,1±0,9 10,4±3,2* 12,3±2,8* 5,1±2,2*# 7,2±2,6*#
ИЛ-4, пг/мл 2,4± 1,5 24,1±4,2* 28,1±5,3* 9,8±3,3*# 11,2±3,5*#
ИЛ-10, пг/мл 11±5,4 42,8±7,1* 47,6±6,3* 14,6±3,3# 16,3±3,6#
^ А, г/л 2±0,5 1,2±0,5* 0,9±0,1* 2,1±0,4# 2,2±0,5#
^ M, г/л 1,7±0,7 2,4±0,5* 1,9±0,6 2,0±0,4 2,2±0,6
^ G, г/л 10,7±2,9 9,7±2,3 8,9±2,1 10,5±1,4 9,4±1,8
Примечание: *- достоверное отличие показателей больных от группы контроля; # - достоверное отличие от группы сравнения.
не достиг нормы, однако эффективность коррекции была достоверно выше, чем в группе сравнения. При применении глутоксима (в обеих подгруппах) уровень провоспалительных цитокинов уменьшился минимум на 89,4% для ФНОа и максимум на 93,7% для ИЛ-6, а в группе сравнения -минимум на 67,7% для ИФНу и максимум на 86,3% для ИЛ-6. Уровень противовоспалительных цитокинов также снизился значительнее, чем в группе сравнения: выраженные различия
наблюдались по РА ИЛ-1 - 65,5% в основной группе и 33,3% в группе сравнения, для ИЛ-4 -76,2% и 28,6% соответственно. Со стороны анти-тельного звена иммунитета в группе с применением глутоксима отмечалась нормализация уровня IgA, а в группе сравнения IgA оставался в 2 раза ниже. Статистически достоверных различий по содержанию IgG, IgM не получено.
Таким образом, у больных хроническим остеомиелитом костей стопы отмечается выраженная иммуносупрессия клеточного звена иммунитета, повышение уровня цитокинов крови и снижение уровня IgA. При включении в схему лечения глутоксима отмечались достоверно более высокие показатели клеточного звена врожденного иммунитета (фагоцитарное число, индекс активности фагоцитов, стимулированный НСТ-тест
и индекс стимуляции нейтрофилов), эффективная
коррекция цитокинового статуса, увеличение
уровня ^А крови.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амирасланов Ю.А. Современные принципы хирургического лечения хронического остеомиелита // Инфекции в хирургии. - 2004. - Т. 2, № 1. -С. 8-13.
2. Белохвостикова Ю.С., Леонова С.Н., Винник Ю.С. Иммунокоррекция хронических форм раневой инфекции // Медицинская иммунология - 2006. -№ 8. - С. 429-430.
3. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. - М.: Практика, 1998. - 459 с.
4. Караулов А.В., Ликов В.Ф., Евсегнеева И.В., Ко-кушков Д.В. Оценка различных методов иммуномониторинга при проведении иммунокоррекции // Аллергология и иммунология. - 2005. - Т. 6, № 2. - С. 136-137.
5. Корженевский А.А. Обоснование выбора препарата для иммунотерапии хронического остеомиелита // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9, № 2. - С. 227-230.
6. Сепиашвили Р.И. Дифференцированная иммунотерапия при хирургических гнойно-воспалительных заболеваниях // Аллергология и иммунология. -2009. - Т. 10, № 1. - С. 5-16.
