CC BY
16
их адаптивную способность в современном мире и повысит качество жизни.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Diagnostic Guide for Fetal Alcohol Syndrome and Related Conditions - Seattle, 2016. P. 111-117.
2. Марянян А.Ю., Протопопова Н.В., Колесникова Л.И., Крупская Т.С. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2015. Т. 29 №7. C. 5-9. [Maryanyan A.Yu., Protopopova N.V., Kolesnikova L.I., Krupskaya T.S. Siberian medical journal. 2013;29(7):5-9. (In Russ.)]
3. Абасова А.К., Морощенко Е.А. Материалы XVIII Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров). 2017. С. 5-6. [Abasova A.K., Moroshchenko E.A. Materials of the 18th All-Russian Scientific Conference of Students and Young Scientists with International Participation "Youth and Medical Science in the 21st Century" (Kirov). 2017. P. 5-6 (In Russ.)]
4. Абасова А.К., Долматов Ю.Я. Материалы XIX Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров). 2019. С. 6-7. [Abasova A.K., Dolmatov Yu. J. Materials of the 19th All-Russian Scientific Conference of Students and Young Scientists with International Participation "Youth and Medical Science in the 21st Century" (Kirov). 2018. P. 6-7. (In Russ.)]
5. Абасова А.К., Материалы XX Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров). 2019. С. 8182. [Abasova A.K., Materials of the 20th All-Russian Scientific Conference of Students and Young Scientists with International Participation "Youth and Medical Science in the 21st Century" (Kirov). 2019. P. 81-82. (In Russ.)]
6. Аверьянова Н.И., Рудавина Т.И., Кичиги-на Л.А. Мочекаменная болезнь у ребенка с феталь-ным алкогольным синдромом // Вятский медицинский вестник. 2016. №4(52). С 64-66 [Aver'yanova N.I., Rudavina T.I., Kichigina L.A. Urolithiasis in a child with fetal alcohol syndrome. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2016;4(52):64-66 (In Russ.)]
УДК 616.37-002.4-06-089-089.81 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10082
РОЛЬ И МЕСТО МИНИ-ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ЛАПАРОТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА
Бахтин В.А., Русинов В.М., Янченко В.А., Патласов А.В.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: vbah2005@rambler.ru
В работе проведен анализ результатов лечения 56 больных с инфицированным панкреонекрозом. Все больные оперированы. Выделены 2 группы: группа 1 (n=18) - пациенты с инфицированным панкреонекрозом, оперированные «открыто» в срок до 4 недель от начала заболевания; группа 2 (n=38) - пациенты, оперированные «открыто» позже 4 недель «по требованию». Этапное лечение, включающее предварительное мини-инвазивное дренирование с последующей санационной лапаротомией, предпринято у 4 (22,2%) из 1-й группы, у 17 (44,7%) из 2-й группы. Обе группы сравнили между собой по числу послеоперационных осложнений, срокам пребывания в отделении реанимации, послеоперационному койко-дню и летальности. Частота послеоперационных осложнений в обеих группах была почти одинаковая (р>0,05), за исключением более частого развития наружных толстокишечных свищей в 1-й группе - 6 (33,3%), против 2 (5,3%) во 2-й группе (р<0,05). Общий койко-день в 1-й группе составил 39,5 [34,5-49,5] суток, во 2-й группе - 53,0 [35,0-63,0] суток, послеоперационный койко-день в 1-й группе - 37,5 [24,5-46,0] суток, во 2-й группе - 29,0 [24,0-47,0] суток (р>0,05). Послеоперационная летальность - 10 (55,6%) в группе 1, 8 (21,1%) в группе 2 (р<0,05). Общая летальность составила 32,1% (18 пациентов). Ранние (до 4 недель) «открытые» операции приводят к «утяжелению» состояния больного и сопровождаются более высокой летальностью. Предварительное мини-инвазивное дренирование, несмотря на увеличение сроков госпитализации, позволяет устранить компрессионный синдром, снижает эндотоксикоз, ускоряет демаркацию зоны некроза и позволяет подготовить больного к санационной лапаротомии. Этапное лечение с проведением санационной лапаротомии позже 4-й недели от начала заболевания обеспечивает более эффективную лечебную тактику, ликвидирует явления сепсиса, реже приводит к развитию аррозивных кровотечений и достоверно снижает частоту возникновения кишечных свищей и послеоперационную летальность.
Ключевые слова: острый панкреатит, инфицированный панкреонекроз, оперативное лечение.
ROLE AND PLACE OF MINIMALLY INVASIVE INTERVENTIONS AND LAPOROTOMIESINTREATMENT OF INFECTED PANCREATIC NECROSIS
Bakhtin V.A., Rusinov V.M., Yanchenko V.A., PatlasovA.V.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: vbah2005@rambler.ru
Treatment of 56 patients with infected pancreatic necrosis is analyzed. All the patients were operated. Two groups of the patients are analyzed. Group 1 (n=18) includes patients with infected pancreatic necrosis. They were operated on "openly" within four weeks after the beginning of the disease. Group 2 (n=38) includes patients who were operated after four weeks. Treatment included primary minimally invasive drainage that was followed by sanative laparotomy in 4 patients (22.2 percent) in group 1 and in 17 patients (44.7%) in group 2. Frequency of postoperative complications was almost the same in both groups (p>0.05), excluding more frequent development of external large intestinal fistulas in group 1 (6 cases (33.3%) as compared to 2 patients (5.l3%) in group 2 (p<0,05). Total bed days in group 1 were 39.5. In group 2 they were 53.0 [35.0-63.0] days. In group 1 postoperative bed days were 37.5 [24.5-46.0] days. In group 2 they were 29.0 [24.0-47.0] days (p>0.05). Postoperative fatal rate was 10 (55.6%) deaths in group 1, 8 deaths (21,1%) in group 2 (p<0.05). Total fatality rate was 32.1% (18 patients). Early "open" operations result in worsening of the patient's condition and higher fatality rate. Primary minimally invasive drainage allows to get rid of compressive syndrome, reduce compressive syndrome, reduce endotoxicosis, quicken demarcation of necrosis area and prepare patients for sanative laparotomy. Stage by stage treatment and sanative lapatotomy later than within 4 weeks from the beginning of the disease appear to be more effective, help get rid of sepsis and avoid erosive bleeding, decrease frequency of gastric fistulas and postoperative death.
Keywords: acute pancreatitis, infected pancreatic necrosis, surgical treatment.
Введение
Острый панкреатит в настоящее время остается одним из самых распространенных заболеваний в неотложной хирургии с высокой послеоперационной летальностью.
Несмотря на значительные успехи в понимании патофизиологии, совершенствовании диагностики, интенсивной терапии и развитии мало-инвазивных видов хирургических вмешательств, требуются новые технологии и подходы к лечению этой патологии.
Ранняя лапаротомия и удаление некротизиро-ванных тканей были золотым стандартом лечения на протяжении многих десятилетий. Однако такой подход к хирургическому вмешательству в первые 14 дней от начала заболевания при панкреонекрозе приводил к неблагоприятному прогнозу и более высокой смертности (75%) по сравнению со случаями, когда операция откладывалась или не проводилась (8%) [1-3].
За последнее время лечение панкреонекроза претерпело изменения в отношении сроков оперативного вмешательства и разработки альтернатив традиционной открытой некрэктомии.
Согласно современным рекомендациям, инфицированный панкреонекроз является одним из основных показаний к операции, которую следует, по возможности, провести позже 4-5-й недели от начала заболевания [4-5].
Минимально инвазивные методы (пункция и/ или чрескожное дренирование под контролем УЗИ/ КТ, лапароскопическая некрэктомия и некрэктомия из внебрюшинного мини-доступа) как самостоятельный вид оперативного пособия не могут в полной мере считаться адекватными для санации очагов деструкции при обширных некрозах. В то же время их применение в комбинации с традиционной некрэк-томией позволяет значительно улучшить результаты лечения пациентов с инфицированным панкреоне-крозом.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с инфицированным панкреонекрозом за счет программированных мини-инвазивных вмешательств в комбинации с лапаротомией.
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения 56 больных с инфицированным панкреонекрозом, находившихся в клинике госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Кировский ГМУ» Минздрава России на базе хирургического отделения № 1 Кировской обл. кли-нич. больницы за последние 5 лет. Женщин было - 23 (41,1%), мужчин - 33 (58,9%) в возрасте от 22 до 83 (48,0±1,9) лет, из них подавляющее большинство - 41 (73,2%) - лица трудоспособного возраста.
Основными причинами острого панкреатита были: у 21 (37,5%) - злоупотребление алкоголем, у 8 (14,3%) - погрешности в диете, у 9 (16,1%) -желчнокаменная болезнь, в том числе у 2 из них эндоскопическая папиллосфинктеротомия, у 2 (3,5%) - травма живота. У 16 (28,6%) больных причину заболевания установить не удалось.
Подавляющее число больных - 48 (85,7%) -были переведены в клинику из районных ЛПУ в связи с неэффективностью лечения. При этом у 14 пациентов в сроки от 1 до 13 суток в ЦРБ выполнены различные оперативные вмешательства: у 4 больных - лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости по поводу ферментативного перитонита, у 4 - лапаротомия, у 3 - некрсеквестрэктомия поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, у 1 - пункционное дренирование парапанкреатическо-го жидкостного скопления под контролем УЗИ, у 1 -холецистостомия в связи с нарастающей желтухой.
В нашу клинику пациенты поступили в сроки от 18 часов до 98 суток с момента появления типичной абдоминальной боли с проявлениями острого тяжелого панкреатита.
Органная и полиорганная недостаточность (ПОН), а соответственно и сепсис, при госпитализа-
ции диагностированы у 17 больных (30,4%). Медиана по шкале SOFA составила 3 [2-5] баллов. Остальные 39 пациентов (69,6%) набрали по шкале SOFA от 0 до 1 балла.
Всем больным проводилась интенсивная консервативная терапия. В обязательном порядке проводилась инфузионная и антибактериальная терапия, также пациенты получали ингибиторы протонного насоса, спазмолитики, синтетические аналоги сома-тостатина, симптоматическое лечение. Нутритивная поддержка, гемотрансфузия, экстракорпоральная де-токсикация проводились по показаниям 15 (26,8%) пациентам.
При комплексной оценке клинических, лабораторных, инструментальных и лучевых методов диагностики был выявлен инфицированный панкрео-некроз. При этом приоритет отдавали компьютерной томографии (появление пузырьков газа в зоне деструкции) и результатам посева содержимого жидкостных скоплений.
Распределение больных по группам в зави
Кроме того, на основании КТ с болюсным контрастированием и/или МРТ оценивали степень деструкции поджелудочной железы с определением индекса Balthazar (CTSI) [6], «модели» панкреонекроза [7], наличие жидкости и пузырьков газа, взаимоотношение некроза с окружающими органами и сосудами. Медиана CTSI при поступлении - 6 [5-8] баллов.
Показанием для операции являлся инфицированный панкреонекроз.
В зависимости от сроков «открытого» оперативного вмешательства выделены 2 группы больных: группа 1 (n=18) - пациенты с инфицированным панкреонекрозом, оперированные «открыто» в срок до 4 недель от начала заболевания, группа 2 (n=38) -пациенты, оперированные «открыто» позже 4 недель «по требованию» (в соответствии с рекомендациями РОХ и IAP/APA).
Сравнительная характеристика больных представлена в таблице 1.
Таблица 1
мости от сроков выполнения лапаротомии
Показатель Группа 1 (до 4 нед.) N=18 (100%) Группа 2 (позже 4 нед.) N=38 (100%) Р
Возраст, лет 49,9±15,9 47,5±14,4 0,577
Мужчины, абс. число (%) 10 (55,6%) 24 (63,2%) 0,802
Женщины, абс. число (%) 8 (44,4%) 14 (36,8%) 0,802
При поступлении (госпитализации):
SIRS, абс. число (%) 17 (94,4%) 32 (84,2%) 0,409
Сепсис и ПОН, абс. число (%) 7 (38,9%) 13 (34,2%) 0,966
SOFA, баллы 3 [2-8] 3 [2-4] 0,699
CTSI, баллы 6,5 [6-8] 6 [5-8] 0,962
«Модель» панкреонекроза:
Центральный тип 2 (11,1%) 10 (26,3%) 0,300
Левосторонний тип 5 (27,8%) 19 (50%) 0,201
Правосторонний тип 7 (38,9%) 6 (15,8%) 0,089
Тотальное поражение забрюшинной клетчатки 4 (22,2%) 3 (7,9%) 0,195
Как видно из таблицы 1, все больные сопоставимы по полу, возрасту, объему некротического поражения по данным КТ, степени эндотоксикоза. В группе 1 преобладали лево- и правосторонние типы панкреонекроза, в группе 2 - левосторонний тип поражения забрюшинной клетчатки, однако статистически значимых различий между группами не выявлено.
Обе группы сравнили между собой по числу послеоперационных осложнений, срокам пребывания в отделении реанимации, послеоперационному койко-дню и летальности.
Статистический анализ выполнен с помощью программного обеспечения «STATISTICA 10.0.1011.0» StatSoft, Inc. Описательная статистика количественных данных в случае нормального распределения приведена в виде среднего выборочного (М) с доверительным интервалом 95% и выборочного стандартного отклонения (с): «М±с». При распределении, отличном от нормального, данные представлены в виде медианы (Ме), 25-го и 75-го процентилей: «Ме [Q1-Q3]». Для анализа данных применялись непараметрические методы статистической обработки: U-критерий Манна - Уитни, х-квадрат Пирсона с поправкой на непрерывность (поправка Йейтса), точный критерий Фишера - Ирвина. Различия между
выборками считались статистически значимыми при значении двустороннего критерия р<0,05.
Результаты исследования
В первой группе у 14 (77,8%) из 18 пациентов с инфицированным панкреонекрозом лечение начинали с санационной лапаротомии на 2-3-й неделе от начала заболевания, лишь у 4 (22,2%) в этой группе предшествовали мини-инвазивные дренирующие вмешательства перед основной операцией.
Во второй группе с лапаротомиями после 4 недель этапное лечение предприняли у 17 (44,7%) больных, что позволило подготовить их к открытой дренирующей операции (рис. 1), снять явления эн-дотоксикоза и удлинить сроки консервативной терапии с целью создания «благоприятных» условий для некрсеквестрэктомии (рис. 2, рис. 3). У остальных 21 (55,3%) пациента лапаротомия в этой группе выполнена без предшествующих мини-инвазивных дренирующих вмешательств.
На момент операции в группе 1 у 14 пациентов (77,7%) сохранялись явления SIRS и у 8 (44,4%) -персистирующая (>48 часов) ПОН, что говорит о тяжелом некупированном эндотоксикозе, в то время как в группе 2 наблюдалось улучшение показателей в 2 раза по сравнению с исходными (р<0,05) (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительная характеристика оценки тяжести панкреонекроза в группах при госпитализации (А) и на момент лапаротомии (Б)
Показатель Группа 1 (до 4 не д.) N=18 (100%) Группа 2 (позже 4 нед.) N=38 (100%) Р
А) При поступлении (госпитализации):
SIRS, абс. число (%) 17 (94,4%) 32 (84,2%) 0,409
Сепсис и ПОН, абс. число (%) 7 (38,9%) 13 (34,2%) 0,966
SOFA, баллы 3 [2-8] 3 [2-4] 0,699
CTSI, баллы 6,5 [6-8] 6 [5-8] 0,962
Б) Перед «открытой» дренирующей операцией:
SIRS, абс. число (%) 14 (77,8%) 16 (42,1%) 0,027*
Персистирующая ПОН и сепсис, абс. число (%) 8 (44,4%) 6 (15,7%) 0,044*
SOFA, баллы 4 [2-5] 3,5 [3-4] 0,852
CTSI, баллы 6 [6-8] 6 [6-8] 0,842
*р<0,05
Всем больным в обеих группах выполняли ла-паротомию с синхронной стороны поражения люм-ботомией, некрсеквестрэктомию с «открытым» или «полуоткрытым» способом дренирования полостей деструкции.
В послеоперационном периоде пациенты находились в реанимационном отделении. Проводилась интенсивная консервативная терапия, с 5-6-х суток после операции - ежедневные санации зон панкреонекроза со сменой перчаточно-марлевых дренажей Пенроуза.
Рис. 1. Вид пациента на 10-е сутки после предварительного мини-инвазивного забрюшинного дренирования левой поясничной области
Рис. 3. Вид пациента после основного этапа открытой лапаротомии (поперечной) и некрсеквестрэктомии на 5-й неделе с момента заболевания
В обеих группах критериев синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) в послеоперационном периоде не отмечено у 12 (21,4%) пациентов. Транзиторный (<48 часов) SIRS наблюдался у 10 (17,9%) больных, персистирующий (>48 часов) SIRS - у 15 (26,9%). Транзи-торная ПОН отмечена только у 2 пациентов (3,6%) после операции, персистирующая ПОН и сепсис - у 21 (37,5%), что и приводило к неблагоприятному исходу (табл. 3).
Рис. 2. Операционное фото основного этапа операции: поперечная лапаротомия, некрсеквестрэктомия в «благоприятном» периоде на 5-й неделе с момента заболевания, извлечение гнойно-некротического секвестра
Таблица 3
Сравнительная характеристика SIRS и ПОН в группах у больных после лапаротомии
в послеоперационном периоде
Показатель Группа 1 (до 4 нед.) N=18 (100%) Группа 2 (позже 4 нед.) N=38 (100%) Р
Транзиторная SIRS, абс. число (%) 1 (5,6%) 9 (23,7%) 0,143
Персистирующая SIRS, абс. число (%) 7 (38,9%) 8 (21,1%) 0,202
Транзиторная ПОН, абс. число (%) 1 (5,6%) 1 (2,6%) 0,544
Персистирующая ПОН и сепсис, абс. число (%) 10 (55,6%) 11 (28,9%) 0,104
SOFA, баллы 7,0 [4,0-15,0] 5,5 [3,5-10,0] 0,288
Послеоперационные осложнения представлены в таблице 4.
Таблица 4
Сравнительная характеристика частоты послеоперационных осложнений в группах
Осложнение Группа 1 (до 4 нед.) N=18 (100%) Группа 2 (позже 4 нед.) N=38 (100%) Р
Раневые гнойные осложнения (нагноение раны, флегмона брюшной стенки, эвентрация) 3 (16,7%) 5 (13,2%) 0,703
Абсцессы брюшной полости и гнойный перитонит 5 (27,8%) 4 (10,5%) 0,129
Аррозивное кровотечение 2 (11,1%) 4 (10,5%) 1,000
Наружный панкреатический свищ 3 (16,7%) 8 (21,1%) 1,000
Наружный толстокишечный свищ 6 (33,3%) 2 (5,3%) 0,010*
Ишемический некроз толстой кишки 1 (5,6%) 0 0,321
Инфекционно-токсический шок 1 (5,6%) 0 0,321
ДВС-синдром 1 (5,6%) 0 0,321
Пневмония 2 (11,1%) 5 (13,2%) 1,000
Острая язва желудка (в т.ч. с кровотечением) 3 (16,7%) 3 (7,9%) 0,374
Вторичный сахарный диабет 3 (16,7%) 10 (26,3%) 0,514
Острый инфаркт миокарда 0 1 (2,6%) 1,000
*р<0,05
Частота осложнений в обеих группах была почти одинаковой, за исключением статистически значимого более частого развития наружных толстокишечных свищей в группе 1 (р<0,05).
В целом пациенты первой группы находились на стационарном лечении менее длительное время, чем пациенты второй группы (р>0,05). Это связано с
тем, что почти у половины пациентов второй группы был длительный предоперационный период (более 4 недель от начала заболевания). Однако послеоперационный период у этих пациентов протекал более благоприятно и сопровождался значительно меньшей летальностью и составил 21,1% (р<0,05) (табл. 5).
Сравнительная характеристика результатов лечения инфицированного панкреонекроза в группах
Таблица 5
Показатель Группа 1 (до 4 нед.) N=18 (100%) Группа 2 (позже 4 нед.) N=38 (100%) Р
Общий койко-день (при благоприятном исходе), сут. 39,5 [34,5-49,5] 53,0 [35,0-63,0] 0,221
Реанимационный койко-день (при благоприятном исходе), сут. 4,0 [2,0-8,0] 4,0 [1,0-11,0] 0,899
Послеоперационный койко-день (при благоприятном исходе), сут. 37,5 [24,5-46,0] 29,0 [24,0-47,0] 0,731
Летальность, абс. число (%) 10 (55,6%) 8 (21,1%) 0,023*
*р<0,05
В послеоперационном периоде всего в обеих группах умерло 18 пациентов, что составило 32,1%. Причинами летальных исходов были сепсис и прогрессирующая ПОН у 15 больных, геморрагический шок в результате рецидивирующих аррозивных кровотечений - у 2, панкреатогенный токсический шок и ранняя ПОН - у 1.
Обсуждение
Существует широкий разброс концептуальных и технологических подходов для выполнения некр-секвестрэктомии и дренирования полостей деструкции. На сегодняшний день минимально инвазивные методики находятся на разных стадиях эволюционного развития. Начинать ли лечение с малотравматичных способов дренирования или с открытой
лапаротомии, часто определяется предпочтениями лечебного учреждения, наличием оборудования, опытом, специализацией и интересами врачей. Сами по себе мини-инвазивные вмешательства (чрескожное пункционное дренирование под УЗ- и КТ-контролем, дренирование из мини-доступа) обладают малоэффективной дренажной функцией и уступают «открытым» вмешательствам.
В то же время лапаротомия, выполненная в первые несколько недель при тяжелом инфицированном панкреонекрозе, обычно сопровождается неблагоприятными результатами и может быть предпринята только у прогрессивно ухудшающихся пациентов [8]. В этих случаях при выраженном эндотоксикозе и ПОН именно с мини-инвазивных вмешательств и необходимо начинать хирургическое лечение пан-креонекроза. Основными задачами малоинвазивного дренирования являются устранение компрессионного синдрома, снижение эндотоксикоза, ускорение демаркации зоны некроза и подготовка «тяжелого» больного к санационной лапаротомии.
В настоящем исследовании установлено, что без предварительного дренирования ранние (до 4 недель) «открытые» операции приводят к «утяжелению» пациентов и сопровождаются у 55,6% летальными исходами. Попытки некрсеквестрэктомии приводят к частичному удалению некроза ценой выраженного кровотечения и излишнего удаления нормальной паренхимы поджелудочной железы [2, 9].
В наших исследованиях лапаротомия с предварительным мини-инвазивным дренированием, выполненная спустя 4 недели от начала заболевания, обеспечивала эффективную лечебную тактику, ликвидировала явления сепсиса, реже приводила к аррозивным кровотечениям и достоверно снижала частоту возникновения кишечных свищей. Послеоперационная летальность составила 21,1%.
Рекомендации Международной ассоциации пан-креатологов от 2012 г. предписывали эндоскопический или чрескожный пункционный дренаж в качестве первого этапа в лечении тяжелого инфицированного пан-креонекроза с последующим вторым этапом - хирургической некрсеквестрэктомией и дренированием [4]. Однако эффективной модели дренажа и техники дренирования не было указано [4]. Многие лечебные учреждения не имеют современного эндоскопического оборудования для транслюминальной некрсек-вестрэктомии, а также мини-инвазивного инструментария для «малых» разрезов и дренирований. В ранних исследованиях нами была опубликована работа, в которой было показано преимущество поперечной лапаротомии перед стандартной [10].
Мы рассматриваем поперечную лапаротомию, выполненную после предварительного мини-ин-вазивного вмешательства в сроки после 4 недель, оптимальной, из которой может быть выполнена адекватная некрсеквестрэктомия и забрюшинное дренирование при правом и/или левом типе панкрео-некроза. Недостатки стандартной лапаротомии из-за травматичности, большей частоты кишечных свищей и гнойных осложнений со стороны раны минимизируются при выборе поперечного доступа, а в ряде случаев ее можно отнести к «малым» разрезам.
Таким образом, лапаротомия не может быть исключена из арсенала применяемых доступов некр-секвестрэктомии в сроки после 4 недель с момента заболевания.
Выводы
Мини-инвазивное дренирование, несмотря на увеличение сроков госпитализации больного, позволяет контролировать сепсис и подготовить пациента к плановой «открытой» операции.
Для снижения летальности и частоты послеоперационных осложнений следует проводить «открытые» санационные вмешательства позже 4-й недели болезни.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Zerem E., Imamovic G., Susie A., Haracic B. Step-up approach to infected necrotising pancreatitis: a 20-year experience of percutaneous drainage in a single centre. Dig. Liver. Dis. 2011;43:478-483.
2. Mier J., León E.L., Castillo A., Robledo F., Blanco R. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis. Am. J. Surg. 1997;173:71-75.
3. Besselink M.G., Verwer T.J., Schoenmaeckers E.J., Buskens E., Ridwan B.U., Visser M.R., Nieuwenhuijs VB., Gooszen H.G. Timing of surgical intervention in necrotizing pancreatitis. Arch. Surg. 2007;142:1194-1201.
4. Besselink M., van Santvoort H., Freeman M., Gardner T., Mayerle J., Vege S.S. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13:1-15
5. Национальные клинические рекомендации по острому панкреатиту. Экспертная группа РОХ по проблемам острого панкреатита: Дибиров М.Д. (председатель), Багненко С.Ф., Благовестнов Д.А., Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Прудков М.И., Филимонов М.И., Чжао А.В. 2015. [National clinical recommendations for treatment of acute pancreatitis. Expert group оf problems of acute pancreatitis: Dibirov M.D. (chairman), Bagnenko S.F., Galperin E.I., Dyuzheva T.G., Prudkov M.I., Filimonov M.I., Chzhao A.B. 2015. (In Russ.)]
6. CT Severity Index (Modified from: Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.J., Ranson J.H. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990; 174:331-6.
7. Шабунин А.В., Лукин А.Ю., Шиков Д.В. Оптимальное лечение острого панкреатита в зависимости от «модели» панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии. 2013;18(3):70-78. [Shabunin A.V., Lukin A.Yu., Shikov D.V., Optimal treatment of acute pancreatitis depending on models of pancreonecrosis. Annals of surgical hepatology.2013; 18 (3); 70-78. (In Russ.)]
8. Freeman, M.L., Werner, J., Van Santvoort, H.C., Baron, T.H., Besselink, M.G., Windsor, J.A. et al. Interventions for necrotizing pancreatitis: summary of a multidisciplinary consensus conference. Pancreas. 2012; 41: 1176-1194.
9. Van Santvoort H.C., Besselink M.G., Bakker O.J., Hofker H.S., Boermeester M.A., Dejong C.H., van Goor H., Schaapherder A.F., van Eijck C.H., Bollen T.L. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N. Engl. J. Med. 2010;362:1491-1502.
10. Русинов В.М., Патласов А.В., Бахтин В.А. Поперечная лапаротомия в лечении инфицированного панкреонекроза // Анналы хирургической гепато-логии. 2016; 21(3):75-82. [Rusinov V.M., Patlasov A.V., Bakhtin V.A. Transverse laparotomy in the treatment of infected pancreatic necrosis. Annals of surgical hepatology. 2016; 21 (3): 75-82. (In Russ.)]
