CC BY
16
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ч СПбГМУ
© Коллектив авторов, 2009 г.
хдк
Н. А. Бубнова, М. А. Шатиль, М. В. Семак, А. А. Протасов, Р. В. Тонэ, О. Н. Добрыдин
РОЛЬ И МЕСТО ОСТЕОМИЕЛИТА В СТРУКТУРЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОБЩЕГО ГНОЙНОГО СТАЦИОНАРА
Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; больница Святого Георгия, Санкт-Петербург; кафедра хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета
Проблема остеомиелита является на сегодняшний день крайне актуальной. Год от года в нашей стране растет число пострадавших в автокатастрофах, многие из которых получают открытые первично инфицированные переломы, которые нередко осложняются посттравматическим остеомиелитом. Возрастает распространенность оперативного лечения травматологических больных, однако с ростом числа оперативных вмешательств увеличивается и число послеоперационных осложнений, наиболее серьезным из которых является послеоперационный остеомиелит. Не снижается и количество больных с огнестрельным военным и криминальным остеомиелитом.
Социальная значимость проблемы вытекает из того, что страдает заболеванием наиболее работоспособная часть населения, при этом более половины из больных признаются инвалидами и находятся на государственном обеспечении. Стоимость лечения и содержания таких больных довольно высока. Так, например, по данным общегосударственной системы планирования США (SPARCS), опубликованным в журнале «Emerging Infectious Diseases», абсолютное число больных остеомиелитом за год, находившихся в стационарах только Нью-Йорка, составило 2000 человек. Прямые медицинские расходы при этом на каждого составили в среднем 35 100 $, а общие расходы -
68,4 млн $. По данным V. Heppert et al. (2002), общие затраты на одного такого больного могут достигать 500 000,00 евро.
В гнойно-септическом отделении больницы Святого Георгия ежегодно проходят лечение от 2100 до 2600 больных. В 2006-2008 гг. были пролечены 110 человек остеомиелитом, что составляет от 1 до 3 % в структуре заболеваемости отделения. Преобладали мужчины (69 %). Средний возраст составил 48 лет. Подавляющее большинство больных поступили на отделение по срочным показаниям с наличием остеомиелитической флегмоны, лихорад-
кой, интоксикацией, практически никто из них ранее не наблюдался в отделениях гнойной остеологии.
Наименьшее количество (6 больных) составляли пациенты эндогенным (гематогенным) остеомиелитом. Это объясняется, в первую очередь, тем, что около 75 % гематогенного остеомиелита возникают у детей младше 16 лет. Такими пациентами занимаются детские хирурги, а в последствии они чаще всего наблюдаются в специализированных центрах. Пятеро из этих больных поступили с впервые возникшим рецидивом заболевания, перенесенного в детстве. Все они после купирования острых воспалительных явлений были направлены для дальнейшего лечения в центр гнойной остеологии.
Несколько большую группу составили пациенты с экзогенным остеомиелитом - 23 человека. Из них больные посттравматическим остеомиелитом составили 69,6 %, а с огнестрельным - соответственно 30,4 %.
Абсолютно все ранения, осложнившиеся огнестрельным остеомиелитом, были получены в мирное время, большинство - при криминальных обстоятельствах, лишь один больной был случайно ранен на охоте. Пятеро из пациентов были приезжими. По локализации заболевания они разделились следующим образом: остеомиелит бедренной кости - 3 человека, остеомиелит большеберцо-вой и малоберцовой костей -1 человек, остеомиелит плечевой кости - 2 человека, остеомиелит костей таза - 1 человек. Все больные имели длительный анамнез заболевания, максимально - 24 года. Пациенты неоднократно переносили оперативные вмешательства - вскрытие флегмон, некрсеквестрэктомии. Ни один из них не наблюдался в центре гнойной остеологии.
Пациенты, получавшие на отделении лечение по поводу посттравматического остеомиелита, представляют собой гораздо менее однородную группу. Из 16 человек 12 поступили с рецидивом заболевания. В анамнезе у всех этих больных открытые переломы верхних или нижних конечностей (у 5 - в ДТП, у остальных -травмы в быту). Остальные 4 были переведены из отделения травматологии и ортопедии больницы Святого Георгия, где септические койки отсутствуют и куда больные поступали со свежими открытыми переломами. Обращает на себя внимание то, что 3 из этих больных обращались за медицинской помощью через сутки и более после получения травмы.
Ярким примером такого больного является пациент П., 58 лет. Поступил в отделение травматологии 19 ноября 2007 г. с диагнозом «открытый перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости левой голени, с вывихом стопы кнаружи». Из анамнеза известно, что накануне на улице поскользнулся и подвернул левую ногу, будучи в состоянии алкогольного опьянения. Лишь через сутки обратился за медицинской помощью. При поступлении под местной анестезией травматологами произведена первичная хирургическая обработка раны. Сустав обильно промыт
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • №3 • 2009
антисептиком. Вывих вправлен. Швы не накладывались. Наложено скелетное вытяжение за пяточную кость. На 8-е сутки пребывания больного в стационаре появилось гнойное отделяемое из раны. Наложена гипсовая окончатая повязка от кончиков пальцев до верхней трети голени. 3 декабря 2007 г. - резкое ухудшение состояния, лихорадка до 39 °С. Выявлен некроз связочного аппарата голеностопного сустава. В области внутренней лодыжки выявлена задержка гнойного отделяемого. Пациент переведен в гнойно-септическое отделение. В тот же день произведено вскрытие параартикулярной флегмоны области левого голеностопного сустава. В дальнейшем, несмотря на активную антибактериальную терапию с учетом результатов посева (ЕЫетососив ЕаесаНя), местное лечение сохранялись воспалительные явления в области раны, лихорадка до 39 °С, прогрессировал некроз связочного аппарата. Пациенту производились неоднократные некрэктомии. В дальнейшем присоединились явления остеомиелита предлежащих в рану костных отломков. Производилась остеонекрсеквестрэктомия. Воспалительные явления удалось купировать. Пациент был направлен для дальнейшего лечения в центр гнойной остеологии. Однако больной так и не был там на консультации. В дальнейшем пациент неоднократно госпитализировался в гнойно-септическое отделение
с обострением хронического посттравматического остеомиелита. При последней госпитализации на отделение в марте 2009 г., на рентгенограммах определялись обширные очаги деструкции, признаков консолидации перелома не было. Ввиду нарастающей интоксикации, постепенного ухудшения состояния, несмотря на проводимую терапию, ухудшения лабораторных показателей (нарастание мочевины, креатинина), нецелесообразности дальнейшего сохранения конечности пациенту была произведена ампутация на уровне верхней трети левой голени. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением.
К сожалению, таких пациентов на отделении было довольно много. Эти больные, в силу различных причин, после выписки из общего гнойно-септического стационара на амбулаторное лечение не обращаются в специализированный центр для дальнейшего лечения, не выполняют рекомендации, данные лечащим врачом, иногда вообще не получают полноценные перевязки. Неудивительно, что заболевание прогрессирует и приводит к ин-валидизации пациентов.
Самой многочисленной группой были пациенты послеоперационным остеомиелитом (84 человека). Часть исследователей выделяют таких больных в отдельную этиологическую группу - ятрогенный остеомиелит.
По локализации процесса больные разделились следующим образом: бедренная кость - 15 человек, больше-берцовая кость - 34 человека, кости стопы - 4 человека, ключица - 1 человек, локтевой отросток - 1 человек, грудина - 23 человека, череп - 2 человека, позвоночник - 2 человека, сочетанная патология - 2 человека.
Таким образом, 54 из 84 больных в этой группе получали лечение по поводу послеоперационного остеомиелита нижних конечностей. Рассмотрим эту подгруппу подробнее. В 66,6 % случаев остеомиелитом осложнялся металлоостеосинтез, в 20,3 % - внеочаговый остеосин-тез. Гораздо реже в анамнезе у пациентов были эндопро-тезирование сустава (7,4 %) и ампутации (5,6 %). Подавляющее большинство этих пациентов не имели существенных фоновых заболеваний (47 %), а значит не имели ранее инвалидности и были полноценными работниками. У остальных имелись различные заболевания сердечно-сосудистой системы, ревматоидный полиартрит, сахарный диабет, наркомания, вирусный гепатит.
Чаще всего пациентам из этой подгруппы выполнялось устранение осложнений остеомиелита (52 %), т. е. вскрытие флегмон и дренирование гнойных затеков. 10 % пациентов выполнялась остеонекросеквестрэктомия, иссечение свищевых ходов. Крайне редко, по согласованию с травматологами, производилось удаление металлоконструкции (11 %), причем, как правило, не полностью, удалялись только элементы, непосредственно предлежащие в гнойную полость. Трем больным была произведена ампутация конечности.
В двух случаях из трех это были больные с остеомиелитом костей предплюсны. Пациенты неоднократно переносили оперативные вмешательства (вскрытие флегмон, некросеквестрэктомии), больными конечностями не пользовались. Третий пациент был ВИЧ-инфицированным наркоманом, несколько раз госпитализировался на отделение. Каждый раз после выписки из стационара продолжал активно употреблять наркотические препараты, рекомендации врачей не соблюдал.
В 24 % случаев показаний к экстренному оперативному лечению не было. Как правило, это были больные со свищевой формой остеомиелита. На фоне антибактериальной терапии свищи самостоятельно закрывались, и пациенты направлялись в отделение гнойной остеологии.
Отдаленные результаты лечения этих больных были прослежены в сроки от полугода до шести лет и в целом оказались неблагоприятными. У большинства возникали рецидивы заболевания в сроки от 2-х месяцев до 1 года. Около половины пациентов госпитализировались в отделение повторно по экстренным показаниям (максимально - шесть раз), в специализированное отделение они не обращались.
Все пациенты на отделении получали адекватную антибактериальную терапию в зависимости от выделенного возбудителя. В большинстве случаев (55,5 %) высеивался золотистый стафилококк, приблизительно в 15 % случаев, метициллинрезистентный. Также в посевах определялись стафилококки других видов (16,6 %), Епгетососия ¥аеса\1$ (3,7 %), анаэробная Гр+-флора (7,7 %), сочетанная флора (6,9 %). В 9,6 % микрофлора не была обнаружена.
Несколько особняком стоит группа больных, лечившихся на отделении по поводу послеоперационного остеомиелита грудины. Такие больные интересны еще и
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
V*/
ч СПбГМУ ..
потому, что за последнее десятилетие количество кардио-хирургических операций прогрессивно увеличивается. Приблизительно у полутора процента оперированных возникает остеомиелит грудины (по данным клиники кардиохирургии НИИ Кардиологии им. В. А. Алмазова).
Среди 23 человек из этой группы было всего 4 женщины. Самому молодому пациенту было 48 лет, а средний возраст составил 64 года. У всех имелись фоновые заболевания, в основном - патология сердечно-сосудистой системы, в связи с чем им и выполнялось оперативное вмешательство на сердце (с одинаковой частотой пациентам выполнялись аортокоронарное шунтирование и протезирование клапанов). При госпитализации на отделение большинству пациентов выполнялось оперативное лечение - производилось частичное удаление металлических лигатур, некрсеквестрэктомия, вскрытие флегмон. Лишь 3-м проводилось консервативное лечение. В посевах также преобладал стафилококк - эпидермальный и золотистый, гораздо реже определялась Гр-флора. В четырех случаях микрофлора не была обнаружена.
Отдаленные результаты лечения в этой группе были чуть более благоприятными. В половине случаев рецидивов не наблюдалось, у остальных открывались свищи в сроки от одного месяца до двух лет. При этом половина из них были повторно прооперированы, а у остальных свищи закрылись самостоятельно.
Актуальность проблемы остеомиелита очевидна. Несмотря на то, что такие пациенты составляют сравнительно небольшой процент в структуре заболеваемости отделения, данные больные требуют большого внимания.
Остеомиелит характеризуется рецидивным течением, а это значит, что зачастую один и тот же пациент снова и снова попадает в гнойно-септический стационар, переносит неоднократные оперативные вмешательства, многократно получает антибиотикотерапию. При этом на амбулаторном этапе пациенты часто назначают себе препараты самостоятельно, что чревато дисбактериозом, а самое главное, способствует приобретению устойчивости возбудителя к различным группам препаратов. Помимо этого, каждая госпитализация - это возможность приобретения новых внутрибольничных штаммов, что также способствует возникновению новых рецидивов.
Социальный статус таких больных, как и большинства пациентов гнойно-септического отделения, часто довольно низок. Среди них велик процент людей с алкогольной и наркотической зависимостью, много одиноких людей с низким материальным уровнем. Иногда пациенты после выписки из стационара просто не могут или не хотят заниматься своим здоровьем, вообще не посещают поликлинику. Так, например, на отделении лечилась пациентка, десять лет находившаяся
в аппарате Илизарова! Так как больная самостоятельно себя не обслуживала, на нижних конечностях имелись пролежни четвертой степени от колец аппарата.
Кроме того, нельзя забывать, что хирургия остеомиелита - это пластическая восстановительная хирургия, так как после радикальной обработки гнойного очага долж-
на осуществляться пластическая часть операции. В общих гнойных стационарах, как правило, организационно невозможно выполнять такие оперативные вмешательства. В большинстве случаев пациентам остеомиелитом оказывается экстренная хирургическая помощь, либо, при отсутствии показаний
к экстренному оперативному лечению, проводится консервативная терапия. После выписки все такие пациенты направляются для дальнейшего лечения в центр гнойной остеологии, однако количество пришедших на консультацию не превышает 15 %. При этом причины такого невнимательного отношения к собственному здоровью приводятся самые различные, от «некогда было съездить» до «не было денег на проезд». Как правило, такие пациенты через какое-то время вновь попадают в один из гнойно-септических стационаров города. Выписная документация при этом у больных, как правило, отсутствует, что препятствует преемственности лечения, а также вызывает необходимость повторно проводить одни и те же исследования.
Таким образом, больные хроническим остеомиелитом требуют систематического наблюдения и лечения в специализированных центрах. Это позволит оказывать помощь таким пациентам в более полном объеме, повысит преемственность лечения и, как итог, позволит добиться гораздо лучших отдаленных результатов. К сожалению, на сегодняшний день количества коек в таких центрах катастрофически не хватает для такого мегаполиса, как Санкт-Петербург. Поэтому большая часть этих больных вынуждена по-прежнему получать лечение в гнойных стационарах общего профиля.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амирасланов, Ю. А. Современные принципы хирургического лечения хронического остеомиелита / Ю. А. Амирасланов, А. М. Светухин, И. В. Борисов // Инфекции в хирургии. - 2004. - Т. 2. - № 1.
2. Бубнова, Н. А. Актуальные вопросы хирургической инфекции в современных условиях / Н. А. Бубнова [и др.] // Проблемы хирургии в современной России : Материалы науч.-практ. конф. -2007.
3. Лобанов, Ю. Я. Основные принципы диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей / Ю. Я. Лобанов [и др.].
4. Никитин, Г. Д. Хирургическое лечение остеомиелита / Г. Д. Никитин [и др.]. - СПб., 2000.
5. Поташов, Л. В. Современные особенности гнойных хирургических заболеваний / Л. В. Поташов [и др.] // Гнойные заболевания и инфекционные осложнения в хирургии. — СПб., 1997.
