CC BY
38
Неврология и психиатрия
УДК 616 - 006.327 - 089.168.1 - 02 : 612.017 Н.В. Исаева, Г.В. Булыгин, М.Г. Дралюк
РОЛЬ ИММУННЫХ МЕХАНИЗМОВ В РАЗВИТИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЭПИДУРАЛЬНОГО ФИБРОЗА
Красноярский государственный медицинский университет, 660022, ул. Партизана Железняка, 13, тел.: 8-(391)-223-43-62; 8-(391)-223-89-63, e-mail: olgaskrypnik@rambler.ru, г. Красноярск
Послеоперационный эпидуральный фиброз (ПЭФ), как причина неудовлетворительных исходов в отдаленном периоде поясничных микродискэктомий, является одной из сложных проблем современной вертеброневро-логии [1, 3, 10, 11, 13-15]. Высокая частота его развития, устойчивость к существующим методам лечения, большой процент инвалидизации больных выводят проблему в ранг актуальных с большой медико-социальной значимостью. Причины избыточного формирования соединительной ткани в эпидуральном пространстве в ответ на операционную травму до настоящего времени полностью не изучены. Остается неясным, почему при одинаковых условиях у одного больного развивается выраженный спаечный процесс, а у другого он минимален или вообще отсутствует. В литературе существуют указания о роли иммунных факторов в развитии и поддержании этого процесса после поясничных дискэктомий [2, 5, 6, 12]. Вместе с тем, конкретных сведений о состоянии клеточного и гуморального звеньев иммунитета у данной категории больных в доступной литературе нами не найдено. В этой связи была поставлена цель: изучить особенности иммунного статуса больных с послеоперационным эпи-дуральным фиброзом.
Материалы и методы Обследовано 74 пациента (мужчин — 34 и женщин — 40) с неврологическими проявлениями послеоперационного эпидурального фиброза в отдаленном периоде стандартных микродискэктомий по Caspar (6 мес. и более после операции), произведенных по поводу компрессионных синдромов поясничного остеохондроза позвоночника. Диагноз верифицирован путем тщательного клинико-неврологического осмотра, данных спондило-графии и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Исследование показателей иммунного статуса больных проводилось на базе иммунологического отдела клинико-диагностической лаборатории Краевой клинической больницы г. Красноярска в соответствии с общепринятыми рекомендациями [7, 8]. Фенотип лимфоцитов идентифицировали методом непрямой иммунофлюо-ресценции с помощью моноклональных антител («Мед-БиоСпектр», г. Москва) к CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD19 (В-лимфоциты). О состоянии иммунорегуляторных субпопуляций судили по иммунорегуляторному индексу (ИРИ), который равен соотношению Т-хелперов/Т-супрессоров (CD4/CD8). Концентрация сывороточных иммуноглобулинов А, М и G определялась методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini et al. (1965). Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) оценивали методом преципитации в полиэтиленгликоле («ДИА-М», г. Москва). Функциональные возможности фагоцитов оценивались методом хемилюминесценции. В качестве группы сравнения использованы иммунологические параметры 57 практически здоровых людей аналогичного возраста [4].
Статистический анализ полученных результатов произведен на «IBM Intel Pentium-IV» с использованием пакета прикладных программ обработки баз данных Microsoft Excel, Windows-2000 и включал в себя методы описательной статистики, парных групповых сравнений и качественно-количественный корреляционный анализ.
Результаты и обсуждение
По количеству лейкоцитов, абсолютному и процентному содержанию лимфоцитов в лейкограмме больные с ПЭФ достоверно не отличались от группы сравнения (табл. 1). Вместе с тем, в показателях клеточного звена иммунитета зарегистрированы более высокие значения
абсолютного и относительного содержания Т-лимфоци-тов (CD3) и сдвиг баланса иммунорегуляторных субпопуляций в сторону Т-хелперов (CD4). Последнее обусловило достоверное повышение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) по сравнению с аналогичным показателем у здоровых лиц.
В гуморальном звене иммунитета у пациентов с эпи-дуральным фиброзом зарегистрирован более высокий, чем в группе сравнения, уровень ^ G, что может свидетельствовать о повышении антителогенеза у данной категории больных. Содержание ^ А, напротив, было ниже, чем у здоровых доноров (р<0,001). Подобные результаты получены И.В. Рублевской (2002), в исследовании которой более выраженное снижение количества ^ А и повышение ^ G обнаружено у лиц с тяжелым обострением поясничного остеохондроза, что являлось прогностически неблагоприятным фактором течения заболевания. По уровню ^ M и циркулирующих иммунных комплексов достоверных различий в сравниваемых группах не выявлено. Фагоцитарный индекс, характеризующий функциональное состояние нейтрофилов крови, в наблюдаемой группе больных составил 57,68±3,28 и отличался более высоким средним значением, чем у здоровых лиц (р<0,001). Показатель антителобляшкообразующих комплексов (АБОК) на 4,66% превысил аналогичный параметр в группе сравнения. Величина СОЭ у больных с эпидуральным фиброзом равнялась 10,13±0,76 мм/ч и на 2,03 мм/ч была больше, чем значение СОЭ у здоровых лиц (р<0,001).
Далее мы проанализировали иммунологические показатели обследованных больных в зависимости от пола (табл. 2). В группе женщин с ПЭФ получены более низкие средние значения лейкоцитов и абсолютного количества лимфоцитов в лейкограмме по сравнению с мужчинами (р<0,05). Относительное содержание Т-лимфоцитов и процентный уровень Т-хелперов (CD4), напротив, были выше, чем у мужчин (р<0,05). Соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов было сопоставимо в обеих сравниваемых группах, что проявлялось отсутствием различий в
Резюме
Изучены показатели иммунного статуса 74 пациентов (34 мужчин и 40 женщин) с неврологическими проявлениями послеоперационного эпидурального фиброза в отдаленном периоде стандартных микродискэктомий по Caspar. Установленные особенности в клеточном и гуморальном звене иммунитета у обследованных больных подобны изменениям, наблюдаемым при заболеваниях с аутоиммунным компонентом, что свидетельствует в пользу участия иммунных механизмов в развитии и поддержании хронического асептического воспалительного процесса в эпидуральной клетчатке. Наиболее значимые изменения иммунологических показателей выявлены в группе женщин и у лиц с выраженной степенью эпиду-рального фиброза по данным МРТ.
Ключевые слова: послеоперационный эпидуральный фиброз, механизмы развития, иммунный статус, неудовлетворительные исходы поясничных микродискэктомий.
N.V. Isaeva, G.V. Bulygin, M.G. Dralyuk
THE ROLE OF THE IMMUNE MECHANISMS IN POSTOPERATIVE EPIDURAL FIBROSIS DEVELOPMENT
Krasnoyarsk State Medical University, department of neurosurgery and neurology IPO, department of immunology, Krasnoyarsk
Summary
Indices of the immune status of 74 patients (34 males and 40 females) with neurologic manifestations of postoperative epidural fibrosis for a distant period after standard lumbar microdiscectomies by Caspar have been studied. The peculiarities were found in cell and humoral levels of immunity in the patients examined being similar to the changes observed in the diseases with an autoimmune component. It proves the possibility for the immune mechanisms to stimulate and maintain chronic aseptic inflammatory process in epidural cellular tissue. The most significant changes of immune indices have been revealed in the group of female patients and the individuals with clearly defined degree of epidural fibrosis confirmed by MRT data.
Key words: postoperative epidural fibrosis, development mechanisms, immune status, unsatisfactory outcomes of lumbar microdiscectomies.
средних значениях ИРИ. Изучение концентрации основных сывороточных иммуноглобулинов у обследованных больных показало, что по уровню ^ А и ^ G достоверных отличий в зависимости от пола не установлено. Вместе с тем, концентрация ^ М в группе женщин составила 1,60±0,03 г/л и на 0,45 г/л превысила аналогичный показатель в группе мужчин (р<0,001). Уровень ЦИК и значение СОЭ у женщин также было выше, чем у мужчин (р<0,05). По-видимому, это свидетельствует об активности асептического иммунного воспаления в эпидуральном пространстве у женщин.
Следующим этапом исследования было изучение иммунологических параметров больных в зависимости от степени выраженности ПЭФ по данным магнитно-
Таблица 1
Показатели иммунного статуса у больных с послеоперационным эпидуральным фиброзом (ПЭФ) и группы сравнения, M±m
Показатели Группа сравнения (n=57) Больные с ПЭФ (n=74) Р
Лейкоциты, х109/л 6,36±0,37 6,34±0,21 -
Лимфоциты, % 30,00±0,48 32,75±1,30 <0,1
Лимфоциты, абс. 1888,07±27,70 1795,53±53,36 -
Т-лимфоциты (СБ3), % 51,51±0,97 63,50±1,83 <0,001
Т-лимфоциты (СБ3), абс. 976,25±15,55 1163,01±41,12 <0,001
Т-хелперы (СБ4), % 34,12±0,51 37,32±1,29 <0,05
Т-супрессоры (СБ8), % 28,40±0,44 30,0±2,35 -
ири од/сб,) 1,07±0,05 1,19±0,14 <0,05
^ А, г/л 2,80±0,12 2,10±0,13 <0,001
^ М, г/л 1,10±0,05 1,14±0,03 -
^ О, г/л 12,93±0,34 15,09±0,43 <0,001
ЦИК, у.е. 57,42±2,77 52,28±3,65 -
Фагоцитарный индекс, % 41,7±1,35 57,68±3,28 <0,001
Показатель АБОК, % 2,1±0,5 6,76±0,97 <0,001
СОЭ, мм/ч 8,1±0,15 10,13±0,76 <0,05
Таблица 2
Показатели иммунного статуса больных с послеоперационным эпидуральным фиброзом (ПЭФ) в зависимости от пола (п=74)
резонансной томографии (МРТ) пояснично-крестцово-го отдела позвоночника. В группе 74 больных, которым проведено исследование иммунного статуса, пациентов с выраженной степенью эпидурального рубцово-спаечно-го процесса было 61 чел., с умеренной степенью выраженности — 13 больных (табл. 3).
По количеству лейкоцитов, абсолютного и относительного содержания лимфоцитов и Т-лимфоцитов (CD3) сравниваемые группы не имели достоверных различий. Вместе с тем, у больных с выраженной степенью ПЭФ в клеточном звене иммунитета процент Т-хелпе-ров (CD4) превышал аналогичный показатель у пациентов с умеренной степенью ПЭФ, что свидетельствует о более значимом дисбалансе иммунорегуляторных субпопуляций.
В гуморальном звене у больных с выраженным эпиду-ральным рубцово-спаечным процессом зарегистрировано повышение уровня Ig G, циркулирующих иммунных комплексов и показателя АБОК по сравнению с пациентами с умеренной степенью выраженности ПЭФ (р<0,01). Таким образом, выявленные изменения иммунологических показателей у больных с выраженной степенью ПЭФ, вероятно, связаны с прогредиентным характером течения эпидурального рубцово-спаечного процесса и могут иметь прогностическое значение. Проведен корреляционный анализ показателей иммунного статуса больных и клинических проявлений ПЭФ. Установлено, что уровень Ig M в сыворотке крови положительно коррелировал с выраженной степенью эпидурального фиброза по данным МРТ (г=0,700) и углублением неврологической симптоматики в клинической картине заболевания (г=0,415). Значения ИРИ среднюю по силе связь имели с усилением прежних (г=0,403) и появлением новых (г=0,396) симптомов в процессе болезни.
Выводы
1. Установленные особенности в клеточном и гуморальном звене иммунитета у больных с послеопераци-
Таблица 3
Показатели иммунного статуса больных с послеоперационным эпидуральным фиброзом (ПЭФ) в зависимости от степени его выраженности по данным МРТ (п=74), М±т
Показатели Больные с выраженной степенью ПЭФ (n=61) Больные с умеренно выраженным ПЭФ (n=13) P
Лейкоциты, х109/л 5,99±0,19 6,49±0,45 -
Лимфоциты, % 31,47±0,65 30,58±0,62 -
Лимфоциты, абс. 1837,63±50,44 1898,39±89,31 -
Т- лимфоциты (СБ3), % 63,00±1,24 62,92±2,31 -
Т- лимфоциты (СБ3), абс. 1162,07±41,99 1170,03±73,13 -
Т-хелперы (СБ4), % 40,08±1,11 32,58±2,25 <0,01
Т-супрессоры (СБ8), % 30,89±1,11 27,75±2,81 -
ИРИ ОД/СЦ) 1,19±0,04 1,13±0,09 -
^ А, г/л 2,02±0,13 2,26±0,22 -
^ М, г/л 1,13±0,03 1,22±0,07 -
^ О, г/л 15,43±0,39 13,03±0,15 <0,01
ЦИК, у.е. 53,44±0,76 48,08±0,45 <0,01
Фагоцитарный индекс, % 56,49±2,30 62,83±2,27 -
Показатель АБОК, % 7,10±0,11 5,42±0,22 <0,01
СОЭ, мм/ч 10,29±0,76 9,85±0,13 -
онным эпидуральным фиброзом подобны изменениям, наблюдаемым при заболеваниях с аутоиммунным компонентом, что свидетельствует в пользу участия иммунных механизмов в развитии и поддержании хронического асептического воспалительного процесса в эпидуральной клетчатке.
2. Наиболее значимые изменения иммунологических показателей выявлены в группе женщин и у лиц с выраженной степенью эпидурального фиброза по данным МРТ.
3. На основании полученных результатов обсуждается возможность включения иммунологического обследования в диагностический комплекс ПЭФ с целью улучшения подходов к его прогнозированию, оценке характера течения и назначения патогенетически обоснованной терапии.
Литература
1. Бакланов А.Н. Диагностика и лечение синдрома оперированного позвоночника: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Уфа, 2004. - 20 с.
2. Благодатский М.Д., Солодун Ю.В. Об аутоиммунном компоненте воспалительных реакций при корешковых синдромах поясничного остеохондроза // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 1988. - Т. 88.
- Вып. 4. - С. 48-51.
3. Богоявленский А.П., Марков А.В., Головашич А.Б. и др. Адресная терапия рубцово-спаечного эпидурита после дискэктомии на поясничном уровне // Поленовские чтения: мат-лы конф. - СПб.: Человек и здоровье, 2005.
- С. 139.
4. Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И., Андрейчиков А.В. Метаболические основы регуляции иммунного ответа. -Новосибирск: СО РАМН, 1999. - 346 с.
5. Делевский Ю.П., Хвисюк Н.И., Гаврилина Л.В. и др. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у
Показатели Женщины с ЭФ (n=40) Мужчины с ЭФ (n=34) P
Лейкоциты, х109/л 5,96±0,23 6,69±0,18 <0,05
Лимфоциты, % 29,74±0,79 28,87±0,81 -
Лимфоциты, абс. 1697±52,37 1855±55,23 <0,05
Т-лимфоциты (СБ3), % 64,33±0,83 61,65±1,03 <0,05
Т-лимфоциты (СБ3), абс. 1104,57±45,09 1231,76±57,40 -
Т-хелперы (СБ4), % 38,75±0,78 35,65±1,09 <0,05
Т-супрессоры (СБ8), % 32,80±1,41 29,31±1,48 <0,05
ИРИ ОД/СЦ) 1,17±0,03 1,16±0,04 -
Ig А, г/л 1,98±0,16 2,23±0,16 -
^ М, г/л 1,60±0,03 1,15±0,04 <0,001
Ig О, г/л 14,13±0,63 13,92±0,68 -
ЦИК, у.е. 56,74±2,02 48,50±2,05 <0,01
Фагоцитарный индекс, % 52,65±3,62 63,59±3,51 <0,05
Показатель АБОК, % 5,83±0,70 7,85±1,68 -
СОЭ, мм/ч 11,55±0,92 8,80±0,63 <0,05
больных при остеохондрозе позвоночника // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1980. - №4. - С. 34-37.
6. Коршунова Е.Ю., Дмитриева Л.А., Сороковиков В.А. и др. Цитокиновый профиль у больных с рубцово-спаечными эпидуритами // Невролог. вестник. - 2009. -№2. - С. 29-33.
7. Лебедев К.А., Понякина И. Д. Иммунограмма в клинической практике. - М.: Наука, 1990. - 224 с.
8. Петров Р.В., Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Оценка иммунного статуса человека в норме и патологии // Иммунология. - 1994. - №6. - С. 6-10.
9. Рублевская И.В. Показатели клеточного и гуморального иммунитета при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза // Вестник новых мед. технологий. - 2002. - Т. 9, №1. - С. 71-73.
10. Сак Л. Д. Малоинвазивная хирургия при остеохондрозе позвоночника: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Новосибирск, 2000. - 43 с.
11. Фраерман А.П., Шимбарецкий А.Н. Причины рецидива болевого синдрома после операций по поводу грыж межпозвонковых поясничных дисков // Плановые оперативные вмешательства в травматологии и ортопедии. - СПб., 1992. - С. 79-83.
12. Черемисин В.М., Аносов Н.А., Чесноков В.В. О диагностике и лечении реактивного асептического спи-нального эпидурита // Врачеб. дело. - 1993.- №1. - С. 102104.
13. Coskim E., Suzer T., Topuz O. et al. Relationships between epidural fibrosis, pain, disability and psychological factors after lumbar disc surgery // Eur. Spine J. - 2000. - Vol. 9, №3. - P. 218-223.
14. Gasinski P., Radek M., Jozwiak J. et al. Peridural fibrosis in lumbar disc surgery - pathogenesis, clinical problems and prophylactic attemps // Neurol. Neurochir. Pol.
- 2000. - Vol. 34, №5. - P.983-993.
15. Robertson J.T. Role of peridural fibrosis in the failed back: a review // Eur. Spine J. - 1996. - Vol. 5, №1. - P. 2-6.
Координаты для связи с авторами : Исаева Наталья Викторовна — канд. мед. наук, доцент кафедры нейрохирургии и неврологии КГМУ, тел.: 8-(3912)-242-42-62, e-mail: nv_isaeva@mail.ru; Булыгин Геннадий Викторович — доктор мед. наук, профессор кафедры клинической иммунологии КГМУ; Дралюк Михаил Григорьевич
— доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой нейрохирургии и неврологии КГМУ.
□□□
