CC BY
9
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616-001:616.231-089.85 © В.П. Введенский, В.В. Ключевский, 2013
В.П. Введенский1, В.В. Ключевский2
РОЛЬ ХРОМОЭНДОСКОПИИ У ТРАХЕОСТОМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
:ГБКУЗ ЯО «Поликлиника № 2», г. Ярославль 2ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России
Выполнение трахеостомии у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами (n = 269, APACHE II 17,01 ± 0,14 балла, ISS - 23,02 ± 0,19 балла) на фоне визуально неизменной слизистой трахеобронхиального дерева достоверно чаще сопровождалось рецидивом воспаления трахеи (88,06 %) и бронхов (55,38 %) при положительных результатах хромоэндоскопии с метиленовым синим, нежели при отрицательных (47,22 и 19,09 %, соответственно). Поэтому сохранение очагов окрашивания после проведенного лечения трахеоброн-хитов аспирационного генеза диктует необходимость продолжения направленной терапии с последующим отсроченным проведением трахеостомии.
Ключевые слова: трахеостома, хромобронхоскопия, тяжелая сочетанная травма, аспирация.
V.P. Vvedensky, V.V. Klyuchevsky
THE IMPLICATION OF CHROMOENDOSCOPY AMONG TRACHEOSTOMIC PATIENTS
IN THE CASE OF MULTITRAUMA
The application of tracheostomy among the sufferers with multitraumas (n = 269, APACHE II 17,01 ± 0,14 points, ISS - 23,02 ± 0,19 points) on the background of the visually inevitable mucosa of tracheobronchial tree was significantly more often followed by inflammation recurrence of the trachea (88,06 %) and bronchi (55,38 %) in the case of positive result of chromoendoscopy with methylene blue than in the case of negative ones (47,22 % and 19,09 % respectively). Therefore the maintenance of staining foci, after the tracheobronchitises of aspiration genesis have been treated, demands the necessity to continue the proper therapy followed by postponed conducting tracheostomy.
Key words: tracheostomy, chromobronchoscopy, multitrauma, aspiration.
Введение. Ежегодное увеличение числа пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами, требующими проведения длительной инвазивной искусственной вентиляции легких, определяет тенденцию роста количества выполненных трахеостомий. Постоянное раздражающее действие трахео-стомической трубки на слизистую оболочку трахеи способствует манифестации или прогрессирова-нию воспалительных изменений, вызывающих нарушения вентиляционной и экспекторационной функций трахеобронхиальной системы. Это является одним из пусковых моментов развития бронхитов и пневмоний, возникающих в два раза чаще и протекающих значительно тяжелее у трахеостоми-рованных больных, нежели у пациентов без трахеостомы [9]. Остаются дискутабельными вопросы целесообразности проведения трахеостомии в различные сроки искусственной вентиляции легких как способа реализации или оптимизации респираторной поддержки. Данное обстоятельство приобретает особое значение при лечении пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами, осложненными бронхо-легочной аспирацией и респираторной дисфункцией [4, 6, 10]. Поэтому определение факторов, способствующих минимизации отрицательного влияния трахеостомии на слизистую тра-хеобронхиального дерева (ТБД), остается по-прежнему актуальным.
Цель: обосновать целесообразность выполнения трахеостомии у пострадавших с тяжелыми со-четанными травмами с учетом данных хромоэндоскопии, характера и выраженности аспирационного повреждения ТБД.
Материалы и методы исследования. Материалом послужили результаты обследования и лечения 269 пострадавших c тяжелой сочетанной травмой, осложненной бронхо-легочной аспирацией, среди них 196 мужчин и 73 женщины в возрасте от 17 до 72 лет. При поступлении тяжесть состояния пациентов по APACHE II составила 17,01 ± 0,14 балла, общая тяжесть травмы по ISS - 23,02 ± 0,19 балла. Эндоскопически констатировано попадание жидкого желудочного содержимого в нижние ды-
хательные пути и аспирационное поражение слизистой визуально определяемых отделов ТБД. С момента госпитализации всем больным проводилась инвазивная искусственная вентиляция легких как в силу выраженной респираторной дисфункции, так и с учетом степени угнетения сознания (9-7 баллов по GCS).
94 пострадавшим в течение первых 48 часов пребывания в клинике на фоне аспирационного повреждения ТБД была выполнена классическая открытая оперативная трахеостомия на уровне 2-4 полуколец. 175 пациентам трахеостомия по аналогичной методике была проведена на 5-7 сутки после нивелирования воспалительных изменений слизистой ТБД с помощью эндобронхиальных инстилляциий перфторана - газотранспортного перфторуглеродного кровезаменителя, улучшающего доставку и передачу кислорода тканям (у 65 больных при положительных результатах хромобронхоскопии (ХБС), у 110 - при отрицательных).
Фибробронхоскопии проводили с использованием эндоскопов BF-40 и BF-PE2 фирмы «Olympus» (Япония) с пре- и постоксигенацией на фоне респираторной поддержки без разгерметизации дыхательного контура при постоянном мониторинге AD, PS, SpO2. Характер изменений трахеи определяли согласно критериям B. Amikam с соавторами (1972) [3], бронхов - по классификации Г.И. Лу-комского и соавторов (1982) [1]. В силу выраженности и динамизма нарушений бронхиальной проходимости, обусловленной гиперпродукцией патологического экспектората, бронхообструкцию интерпретировали как любые нарушения свободы и проходимости дыхательных путей, бронхообтурацию -как полное их закрытие.
Для определения макроскопически невидимых или визуализируемых с трудом при рутинной эндоскопии изменений слизистой ТБД выполняли хромобронхоскопию. Для этого орошали трахею и бронхи витальным красителем - 0,25 % водным раствором метиленового синего, способного окрашивать невидимые глазом нити фибрина и проникать в цитоплазму поврежденных клеток [2]. При ХБС отмечали избирательность окраски слизистой различных отделов ТБД. Размеры прокрашенных полей указывали истинные границы, а интенсивность окраски - глубину поражения покровного эпителия трахеи и бронхов. Окрашивание устьев бронхиальных желез в синий цвет считали нормальной хро-моэндоскопической картиной.
Для оценки вероятности возникновения пневмонии использовали Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS), адаптированную к пациентам реанимационных отделений [5, 7]. Раннюю или позднюю вентилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП) определяли по классификации J. Rello и соавторов (2001) [8]. Статистическая обработка результатов исследований выполнена на персональном компьютере с помощью пакета статистических прикладных программ Statistica 6.0 с использованием стандартных критериев Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение; После проведения трахеостомии на фоне воспалительных изменений трахеи 1 степени (n = 58) в 31 наблюдении отмечено увеличение отека слизистой и появление очагов кровоизлияний. В 27 случаях констатирована трансформация катарального эндоброн-хита в гнойно-фибринозный. Выполнение трахеостомии на фоне изменений трахеи 2 степени (n = 36) сопровождалось прогрессированием отека слизистой (n = 32), появлением новых сливных геморрагий (n = 21) с выраженной контактной кровоточивостью и участков фибринозного воспаления с гнойным тра-хеальным секретом (n = 36), а также образованием язвенных дефектов на мембранозной части (n = 4).
После трахеостомии, проведенной на фоне аспирационного повреждения бронхов, у всех больных отмечена однонаправленная отрицательная динамика патоморфологических изменений слизистой. Констатировано прогрессирование катарального воспаления до 2-3 степени выраженности (n = 34), появление геморрагий в ранее интактных отделах ТБД (n = 39), увеличение количества эрозий и язв на мембранозной части и шпорах бронхов 1-2 генерации (n = 7), прогрессирование фибринозного эндобронхита (n = 14). Гиперпродукция гнойного секрета с бронхообструкцией вплоть до развития обтурации выявлена у 60 (63,88 %) больных. С учетом градаций CPIS пульмонологический статус у этих пациентов расценен как манифестация ранней ВАП.
Выполнение трахеостомии на фоне аспирационного повреждения ТБД сопровождалось прогресси-рованием воспалительно-некротических изменений слизистой во всех наблюдениях. При этом в 63,88 % случаев констатирован дебют ранней вентилятор-ассоциированной пневмонии.
После проведенного лечения и нивелирования картины трахеита, но при положительных результатах хромоэндоскопии проведение трахеостомии сопровождалось рецидивом патоморфологиче-ских изменений трахеи по градациям B. Amikam с соавторами (1972) в 58 (89,23 %) наблюдениях: 1 степени - в 32 (55,17 %), 2 степени - в 24 (41,38 %), 3 степени - в 2 (3,45 %). Осложнения в виде однократно состоявшегося малого кровотечения имели место у 4 больных. При отрицательных дан-
ных ХБС рецидив катарального воспаления констатирован достоверно реже, чем при положительных - у 52 (47,27 %) пациентов (p < 0,001). Изменения трахеи 1 степени имели место у 41 (78,85 %) больного, 2 степени - у 11 (21,15 %) пациентов с геморражем до 50 мл/сут. в одном наблюдении.
Полученные результаты свидетельствовали о преимуществе выполнения трахеостомии на фоне визуально неизмененной слизистой трахеи и при отрицательных результатах хромоэндоскопии.
После проведенной терапии катарального эндобронхита очаги окрашивания на фоне визуально неизмененной слизистой ТБД имели место у 16 больных. Выполнение трахеостомии сопровождалось рецидивом катарального воспаления 2-3 степени у 7 (43,75 %) из них. При отрицательных результатах ХБС (n = 47) - у 8 (17,02 %) пациентов (p > 0,05).
Нивелирование картины геморрагического эндобронхита сопровождалось сохранением окрашенных полей на неизмененной слизистой бронхов в 31 наблюдении. После проведения трахеостомии рецидив геморрагического воспаления выявлен у 19 (61,29 %) пациентов. Из них у 2 - с однократным состоявшимся кровотечением в просвет бронхов до 100 мл/сут., у 12 - с появлением фибрина, обильного гнойного секрета и бронхообструкцией. При отрицательных данных хромоэндоскопии (n = 39) рецидив геморрагий отмечен у 10 (25,64 %) больных (p < 0,002), в том числе у 2 - с фибринозными наложениями на слизистой и гнойным экспекторатом без нарушений бронхиальной проходимости.
После проведенной терапии эрозивно-язвенного эндобронхита положительные результаты ХБС имели место в 11 наблюдениях. Выполнение трахеостомии сопровождалось появлением новых эрозий в бронхах 1-2 генерации у 6 (54,55 %) пациентов. У 2 из них констатировано состоявшееся кровотечение до 100 мл/сут. При отрицательных хромоэндоскопических данных (n = 8) однократно выявлен рецидив эрозивного воспаления (12,5 %) (p > 0,05) с геморрагической составляющей.
Положительный эффект от проведенной терапии фибринозного эндобронхита сопровождался сохранением очагов окрашивания на визуально неизмененной слизистой ТБД у 7 больных. После трахео-стомии свежие очаги фибрина с гиперпродукцией патологического экспектората и бронхообтурацией выявлены у 4 (57,14 %). При отрицательных результатах ХБС (n = 16) - у 2 (12,5 %) пациентов (p > 0,05) с гнойным секретом и бронхообструкцией.
После выполнения трахеостомии на фоне визуально неизменной слизистой ТБД, но при положительных данных хромоэндоскопии рецидив воспаления имел место в 36 (55,38 %) наблюдениях, при отрицательных - в 21 (19,09 %) случае (p < 0,001). При сохранении очагов окрашивания покровного эпителия рецидивирующие эндобронхиты протекали с геморрагическими и бронхобтурационными осложнениями у 20 (55,56 %) больных, при отсутствии окрашивания - у 3 (14,29 %) пациентов (p < 0,02). Вызванные проведением трахеостомии изменения в ТБД способствовали увеличению бальной оценки состояния больных по CPIS, что расценивалось как манифестация поздней ВАП у 16 (44,44 %) пациентов при положительных результатах ХБС и у 4 (19,05 %) больных - при хромоскопически ин-тактной слизистой (p < 0,05).
Заключение. Проведение трахеостомии на фоне воспалительных изменений трахеобронхиаль-ного дерева аспирационного генеза всегда сопровождается их прогрессированием. Выполнение тра-хеостомии при визуально неизмененной слизистой, но с положительными результатами хромоэндо-скопии достоверно чаще приводит к рецидиву эндобронхитов, осложненных кровотечениями и нарушениями бронхиальной проходимости, а также к развитию вентилятор-ассоциированной пневмонии. Поэтому сохранение очагов окрашивания на интактной слизистой трахеи и бронхов диктует необходимость пролонгированного проведения направленной терапии с последующим отсроченным выполнением трахеостомии у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами.
Список литературы
1. Лукомский, Г. И. Бронхопульмонология / Г. И. Лукомский, М. Л. Шулутко, М. Г. Винер, А. А. Овчинников. - М. : Медицина, 1982. - 400 с.
2. Шпаков, И. Ф. Бронхоскопические методы в комплексной диагностике и лечении обожженных с ингаляционными повреждениями / И. Ф. Шпаков, И. О. Веневитинов, Л. Н. Иншаков и др. // Вестник хирургии. - 1999. - № 3. - С. 34-37.
3. Amikam, B. Bronchofiberscopic observation of the tracheobronchial tree during intubation / B. Amikam, J. Landa, J. West et al. // Amer. Rev. resp. dis. - 1972. - Vol. 105. - P. 747-755.
4. Goldenberg, D. Tracheotomy : changing indications and a review of 1130 cases / D. Goldenberg, A. Golz, A. Netzer, H. Z. Joachims // J. Otolaryngol. - 2002. - Vol. 31, № 4. - P. 211-215.
5. Luna, C. M. Resolution of ventilator-associated pneumonia : prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as early clinical predictor of outcome / C. M. Luna, A. Videla, J. Mattera et al. // Crit. Care Med. - 2003. - Vol. 31, № 3. - P. 676-682.
6. Moore, F. A. Treatment of aspiration in intensive care unit patient / F. A. Moore // J. Parented. Enteral. Nutr. - 2002. - № 26. - P. 69-74.
7. Pugin, J. Clinical sing and scores for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia / J. Pugin // Minerva Anestesiol. - 2002. - Vol. 68, № 4. - P. 261-265.
8. Rello, J. International Conference for the Development of Consensus on the Diagnosis and Treatment of Ventilator-associated Pneumonia / J. Rello, J. Paiva, J. Baraibar et al. // Chest. - 2001. - Vol. 120, № 3. - P.955-970.
9. Van der Deen, M. Effect of COPT treatment on MRP 1-mediated transport in bronchial epithelial cells / M. Van der Deen, S. Homan, H. Timmer-Bosscha et al. // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. -2008. - Vol. 3, № 3. - P. 469-475.
10. Vitacca, M. Maximal inspiratory and expiratory pressure measurement in tracheotomised patients / M. Vitacca, M. Paneroni, L. Bianchi et al. // Eur. Resp. J. - 2006. - Vol. 27, № 2. - P. 343-349.
Введенский Василий Петрович, кандидат медицинских наук, член Российского научного общества «Эндоскопическая хирургия», заведующий эндоскопическим отделением ГБКУЗ ЯО «Поликлиника № 2» г. Ярославля, Россия, 150047, г. Ярославль, ул. Угличская, д. 38, тел.: 8-910-975-74-15, e-mail: vvvasp@mail.ru.
Ключевский Вячеслав Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки России, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии лечебного факультета, ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 150003, г. Ярославль, ул. Загородный сад, д. 11, тел.: (4852) 73-86-47, e-mail: vvvasp@mail.ru.
УДК 616.24-08-037
© Т.В. Габукова, А.В. Сидоренко, Ю.А. Афанасьев, В.А. Габуков, В.Н. Горовенко, 2013 Т.В. Габукова1, А.В. Сидоренко1, Ю.А. Афанасьев1, В.А. Габуков2, В.Н. Горовенко1
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ ФИБРОЗИРУЮЩИМ АЛЬВЕОЛИТОМ
:ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России 2МУЗ «Городская клиническая больница № 2 имени братьев Губиных», г. Астрахань
Приведены результаты изучения эффективности и безопасности лечения больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом глюкокортикостероидами (преднизолон) в сочетании цитостатиками (азатиа-прин). На основании анализа 43 случаев динамического наблюдения за состоянием, функциональными и кли-нико-лабораторными показателями пациентов, лечившихся в пульмонологическом отделении, сделано заключение о том, что комбинированная терапия в условиях стационара позволяет достичь ремиссии заболевания в течение 6-12 месяцев.
Ключевые слова: идиопатический фиброзирующий альвеолит, лечение, динамика клинических показателей.
T.V. Gabukova, A.V. Sidorenko, Yu.A. Afanasyev, V.A. Gabukov, V.N. Gorovenko
THE ESTIMATION OF EFFICIENCY OF MODERN THERAPY IN PATIENTS WITH IDIOPATICAL FIBROSITIC ALVEOLITIS
The results of study of efficiency and safety in treatment the patients with idiopatical fibrositic alveolitis by glucocorticoids (prednisolon) in the combination with cytostatics (azathioprin) were given. On the basis of analysis of 43 cases with dynamic supervision over condition, functional and clinico-laboratory indicators of the patients treated in pulmonary hospital department there was made the conclusion that combined therapy in the conditions of hospital allowed to gain remission of disease within 6-12 months.
Key words: idiopatical fibrositic alveolitis, treatment, dynamics of clinical data indicators.
