CC BY
185
Симптоматическая терапия при ОРЗ
Роль и место симптоматической терапии при острых респираторных заболеваниях
^ А.И. Крюков* **, А.Б. Туровский**
* Кафедра оториноларингологии Лечебного факультета РГМУ
** МНПЦ оториноларингологии ДЗМ
Острые заболевания верхних дыхательных путей являются, без сомнения, самой распространенной патологией. В России ежегодно регистрируется около 50 млн. случаев инфекционных заболеваний, из них до 90% приходится на острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Данные заболевания вызываются различными вирусами (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы, реовирусы, респираторносинцитиальный вирус), нередки случаи сочетанной инфекции и суперинфекции.
Возбудители острых респираторных заболеваний (ОРЗ) обладают тропностью к слизистой оболочке верхних дыхательных путей. При проникновении их в клетки эпителия развивается локальная воспалительная реакция. Всасывание в системный кровоток продуктов клеточного распада приводит к системным токсическим проявлениям. Результатом становится типичный для ОРЗ симптомокомплекс: сочетание местных (насморк, заложенность носа, боль или першение в горле, иногда кашель) и общетоксических (головная боль, слабость, вялость, повышение температуры, боли в мышцах) реакций (табл. 1). Обычно ОРЗ возникает при общем или местном переохлаждении, которое нарушает защитные нервно-рефлекторные механизмы. Ослабление местного и общего иммунитета при переохлаждении облегчает инвазию вируса и, кроме того, ведет к нарастанию патогенности сапрофитирующих в полости носа бактерий — стафилококков, стрептококков и др.
В России основная нагрузка, связанная с лечением ОРЗ, ложится на врачей общего профиля — терапевтов и педиатров. В условиях современного фармацевтического рынка, перенасыщенного широко рекламируемыми средствами, выбор оптимальных препаратов для лечения ОРЗ да-
Таблица 1. Клинические проявления ОРЗ
Этиология Типичные клинические проявления
Грипп А, В, С
Аденовирусы
Парагрипп
Респираторно-синцитиальный вирус Риновирусы
Хламидии и микоплазмы
Бактерии
(пневмококк,
гемофильная
палочка,
стафилококк
и др.)
Выраженные симптомы интоксикации (высокая температура тела, озноб, головокружение, головные и мышечные боли и др.) при минимальных катаральных явлениях Выраженные катаральные явления. Гиперплазия лимфоидных образований ротоглотки. Слабо выраженная лимфаденопатия. Катаральнофолликулярный или пленчатый конъюнктивит.
Синдром крупа: грубый лающий кашель, шумное дыхание, осиплость голоса
Симптомы бронхита и обструктивного синдрома
Неудержимая ринорея при слабо выраженном катаре дыхательных путей
Продолжительный субфебрилитет, упорный кашель, явления бронхита, “атипичной” пневмонии Гнойные фарингит, ринит, тонзиллит, эпиглоттит, бронхит и др. Выраженный болевой синдром при кашле, глотании, гнойные выделения из носа, гнойная мокрота и др.
--------Лечебное дело 1.2008
Врачу первичного звена
леко не всегда бывает легким. Как показали последние исследования, системное применение антибиотиков при ОРЗ существенных преимуществ не приносит. Таким образом, на первый план в лечении ОРЗ выходит местная и симптоматическая терапия. Ниже представлены основные принципы такого лечения на примере некоторых наиболее распространенных симптомов поражения ЛОР-органов.
Препараты для снятия заложенности носа
Для снятия заложенности носа применяют самые разнообразные сосудосуживающие средства — деконгестанты.
На сегодняшний день наиболее распространены местные (назальные) деконгестанты — ксилометазолин, нафазолин, оксиме-тазолин, фенилэфрин и др. Чаще используются капли, однако допустимо и применение назальных спреев. Перед применением капель и через 5 мин после него рекомендуется тщательно высморкать нос. Сосудосуживающие средства не следует применять дольше 5—7 дней (в отдельных случаях до 10 дней) во избежание возникновения необратимых изменений в слизистой оболочке носа и эффекта привыкания.
В последнее время широкое распространение получили системные деконгестан-ты: фенилэфрин, псевдоэфедрин, фенил-пропаноламин. Под их влиянием за счет стимулирующего воздействия на а1-адре-норецепторы сосудистой стенки происходит сужение сосудов, снижение их проницаемости и как следствие — уменьшение отечности слизистой оболочки полости носа, что способствует облегчению носового дыхания.
Индивидуальная переносимость а-адре-номиметиков значительно варьирует. При превышении дозы могут развиваться невротические реакции, повышение артериального давления, аритмия, инсульт, психоз, судороги. Особенно важно корректи-
8 Лечебное дело 1.2008-------------------
ровать дозу препарата с учетом возраста. Следует отметить более благоприятный профиль безопасности фенилэфрина при применении в рекомендуемых дозах по сравнению с другими деконгестантами. Так, псевдоэфедрин может приводить к тахикардии и повышению артериального давления, а также увеличивать сопротивление мозговых артерий, что особенно опасно у больных пожилого возраста. Фенилпропа-ноламин и псевдоэфедрин могут вызывать аритмии, тремор, чувство тревоги и нарушения сна. Применение фенилэфрина в терапевтических дозировках подобных эффектов не вызывает.
Антигистаминные средства (блокаторы Н1-рецепторов) обладают конкурентным антагонизмом к гистамину, который выделяется тучными клетками и базофилами под действием различных вирусов в ранней стадии инфекционного риносинусита. Блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, за счет чего и уменьшаются проявления ринита. На поздней стадии заболевания гистамин уже не принимает значительного участия в развитии симптомов ринита, поэтому оснований для использования антигистаминных препаратов нет. Современные Н1-блокаторы (дезлората-дин, лоратадин, фексофенадин, цетиризин, эбастин и др.) практически полностью лишены седативного действия, их достаточно принимать 1 раз в сутки. Некоторые из Н1-блокаторов способны провоцировать удлинение интервала РТ на ЭКГ и желудочковые аритмии, особенно в комбинации с макролидами и противогрибковыми препаратами.
Препараты для санации полости носа
Для санации полости носа хорошо зарекомендовал себя носовой душ — промывание носа теплым физиологическим раствором с добавлением антисептических средств — октенисепта, мирамистина и др.
Широко используются паровые ингаляции, особенно с добавлением муколитичес-ких средств, влияющих на вязкость и эластичность слизи (трипсин, химотрипсин, террилитин, имозимаза, ацетилцистеин, месна, гвайфенезин). Применяются также препараты растительного происхождения (синупрет, геломиртол и др.).
При выраженной воспалительной и микробной реакции назначают инсуффля-ции сульфаниламидных препаратов, 20% раствор альбуцида. Хорошие результаты дает применение мупироцина в виде назальной мази.
Препараты для снятия болевого синдрома
Для снятия болевого синдрома (а также антипиретического эффекта) чаще всего используются ацетилсалициловая кисло -та, парацетамол, ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные препараты. Применение ацетилсалициловой кислоты в детском и подростковом возрасте категорически противопоказано: на фоне вирусной инфекции она может привести к возникновению синдрома Рея — печеночной энцефалопатии с высокой летальностью.
Парацетамол является одним из самых безопасных анальгетиков. Он обладает анальгезирующим, антипиретическим и умеренным противовоспалительным эффектами. Кроме того, парацетамол способен стимулировать ряд факторов резистентности организма, причем те из них, которые играют важнейшую роль на самых ранних стадиях ОРЗ, когда активация защитных сил организма может способствовать протеканию заболевания в более легкой форме. Парацетамол усиливает антитоксический эффект С-реактивного белка, а также благодаря мембраностабилизирующему и антиоксидантному действию повышает защитные свойства мембран, что препятствует проникновению возбудителя
внутрь клетки. Кроме того, парацетамол стимулирует выработку цитокинов моноцитами и оказывает стимулирующее влияние на пролиферацию Т-лимфоцитов. Данные иммунотропные эффекты являются дозозависимыми, причем при назначении парацетамола в низких дозах они выражены слабо, при использовании в средних терапевтических дозах наблюдается прямая зависимость эффекта от дозы, а дальнейшее повышение дозы не сопровождается усилением эффективности.
Усиливать анальгезирующий эффект парацетамола способен кофеин. Кроме того, кофеин уменьшает выраженность негативного влияния ОРЗ на организм, и прежде всего на центральную нервную систему. Кофеин стимулирует накопление макроэр-гических соединений и энергетический обмен в тканях головного мозга, который особенно подвержен токсическому воздействию веществ, образующихся в организме при ОРЗ.
Препараты для лечения болезненности в глотке
Для снятия сухости, саднения и болезненности в глотке исключают раздражающую пищу, назначают полоскания теплыми щелочными и антибактериальными растворами, а также применяют другие местные симптоматические средства.
На сегодняшний день существует большое количество препаратов для местного лечения острых фарингитов и ларингитов. В качестве местных антисептиков используются амбазон, амилметакрезол, декамето-ксин, мирамистин, хлоргексидин и другие препараты.
Особый интерес представляют комбинированные препараты (табл. 2), которые включают в себя природные масла, антисептики и другие компоненты. Некоторые из них не только способны купировать неприятные ощущения в горле, но и обладают выраженным антибактериальным дей------------------Лечебное дело 1.2008 Г
Таблица 2. Средства для лечения боли в горле
Название Состав Действие
Каметон Аэрозоль Хлорбутанолгидрат, ментол, камфора, Местноанестезирующее, антисептическое,
масло эвкалиптовое противовоспалительное
Камфомен Фурацилин, ментол, масло камфорное, Местное противовоспалительное и противо-
масло эвкалиптовое, масло касторовое, микробное
масло оливковое
Ингалипт Стрептоцид, норсульфазол, тимол, масло Антибактериальное, антисептическое,
эвкалиптовое, масло мяты перечной противовоспалительное
Стопангин Гексетидин, смесь эфирных масел Антисептическое, противовоспалительное,
(анисовое, мяты перечной, эвкалиптовое анальгезирующее
и др.), ментол, метилсалицилат
Коллустан Ментол, хлоргексидин, амилеин Антисептическое, слабое противовоспалительное
Стрепсилс Таблетки для рассасывания Амилметакрезол, дихлорбензиловый Антисептическое в отношении широкого
спирт спектра грамположительных и грамотрица-тельных микроорганизмов; анальгезирующее
Колдрекс ЛариПлюс Диклонин Быстрое анальгезирующее
Нео-ангин Н Амилметакрезол, дихлорбензиловый Антисептическое, слабое противовоспали-
спирт, ментол тельное, дезодорирующее
Доктор Тайсс Ментол, анетол, дихлорбензиловый Антисептическое, слабое противовоспали-
анги септ спирт, масло мяты перечной тельное, дезодорирующее
Фарингосепт Амбазон Антисептическое
Септолете Бензалкония хлорид, ментол, масло эвка- Антисептическое, слабое противовоспали-
липтовое, масло мяты перечной, тимол тельное, дезодорирующее
ствием. При выраженном болевом синдроме, сопровождающем острый фарингит, системные анальгетики часто оказываются малоэффективными. В этих случаях назначают комбинированные препараты, содержащие в своем составе местные анестетики.
Комплексные препараты
В последнее время получили широкое распространение комплексные препараты, способные одновременно воздействовать практически на весь симптомокомплекс ОРЗ. Прием комплексных препаратов на фоне развернутой клинической картины заболевания направлен, прежде всего, на облегчение состояния больного и устранение или уменьшение выраженности раз-
10 Лечебное дело 1.2008----------------
личных симптомов инфекционного процесса. На ранних стадиях заболевания применение этих многокомпонентных средств определяется необходимостью воздействовать на первичные звенья патогенеза ОРЗ (т.е. на иммунную систему и метаболические нарушения), опосредующие дальнейшее прогрессирование клинических проявлений.
Комбинированные препараты для патогенетической и симптоматической терапии ОРЗ довольно многочисленны, некоторые из них приведены в табл. 3. Они отличаются составом и дозами различных компонентов, что необходимо учитывать при их назначении. На начальных этапах развития ОРЗ — в продромальный период, когда первые субъективные проявления заболе-
Таблица 3. Комплексные средства для лечения ОРЗ
П р = § т Состав Анальгетик- Декон- Антигистаминное Преимущества
антипиретик гестант средство и недостатки
Фервекс Парацетамол 500 мг, фенирамин 25 мг, аскорбиновая кислота 200 мг Парацетамол 500 мг (1500 мг/сут) Фенирамин Выраженный седативный эффект. Неэффективная суточная доза парацетамола.
Колдакт Флю Плюс Парацетамол 200 мг, фенилэфрин 25 мг, хлорфенамин 8 мг Парацетамол 200 мг (400 мг/сут) Фенилэфрин Хлорфенамин Наличие антигиста-минного компонента. Выраженный седативный эффект. Неэффективная разовая и суточная доза парацетамола.
Риниколд Парацетамол 500 мг, кофеин 30 мг, фенилэфрин 10 мг, хлорфенамин 2 мг Парацетамол 500 мг (3500-4000 мг/сут) Фенилэфрин Хлорфенамин Наличие антигиста-минного компонента. Рекомендованная ВОЗ доза парацетамола. Отсутствие седативного действия. Безопасный деконгестант.
Колдрекс Парацетамол 500 мг, фенилэфрин 5 мг, кофеин 25 мг, терпингидрат 20 мг, аскорбиновая кислота 30 мг Парацетамол 500 мг (2000-4000 мг/сут) Фенилэфрин Рекомендованная ВОЗ доза парацетамола. Безопасный декон-гестант.
вания еще не сопровождаются объектив- способно затормозить или предотвратить ной клинической симптоматикой, приме- реализацию патогенетических механизмов нение подобных комплексных препаратов заболевания.
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Пульмонология и аллергология”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 100 руб., на один номер - 50 руб.
Подписной индекс 81166.
-------------------------------Лечебное дело 1.2008
