CC BY
82
Оригинальная статья
В.В. Мещеряков, Е.Л. Титова
Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа — Югры, Сургут
Роль и место комбинированных препаратов в базисной терапии среднетяжелой бронхиальном астмы у детей
Контактная информация:
Мещеряков Виталий Витальевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней факультета последипломного образования медицинского института Сургутского государственного университета Ханты-Мансийского автономного округа — Югры Адрес: 628412, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, Сургут, ул. Ленина, д. 1, тел.: (3462) 23-40-24, e-mail: maryvitaly@yandex.ru Статья поступила: 09.10.2010 г., принята к печати: 16.12.2010 г.
В статье рассматривается вопрос адекватного выбора базисной терапии среднетяжелой бронхиальной астмы у детей, проведен анализ существующих в практике подходов и представлены результаты исследования по оптимизации схемы назначения комбинированных препаратов, разработан объективный клинико-функциональный критерий достаточности комбинированной терапии и определения показаний для перевода пациента на противовоспалительную монотерапию на основе мониторинга обратимости бронхиальной обструкции.
Ключевые слова: бронхиальная астма, лечение, дети.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Современное лечение бронхиальной астмы (БА) предполагает ступенчатую терапию в зависимости от степени тяжести болезни [1]. В терапии среднетяжелой БА (3-я ступень базисного лечения) используются в основном 3 альтернативные схемы:
• назначение комбинированного препарата (ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС) в низких дозах и р2-агонист длительного действия (ДДБА) в одном препарате);
• ИГКС в средних или высоких дозах;
• ИГКС в низких дозах в сочетании с антилейкотриено-вым препаратом [1].
Экспертиза качества лечения больных детей выявляет ряд недостатков и объективных сложностей, связанных с выбором адекватной терапии.
Во-первых, многие врачи недооценивают необходимость стартовой базисной терапии среднетяжелой аст-
мы комбинированным препаратом. Комбинированная терапия считается наиболее эффективной в случаях начала базисной терапии после обострения, а также если при первичном осмотре выявляется неконтролируемое персистирующее течение БА [1]. Однако чаще всего пациенту назначают монотерапию ИГКС и рекомендуют только короткодействующие бронхолитики при необходимости, что, несомненно, может быть причиной неконтролируемого течения болезни.
Во-вторых, наиболее сложной задачей организации лечения является определение длительности комбинированной базисной терапии, т. е. показаний для отмены бронхолитика и перевода больного на противовоспалительную монотерапию. В настоящее время для этого используют «временной» критерий: пробную редукцию базисной терапии с клинико-функциональной оценкой состояния пациента осуществляют не ранее чем через 3 мес после достижения контроля над болезнью [1].
V.V. Mescheryakov, E.L. Titova
Surgut State Univesity of Khanty Mansi Autonomous District — Yugra, Surgut
The role and place of combined substances in basic therapy of moderate-severity asthma in children
The article reviews the adequate selection of basic therapy for medium-severity asthma in children, analyses existing practical approaches and provides results of research to optimise the pattern of prescribing combined preparations, presents a developed objective clinical and functional adequacy criterion of combined therapy and parameters to put the patient on inflammatory mono-therapy through monitoring of bronchial obstruction reversal.
Key words: asthma, treatment, children.
Практика показывает, что у части больных после отмены ДДБА ухудшаются показатели пикфлоуметрии (ПФМ) и возобновляются симптомы астмы, что требует возврата к прежней терапии. Другими словами, врач в определенной степени использует эмпирический подход, действуя методом проб и ошибок.
Таким образом, возникает объективная необходимость в разработке более конкретного критерия для перевода больного с комбинированной на монотерапию. Основной вопрос, стоящий при этом перед врачом: нуждается ли данный пациент в продолжении бронхолитической терапии или нет. Следует отметить, что нормальные показатели бронхиальной проходимости по данным ПФМ регистрируются именно на фоне регулярной бронхолитической терапии в составе базисной. Поэтому заранее невозможно сказать — ухудшится бронхиальная проходимость после отмены бронхолитика или нет.
Целью настоящего исследования явилась экспертная оценка качества базисной терапии БА среднетяжелого течения и разработка объективного клиникофункционального критерия достаточности комбинированной базисной терапии, т. е. показаний для перевода пациента на противовоспалительную монотерапию.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Осуществлено проспективное сплошное когортное исследование: динамическое наблюдение за детьми 6-14 лет (n = 58) с установленной на основании современных диагностических подходов среднетяжелой БА [1] с момента поступления в стационар по поводу обострения и после выписки еще в течение 9-15 мес. Неотложная помощь в стационаре проводилась ингаляционной терапией с использованием компрессорных небулайзеров (феноте-рол + ипратропия бромид в одном препарате по 0,5-1,0 мл 3-4 раза в сут в сочетании с будесонидом по 0,25-0,5 мг 2 раза в сут в зависимости от тяжести обострения) с отменой на этот период предшествующей базисной терапии. При выписке из стационара больным назначали комбинированный препарат (салметерол + флутиказона пропионат (САЛ/ФП), Серетид, GSK, Великобритания) 2 раза в сут с использованием индивидуальных дозирующих устройств. Дозировка соответствовала современным рекомендациям по лечению среднетяжелой БА в зависимости от возраста пациента и клинико-функциональной оценки эффективности препарата. Целью указанной терапии являлось достижение контролируемого течения БА в каждом конкретном случае.
Выбор препарата Серетид для комбинированной базисной терапии БА обусловлен, во-первых, наличием различных вариантов дозировок как аэрозольного, так и порошкового ингаляторов (дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) 25/50 мкг/доза; 25/125 мкг/доза; 25/250 мкг/доза и Мудьтидиск 50/100 мкг/доза; 50/250 мкг/доза; 50/500 мкг/доза), позволяющими осуществлять индивидуальный подбор оптимальных доз препарата в зависимости от тяжести БА, возраста ребенка и ответной реакции на стартовую терапию. Во-вторых, высоким уровнем клинической эффективности САЛ/ФП: по данным исследования GOAL (2004) [2], препарат позволяет не только достигать контроля астмы у большинства пациентов, но и поддерживать его на протяжении длительного времени [3]. В-третьих, в нашей стране из комбинированных препаратов только у Серетида есть показание к назначению — стартовая терапия астмы. Фармакоэкономические исследования отечественных авторов, основанные на использовании инновационной компьютерной программы «Оптима», подтвердили приоритетность указанного препарата перед
аналогами как с клинической, так и экономической точек зрения (его выбор чаще является строго предпочтительным, реже — затратно-эффективным) [4], что также подтвердило правильность назначения нами данного препарата для комбинированной базисной терапии.
Для разработки клинико-функционального критерия достаточности комбинированной терапии и определения показаний для перевода на противовоспалительную монотерапию использован мониторинг обратимости бронхиальной обструкции (ОБО) с помощью ПФМ. Всем детям ежедневно, начиная с поступления в стационар, утром и вечером измерялась пиковая скорость выдоха (ПСВ) дважды: до и через 20-30 мин после ингаляции р2-агониста. На графике отражались две параллельные кривые («парная» ПФМ): нижняя характеризовала исходный уровень бронхиальной проходимости, верхняя — этот же показатель после ингаляции р2-агониста. Разница между показателями кривых, отнесенная к исходному значению ПСВ в % (ДПСВ), характеризовала степень увеличения проходимости бронхов под влиянием броходилататора, т. е. обратимость бронхиальной обструкции. При выписке из стационара больные продолжали выполнять «парную» ПФМ на фоне указанной выше базисной комбинированной терапии.
Контрольную группу составили 48 практически здоровых детей того же возраста, которым во время диспансерного осмотра после информированного согласия проводилась функциональная проба с сальбутамолом в дозе 100 мкг. Статистическая обработка осуществлялась методами Манна-Уитни, углового преобразования Фишера, х2 и ранговой корреляции [5].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В первую очередь осуществлен экспертный анализ качества базисной терапии, предшествующей поступлению в стационар, и проанализированы причины последнего обострения. Изучение причин обострения БА, послужившего поводом для госпитализации, показало преобладание острой респираторной вирусной инфекции как триггера обострения астмы (23 случая; 39,7%), второе ранговое место занимал контакт с причинно-значимым аллергеном (19 случаев; 32,8%), в двух случаях (3,4%) обострение развилось на фоне смены погоды, у 14 пациентов (24,1%) точно установить триггер не удалось. Анализ предшествующей последнему обострению базисной терапии БА (табл. 1) показал, что в ее структуре преобладала монотерапия ИГКС, а комбинированные препараты назначались значительно реже, отсутствие базисного лечения отмечено в единичных случаях. Причем из 55 больных, получавших базисную терапию, только в 14 случаях (24,1%) в качестве стартового лечения назначался комбинированный препарат. Лишь 3 пациентам из 44, получавшим монотерапию ИГКС перед последним обострением (6,82%), изначально назначалась комбинированная терапия (этим пациентам при базисном лечении осуществлялся переход с комбинированной на монотерапию). При оценке комбинированной терапии установлен большой удельный вес неадекватного лечения (45,5% всех случаев этого вида терапии: в 18,2% дети получали недостаточную суточную дозу ИГКС, в 27,3% они нерегулярно принимали лекарственные средства). В то же время недостаточная доза препарата отмечена у меньшей части пациентов, получавших монотерапию ИГКС (у 5 из 44 — 11,4%). Особо следует подчеркнуть, что у большинства детей, находившихся на данном виде базисной терапии, обострение БА развивалось на фоне достаточной дозы ИГКС. Таким образом, в общей структуре пациентов со среднетяжелой БА с развитием неконтролируемого состояния преобладали дети, получавшие
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 1
Таблица 1. Характеристика предшествующей поступлению в стационар базисной терапии среднетяжелой бронхиальной астмы у детей наблюдаемой группы (п = 58)
Вид базисной терапии и ее экспертная оценка Абсолютное число % от числа больных
Комбинированная терапия: 11 18,9
1. Адекватное лечение 6 10,3
2. Неадекватное лечение 5 8,62
• нерегулярное применение препаратов 3 5,17
• недостаточная доза 2 3,45
Монотерапия ИГКС: 44 75,9
1. Адекватные дозы ИГКС и регулярный прием препарата 38 65,5
2. Недостаточная доза ИГКС 5 8,62
3. Нерегулярный прием препарата 1 1,73
Базисная терапия не проводилась 3 5,20
Примечание. ИГКС — ингаляционный глюкокортикостероид.
монотерапию ИГКС в адекватных дозах. Среди последних превалировали пациенты, которым ИГКС назначались в качестве стартовой базисной терапии, что в некоторых случаях могло быть недостаточным. Современные клинические руководства предполагают назначение в качестве стартовой терапии комбинированных препаратов тогда, когда это действительно необходимо (выраженные симптомы астмы, высокая потребность в бронхолитиках, возможное снижение легочной функции) [1].
В этой связи возникает вопрос о необходимости разработки научно обоснованных показаний для выбора адекватного вида базисной терапии среднетяжелой БА из числа предлагаемых в рамках существующих современных подходов. Это касается, прежде всего, определения показаний для перевода больного на монотерапию ИГКС или продолжения комбинированной терапии в ходе осуществления базисного лечения, поскольку ответ на вопрос о стартовой терапии среднетяжелой БА чаще заключается только в подборе адекватных доз комбинированного препарата.
Для решения поставленной задачи нами использованы возможности мониторинга ОБО. Динамическое наблюдение за пациентами позволило установить следующие закономерности (табл. 2). У всех пациентов при поступлении в стационар в периоде обострения отмечалось снижение исходного значения ПСВ по сравнению со здоровыми ф < 0,01 по методу Манна-Уитни). После ингаляции бронхолитика регистрировалось улучшение бронхиальной проходимости у наблюдаемых пациентов таким образом, что проба с бронхолитиком была положительной, т. е. соответствовала рекомендациям Европейского респираторного общества по стандартизации тестов легочных функций ДПСВ > 12% [6, 7]. В дина-
мике лечения закономерное увеличение исходной ПСВ сопровождалось уменьшением ДПСВ. При этом установлена обратная связь между исходной ПСВ, выраженной в процентном отношении к нормальным ее показателям, и ДПСВ (г = -0,78; p < 0,01 по методу ранговой корреляции Спирмена). У всех здоровых детей при нормальных исходных значениях ПСВ проба с сальбутамолом была отрицательной: ДПСВ оказалась меньше 12% и составила в среднем 5,1% (см. табл. 2). Различия между ПСВ до и после ингаляции препарата в этой группе оказались незначимыми ф > 0,05 по методу Манна-Уитни). Таким образом, степень ОБО зависела от исходного состояния бронхиальной проходимости: при обратимой обструкции меньшему исходному значению бронхиальной проходимости соответствовала большая ее обратимость и наоборот. Поэтому в динамике заболевания ОБО меняется параллельно изменению исходного показателя проходимости бронхов. С этим можно связать отсутствие ОБО у здоровых детей. Таким образом, при отсутствии функциональных признаков бронхиальной обструкции отрицательную пробу с бронхолитиком следует рассматривать как физиологическую закономерность.
Для ответа на вопрос об оптимальной длительности комбинированной базисной терапии, 58 детям со среднетяжелой БА, продолжавших осуществлять «парную» ПФМ, согласно существующим подходам, не ранее чем через 3 мес после достижения контролируемого состояния [1], проводили пробную отмену р2-агониста и перевод на противовоспалительную монотерапию подобранной ранее дозой флу-тиказона пропионата. Отмена препарата осуществлялась поэтапно: через 3, 4, 5 и 6 мес после достижения клинико-функциональной ремиссии на 1 нед с клинической оценкой симптомов и анализом «парной» ПФМ.
Таблица 2. Данные пикфлоуметрии у детей с бронхиальной астмой средней степени тяжести при поступлении в стационар и перед выпиской в сравнении со здоровыми
Контингент детей Показатели пикфлоуметрии М (тіп-тах)
Исходная ПСВ (% от нормы) ПСВ после ингаляции бронхолитика (% от нормы) Д ПСВ (%)
Здоровые (п = 48) 99,6 (89,5-110,4) 103,3 (92,2-112,1) 5,1 (3,3-9,5)
Дети с БА (п = 58) 1 54,6 (43,5-77,6)# 82,5 (77,5-100,1)#® 38,4 (18,8-55,4)#
2 83,3 (77,3-92,6)*# 97,7 (89,3-105,2)*э 15,6 (14,6-22,5)*#
Примечание. ПСВ — пиковая скорость выдоха; БА — бронхиальная астма; 1 — исследование при поступлении в стационар; 2 — исследование при выписке из стационара; — достоверность различий по методу Манна-Уитни между показателями при поступлении и перед выпиской; # — со здоровыми; э — между исходной ПСВ и после ингаляции бронходилататора.
Из табл. 3 следует, что с увеличением длительности комбинированной базисной терапии (с момента достижения клинико-функциональной ремиссии) возрастает число пациентов с сохранением контролируемого течения болезни после отмены ДДБА и перевода на противовоспалительную монотерапию. При этом установлена сильная связь между длительностью комбинированной терапии после достижения клинико-функциональной ремиссии и типом ответной реакции по данным клиники и ПФМ (х2 = 13,7; p = 0,004). Следует отметить, что даже после максимального срока стабильного клиникофункционального состояния на фоне комбинированной базисной терапии (6 мес) у части пациентов отмечалась отрицательная динамика, требующая возврата к прежней терапии. Это доказывает необходимость разработки более объективных показаний для решения вопроса об отмене пролонгированного бронхолитика.
С этой целью нами осуществлена оценка закономерностей ОБО перед отменой бронхолитика у обследованных пациентов в различные сроки достижения контролируемого состояния (3, 4, 5 и 6 мес) во взаимосвязи с исходной ПСВ и клинической картиной. Сравнительная оценка исследуемых функциональных параметров показала сходные результаты в различные сроки после достижения клинико-функциональной ремиссии: наличие достоверной разницы ДПСВ перед отменой препарата в группах детей со стабильным состоянием и отрицательной динамикой после перевода больного на противовос-
палительную монотерапию (табл. 4). При практически нормальной исходной ПСВ, достоверно не отличающейся в обеих группах ф > 0,05 по критерию Манна-Уитни), у пациентов с отрицательной динамикой после отмены препарата регистрировались более высокие показатели ДПСВ непосредственно перед отменой салметерола ф < 0,05 по критерию Манна-Уитни), и проба с бронхо-литиком была положительной во всех случаях. Следует отметить, что ПСВ сравнивается со среднестатистическими нормальными показателями и, вероятно, не вполне отражает индивидуальную норму конкретного пациента. Кроме того, различные авторы приводят отличающиеся между собой нормативы этого показателя. В то же время ДПСВ отражает потенциальную возможность в увеличении бронхиальной проходимости, т. е. ОБО у конкретного пациента, что, на наш взгляд, характеризует наличие или отсутствие потребности в бронхолитической терапии. Таким образом, динамическое наблюдение за детьми со среднетяжелой БА, достигшими на фоне комбинированной терапии контролируемого состояния, позволило разделить их на 2 группы: пациенты, у которых в разные сроки от начала терапии происходит «слияние» «парных» кривых таким образом, что исходная ПСВ соответствует норме, а ДПСВ < 12% (т. е. проба с бронхолитиком отрицательная) [6, 7]; и пациенты, у которых при стабильном клиническом состоянии стойко сохраняется положительная проба с бронхолитиком независимо от показателей исходной ПСВ, несмотря на проводимую коррекцию терапии в рам-
Таблица 3. Распределение детей со среднетяжелой бронхиальной астмой (п = 58) в зависимости от реакции на отмену салметерола по клиническим данным и показателю пиковой скорости выдоха (ПСВ) в различные сроки после достижения контролируемого состояния
Тип реакции на отмену салметерола Распределение детей в зависимости от срока отмены салметерола
3 мес 4 мес 5 мес 6 мес
Ухудшение только показателей пикфлоуметрии Абс. 21 21 20 12
% 36,2 36,2 34,5 20,7
Появление симптомов болезни и ухудшение показателей пикфлоуметрии Абс. 19 13 14 10
% 32,8 22,4 24,1 17,2*
Клиническая ремиссия и нормальная ПСВ Абс. 18 24 24 36
% 31,0 41,4 41,4 62,1*
Примечание. * — достоверные различия при отмене препарата через 3 и 6 мес по методу углового преобразования Фишера.
Таблица 4. Сравнительная оценка показателей пикфлоуметрии (ПФМ) до и после отмены пролонгированного бронхолитика в различные сроки после достижения контролируемого состояния у детей с наличием или отсутствием отрицательной динамики после перевода на противовоспалительную монотерапию
Показатели Мо (тіп-тах) в % от нормы Срок отмены бронхолитика после достижения клинико-функциональной ремиссии
3 мес 4 мес 5 мес 6 мес
Исходная ПСВ до отмены бронхолитика 1 89,5 (81-101) 90,5 (80-104) 88,4 (85-98) 87,1 (83-106)
2 92,1 (88-106) 91,5 (87-101) 94,4 (90-98) 93,2 (87-101)
ПСВ после отмены бронхолитика 1 68,7 (65-74) 70,1 (61-78) 59,8 (55-79) 67,1 (61-77)
2 89,5* (85-101) 91,1* (88-99) 90,5* (82-106) 90,2* (87-101)
ДПСВ до отмены бронхолитика 1 16,5 (16-21) 15,4 (13-22) 15,2 (15-25) 17,8 (14-19)
2 8,3* (2,5-9,4) 9,1* (8,1-10,1) 9,0* (7,2-10,1) 8,5* (5,3-9,8)
Примечание. ПСВ — пиковая скорость выдоха; 1 — дети с отрицательной динамикой после отмены бронхолитика; 2 — дети с отсутствием отрицательной динамики после отмены бронхолитика; * — достоверные различия между детьми 1 и 2 групп по методу Манна-Уитни.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 1
ках существующих подходов. На основании установленной закономерности становится очевидной необходимость в постоянном приеме бронхолитиков в составе базисной терапии БА. Доказательством этому служит отрицательная динамика течения болезни у всех пациентов этой группы при отмене бронхорасширяющего препарата (табл. 4). В то же время отрицательная проба с бронхолитиком при нормальной исходной ПСВ, как у здоровых детей (при отсутствии симптомов БА), рассматривалась нами как объективный критерий для отмены бронхолитика и перевода больного на противовоспалительную монотерапию. Однако, при более длительном, чем 1 нед, наблюдении после отмены бронхолитика оказалось, что у некоторых детей этой группы все-таки ухудшаются показатели ПСВ и даже появляются симптомы БА. Анализ этой ситуации показал, что в эту подгруппу вошли дети с достоверно более коротким временным интервалом между «сближением» «парных» кривых и отменой бронхолитика, в отличие от пациентов с отсутствием отрицательной динамики (временной интервал 11 и 43 дня, соответственно, по величине моды; p < 0,01 по критерию Манна-Уитни). Таким образом, важным оказался вопрос о сроке отмены бронхолитика после «сближения» «парных» кривых. Решение его осуществлено эмпирически на отдельной группе пациентов 6-14 лет со среднетяжелой БА с момента поступления их в стационар и дальнейшим наблюдением в амбулаторных условиях. Среди наблюдаемых нами 55 пациентов выделены 17 человек, у которых в разные сроки после выписки из стационара регистрировалось «сближение» «парных» кривых при нормальных исходных значениях ПСВ и отсутствии симптомов БА. При отмене бронхолитика через 1 нед, начиная с появления «сближения» «парных» кривых, у 5 пациентов отмечалась отрицательная динамика клинического течения и/или показателей ПФМ. При отмене бронхолитика через 2 нед это зарегистрировано у двух больных, через 3 нед — только у одного ребенка (ухудшение данных ПФМ без появления симптомов БА). При отмене бронхолитика через 4 нед (т. е. при переводе больного на монотерапию ИГКС) вышеуказанных признаков не зарегистрировано ни у одного пациента (наблюдение проводилось в течение 3-5 мес). Поэтому «сближение» «парных» кривых (нормальная исходная ПСВ и ДПСВ < 12%) в течение не менее 1 мес считали критерием достаточности брон-холитической терапии и, следовательно, показанием для перевода больного на противовоспалительную монотерапию [8]. Следует отметить, что у 38 из 55 пациентов при длительности наблюдения в течение 1 года на фоне достигнутой ремиссии стабильно отмечались признаки
наличия ОБО (ДПСВ > 12%), т. е. сохранялась потребность в бронхолитике, а значит — в продолжении базисной терапии комбинированным препаратом.
Наши наблюдения показали, что при осуществлении предлагаемого подхода достаточно определять ОБО при регулярном выполнении ПФМ не ежедневно, а 1-2 раза в нед (2 раза в день — утром и вечером) с последующей оценкой полученных показателей (ПСВ и ДПСВ) и сопоставлении их с клиническими симптомами при каждом последующем посещении пациентом лечащего врача.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. В существующих подходах к базисной терапии среднетяжелой БА в реальной клинической практике недооценивается значимость комбинированных препаратов в достижении контролируемого течения болезни.
2. Оптимизация базисной терапии БА средней степени тяжести заключается в назначении комбинированного препарата в качестве стартового лечения сразу после постановки диагноза или очередного обострения, выбором наиболее рациональной комбинации ИГКС и ДДБА, определением оптимальной продолжительности комбинированной базисной терапии.
3. При назначении комбинированного препарата следует руководствоваться результатами клинических и фармакоэкономических исследований.
4. Дети со среднетяжелой БА нуждаются в более длительной комбинированной базисной терапии, чем в реально сложившихся в практике подходах. Одной из причин неконтролируемого течения болезни является ранний перевод на противовоспалительную монотерапию.
5. Объективным методом для определения продолжительности комбинированной терапии и перевода на противовоспалительную монотерапию может быть мониторинг ОБО с использованием ПФМ. Критерием для отмены бронхолитика при этом является отсутствие клинических симптомов БА в сочетании с нормальными показателями бронхиальной проходимости и отсутствием ОБО в течение не менее 1 мес. В то же время сохранение положительной пробы с бронхолитиком даже при нормальных показателях проходимости бронхов и отсутствии симптомов БА свидетельствует о необходимости продолжения комбинированной базисной терапии. Данный подход следует рассматривать как дополнение к существующему, что позволит оптимизировать ступенчатую терапию БА и сократить число случаев ее неконтролируемого течения при переводе больного с комбинированной на противовоспалительную монотерапию.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аллергология и иммунология: Клинические рекомендации для педиатров / под ред. А. А. Баранова, М. Р. Хаитова. — М: Союз педиатров России, 2010. — 248 с.
2. Bateman E. D., Boushey H. A., Busse W. W. et al. Can Guideline-defined Asthma Control Be Achieved? The Gaining Optimal Asthma Control Stady // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. — 2004; 170: 836-844.
3. Woodcock A. A., Bagdonas A., Boonsawat W. et al. Improvement in asthma endpoints when aiming for total control: salmeterol / fluticasone propionate versus fluticasone propionate alone // Prim. Care. Pespir. J. — 2007; 16 (3): 155-161.
4. Демко И. В., Ягудина Р. И., Куликова А. Ю., Огородова Л. М. Оптимизация поддерживающей терапии с использованием фар-
макоэкономической модели бронхиальной астмы (Оптима) // Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. — 2010; 1: 40-46.
5. Сергиенко В. И., Бондарева И. Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 304 с.
6. Рис Дж. Диагностические тесты в пульмонологии. — М.: Медицина, 1994. — С. 9-55.
7. Савельев Б. П., Ширяева И. С. Функциональные параметры системы дыхания у детей и подростков: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 232 с.
8. Мещеряков В.В., Титова Е.Л., Блохина О.П. Способ лечения бронхиальной астмы: Патент РФ на изобретение № 2161907 // Бюллетень изобретений. — 2001; 2.
Данная статья опубликована при финансовой поддержке компании ГлаксоСмитКляйн, мнение авторов может не совпадать с мнением компании
