CC BY
149
РОЛЬ И МЕСТО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
А.В. Бойкова, д-р экон. наук, доцент А.В. Шаркова, магистрант
Тверской государственный технический университет (Россия, г. Тверь)
DOI: 10.24411/2411-0450-2019-11438
Аннотация. Развитие рынка медицинского страхования предъявляет все новые требования к страховым компаниям. Трансформация взаимоотношений между медицинской организацией и пациентом привела к пересмотру роли и места страховой медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования. В частности, раскрыты функции и обязанности страховой медицинской организации в отношении застрахованных лиц и медицинских организаций, позволяющих повысить качество оказываемых медицинских услуг.
Ключевые слова: страхование, страховая медицинская организация, медицинская организация, обязательное медицинское страхование, качество.
Процесс становления рынка страхования в Российской Федерации является объектом всестороннего изучения и обсуждения среди теоретиков и практиков. В частности, вопрос о роли и месте страховых медицинских организаций (СМО) в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) России, с момента ее создания, является одной из ключевых тем для дискуссий. До реформирования системы ОМС в 2011 году, они рассматривались, преимущество, как пассивный финансовый посредник при организации перемещения финансовых средств от территориального фонда ОМС к медицинским организациям. Боль того, последние не имели возможности влиять на распределение объемов медицинской помощи между учреждениями, участвующими в ОМС.
С принятием 29.11.2010 года Федерального закона №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», вступившего в силу с 01.01.2011 года, ситуация изменилась. Возможности страховых медицинских организаций расширились. В частности, гражданам РФ было предоставлено право самостоятельного выбора СМО без посредников в лице работодателей или органов власти, были повышены требования к уставному капиталу СМО, а также расширены возможности участия СМО в планиро-
вании объемов медицинской помощи [1]. Повысилась и активность самого населения в части выбора и смены страховой компании.
Помимо прочего, Федеральным законом №326-ФЗ была введена норма о том, что СМО должны самостоятельно размещать на собственных сайтах, в сети Интернет, публиковать в СМИ или непосредственно доводить до сведения граждан РФ информацию о своей деятельности, финансовых результатах деятельности, опыте работы, количестве застрахованных лиц и т.д. Вышеперечисленные положения законодательства, несомненно, повышают значимость СМО [1].
Новый этап в становлении системы обязательного медицинского связан с принятием Приказа Минздрава России от 28.02.2019 г. №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», в соответствии с которым с 28.05.2019 года и вступлением в действие новых правил страхования.
Страховщиков обязали проводить полное «информационное сопровождение» застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи. Нововведение коснулось также изменений в контроле качества оказанной медицинской помощи с контроля «по факту» к контролю на всех этапах лечения застрахованного лица» [2].
Новые правила обязали медицинские организации предоставлять страховой компании информацию о застрахованных лицах для того, чтобы страховщики могли в полной мере исполнять свои полномочия по информированию пациентов и выполнять контрольные функции. Такое информирование очень важно при проведении диспансеризации и профилактических осмотров, а также, при сопровождении пациентов с хроническими и онкологическими заболеваниями. На основании полученной от медицинских организациях данных, представители СМО напоминают населению о необходимости прохождения диспансеризации и выясняют причины, по которым диспансеризация не была пройдена, а также повторно информируют застрахованных лиц о прохождении профилактических мероприятий.
В 2019 году также ужесточился контроль за сроками установления диагноза онкологического заболевания. В частности, в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи были внесены изменения относительно сроков установления диагноза онкологического заболевания -не более 14 календарных дней со дня назначения исследований, а срок постановки на учет для диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным заболеванием - не более 3 рабочих дней с момента постановки диагноза.
С 2020 года предусмотрено внедрение поощрения врачей, выявивших у пациента онкологическое заболевание на ранней стадии, диагноз которого подтвердится онкологической службой. В связи с этим, важно обеспечить тесное взаимодействие СМО с медицинской организацией, ведущей конкретного пациента, т.к. в случае подтверждения диагноза страховая компания обязана взять такого пациента на индивидуальное сопровождение.
Помимо прочего, страховые компании стали тесно взаимодействовать с пациентами, находящимися на диспансерном учете, не только по вопросам контроля за
правильностью диспансерного наблюдения в медицинских организациях. СМО, также, должны осуществлять деятельность по формированию у пациентов приверженности лечению, рассылая им памятки с подробной информацией о необходимых процедурах.
По словам Т. Голиковой, при проверке медицинских организаций страховыми компаниями, чаще всего выявляются следующие нарушения:
1) неверное оформление первичной медицинской документации;
2) нарушения при оказании медицинской помощи, связанные с нарушением сроков и объемов оказанной медицинской помощи [3].
Взаимодействие СМО и медицинских учреждений позволит проводить профилактику нарушений, выявляя их на ранней стадии: СМО информирует о выявленных нарушениях медицинские организации, которые, в свою очередь, могут оперативно их устранять, что позволит снизить количество штрафных санкций, предъявляемых к медицинским учреждениям.
В результате реализации мер повышению роли СМО в системе ОМС произошли следующие позитивные изменения:
1) увеличение количества проведенных экспертиз (медико-экономических или качества медицинской помощи в целом);
2) привлечение к процедурам экспертиз более квалифицированных экспертов;
3) усиление конкуренции между страховыми компаниями;
4) увеличение расходов СМО на ведение ОМС.
В заключении необходимо отметить, что современные условия развития рынка медицинских услуг свидетельствуют о росте роли СМО в общей системе ОМС, в особенности, в той части, в которой гражданам предоставляется право замены СМО. Таким образом, на смену пассивных страховых компаний пришли компании, принимающие активное участие в построение современной системы обязательного медицинского страхования.
Библиографический список
1. Российская Федерация. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.consultant.ru
2. Российская Федерация. Приказ «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации». - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.consultant.ru
3. Итоги круглого ПМЭФ-2019 «Современная роль страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://ffoms.ru/news/ffoms/itogi-kruglogo-stola-pmef-2019-sovremennaya-rol-strakhovykh-meditsinskikh-organizatsiy/
THE ROLE AND PLACE OF THE INSURANCE MEDICAL ORGANIZATION IN THE FIELD OF MANDATORY MEDICAL INSURANCE
A.V. Boykova, Doctor of Economic Sciences, Associate Professor A.V. Sharkova, Graduate Student Tver State Technical University (Russia, Tver)
Abstract. The development of the health insurance market places ever new demands on insurance companies. The transformation of the relationship between the medical organization and the patient has led to a review of the role and place of the insurance medical organization in the system of compulsory medical insurance. In particular, the functions and responsibilities of an insurance medical organization in relation to insured persons and medical organizations, which improve the quality of medical services provided, are disclosed.
Keywords: insurance, medical insurance organization, medical organization, compulsory medical insurance, quality.
