CC BY
44
УДК 616.36-089.87-078.33
А. М. Шиганова1, М. А. Выжигина2, К. А. Бунятян2, Е. В. Инвияева2, Л. И. Винницкий2,
О. В. Балаян2, А. С. Головкин2
РОЛЬ ИММУННОГО МОНИТОРИНГА ПРИ ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЯХ ПЕЧЕНИ С ПОЗИЦИЙ ОСОБЕННОСТЕЙ ОПЕРАЦИОННОЙ ТРАВМЫ И УРОВНЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ
1ФППО ГБОУ ВПО Первый Московский медицинский университет им. И. М. Сеченова, 2ФГБУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН, Москва
В последние годы увеличилось количество резекций печени, которые требуют обеспечения адекватной и безопасной анестезии в этой области хирургии. Одним из важнейших показателей, характеризующих выраженность воспалительной реакции во время и после оперативного вмешательства, прогноза течения послеоперационного периода, является цитокиновый спектр плазмы крови. Проведение иммунного мониторинга дает представление об особенностях операционной травмы, оценке тяжести повреждения печени, адекватности анестезии. Изучение динамики интерлейкинового статуса организма при резекциях печени представляет собой актуальную научно- практическую задачу. Целью исследования явилось изучение интраоперационной динамики интерлейкинов у пациентов при операциях резекции печени. Проанализированы анестезии у 51 пациента, у 26 (51%) из которых проводилась многокомпонентная сбалансированная анестезия на основе севорана, у 25 (49%) — многокомпонентная сбалансированная анестезия на основе постоянной инфузии пропофола. Интрао-перационно проводился мониторинг показателей гемодинамики, метаболизма, общий, биохимический анализы крови, гемокоагулограммы, динамика С -, С-факторов комплемента, цитокинов. Результаты свидетельствуют о развитии системной воспалительной реакции у пациентов, перенесших экономные и большие резекции печени с формированием выраженного дисбаланса про- и противовоспалительного цитокинов. Применение ингаляционного анестетика севорана приводит к более выраженному синтезу противовоспалительных цитокинов по сравнению с группой тотальной внутренней анестезии, при этом также более значителен дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в группе ингаляционного анестетика.
Ключевые слова: интерлейкины, иммунитет, системная воспалительная реакция, резекция печени, тотальная внутривенная анестезия, ингаляционные анестетики
THE ROLE OF IMMUNE MONITORING IN MAJOR LIVER RESECTIONS FROM THE POSITION OF THE OPERATIVE TRAUMA AND ANAESTHESIA PROTECTION"
Shiganova A.M1., Vyzhigina M.A.2, Bunatyan K.A.2, Inviyaeva E.V. 2, Vinnitskiy L.I. 2, Balayan O.V. 2, Golovkin A.S. 2
1The Faculty of Postgraduate Professional Training of Physicians I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, the State Educational Institution of Higher Professional Training, Ministry of Health of the Russian Federation; 2Federal State Budgetary Institution Petrovsky National Research Centre of Surgery under the Russian
Academy of Medical Sciences, Moscow
Recently, the number of liver resection has increased, which requires adequate and safe anesthesia provision in this surgery area. Сytokine plasma spectrum is the one of the most important indicators characterizing inflammatory reaction intensity during and after surgery and postoperative period flow prognosis. Immune monitoring gives a notion about operative trauma features, liver damage severity, anaesthesia adequacy. Interleukin dynamics evaluation during liver resections is a topical theoretical and practical problem. The aim of this research was to evaluate the interleukins intraoperative dynamics in liver resection patients. Anaesthesia protocols were analyzed in 51 patients, 26 (51%) of which was a Sevorane multi-component balanced anaesthesia , and 25 (49%) - Propofol multi-component balanced anaesthesia. Intraoperative haemodynamics, metabolism, General and biochemical blood tests, coagulogramm, C3 and C4 complement factors dynamics, cytokines data were evaluated. The obtained data testified systemic inflammatory response with a marked pro - and anti-inflammatory cytokines imbalance formation development in patients underwent organ-conserving and major liver resection. Sevorane use leads to a more pronounced anti-inflammatory cytokines synthesis in comparison with TIVA-group, the imbalance of pro - and anti-inflammatory cytokines is also more pronounced in Sevorane-group.
Key words: interleukins, immunity, systemic inflammatory response, liver resection, total intravenous anaesthesia (TIVA), inhalation anaesthetic
Введение. Воспаление — неспецифическая защитная реакция организма на повреждение ткани, модуляторами воспаления, а также местного и системного иммунного ответа являются цитокины. В здоровом организме ко -личество продуцируемых молекул цитокинов ничтожно
Информация для контакта:
Шиганова Анастасия Михайловна — соискатель ученой степени канд. мед. наук каф. анестезиологии и реаниматологии ФППО ГБОУ ВПО Первый Московский медицинский университет им. И. М. Сеченова, врач анестезиолог-реаниматолог отд-ния анестезиологии и реанимации ГКБ № 67 Москвы. E-mail: [email protected]
мало, однако синтез цитокинов резко увеличивается в результате "тканевого стресса", быстрого клеточного роста, инфекции, травмы [4, 7].
Цитокины представляют собой эндогенные биологически активные медиаторы, которые регулируют межклеточные и межсистемные взаимодействия, стимулируют или подавляют рост клеток, дифференциацию, функциональную активность и апоптоз. Они обеспечивают согласованность действия иммунной, эндокринной, нервной систем в нормальных условиях и в ответ на патологические воздействия [4].
Оперативное вмешательство является значительным повреждающим фактором, включающим кровопотерю,
30
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 2, 2013
травматичность, болевую импульсацию из зоны повреждения, нарушения гомеостаза [9].
Учитывая физиологические и анатомические особенности печени, анестезиологическое обеспечение операций в этой области в наибольшей степени требует соблюдения концепции безопасности пациента, которая заключается в использовании препаратов с учетом их фармакокинетики и фармакодинамики, влияния на иммунитет, качественного интра- и постоперационного мониторинга, соблюдения адекватности пособия [1, 6, 8].
Наиболее важными моментами при операциях на печени являются значительная кровопотеря, нестабильность гемодинамики на этапах мобилизации печени и диссекции, длительность периода ишемии с последующей реперфузией [1, 3].
Самым травматичным при резекциях является диссекция, что связано с пересечением ткани печени, кровопотерей на этом этапе, дополнительный повреждающий фактор — применение прингл-маневра, полного или неполного, постоянного или перемежающегося [6, 11].
Повреждающий фактор воздействует на моноциты и макрофаги, которые вызывают адгезию и агрегацию нейтрофилов, дегрануляцию, выделение свободных радикалов и протеаз, синтез цитокинов: про- (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, TNF и др.) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10)), активацию и агрегацию тромбоцитов, что в конечном итоге проявляется повреждением эпителия [7].
Стимуляция системного ответа с выбросом в кровяное русло цитокинов приводит к формированию гормонального дисбаланса (повышение глюкокортикоидов, катехоламинов, глюкагона с нарушением метаболизма протеинов, углеводов, жиров), нарастанием лейкоцитоза, лихорадки, повышению концентрации белков острой фазы воспаления [позитивные маркеры (о^-антихемотрипсин, С-реактивный белок, фракция С3-комплемента, церулоплазмин, фибриноген, гаптоглобин, орозомукоид, плазминоген, антитромбин III), уровень которых возрастает, и негативные маркеры (альбумин, трансферрин), уровень которых снижается] [4, 14].
Развитие системной воспалительной реакции оказывает негативное влияние на течение интра- и постоперационного периода [4, 7].
Целью нашего исследования явилось изучение динамики изменения маркеров воспаления цитокинов у пациентов, перенесших обширные резекции печени.
Задачи — оценить изменения маркеров воспаления в связи с объемом интраоперационных кровопотерь, длительностью операции, продолжительностью периода ишемии с позиций безопасности и эффективности анестезий при резекциях печени на основе ингаляционного анестетика (ИА) севорана и тотальной внутривенной анестезии (ТВА) на основе пропофола, их влияния на показатели ци-токинового статуса, проанализировать динамику показателей ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, TNFa, а также динамику С3-, С4-факторов комплемента при обеих методиках анестезии на этапах хирургического вмешательства.
Материал и методы. В рамках исследования проводили анализ анестезий, обеспечивающих операции у 51 пациента, оперированных в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ФГБУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН, из них 18 (35%) больным были проведены правосторонние резекции печени, 3 (6%) — расширенные правосторонние резекции, 3 (6%) пациентам выполнялись левосторонние гемигепатэктомии, 25 (49%) пациентам — атипичные и центральные резекции печени, 2 (5%) больным выполнены пери-цистэктомии по поводу множественных кист печени.
Средний возраст пациентов составил 57,94 ± 9,17 года. Гендерное распределение: 29 (57%) женщин, 22 (43%) мужчин.
Операционно-анестезиологический риск по ASA II класса был выставлен 12 (24%) пациентам и III класса — 39 (76%) пациентам.
Резекции по поводу метастатического поражения печени с первичным очагом онкологического процесса колоректальной локализации проводились 36 (71%) пациентам, 2 (4%) пациента оперированы по поводу гигантских гемангиом правой доли пе-чени,3 (6%) пациента — поражения правой доли печени альвео-кокком, 5 (9%) пациентов — по поводу первичного рака печени, у 4 (8%) больных имелся поликистоз печени, у 1 (2%) пациента диагностирована болезнь Кароли с изолированным поражением 2-го и 3-го сегментов печени.
Из числа оперированных по поводу метастатического поражения печени 18 (50%) пациентов перенесли повторные курсы предоперационной адъювантной полихимиотерапии.
В предоперационном периоде 4 (8%) пациента имели показатели Hb ниже 100 г/л, у 2 (4%) гематокрит составлял менее 30%.
После премедикации в палате [антигистаминный препарат (тавегил 0,3 ± 0,012 мг/кг), холинолитик (0,1% атропина сульфат 0,011 ± 0,0017 мг/кг), бензодиазепин (мидазолам 0,07 ± 0,02 мг/кг)] пациенты поступали в операционную и оперированы в условиях общей анестезии. После индукции (фентанил 0,3 ± 0,02 мкг/кг, пропофол 2,14 ± 0,38 мг/кг, рокурониума бромид 0,04 ± 0,012 мг/кг) пациентам проводили оротрахеальную интубацию трахеи. Венозный доступ обеспечивали катетеризацией нескольких, как правило двух, периферических, центральных вен (внутренние яремные вены), интраоперационно проводили инвазивный мониторинг АД (катетеризировалась лучевая артерия), в обязательном порядке выполняли катетеризацию мочевого пузыря, постановку назогастрального зонда.
Интраоперационно ИВЛ проводили респиратором Drager Primus в режиме IPPV со следующими параметрами: дыхательный объем 6—8 мл/кг, частота дыхательных движений 15—16 в 1 мин, FiO2 0,5, соотношение продолжительности вдоха:выдоха 1/1,5:1/2, ПДКВ 4—6 см вод. ст.
Мониторинг: инвазивное и неинвазивное измерение АД, пульс, сатурация, центральное венозное давление, скорость почасового диуреза, биспектральный индекс (BIS), кислотно-основное состояние, газовый состав (pH, paCO2, pvCO2, paO2, pvO2, saO2, svO2, HCO3-, BE, Hct, Hb) и электролитный баланс (Na+, K+, Cl-, глюкоза, лактат) артериальной и венозной крови.
Интраоперационно выполняли заборы проб крови на общий, биохимический анализы, гемокоагулограмму, для определения содержания про- и противовоспалительных цитокинов, С3-, С4-факторы комплемента на следующих этапах: 1-й — после индукции в анестезию; 2-й — начало диссекции; 3-й — снятие зажима с печеночно-дуоденальной связки; 4-й — конец операции.
Уровень цитокинов определяли с помощью проточного цитометра FACScan (США) с использованием наборов CBA Human Inflammatory cytokine.
Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-й (26 больных) проводилась многокомпонентная сбалансированная анестезия на основе ингаляционного анестетика — ИА севорана ("Abbott Laboratories"), MAC 1,5—2,0; во 2-й (25 больных) — многокомпонентная сбалансированная анестезия на основе постоянной инфузии шприцевым насосом Asena ("Alaris Medical UK Ltd.", Великобритания) 1% раствора пропофола в дозе 4—12 мг/кг.
Средняя продолжительность оперативных вмешательств составляла в 1-й группе 349,29 ± 88,14 мин, во второй группе (ТВА) — 352,5 ± 78,89 мин.
Среднее время диссекции в группе ИА составило 54,71 ± 16,97 мин, время ишемии печени — 43,07 ± 9,65 мин, в группе ТВА время диссекции составило в среднем 54,67 ± 20,64 мин, ишемии — 51,01 ± 12,94 мин.
Статистически значимой разницы в обеих группах не было (р > 0,05).
После индукции в анестезию проводили превентивное внутривенное капельное введение транексамовой кислоты ("Мир-Фарм", Россия) в дозе 15 мг/кг, разведенную в 200 мл физиологического 0,9% раствора хлорида натрия [11].
Средний объем кровопотери при правосторонних гемигепа-тэктомиях в группе ИА составил 1214,28 ± 356,16 мл, в группе ТВА — 1150,24 ± 275,56 мл. Разница между показателями статистически недостоверна (р > 0,05).
н
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Этап операции
—♦- ИА ■ ТВА -±- Норма
Рис. 1. Интраоперационная динамика СЗ-фракции комплемента при ИА и ТВА.
Все пациенты после окончания операции были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии. Больные, переведенные на продленной вентиляции легких, были экстубирова-ны в течение первых послеоперационных суток.
Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений, на 12—14-е сутки пациенты были выписаны из стационара.
Для сравнения полученных числовых данных применяли критерий Стьюдента. Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 7.0 ("StatSoft Inc"., США). Различия признавались статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Результаты исследования показали незначительное снижение концентрации С3-, С4-факторов комплемента к окончанию операции в обеих группах больных. Показатели С - и С4-фракций комплемента находились в пределах референс-ных значений в обеих группах пациентов на всех этапах оперативного вмешательства. Статистически значимых различий не выявлено (р > 0,05; рис. 1, 2).
Вероятно, для развития реакций системы комплемента по классическому или альтернативному пути требуется более длительное время, чем продолжительность операции. При обеих методиках анестезии показатели на каждом этапе вмешательства практически не имели различий, их влияние на комплемент одинаковое.
Интраоперационная концентрация провоспалительных ИЛ-6 и ИЛ-8 при больших и экономных резекциях печени повышалась к концу операции в группе ИА в 3 раза, в группе ТВА в 2,5 раза, статистически значимой разницы между показателями обеих групп не получено (табл. 1, 2).
Исходные показатели ИЛ-6, ИЛ-8 находились в области референсных значений у пациентов обеих групп. Их статистически значимое повышение происходило на этапах диссекции, снятия зажима с печеночно-двенадцатиперстной связки (только при больших резекциях печени), окончания операции, что свидетельствует о высокой
Таблица 1
Динамика интерлейкинов на этапах экономных резекций печени (латеральные резекции, сегментэктомии) (M ± т)
Цито- кин Анестетик Значения показателей на этапах операции
после индукции диссекция ушивание
ИЛ-6 ИА (п = 12) 3,5 9,7 ± 1,88 32,3 ± 2,29
ТВА (п = 13) 3,28 ± 1,2 10,43 ± 2,08 31,56 ± 3,7
ИЛ-8 ИА (п = 12) 11,3 ± 2,15 16,3 ± 2,62 35,24 ± 1,72
ТВА (п = 13) 9,13 ± 1,46 13,27 ± 2,53 21,3 ± 4,12
ИЛ-10 ИА (п = 12) 2,7 ± 0,74 42,7 ± 4,65 102,3 ± 4,24
ТВА (п = 13) 3,2 ± 0,56 7,9 ± 2,07 19,75 ± 0,49
Рис. 2. Интраоперационная динамика С4-фракции комплемента при ИА и ТВА.
травматичности оперативного вмешательства с развитием выраженной системной воспалительной реакции. При этом при ИА показатели провоспалительных цитокинов несколько больше, чем при ТВА.
Исходные показатели ИЛ-10 также находились в области референсных значений у пациентов в обеих группах. Концентрация противовоспалительного ИЛ-10 также повышалась к концу операции в обеих группах больных, однако в группе ИА концентрация ИЛ-10 значительно превосходила показатели в группе ТВА, разница между внутри- и межгрупповыми показателями статистически достоверна; р < 0,05 (см. табл. 1, 2). Вероятно, можно говорить о более выраженном противовоспалительном эффекте ИА, что имеет большое преимущество для пациентов с онкологическим процессом и иммуносупрессией после перенесенных повторных курсов полихимиотерапии.
Влияние анестетиков на выраженность системной воспалительной реакции зависит не только от уровня показателей провоспалительных цитокинов, но и от синтеза противовоспалительных цитокинов. Существенное значение имеет дисбаланс между эндогенным синтезом про- и противовоспалительных цитокинов. При экономных резекциях печени на этапе диссекции в группе ИА уровень ИЛ-10 увеличивался в 16 раз, в группе ТВА — в 2,5 раза, в то время как уровень ИЛ-8 в обеих группах увеличился в 1,5 раза. К концу операции в группе ИА соотношение составило 3:1, при ТВА — 1:1. Схожей была динамика интерлейкина-10 и при больших резекциях печени, значительно увеличивались показатели цитокинов на этапах диссекции, снятия зажима и к окончанию операции. Внутригрупповая разница между показателями достоверна (р < 0,05). Дисбаланс противо- и провоспалительных цитокинов более выражен при ИА, а при ТВА, напротив, соотношение обеих фракций цитокинов равное. Таким образом, при применении ИА более выражен противовоспалительный эффект, что в дальнейшем может предотвратить развитие системной воспалительной реакции. Интраоперационная динамика ИЛ-10 зависит от объема интраоперационной кровопотери (табл. 3). При проведении анестезии на основе ингаляционного анестетика севорана при кровопотерях до 1000 мл и более 1000 мл показатели ИЛ-10 на этапах операции превышают аналогичные значения при использовании ТВА, что показывает более выраженную активацию внутреннего противовоспалительного фактора в ответ на основное системное повреждение — кровопотерю при применении ИА. Разница между внутри- и межгрупповыми показателями статистически достоверна (р < 0,05).
Концентрация ИЛ-12, TNFa на этапах операции практически не менялась при обеих методиках анестезии. Вероятно, для развития реакции этих цитокинов требуется более длительное время.
32
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 2, 2013
Т аблица 2
Динамика интерлейкинов на этапах больших резекций печени (правосторонние гемигепатэктомии, расширенные правосторонние резекции печени) (M ± т)
Цитокин Анестетик Значения показателей на этапах операции
после индукции диссекция снятие зажима со связки ушивание
ИЛ-6 ИА (п = 12) 4,3 ± 1,52 8,63 ± 3,21 32,35 ± 9,11 32,52 ± 8,87
ТВА (п = 13) 4,25 ± 1,48 6,23 ± 2,08 24,2 ± 8,15 27,6 ± 6,28
ИЛ-8 ИА (п = 12) 13,17 ± 2,21 27,28 ± 9,17 44,25 ± 5,44 45,9 ± 6,79
ТВА (п = 13) 11,73 ± 2,91 19,75 ± 3,46 27,2 ± 4,32 36,8 ± 8,79
ИЛ-10 ИА (п = 12) 2,83 ± 1,03 42,65 ± 9,73 108,57 ± 21,03 163,21 ± 28,3
ТВА (п = 13) 2,53 ± 1,04 13,9 ± 3,62 47,7 ± 11,14 56,3 ± 17,24
Таблица 3
Зависимость объема кровопотери и показателей ИЛ-10 на этапах операции (M ± т)
Значения показателей на этапах операции
Анестетик Объем кровопотери, мл снятие зажима со
после индукции диссекция связки ушивание
ИА (7) До 1000 2,7 ± 0,64* 23,4 ± 5,66* 27,5 ± 9,21* 56,6 ± 1,71*, **
ИА (5) Более 1000 2,45 ± 0,78* 56,95 ± 15,62* 154,1 ± 19,23* 381,55 ± 79,13*, **
ТВА (8) До 1000 2,34 ± 0,47* 6,2 ± 2,39* 12,31 ± 4,21* 19,75 ± 5,16*, **
ТВА (7) Более 1000 2,63 ± 0,84* 12,8 ± 3,59* 45,46 ± 5,87* 72,5 ± 16,89*, **
Примечание. *; *; ** — р < 0,05.
Введение транексамовой кислоты не оказывало значимого влияния на интраоперационную динамику показателей С3-, С4-факторов комплемента, цитокинов.
Интраоперационно лейкоцитоз увеличивался к окончанию операции в 2 раза от исходных значений, в 1-е послеоперационные сутки — в 2,5 раза, показатели перед началом операции находились в пределах физиологических норм. К 3—5-м суткам после операции показатели приходили в норму. Разница между показателями на этапах операции и после в обеих группах статистически недостоверна (р > 0,05).
При интраоперационном анализе кислотно-щелочного состояния наибольшую динамику имели показатели глюкозы и лактата. Уровни глюкозы крови имели тенденцию к повышению в обеих группах, и к концу операции их значения превышали исходные показатели в 2,4 раза в группе ИА и в 2,2 раза в группе ТВА. Следует отметить, что показатели глюкозы к концу операции находились в пределах стресснорм. Показатели лактата крови также повышались в обеих группах и к концу операции приблизительно в 3,5 раза превышали исходные показатели, внутри- и межгрупповая разница между показателями статистически достоверна (р < 0,05). Несмотря на адекватность анестезиологической защиты и инфузионно-трансфузионной терапии на этапах диссекции и снятия зажима с печеночно-двенадцатиперстной связки ноцицептивная защита от травматических воздействий этих манипуляций все-таки была недостаточной независимо от вида анестезии. Динамика уровня лактата также свидетельствует о наличии тканевой гипоксии и усилении анаэробного пути метаболизма.
Позитивный маркер острой фазы воспаления — плазминоген в группе ИА был равен перед началом оперативного вмешательства 63,64 ± 7,64, в группе ТВА — 66,98 ± 10,05. Разница между показателями на 1-м этапе операции в обеих группах статистически недостоверна (р > 0,05). К окончанию операции показатели в группе ИА — 67,65 ± 6,89, в группе ТВА — 83,73 ± 13,14, разница между внутри- и межгрупповыми показателями статистически недостоверна (р > 0,05), однако имеется тенденция к повыше-
нию показателя плазминогена в группе ТВА, что может говорить о более выраженной воспалительной реакции в этой группе больных.
Негативный показатель острой фазы воспаления альбумин на 1-м этапе операции составлял 32,5 ± 3,74 и 33,8 ± 3,57 в группах ИА и ТВА соответственно, разница статистически недостоверна (р > 0,05). После ушивания операционной раны — 26,28 ± 3,82 в группе ИА и 30,64 ± 4,03 в группе ТВА. Разница также статистически недостоверна (р > 0,05).
Таким образом, интраоперационно происходят изменения в системе про- и противовоспалительных цитокинов, плазминогена, альбумина, наиболее значимые на более травматичных этапах вмешательства. Концепция безопасности и адекватности является одним из ключевых моментов при анестезиологическом обеспечении операций на печени. Выбор применяемого анестетика также должен быть основан на учете результатов иммунного мониторинга интраоперационной динамики цитокинов и влиянии на формирование системной воспалительной реакции.
ВЫВОДЫ
1. Динамика маркеров воспаления (цитокинов) наблюдается на всех этапах исследования, что свидетельствует о значительной травматичности этапов операции, формировании каскада системной воспалительной реакции.
2. Применение ингаляционного анестетика севорана вызывает более значимое повышение противоспалитель-ного цитокина ИЛ-10 по сравнению с анестезией на основе ТВА. Дисбаланс в сторону его увеличения проявляется в менее выраженной системной воспалительной реакции.
3. Показатели противовоспалительного цитокина ИЛ-10 увеличиваются с повышением объема интраоперационной кровопотери. Инициация внутренней защитной реакции организма зависит от объема повреждающего фактора.
4. Интраоперационное внутривенное введение транек-самовой кислоты не оказывало значимого влияния на динамику показателей С3-, С4-факторов комплемента, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, TNFa.
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
пи
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеев С. В. Анестезиологическое обеспечение при операциях резекции печени. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 2003.
2. Бунятян А. А. Руководство по анестезиологии. М.; 2003. 77—8.
3. Вишневский В. А., Кубышкин В. А., ЧжаоА. В., Икрамов Р. З. Операции на печени. Руководство для хирургов. М.: "МИКЛОШ"; 2003.
4. Гусев Е. Ю., Черешнев В. А., Юрченко Л. Н. Системное воспаление с позиции теории типового патологического процесса. "Цитокины и воспаление" 2007; 4.
5. Дж. ЭдвардМорган-мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология: Пер. с англ. / Под ред. акад. РАМН А. А. Бунятяна. М.: "Бином"; 2006.
6. Лихванцев В. В., Смирнова В. И., Вишневский В. А., Озерова Н. В., Ситников А. В., Субботин В. В. Анестезиологическое обеспечение операций на печени. Анналы хирургической гепатологии 1998; 3 (1): 117—26.
7. Маркелова Е. В., Костюшко А. В., Красников В. Е. Патогенетическая роль нарушений в системе цитокинов при инфекционно-воспалительных заболеваниях. Тихоокеанский медицинский журнал 2008; 3: 24—9.
8. Плоткин Л. Л., КонрадиА. Б. Влияние анестезиологического пособия на функциональное состояние печени. Анналы хирургической гепатологии 2011: 99—106.
9. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Изменение иммунитета при хирургических вмешательствах. Анналы хирургической гепатологии 1998; 3 (2): 100—10.
10. Antonella Crescenti, Giovanni Borghi, Elena Bignami, Gaia Ber-tarelli, Giovanni Landoni, Giuseppina Maria Casiraghi, Alberto Briganti, Francesco Montorsi, Patrizio Rigatti, Alberto Zangrill Intraoperative use of tranexamic acid to reduce transfusion rate in patients undergoing radical retropubic prostatectomy: double blind, randomised, placebo controlled trial. BMJ 2011; 343—7.
11. Antonia Dalmau, Antoni Sabate, Fernando Acosta, Lucia Gar-cia-Huete, Maylin Koo, Toma's Sansano, Antoni Rafecas, Juan Figueras, Eduard Jaurrieta, Pascual Parrilla. Tranexamic Acid Reduces Red Cell Transfusion Better than e-Aminocaproic Acid or Placebo in Liver Transplantation. Anesth. Analg. 2000; 91: 29—34.
12. Richard StuЕmpfle, Angela Riga, Rahul Deshpande, Satvinder Singh Mudan, Ravishankar Rao Baikady. Anaesthesia for metastatic liver resection surgery. Current Anaesthesia & Critical Care 2009; 20: 3—7.
13. Reis F M., Ribeiro-de-Oliveira A. Jr., Machado L., Guerra R. M., Reis A. M., Coimbra C. C. Изменения пролактина и глюкозы в плазме, индуцированные хирургическим стрессом: единая или двойственная реакция? Научный обзор. "Медицина неотложных состояний" 2008; 5 (18).
14. Kanaoka Y., Yagi T., Sadamori H., Matsukawa H., Matsuda H, In-agaki M., Ishikawa T., Saito S., Iwagaki H., Tanaka N. Analysis of Host Response to Hepatectomy by Simultaneous Measurement of Cytokines in the Portal Vein, Caval Vein and Radial Artery. The Journal of International Medical Research. 2002; 30: 496—505.
Поступила 10.12.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 617-089.5:615.816.2]:617.541-089
М. А. Выжигина, В. М. Мизиков, В. А. Сандриков, М. В. Лукьянов, В. А. Титов, С. Г. Жукова, В. Д. Паршин, О. С. Рябова, О. А. Курилова, А. В. Алексеев, А. А. Бунятян
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕСПИРАТОРНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ. ТРАДИЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ИННОВАЦИОННЫЕ
РЕШЕНИЯ (опыт более 2 тыс. анестезий)
ФГБУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН, Москва
Впервые в сравнительном аспекте изучены гемодинамика, газообмен и метаболические функции легких у больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем во время различной анестезии, традиционной ИВЛ, ИОВ и ДИВЛ, разработана методика респираторной поддержки с использованием ВЧ ИВЛ и СРАР во время основного этапа торакальных операций у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией кардиореспираторной системы. Разработаны показания к применению ДИВЛ в торакальной хирургии.
Ключевые слова: анестезия в торакальной хирургии, ИВЛ, высокочастотная вентиляция легких, постоянное положительное давление в дыхательных путях, легочная гемодинамика, газообмен, системная гемодинамика
RESPIRATORY SUPPORT IN ANAESTHETIC MANAGEMENT FOR THORACIC SURGERY AND THEIR COMPARATIVE CHARACTERISTICS: OVER 2000 ANAESTHESIA EXPERIENCE
Vyzhigina M.A., Mizikov V.M., Sandrikov V.A Lukyanov M.V., Titov V.A., Zhukova S.G., Parshin V.D., E.A., Ryabova
O.S., Kurilova O.A., Alekseev A.V., Bunyatyan A.A.
Federal State Budgetary Institution Petrovsky National Research Center of Surgery under the Russian Academy of
Medical Sciences, Moscow
The article deals with the first comparative study of haemodynamics, gas exchange, and metabolic lung function in patients with underlying respiratory and cardiovascular diseases. Different anaesthesia and ventilation (conventional AVL, ОБЕ, differentiated ALV) techniques were used. Respiratory support methodology with the use of HFV or CPAP during the main phase of thoracic surgery in patients with severe associated cardio-respiratory diseases was developed. Indications for differentiated ALV in thoracic surgery were developed.
Key words: thoracic anaesthesia, artificial lung ventilation (ALV), one-lung ventilation (OLV), high-frequency ventilation (HFV),
continuous positive airway pressure (CPAP), pulmonary haemodynamics, gas exchange, systemic haemodynamics
В РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского торакальная хирургия относится к одному из наиболее приоритетных
Информация для контакта:
Выжигина Маргарита Александровна (Vyzhigina Margarita Aleksandrovna). E-mail: [email protected]
направлений. Анестезиологическое обеспечение этой области хирургии должно быть высокотехнологично, основано на фундаментальных исследованиях. Особенности анестезиологического обеспечения операций на легких, трахее и бронхах обусловлены высокой травматично-стью, необходимостью выключения и коллабирования
34
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 2, 2013
