CC BY
21
беременных достоверно чаще встречалась у матерей из группы сравнения (41,6%) в отличие от основной группы (19,5%) (р<0,05), что объясняется присутствием в основной группе беременностей, которые окончились на ранних сроках. Нефропатия в равной степени встречалась в обеих группах, но достоверно чаще (р<0,01) нефропатия 11-111 ст. встречалась у матерей недоношенных новорожденных, перенесших ЦИ средней ст. тяжести.
Таблица 4
Особенности течения настоящей беременности
новорожденных со средней ст. тяжести ЦИ, чем матерей здоровых новорожденных (61,5% и 27,7% соответственно (р<0,05).
Выводы. Проведенное исследование выявило ряд особенностей состояние здоровья, социально-экономического и образовательного уровней, образа жизни у матерей детей, перенесших церебральную ишемию разной степени тяжести и разного геста-ционного возраста, которые оказывают неблагоприятное влияние на плод и диктуют необходимость соответствующих профилактических мероприятий и дифференцированных программ по выхаживанию и лечению каждого новорожденного.
Основная группа n = 118 Группа
Факторы 1 подгруппа n=39 2 подгруппа n=43 3 подгруппа n=36 Всего n = 118 сравнения n=36
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Ранний токсикоз 23 58,9 30 69,8 19 52,7 62 52,5 19 52,7
Водянка берем-х 5 12,8 6 13,9 12 33,3 23 19,5* 15 41,6*
Нефропатия I ст. 4 10,3 5 11,6 7 19,4 16 13,6 7 19,4
Нефропатия ІІ-ІІІ ст. 9 23,1** 1 2,3** 3 8,3** 13 11,01 3 8 3**
Угроза прерывания 27 69,2 29 67,4 16 44,4 72 61,01* 8 22,2*
Заболевания во время 29 74,4 31 72,1 29 80,6 89 75,4 19 52,7
Тазовое предлежание 6 15,6 0 0 4 11,1 8,5* 1 2,8*
Литература
неврология.
*-р<0,05,** - р<0,01
Частота патологических состояний у женщин, родивших детей с ЦИ, оказалась выше, чем у женщин, родивших здоровых детей. Структура основных осложнений родовой деятельности и родов у матерей обследованных детей (табл.5).
1.Барашнев Ю. И. Перинатальная М.:Триада-Х, 2001.С. 251-269.
2.Попович Р. С. Перинатальные поражения центральной нервной системы: факторы риска, клиника, диагностика и динамика восстановительного периода (на примере Республики Саха (Якутия). Дис. ... канд. мед. наук.М.2007.
3.Саютина С. Б. и др. Факторы риска и прогнозирование развития перинатальных гипоксически-ишемических поражений нервной системы у новорожденных. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга: Мат-лы ежег. научно-практ. конф. / Под ред. А. Ю. Савченко. Омск: Изд-во ОмГПУ, 2000. С. 136.
4.Степанов А.А. Церебральная ишемия у детей первых ме- сяцев жизни: современные критерии диагностики и
принципы лечения: Дис. . докт. мед. наук. М.2007.
5.Яцык Г.В. Рук-во по неонатологии. М.:Гардарики, 2004. С.21-27.
6.Kleigman R, Behrman R, Jenson H, Stanton B. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia PA: Saunders Publishers;
2007.
Таблица 5
Основные осложнения родовой деятельности и родов
Факторы Основная группа n = 118 Группа сравнения n=36
1 подгр. n=39 2 подгр. n=43 3 подгр. n=36 Всего n = 118
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Раннее излитие околопл. вод 9 23,1 16 37,2 10 27,8 35 29,7 12 33,3
Длит. безводный промежуток 5 12,8* 15 34,9* 6 16,7* 26 22,03* 2 5,6*
Патол. х-р околопл. вод 5 12,8 8 18,6* 3 8,3* 16 13,6 6 16,7
Акушер. Манип. 9 23,1 18 41,9* 10 27,8 38 32,2 7 19,4*
Стремит. роды 4 10,3 5 11,6 4 11,1 13 11,01 3 8,3
Затяжные роды 3 7,7 12 27,9* 2 5,5 17 14,4 3 8,3*
Кесарево сечение 24 61,5* 14 32,6 15 41,6 53 44,9 10 27,7*
Стим-я родовой деят-ти 3 7,7 5 11,6 6 16,7 14 11,9 4 11,1
Обезболивание 9 23,1 18 41,9 19 52,7 36 30,5 15 41,6
*-p<0,05,** - p<0,01
При оценке течения родовой деятельности и родов мы выявили, что роды у женщин основной группы достоверно чаще осложнялись длительным безводным промежутком по сравнению со II группой (22,03% и 5,6% соответственно (р<0,01), причем различия были и внутри основной группы между матерями, дети которых родились доношенными со средней степени тяжести ЦИ и недоношенными и доношенными с легкой степенью тяжести ЦИ (34,9% и 12,8%, 16,7% соответственно (р<0,05).
Раннее излитие (29,7% и 33,3%) и патологический характер околоплодных вод (13,6% и 16,7%) одинаково часто встречались в обеих группах, однако, достоверно установлено, что изменения околоплодных вод (многоводие, маловодие, изменение запаха и цвета) чаще встречалось у матерей, доношенных новорожденных со средней степенью тяжести ЦИ, по сравнению с матерями доношенных с легкой степенью тяжести ЦИ (18,6% и 8,3% соответственно (р<0,01). Акушерские манипуляции (прием Кри-стеллера, эпизиотомия, амниотомия, ручное отделение последа) чаще применялись в подгруппе доношенных новорожденных со средней степенью тяжести ЦИ, чем в группе сравнения (41,9% и 19,4% соответственно р<0,05), достоверных различий между группами выявлено не было. Стремительные роды, обезболивание и стимуляция родовой деятельности с одинаковой частотой наблюдались в обеих группах. Затяжные роды достоверно чаще происходили у матерей, доношенных новорожденных со средней степенью тяжести ЦИ, чем в группе сравнения (27,9% и 8,3% соответственно (р<0,05). Кесарево сечение с большей частотой встречалось в основной группе (44,9%), чем в группе сравнения (27,7%), достоверно чаще оперировали матерей недоношенных
УДК 616. 248-053.2 2-097
РОЛЬ ИММУНОЭНДОКРИННЫХ МЕХАНИЗМОВ В ФОРМИРОВАНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПОВТОРНЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.
Н.Н.УСЕЙНОВА*
Повторные заболевания органов дыхания у детей раннего возраста представляют серьезную медико-социальную проблему, остающуюся одной из приоритетных в отечественной педиатрии. В раннем возрасте, когда бурно происходит становление нейроэндокринной и иммунной систем, лежат истоки хронических и рецидивирующих заболеваний органов дыхания [2,4]. Отмечается рост заболеваний, которые сопровождаются бронхообструктивным синдромом (БОС). За 5 лет их доля среди патологии дыхательных путей возросла в 1,6 раза [8]. Группа детей с БОС состоит из больных с атопией и больных инфекционно-воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы. Проблема дифференциальной диагностики БОС с бронхиальной астмой (БА) у детей, особенно раннего возраста, остается сложной [6]. В России БА страдает от 3 до 12% детского населения [4]. Две трети из них заболевают в первые 3 года жизни [7], при этом чем младше ребенок, тем больше дифференциальный ряд патологии, в клинике которой имеется БОС [6, 7]. Исходом БОС любого генеза, возникшего у детей в первые 3 года жизни, в 42% случаев является БА. В возрастном аспекте наиболее прогностически неблагоприятным для развития БА у детей является возникновение первого эпизода бронхообструкции в возрасте от 1 до 3 лет [11]. Поскольку в патогенезе БА иммунологические, нейромедиаторные и гормональные нарушения играют ведущую роль, в раннем возрасте особую значимость приобретает рассмотрение не только качественных и количественных характеристик иммунного статуса, но и экстраиммунных факторов, модулирующих специфические иммунные реакции. Если острое заболевание сопровождается стрессорной реакцией, основным событием которой является выброс глюкокортикоидов в кровь, то при частых рецидивах, по-видимому, идет истощение коры надпочечников, благодаря чему уровень стероидных гормонов в крови может не соответствовать адекватному ответу на стрессогенный фактор. Таким образом, на фоне частых обострений при рецидивирующем воспалительном
* Ростовский ГМУ, 344022, г.Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер.. 29.
Тел.(863) 292-35-01, E-mail: [email protected]
процессе идет дезинтеграция гипофизарно-надпочечниковой системы, что является фактором дисрегуляции иммунных реакций и нейромедиаторного баланса, способствующим обструкции бронхов. Поэтому важно изучить взаимосвязь показателей клеточного и гуморального иммунитета и уровня кортизола при повторных респираторных заболеваниях у детей [6].
Цель работы - изучение показателей иммунного статуса и уровня кортизола у детей раннего возраста с повторными респираторными заболеваниями, осложненными БОС.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 246 детей первых трех лет жизни часто болеющих респираторными заболеваниями (ЧБД). Дети были разделены на две группы. К первой группе (ЧБД1) были отнесены дети с повторными респираторными заболеваниями, имевшими на момент обследования эпизод острого респираторного заболевания (ОРЗ), впервые осложнившийся БОС; во вторую группу (ЧБД2) вошли дети с частыми ОРЗ, сопровождающимися повторными эпизодами БОС. Все диагнозы ставились согласно МКБ10. Общеклинические методы обследования включали оценку анамнеза по специально разработанной анкете, общепринятые лабораторные обследования. По показаниям проводилась рентгенография органов грудной клетки, томография. При необходимости привлекались невролог, аллерголог, ЛОР-врач, фтизиатр. До начала лечения выполнялась оценка иммунного статуса.
Рис. 1. Показатели клеточного иммунитета у ЧБД1 и ЧБД2 (% от нормы)
Выделение мононуклеарных клеток (МНК) из периферической крови проводили в градиенте фиколл-верографина (плотность 1,077-1,078) с трехкратным осаждением средой 199. Популяционный и субпопуляционный состав Т-, В- и НК-лимфоцитов ^D2+, СD3+, СD4+, СD8+ СD16+, СD20+, СD72+) оценивали непрямым иммунофлюоресцентным методом с моноклональными антителами фирмы «Сорбент» [9, 10]. Определяли количество моноцитов, эксперессирующих рецептор СD14+. Функциональную активность фагоцитарного звена оценивали по фагоцитарной активности (ФА - процента фагоцитирующих нейтрофилов) и фагоцитарного числа (ФЧ - среднего количества тест-объектов, т.е., микроорганизмов, захваченных каждым фагоцитирующим нейтрофилом) [5]. Уровень IgG, IgA, IgM изучали в реакции радиальной иммунодиффузии по Mancini G. (1965), а уровень IgB и кортизола в сыворотке оценивали радиоизотопным методом. Проводили оценку спонтанной продукции цитокинов, а именно: TNF-a, IL-2, IL-4 и IFN-y, для чего МНК культивировали в течение 24-48 часов при 37°С в пр^утствии 5% CO2 в полной культуральной среде, содержащей среду RPMI-1640 с 10% инактивированной эмбриональной телячьей сывороткой («Flow Lab.»), 5х10-5М 2-меркаптоэтанола («Serva»), 2 мМ L-глютамина, 10 мМ буфера HEPES («Flow Lab.»), 50 мкг/мл гентамицина. Уровень цитокинов определяли в супернатантах иммуноферментным методом с наборами фирмы «Протеиновый контур» (СПб).
Статобработку вели с применением параметрических (по критерию Стьюдента) и непараметрических методов (по Уилкок-сону - Манну - Уитни) и по характеру распределения.
Результаты. При анализе полученных данных выявлено, что из внешнесредовых и социальных факторов в группе ЧБД2 в сравнении с группой ЧБД1 достоверно чаще отмечается курение матери (48 и 13 % соответственно), неблагоприятные бытовые условия (32 и 19%). Присутствие в доме животных, цветущих растений выявлено в 2,4 раза чаще у детей повторными эпизодами бронхообструкции. При оценке биологических факторов достоверно значимой зависимости от возраста матери, неблагоприятного течения беременности не выявлено. В то же время, у
матерей группы ЧБД 2 в 1,3 раза чаще выявлены хронические соматические заболевания. Более чем у 50 % матерей обеих сравниваемых групп (57 и 61% соответственно) отмечен неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез. Особенностями преморбидного фона у детей в анализируемых группах является то, что у детей ЧБД2 чаще отмечается перинатальное поражение ЦНС, аномалии конституции в виде лимфатического или аллергического диатеза (ЛД, АД), а также манифестация атопического дерматита. Примерно с одинаковой частотой в обеих группах встречаются расстройства питания, рахит, анемия.
Рис. 2 Показатели гуморального иммунитета у ЧБД 1 и ЧБД2 (% от нормы).
1200
IOOO
'Jli
SSO-
І» £я її ІУ
* - статистически достоверные отличия от уровня у здоровых детей Рис. 3. Уровни сывороточного кортизола и спонтанной продукции цитоки-
нов мононуклеарными клетками ЧБД1 и ЧБД2 (% от нормы).
Показатели контрольной группы представлены данными, полученными у практически здоровых детей в отделе иммунитета и аллергии ЦНИЛ РостГМУ. У больных обеих групп ЧБД (рис.1) наблюдался ряд статистически достоверных отличий от показателей здоровых детей. У ЧБД1 отмечено снижение процентного содержания зрелых Т-лимфоцитов (СЭ3+) за счет клеток, относящихся к хелперно-индукторной субпопуляции (СЭ4+), наблюдалось уменьшение количества зрелых В-лимфоцитов (СЭ20+) на фоне повышения незрелых (СЭ72+). Угнетение фагоцитарного звена выражается в уменьшении уровня моноцитов, экспрессирующих СЭ14, в снижении функциональной активности нейтрофилов (фагоцитарного числа). При оценке цитокинового статуса идет рост спонтанной продукции 1Ь-2, 1Ь-4 и ТОТ-а на фоне спада уровня №N-7, что расцениваем как проявление нарушений противовирусного иммунитета, которое может являться инициальным фактором развития инфекции. Повышенное содержание сывороточного кортизола говорит о гиперфункции коры надпочечников, видимо, стрессорного характера.
Результаты оценки иммунного статуса группы ЧБД 2 (с наличием повторных эпизодов бронхообструкции) демонстрируют более тяжелые нарушения. В частности, у детей этой группы регистрируется статистически достоверное угнетение Т-клеточного звена иммунитета, проявляющееся в снижении процентного содержания Т-лимфоцитов с маркерами СЭ2 и СЭ3, а также СЭ4+ и СЭ8+ клеток. Уровень зрелых В-лимфоцитов (СЭ20+) снижен по сравнению с возрастной нормой, но резко повышено содержание незрелых В-клеток (СЭ72+). Статистически достоверно более высокий, чем в норме, уровень 1§Е у детей анализируемой группы говорит об аллергическом компоненте в развитии БОС, видимо, микробном. В пользу этого говорят отмеченные у больных нарушения врожденного и адаптивного иммунитета: угнетение фагоцитарного звена (резкое снижение уровня СЭ14+ моноцитов и ФА нейтрофилов), снижение продукции №N-7. Сниженное содержание 1§А отражает нарушение локального иммунитета, а повышенный уровень 1Ь-4 - развитие 1§Е-зависимых аллергических реакций. Соотношение уровней продукции №N-7 и 1Ь-4 позволяет судить о преобладании одной из субфракций хелперно-индукторных клеток (ТЬ1 или ТЬ2), ответственных за реакции клеточного и гуморального иммунитета, соответственно. Сравнительный анализ этого соотношения у
ЧБД обеих групп и у здоровых показал, что у здоровых оно составляет 8,9, что превышает значения этого показателя у ЧБД1 (1,47) и тем более - у ЧБД2 (0,43). Это говорит о преобладании у ЧБД, особенно при повторных эпизодах БОС, Т-хелперов 2-го типа, стимулирующих продукцию иммуноглобулинов, прежде всего 1§Е, в ущерб реакциям клеточного иммунитета. Высокая спонтанная продукция цитокинов 1Ь-2 и ТОТ-а характеризуют воспалительный процесс, хотя при этом рост уровня 1§М в сыворотке выступает в виде тенденции, т.к. регистрируется не у всех больных и показывает вариабельность данных. Уровень кортизола в сыворотке ЧБД2 статистически достоверно выше нормы.
Сравнительная характеристика ряда иммунологических показателей ЧБД1 и ЧБД2 представленная на рис. 1-3 показывает, что в группе ЧБД2 идут более явные нарушения. У этих детей статистически достоверно ниже, чем у ЧБД1, процентное содержание СЭ8+-лимфоцитов, СЭ14+-моноцитов, фагоцитирующих нейтрофилов, сывороточного 1§А и кортизола. При этом у ЧБД2 статистически достоверно выше процентное содержание зрелых и незрелых В-лимфоцитов (рис.2), сывороточного 1§0 (рис.2), уровни спонтанной продукции 1Ь-4 и ТОТ-а (рис.3).
Иммунный статус ЧБД2 с наличием повторных БОС расценивается как более тяжелый по сравнению с ЧБД1 с первичным эпизодом БОС, причем различия имеются по всем звеньям иммунной системы. У ЧБД2 выявлен более выраженный аллергический компонент и низкое содержание кортизола.. Какие из этих различий являются этиопатогенетическими для формирования БОС, а какие можно рассматривать как вторичные изменения, не вполне ясно.Рецидивирование БОС может быть основой развития бронхиальной астмы у ЧБД раннего возраста, при этом она имеет иммунные и нейроэндокринные механизмы формирования.
Заключение. В патогенезе БА важную роль играет нарушение взаимных регуляторных влияний между нервной, эндокринной и иммунной системами. При стрессе, в качестве которого можно рассматривать инфекцию, происходит повышение уровня в крови не только глюкокортикоидов, в частности, кортизола, но и основного медиатора аллергических реакций - гистамина [3], который может вызывать рост уровня глюкокортикоидов через стимуляцию выброса АКТГ [1]. Вовлечение иммунной системы в эту патогенетическую цепь может происходить так. Поскольку у ЧБД установлено преобладание продукции 1Ь-4 над №N-7, можно предположить преобладание у них ТЬ2 над ТЬ1, а, следовательно, гуморальных реакций над клеточными. Уровень 1§Е, с одной стороны, стимулируется продуктом и регулятором Т-хелперов 2го типа 1Ь-4, а с другой - контролируется кортизолом, производное которого (фосфорилированная форма липокортина) способствует интенсивному синтезу 1§Е-супрессивного фактора. Более низкое содержание кортизола в группе ЧБД с повторными эпизодами бронхообструкции способствует недостаточности продукции этого фактора, а более высокий уровень 1Ь-4 - обеспечивает через ТЬ2 высокий синтез 1§Е при подавлении факторов врожденного и адаптивного клеточного иммунитета. У детей с БОС, спровоцированном ОРЗ, неадекватное повышение уровня кортизола, сопряженное с доминированием гуморальных иммунных реакций и угнетением фагоцитарного и Т-клеточного звеньев иммунной системы, не дает оптимальную реакцию на патоген. При повторных БОС у детей раннего возраста, часто болеющих респираторными заболеваниями, изменения показателей иммунной системы и уровня кортизола могут рассматриваться как факторы патогенетических механизмов формирования бронхиальной астмы.
Литература
1Ажипа Я.И. Нервы желез внутренней секреции и медиаторы в регуляции эндокринных функций. М.: Наука .1981.
2.Ботьвиньева В. В. и др. // Мед. иммунол. 2: 000.Т.23, №3152.
3.Вайсфельд И.Л.и др., Гистамин в биохимии и физиоло-гии.М.: Наука. 1981.
4.Каганов С.Ю. //Рос.вестник перинатологии и педиат-рии.М.,2003. №9. С.163.
5Маянский А.Н. и др. Очерки о нейтрофиле и макрофаге. Новосибирск. 1983.
6Мизерницкий Ю.Л., Царегородцев А.Д. //Рос. вест. перина-тол. и педиатрии.2003,№ 6.С.31.
7. Федосеев Г.Б. и др. // Аллергология. 2005,№. 2. С. 35-40.
8.Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Науч.-практ. прог-ма Союза педиатров России и Межд. фонда охраны здоровья матери и ребенка. М., 2002.
^9.Фрішєль X. Иммунологические методы. М.: Медицина.
1987.
ЮХаитов Р.М. и др. Экологич. иммунология..М.: 1995.
11 Hak. E. et al. // Eur. J. Epidemiol. 18, 9:899-902, 2003.
УДК 616-006.4
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Э.Х. БАЙЧОРОВ, С.Е. СМИРНОВ*
Ключевые слова: опухолевые поражения поджелудочной железы
Больные с опухолевыми поражениями поджелудочной железы (ПЖ) представляют собой сложную в диагностическом и прогностическом плане проблему. Трудности дифференциальной диагностики в дооперационном периоде, длительное (до 2-3 мес.) обследование и лечение зачастую ведут к тому, что до 85% больных госпитализируются запоздало, на фоне тяжелой механической желтухи. Появление все новых методов исследования, повышение их информационной и диагностической ценности требует индивидуального подхода к обследованию больных с опухолевыми заболеваниями ПЖ.
Материалы и методы. Наша клиника располагает опытом диагностики и хирургического лечения 547 больных с опухолевыми поражениями ПЖ, из них 166 - с хроническим панкреатитом, 194 - с псевдокистамии ПЖ, 82 -со свищами ПЖ и 105 - со злокачественными опухолями ПЖ. Оперативному лечению подверглись 306 больных, из них у 78 - гастропанкреатодуоденальные резекции, в т.ч. 15 расширенных гастропанкреатодуоденальных резекции, 3 - пилоросохра-няющих панкреатодуоденальных резекций, 1 - субтотальная резекция ПЖ и 1 корпорокаудальная резекция ПЖ. До 2004 года, в качестве предоперационной диагностики применялся стандартный набор визуальных методов исследования, включающий в себя: КТ, ЯМРТ, ретроградную холангиопанкреатико-графию (РХПГ), определение онкомаркера СА 19-9, при этом диагноз удавалось верифицировать в <63% наблюдений.
Начиная с 2005 г. 135 больным, из них мужчин было 93 человека в возрасте от 18 до 83 и женщин 42 в том же возрасте, на дооперационном этапе применен усовершенствованный диагностический алгоритм, состоящий из тонкоигольных пункций образования под непосредственным УЗ-контролем с последующей морфологической прижизненной верификацией биопта-тов, спиральной КТ (СКТ) и дуплексного сканирования с цветным картированием сосудов билиопанкреатодуоденальной зоны. В связи с низкой чувствительностью и неинформативностью решено было отказаться от обычной КТ и МРТ без рентгеноконтрастного усиления и определения уровня СА 19-9. В отличие от традиционной схемы, использование данного алгоритма позволяет в дооперационном периоде не только визуализировать очаговые поражения ПЖ, но и с высокой точностью оценить их размер, глубину залегания, взаимоотношение с магистральными трубчатыми структурами, обеспечить системный мониторинг процесса (местный рецидив, метастазирование) и эффективность предполагаемого оперативного вмешательства.
Результаты. Диагноз аденокарциномы был установлен у 74 мужчин и 39 женщин, цистаденома - у 1 мужчины, рак in situ (папиллярные комплексы из кубического (железистого) эпителия) - у 3 мужчин, и неизмененные клетки были обнаружены у 15 мужчин и 3 женщин. Аденокарцинома у мужчин встречалась в 1,9 раза чаще, чем у женщин.
Заключение. Усовершенствованный диагностический алгоритм лечения опухолевых заболеваний ПЖ состоит: УЗИ-скрининг; прицельная мультифокальная пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗ-контролем; спиральная компьютерная томография; дуплексное сканирование сосудов билиопанкреатодуоденальной зоны. Разработка и внедрение в клиническую практику усовершенствованного алгоритма диагностики опухолевых заболеваний ПЖ положитело отразилось на результатах обследования и хирургическом лечении, но и позволило вести радикальные оперативные вмешательства, способст-вовуя улучшению качества жизни и результатов лечения.
* Ставропольская ГМА
