CC BY
0
■ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Семенков Алексей Владимирович -доктор медицинских наук, руководитель онкологического отделения хирургических методов лечения ГБУЗ МО МОНИКИ; профессор кафедры онкологии, радиотерапии и реконструктивной хирургии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (Москва, Российская Федерация) E-mail: semenkov@inbox.ru https://orcid.org/0000-0002-7365-6081
Ключевые слова:
вторичные опухоли поджелудочной железы; метастазы в поджелудочную железу; хирургическое лечение метастазов в поджелудочной железе; метастазы почечно-клеточного рака; метастазы рака молочной железы; метастазы меланомы;
метастазы колоректального рака; метастазы рака легкого; метастазы рака яичника
Роль хирургического лечения
при вторичных опухолях поджелудочной
железы
Вербовский А.Н.1, Сетдикова Г.Р.1, Семенков А.В.1, 2, Гуревич Л.Е.1, Шикина В.Е.1, Скугарев А.Л.1
1 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского», 129110, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Актуальность. Изолированные метастазы в поджелудочную железу - крайне редкая патология с частотой встречаемости менее 2% всех злокачественных опухолей данной локализации. Лидирующими первичными локализациями при аутопсийном исследовании являются легкие, опухоли желудочно-кишечного тракта и гемобластозы, а после проведенного хирургического лечения чаще обнаруживались метастазы рака почки, легкого и толстой кишки. У большинства пациентов при обнаружении метастатического поражения поджелудочной железы имеется распространенное системное заболевание, поэтому зачастую вторичные новообразования данной локализации не подлежат хирургическому лечению. Поражения поджелудочной железы в виде солитарных образований метастатического происхождения встречаются редко и могут представлять собой значительную клиническую, радиологическую и/или диагностическую проблему при дифференциальной диагностике с распространенной протоковой аденокарцино-мой либо другими первичными гистотипами опухоли. По аналогии с хирургическим лечением первичных опухолей поджелудочной железы хирургическое вмешательство при солитарных метастазах новообразований других первичных локализаций в железу возможно только при отсутствии одновременно отдаленных метастазов других локализаций. При этом целью хирургического лечения является достижение резекции КО, поскольку нерадикальность операции и наличие признаков отдаленного распространения ассоциированы с плохой долгосрочной выживаемостью пациентов.
Цель - проанализировать опыт хирургического лечения 20 пациентов, перенесших резекцию поджелудочной железы за последнее десятилетие в связи с ее метастатическим поражением. Материал и методы. Представлены клинические наблюдения 20 пациентов с вторичными опухолями поджелудочной железы, получивших хирургическое лечение в период с 2007 по 2023 г. в различных учреждениях г. Москвы.
Результаты. Лидирующей первичной локализацией метастазов в поджелудочную железу был почечно-клеточный рак (п=7). Метастазы: рака молочной железы (п=3), меланомы (п=3), колоректального рака (п=3), рака легкого (п=2) и рака яичника (п=2), метахронные (п=19), синхронные (п=1). Интервал от хирургического удаления первичной опухоли до обнаружения метастазов в поджелудочной железе зависел от первичной локализации (при почечно-клеточном раке и меланоме - в среднем 134 мес), при других типах опухолей - в среднем 34 мес. В большинстве случаев не выявлялись отклонения в данных лабораторных методов исследований (включая онкомаркеры). Трудности в диагностике метастазов в поджелудочную железу связаны с тем, что вторичные опухоли имитируют первичные неоплазии, особенно метастазы почечно-клеточного рака, напоминающие первичные нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы. Попытки дооперационной морфологической верификации образований в большинстве случаев носили множественный характер (от 2 до 5 биопсий). Диагностическая эффективность достигнута только в 3 из 20 (15%) наблюдений. Все случаи удачных исследований представлены толстоигольными биопсиями. Хирургическое лечение выполнено в объеме панкреатодуоденаль-ной резекции (п=12), дистальной резекции (п=6), энуклеации метастаза (п=2).
Представлено макро- и микроскопическое описание удаленных метастазов для каждой из первичных локализаций опухоли. В отличие от первичного рака поджелудочной железы, во всех случаях вторичных поражений отсутствовали периневральная инвазия, распространение за пределы поджелудочной железы и поражение регионарных лимфатических узлов. Во всех случаях выполнена радикальная резекция (1ЭД). Для подтверждения диагноза вторичного поражения поджелудочной железы и дифференциально-диагностического диагноза во всех случаях было проведено иммуногистохимическое исследование.
Заключение. При метастатическом поражении поджелудочной железы необходимо тщательно учитывать множество факторов: тип первичного рака, его биологический потенциал, клиническое течение заболевания и общее состояние пациента, наличие у него первично-множественных процессов и длительность безрецидивного периода. При правильном отборе пациентов ни один тип рака не является противопоказанием к хирургическому лечению. У пациентов с локальным метастазированием в поджелудочную железу и при отсутствии у них метастазов других локализаций можно запланировать комбинированный подход с резекцией поджелудочной железы и подбором доступной и эффективной системной терапии.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Вербовский А.Н., Сетдикова Г.Р., Семенков А.В., Гуревич Л.Е., Шикина В.Е., Скугарев А.Л. Роль хирургического лечения при вторичных опухолях поджелудочной железы // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2024. Т. 12, № 2. С. 32-40. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2024-12-2-32-40
Статья поступила в редакцию 29.02.2024. Принята в печать 06.05.2024.
Surgical treatment for secondary pancreatic tumors
Verbovsky A.N.1, Setdikova G.R.1, Semenkov A.V.1, 2, Gurevich L.E.1, Shikina V.E.1, Skugarev A.L.1
1 Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), 129110, Moscow, Russian Federation
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), 119991, Moscow, Russian Federation
Abstract
Background. Isolated metastases to the pancreas are an extremely rare pathology with an incidence of less than 2% of all malignant tumors of this localization. The leading primary localizations in autopsy studies are lungs, gastrointestinal tumors and hematological malignancies, and after surgical treatment metastases of kidney, lung and colon cancer were more often found. In most patients, when metastatic lesions of the pancreas are detected, there is a widespread systemic disease, so often secondary neoplasms of this localization are not subject to surgical treatment. Solitary pancreatic metastases are rare and may pose a significant clinical, radiological and/ or diagnostic challenge in the differential diagnosis from advanced ductal adenocarcinoma or other primary tumor histotypes. By analogy with surgical treatment of primary pancreatic tumors, surgical treatment of solitary metastases of neoplasms from other primary locations in the pancreas is possible only in the absence of other distant metastases at the same time. In this case, the goal of surgical treatment is to achieve R0 resection, since non-radical surgery and the presence of signs of distant spread are associated with poor long-term patient survival.
Aim. Analysis of the experience of surgical treatment of 20 patients who underwent resection of the pancreas over the past decade due to metastatic disease.
Material and methods. Clinical observations of 20 patients with secondary pancreatic tumors surgically treated from 2007 to 2023 in various institutions in Moscow are presented. Results. The leading primary localization of metastases to the pancreas was renal cell carcinoma (n=7). Metastases of breast cancer (n=3), melanoma (n=3), colorectal cancer (n=3), lung cancer
OORRESPONDENCE
Alexey V. Semenkov -MD, Head of Oncology Department of Surgical Methods of Treatment, Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI); Professor at the Department of Oncology, Radiotherapy and Reconstructive Surgery, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University) (Moscow, Russian Federation) E-mail: semenkov@inbox.ru https://orcid.org/0000-0002-7365-6081
Keywords:
secondary tumors of the pancreas; metastases to the pancreas; surgical treatment of metastases in the pancreas;
metastases of renal cell carcinoma to the pancreas; metastases of breast cancer to the pancreas; metastases of melanoma to the pancreas; metastases of colorectal cancer to the pancreas; metastases of lung cancer to the pancreas; ovarian cancer metastases to the pancreas
(n=2) and ovarian cancer (n=2). Metachronous (n=19), synchronous (n=1). The interval from surgical removal of the primary tumor to the detection of metastases in the pancreas depended on the primary location: for renal cell carcinoma and melanoma - average 134 months; for other types of tumors - average 34 months. In most cases, no deviations were detected in the data of laboratory research methods (including tumor markers). Difficulties in diagnosing metastases in the pancreas are due to the fact that secondary tumors mimic primary neoplasia, especially metastases of renal cell carcinoma, which resemble primary pancreatic neuroendocrine tumors. In most cases there were multiple attempts at preoperative morphological verification of neoplasms (from 2 to 5 biopsies). Diagnostic efficiency was achieved in only 3 out of 20 (15%) observations. All cases of successful studies are represented by core needle biopsies. Surgical treatment included pancreatoduodenal resection (n=12), distal resection (n=6), enucleation of metastases (n=2). A macro- and microscopic description of distant metastases for each of the primary tumor sites is presented. In contrast to primary pancreatic cancer, all cases of secondary pancreatic tumors lacked perineural invasion, spread beyond the pancreas, and involvement of regional lymph nodes. In all cases, radical resection (R0) was performed. To confirm the diagnosis of metastasis to the pancreas and differential diagnosis, an immunohistochemical study was performed in all cases.
Conclusion. With metastases in the pancreas, it is necessary to carefully evaluate many factors: the type of primary cancer, its biological potential, the clinical course of the disease and the general condition of the patient, the presence of multiple primary processes and the duration of the disease-free period. With the correct selection of patients, no type of cancer is a contraindication to surgical treatment. In patients with local metastases in the pancreas and no metastases at other sites, combined treatment including pancreatic resection can be planned.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Verbovsky A.N., Setdikova G.R., Semenkov A.V., Gurevich L.E., Shikina V.E., Skugarev A.L. Surgical treatment for secondary pancreatic tumors. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2024; 12 (2): 32-40. DOI: https://doi. org/10.33029/2308-1198-2024-12-2-32-40 (in Russian) Received 29.02.2024. Accepted 06.05.2024.
Изолированные метастазы в поджелудочную железу (ПЖ) - крайне редкая патология с частотой встречаемости менее 2% всех злокачественных опухолей железы [1]. При этом данные по локализации первичной опухоли разнятся в зависимости от проведенного хирургического или патологоанатомического исследования [2]. Так, лидирующими первичными сайтами при аутопсий-ном исследовании являются легкие, опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и гемобластозы, а после проведенного хирургического лечения чаще обнаруживались метастазы рака почки, легкого и толстой кишки [3].
У большинства пациентов при обнаружении метастатического поражения ПЖ имеется распространенное системное заболевание, поэтому зачастую вторичные новообразования данной локализации не подлежат хирургическому лечению [4]. Поражения ПЖ в виде солитарных образований метастатического происхождения встречаются редко и могут представлять значительную клиническую, радиологическую и/или диагностическую
проблему при дифференциальной диагностике с распространенной протоковой аденокарцино-мой (ПАК) или другими первичными гистотипами опухоли [2].
По аналогии с хирургическим лечением первичных опухолей ПЖ хирургическое вмешательство при солитарных метастазах новообразований других первичных локализаций в железу возможно только при отсутствии одновременно отдаленных метастазов других локализаций. При этом целью хирургического лечения является достижение резекции 1^0, поскольку нерадикальность операции и наличие признаков отдаленного распространения ассоциированы с плохой долгосрочной выживаемостью пациентов [5, 6].
Материал и методы
Приводим клинические наблюдения больных с вторичными опухолями ПЖ, получивших хирургическое лечение в период с 2007 по 2023 г. в различных учреждениях г. Москвы.
Таблица 1. Клинические наблюдения пациентов, оперированных по поводу метастазов в поджелудочную железу опухолей других первичных локализаций
Первичная локализация Количество наблюдений, n Анамнез Возраст (средний), годы Локализация в ПЖ
ПКР 7 ЛНЭ-4, ПНЭ-3 64 Головка, тело
РМЖ 3 ЛМЭ-2, ПМЭ-1 49 Головка
Меланома 3 Кожа 50 Головка
КРК 3 Ободочная кишка 67 Головка, тело
РЛ 2 Центральный рак 61 Головка, тело-хвост
РЯ 2 ЛЯ-1, ПЯ-1 43 Головка
Примечание. ПКР - почечно-клеточный рак; РМЖ - рак молочной железы; КРК - колоректальный рак; РЛ - рак легкого; РЯ - рак яичников; ЛНЭ - левосторонняя нефрэктомия; ПНЭ - правосторонняя нефрэктомия; ЛМЭ - левосторонняя мастэктомия; ПМЭ - правосторонняя мастэктомия; ЛЯ - левый яичник; ПЯ - правый яичник.
Хирургическое лечение по поводу вторичных опухолей ПЖ проведено в 20 случаях, что составило около 2% всех выполненных резекций по поводу неопластического процесса (987 хирургических пособий в равном объеме). Данные приведены в табл. 1.
Среди приведенных нами случаев почечно-клеточный рак (ПКР) был лидирующей первичной локализацией метастазов в ПЖ. В 19 случаях это были метахронные опухоли, в 1 случае -синхронный метастаз колоректального рака. Для ПКР и меланомы интервал от хирургического удаления первичной опухоли до обнаружения их метастазов в ПЖ был самым долгим и составил в среднем 134 мес. Для остальных типов опухолей интервал был существенно короче и составил в среднем 34 мес. В большинстве случаев лабораторное обследование больных, включая исследование онкомаркеров, таких как Са19-9 и РЭА, не выявило отклонений от нормы. В двух случаях при близком расположении опухоли к интрапан-креатическому отделу холедоха были отмечены симптомы билиарной обструкции, что и явилось поводом для обращения данных пациентов. В одном случае при метастазах меланомы у пациента на протяжении года отмечалось повышение уровня хромогранина А. При компьютерной томографии (КТ) обнаруженная опухоль имела значительное сходство с нейроэндокринной опухолью ПЖ (НЭО ПЖ). Оперативное лечение у данного пациента было предпринято в связи с резким подъемом уровня хромогранина А в сыворотке и увеличением размера опухоли при динамическом наблюдении.
Трудности в диагностике метастазов в ПЖ в основном связаны с тем, что вторичные опухоли зачастую имитируют первичные неоплазии, особенно метастазы ПКР. Так, при КТ-диагностике ПКР часто имеет вид гиперваскулярного, хорошо отграниченного от окружающей ткани ПЖ образования, которое напоминает первичные НЭО ПЖ. Именно
поэтому во всех приведенных случаях был выставлен клинический диагноз «НЭО ПЖ». Все случаи метастазов меланомы были представлены беспигментными формами, что также в связи со схожестью признаков с НЭО ПЖ затрудняло их диагностику на дооперационном этапе. Метастаз колорек-тального рака в артериальную фазу контрастного усиления имел вид гипоэхогенного образования (рис. 1А-В).
В рамках предоперационного обследования во всех случаях предпринимались попытки доопе-рационной морфологической верификации образований посредством тонко- и толстоигольной трепанобиопсии. В большинстве наблюдений эти попытки носили множественный характер (среднее количество диагностических биопсий от 2 до 5 раз). Диагностическая эффективность достигнута только в 3 из 20 (15%) наблюдений. Все случаи удачных исследований представлены толстоигольными биоптатами. В результате были диагностированы метастазы ПКР, мелкоклеточного рака легкого, рака молочной железы и меланомы. Полученного материала было достаточно для проведения иммуногистохимического (ИГХ) исследования (рис. 2), при котором метастаз ПКР (рис. 2А, Б) состоит из крупных полигональных клеток со светлой цитоплазмой (см. рис. 2А), с диффузной положительной реакцией с СИ0 в опухолевых клетках (см. рис. 2Б); метастаз мелкоклеточного рака легкого (рис. 2В, Г) представлен мелкими вытянутыми овальными и округлыми неопластическими клетками со скудной цитоплазмой вокруг неизмененных островков Лангерганса (см. рис. 2В), с диффузной положительной ядерной реакцией с ПГ-1 в опухолевых клетках (см. рис. 2Г). Метастаз долькового рака молочной железы (рис. 2Д, Е) представлен группой атипичных полиморфных клеток солидного строения, без формирования железистых структур среди ацинарной ткани ПЖ (см. рис. 2Д) с диффузной ядерной реакцией с эстроген-рецептором (см. рис. 2Е).
А (А) Б (В) В (С)
Рис. 1. КТ-исследование органов брюшной полости с контрастным усилением: А - метастазы беспигментной меланомы в поджелудочной железе (ПЖ). В головке ПЖ объемное образование (черная стрелка) размерами 26x31x34 мм, округло-овальной формы, с нечеткими и неровными контурами, накапливающее контрастное вещество после внутривенного усиления, гомогенной структуры; Б - метастазы почечно-клеточного рака в ПЖ. Артериальная фаза сканирования, фронтальный срез. В головке ПЖ визуализируется солидное гипоэхогенное, округлое образование размерами 22x17 мм, с четкими контурами, однородное (белая стрелка); В - метастазы колоректального рака в головку ПЖ. Артериальная фаза сканирования, аксиальный срез. В области головки лоцируется гипоэхогенное образование размером до 20 мм (белая стрелка) в артериальную фазу сканирования
Fig. 1. Contrast-enhanced CT scan of the abdomen: A - Mts of non-pigmented melanoma in the pancreas. In the head of the pancreas there is a space-occupying formation (black arrow) measuring 26x31x34 mm, round-oval in shape, with unclear and uneven contours, accumulating a contrast agent after IV enhancement, of a homogeneous structure; B - Mts of renal cell carcinoma in the pancreas. Arterial phase of scanning, frontal section. In the head of the pancreas, a solid hypoechoic, round formation measuring 22x17 mm, with clear contours, and homogeneous is visualized (white arrow); С - Mts of colorectal cancer in the head of the pancreas. Arterial phase of scanning, axial section. In the area of the head, a formation up to 20 mm in size, hypoechoic in the arterial phase of scanning, is located (white arrow).
А (А) Б (В) В (С) Г (D)
Д (E) Е (F) Ж (G) 3 (H)
Рис. 2. Толстоигольные биоптаты образований поджелудочной железы: А, Б - микрофотографии метастаза почечно-клеточного рака. А - окраска гематоксилином и эозином, x100 (А); иммуногистохимическое исследование (ИГХ), реакция с CD10, x200 (Б); В, Г - микрофотография метастаза мелкоклеточного рака легкого. Окраска гематоксилином и эозином, x200; Г - ИГХ, реакция с TTF-1, x200; Д, Е - микрофотография метастаза долькового рака молочной железы. Окраска гематоксилином и эозином, x200 (Д); ИГХ, реакция с эстроген-рецептором ER, x200 (Е); Ж, З - микрофотография метастаза беспигментной меланомы. Окраска гематоксилином и эозином, x200 (Ж); ИГХ, реакция с Melan-cocteil, x200 (З)
Fig. 2. Core-biopsies of pancreatic neoplasms: A, B - micrograph of metastasis of renal cell carcinoma. A - H&E, x100, B - IHC, reaction with CD10, x200; C, D - micrograph of small cell lung cancer metastasis. C - H&E, x200, D - IHC, reaction with TTF-1, x200; E, F - micrograph of metastasis of lobular breast cancer. E - H&E, x200; F - IHC, reaction with estrogen receptor ER, x200; G, H - micrograph of metastasis of amelanotic melanoma; G - H&E, x200; H - IHC, reaction with Melan-cocteil, x200
А(А) Б(В)
Рис. 3. Интраоперационные фотографии: А - культя поджелудочной железы (сплошная черная стрелка) после удаления панкреатодуоденального комплекса; Б - дистальная резекция поджелудочной железы. Хвост поджелудочной железы в процессе удаления (пунктирная черная стрелка)
Fig. 3. Intraoperative photographs: A - pancreatic stump (solid black arrow) after removal of the pancreaticoduodenal complex; B - distal pancreatectomy. The tail of the pancreas, in the process of removal (dotted black arrow)
Метастаз беспигментной меланомы (рис. 2Ж, З) представлен солидной опухолью альвеолярного строения среди ацинарной ткани ПЖ (см. рис. 2Ж), с диффузной положительной реакцией с Ме1ап-со^еИ (см. рис. 2, З).
Эффективность и чувствительность данного метода определялась не типом опухоли, а локализацией опухолевого очага в железе. Тонкоигольные биоптаты были выполнены в 10 случаях, и во всех случаях были диагностически не информативны, а получаемый материал представлен спущенным эпителием и слизью.
Хирургическое лечение включало в себя проведение панкреатодуоденальной или дистальной резекции в зависимости от локализации опухолевого узла. У 12 пациентов были выполнены панкре-атодуоденальные резекции, у 6 - дистальные резекции (см. рис. 3). При ПКР в 2 случаях выполнена энуклеация метастатического очага.
При макроскопическом исследовании полученных препаратов, в отличие от протоковой аде-нокарциномы, вторичные опухолевые узлы были четко отграничены от окружающей ткани и по консистенции не обладали каменистой плотностью. Однако под такое описание подходят и НЭО ПЖ. Во всех случаях опухоли были небольшого размера, не превышали 3,0 см, отсутствовали дегенеративные и зменени я. Макроскопическая картина метастазов ПКР практически не отличались от таковой при локализации опухоли в почке: опухоли были представлены узлами пестрого вида, желтовато-красноватого цвета. Следует отметить, что только вторичные опухоли почки в описанных нами случаях представлены мультицентричным характером, в то время как остальные образования имели солитар-ный вид (рис. 4).
При микроскопическом исследовании ПКР представлен в 6 случаях светлоклеточным ПКР и в 1 случае - рак из собирательных трубочек. Метастазы меланомы были представлены беспигментными эпителиоидно-клеточным и веретеновидно-клеточным вариантами. Метастазы рака молочной железы во всех случаях были представлены доль-ковым типом, колоректального рака - инвазивной колоректальной аденокарциномой низкой степени злокачественности, рака яичников - серозной папиллярной карциномой, рака легкого - мелкоклеточной нейроэндокринной карциномой (мелкоклеточным раком). В отличие от первичного рака ПЖ, во всех случаях вторичных поражений отсутствовали периневральная инвазия, распространение за пределы ПЖ и поражение регионарных лимфатических узлов. Во всех случаях выполнена радикальная резекция (1^0).
Для подтверждения диагноза вторичного поражения ПЖ во всех случаях было проведено ИГХ-исследование с дифференциально-диагностической панелью, которая представлена в табл. 2.
Обсуждение
Хирургическое лечение по поводу вторичных опухолей ПЖ было проведено в 20 случаях, что составило около 2% всех резецированных новообразований этого органа, что согласуется с данными литературы. В представленной серии хирургического лечения вторичных новообразований ПЖ преимущественной первичной локализацией опухоли был ПКР, что также согласуется с имеющимися данными литературы [1].
Патогномоничные клинические симптомы не свойственны для вторичных опухолей ПЖ и, как
Рис. 4. Макропрепарат резецированного органокомплекса: А, Б - метастаз почечно-клеточного рака в поджелудочную железа (ПЖ); В - метастаз колоректального рака в ПЖ; Г - метастаз беспигментной меланомы в ПЖ
Fig. 4. Gross of the resected organ complex: A, В - metastasis of renal cell carcinoma to the pancreas; С - metastasis of colorectal cancer to the pancreas; D - metastasis of amelanotic melanoma to the pancreas
правило, проявляются симптомами билиарной обструкции при близком расположении очага к би-лиарному дереву, болью, тошнотой. Данная симптоматика характерна и для первичной прото-ковой аденокарциномы, что затрудняет диагностику на дооперационном этапе. В приведенных случаях симптомы билиарной обструкции имелись в 2 случаях, в одном случае отмечено повышение уровня хромогранина А в сыворотке, что послужило поводом для обращения пациентов. В литературных источниках мы не нашли описа-
ния случаев с повышением хромогранина при метастатическом характере онкологического процесса [2, 3].
Следует отметить, что большинство пациентов на момент диагностики вторичных неоплазий ПЖ имеют внепанкреатические метастазы, и, следовательно, вероятность их хирургического лечения мала. Из-за редкости изолированных соли-тарных метастазов в ПЖ данные, определяющие тактику лечения при подобной патологии, немногочисленны [4].
Таблица 2. Дифференциально-диагностическая панель
Показатель ПАК НЭО ПЖ Метастазы ПКР Метастазы КРК Метастазы меланомы Метастазы РЯ Метастзы РМЖ
Виментин - - - - + - -
CD10 - - + - - - -
Цитокератин 7 + - - - - + +
Нейроэндокринные маркеры - + - - - - -/+
ЦК20 -/+ - - + - - -
S-100 - - - - + - -
PAX8/WT1 - - + - - + -
ER/GATA3 -/+ - - - - + +
Примечание. ПАК - протоковая аденокарцинома; НЭО - панкреатическая нейроэндокринная опухоль; ПКР - почечно-клеточный рак; КРК - колоректальный рак; РЯ - рак яичников; РМЖ - рак молочной железы.
Метастазэктомия с лечебной целью - стандартная практика лечения метастатических поражений печени, легкого или опухолей головного мозга [7]. О резекции метастатических опухолей ПЖ сообщалось лишь изредка, в основном в виде описаний случаев или небольших серий случаев, и их роль в улучшении выживаемости или качества жизни пациента четко не определена [2-4, 7-17].
Различные варианты хирургического пособия при олигометастатическом поражении ПЖ из опухолей других первичных локализаций - возможная лечебная опция при соблюдении принципов онкологического радикализма (отсутствие инструментально подтвержденного метастатического процесса других локализаций и признаков продолжения болезни при динамическом наблюдении).
Тип хирургического вмешательства является важным и одновременно спорным аспектом лечения метастазов ПЖ, в ряде случаев позволяющим продлить жизнь пациентов. Некоторые авторы выступают за стандартную радикальную резекцию ПЖ из-за риска рецидива [6]. Так, по данным ВаББ! и соавт., после атипичных резекций ПЖ в случаях метастазов ПКР частота рецидивов составила 29% [18]. Однако справедливости ради следует отметить, что это были единичные случаи и, учитывая высокую частоту множественных метастазов, возникновение рецидива в ПЖ скорее является проявлением невыявленного мультифокального поражения, чем неадекватного хирургического вмешательства [7]. В нашей серии наблюдений мультифокальность обнаружена только при свет-локлеточном ПКР. При этом пациенту была выполнена дистальная резекция ПЖ с симультанной метастазэктомией из головки ПЖ. Согласно данным литературы, такой тип оперативного лечения радикально не отличается от метастазэктомии в печени или легких. В таком случае кажется разумным, что данный тип хирургического лечения может быть показан при изолированном и резек-табельном метастазе в ПЖ.
Выбор стандартной или атипичной хирургической процедуры, вероятно, менее важен, чем точное выявление множественных поражений ПЖ. Именно поэтому при небольших размерах опухолей рекомендуются тщательная мануальная пальпация и интраоперационное УЗИ для исключения мультифокальности процесса. Интраоперационное УЗИ играет ключевую роль: оно не только повышает точность обнаружения всех узлов поджелудочной железы, но и определяет взаимосвязь опухолевого узла с главным протоком ПЖ, позволяя выбрать оптимальную хирургическую процедуру.
В отличие от первичного рака ПЖ, радикальность при вторичных опухолях достигает 100% [19]. В приведенных клинических примерах у всех пациентов достигнута радикальная резекция. Также остается дискутабельным вопрос относительно выполнения лимфодиссекции и ее объема. Согласно данным литературы, польза от проведения лимфаденэкто-мии весьма спорна, поскольку в нескольких обзорах сообщалось об отсутствии поражения лимфатических узлов [20]. С другой стороны, имеются данные о вовлечении парапанкреатических лимфатических узлов примерно в 30% случаев [2]. Поэтому, вероятно, в каждом случае следует выбирать хирургический объем индивидуально, чтобы обеспечить адекватные края резекции и максимальную сохранность ткани ПЖ. При этом требуемый объем лимфодиссекции остается предметом дискуссии. В приведенных нами случаях поражение лимфатических узлов отсутствовало.
Очень важным при дифференциальной диагностике метастатического поражения остается тщательный сбор анамнеза у пациентов, поскольку вторичное поражение ПЖ может возникать спустя многие годы и даже десятки лет. Так, по нашим данным, метастазы встречались как от синхронного поражения, так и с интервалом в 134 мес. Учитывая схожесть радиологических данных первичных и вторичных опухолей, а также клиническую симптоматику, на морфологическое исследование направляется первичное злокачественное новообразование ПЖ. Поэтому для дифференциальной диагностики между первичными опухолями ПЖ и метастазами опухолей из других органов типов требуется обязательное проведение ИГХ-исследования. Оптимальным является проведение параллельного ИГХ-исследования и метастазов, и первичной опухоли, что позволит избежать диагностических ошибок, в частности в случаях возникновения у пациентов множественных новообразований (синхронных или метахронных).
Заключение
Следует отметить, что при метастатическом поражении ПЖ необходимо тщательно учитывать множество факторов:тип первичного рака, его биологический потенциал, клиническое течение заболевания и общее состояние пациента, наличие у него первично-множественных процессов и длительность безрецидивного периода. Однако при правильном отборе пациентов ни один тип рака не является противопоказанием к хирургическому лечению. В конечном итоге для пациентов с локальным мета-стазированием в ПЖ и при отсутствии у них метастазов других локализаций можно запланировать комбинированный подход с резекцией ПЖ и подбором доступной и эффективной системной терапии.
Литература
1. Sweeney A.D., Wu M.F., Hilsenbeck S.G., Brunicardi F.C., Fisher W.E. Value of pancreatic resection for cancer metastatic to the pancreas // J. Surg. Res. 2009. Vol. 156, N 2. P. 189198.
2. Reddy S., Wolfgang C.L. The role of surgery in the management of isolated metastases to the pancreas // Lancet Oncol. 2009. Vol. 10, N 3. P. 287-293.
3. Сетдикова Г.Р., Паклина О.В., Ротин Д.Л. Вторичные опухоли поджелудочной железы: описание случаев и обзор литературы // Злокачественные опухоли. 2014. № 2. С. 11-23.
4. Mourra N., Arrive L., Balladur P., Flejou J.-F., Tiret E., Paye F. Isolated metastatic tumors to the pancreas: Hopital St-Antoine experience // Pancreas. 2010. Vol. 39, N 5. P. 577-580.
5. Bilimoria K.Y., Talamonti M.S., Sener S.F. et al. Effect of hospital volume on margin status after pancreaticoduodenec-tomy for cancer // J. Am. Coll. Surg. 2008. Vol. 207. P. 510-519.
6. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A. et al. 1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: a singleinstitution experience // J. Gastrointest. Surg. 2006. Vol. 10. P. 1199-1210.
7. Sperti C., Pasquali C., Liessi G., Pinciroli L., Decet G., Pe-drazzoli S. Pancreatic resection for metastatic tumors to the pancreas // J. Surg. Oncol. 2003. Vol. 83, N 3. P. 161-166.
8. Nakamura E., Shimizu M., Itoh T., Manabe T. Secondary tumors of the pancreas: clinicopathological study of 103 autopsy cases of Japanese patients // Pathol. Int. 2001. Vol. 51, N 9. P. 686-690.
9. Sweeney A.D., Fisher W.E., Wu M.F., Hilsenbeck S.G., Brunicardi F.C. Value of pancreatic resection for cancer metastatic to the pancreas // J. Surg. Res. 2010. Vol. 160, N 2. P. 268-276.
10. Yazbek T., Gayet B. The place of enucleation and enu-cleo-resection in the treatment of pancreatic metastasis of renal cell carcinoma // JOP. 2012. Vol. 13, N 4. P. 433-438.
11. Дронов А.И., Земсков С.В., Крючина Е.А., Баку-нец П.П. Резекционные методы лечения вторичных опухолевых
поражений поджелудочной железы // Хирургия. Восточная Европа. 2014. Т. 2, № 10. С. 133-140.
12. Adler H., Redmond C.E., Heneghan H.M., Swan N., Ma-guire D., Traynor O. et al. Pancreatectomy for metastatic disease: a systematic review // Eur. J. Surg. Oncol. 2014. Vol. 40, N 4. P. 379-386.
13. Fragulidis G.P., Vezakis A., Chondrogiannis K., Mellou A., Melemeni A., Polydorou A. Clinical presentation and management of gastro-intestinal and pancreatic secondary metastatic tumors // J. BUON. 2015. Vol. 20, N 4. P. 1009-1014.
14. Davidson M., Olsen R.J., Ewton A.A., Robbins R.J. Pancreas metastases from papillary thyroid carcinoma: a review of the literature // Endocr. Pract. 2017. Vol. 23, N 12. P. 1425-1429.
15. Пронина Г.М., Быстровская Е.В., Коваленко Д.Д., Но-скова К.К., Сетдикова Г.Р. Возможности эндо-УЗИ в диагностике метастатического поражения поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 2019. Т. 24, № 1. С. 17-26.
16. Chikhladze S., Lederer A.K., Kühlbrey C.M., Hipp J., Sick O., Fichtner-Feigl S. et al. Curative-intent pancreas resection for pancreatic metastases: surgical and oncological results // Clin. Exp. Metastasis. 2020. Vol. 37, N 2. P. 313-324.
17. Михетько А.А., Ивко О.В. Цитоморфологическая диагностика метастатических поражений поджелудочной железы // Практическая онкология. 2020. Т. 21, № 2. С. 136-144.
18. Bassi C., Butturini G., Falconi M., Sargenti M., Mantovani W., Pederzoli P. High recurrence rate after atypical resection for pancreatic metastases from renal cell carcinoma // Br. J. Surg. 2003. Vol. 90, N 5. P. 555-559.
19. Strobel O., Hackert T., Hartwig W., Bergmann F., Hinz U., Wente M.N. et al. Survival data justifies resection for pancreatic metastases // Ann. Surg. Oncol. 2009. Vol. 16, N 12. P. 33403349.
20. Sellner F., Thalhammer S., Klimpfinger M. Tumour evolution and seed and soil mechanism in pancreatic metastases of renal cell carcinoma // Cancers. 2021. Vol. 13. P. 1342.
References
1. Sweeney A.D., Wu M.F., Hilsenbeck S.G., Brunicardi F.C., Fisher W.E. Value of pancreatic resection for cancer metastatic to the pancreas. J Surg Res. 2009; 156 (2): 189-98.
2. Reddy S., Wolfgang C.L. The role of surgery in the management of isolated metastases to the pancreas. Lancet Oncol. 2009; 10 (3): 287-93.
3. Setdikova G.R., Paklina O.V., Rotin D.L. Secondary tumors of the pancreas: case reports and literature review. Zlokachest-vennye opukholi [Malignant Tumours]. 2014; (2): 11-23. DOI: https://doi.org/10.18027/2224-5057-2014-2-11-23 (in Russian)
4. Mourra N., Arrive L., Balladur P., Flejou J.-F., Tiret E., Paye F. Isolated metastatic tumors to the pancreas: Hôpital St-Antoine experience. Pancreas. 2010; 39 (5): 577-80.
5. Bilimoria K.Y., Talamonti M.S., Sener S.F., et al. Effect of hospital volume on margin status after pancreaticoduodenec-tomy for cancer. J Am Coll Surg. 2008; 207: 510-9.
6. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A., et al. 1423 pan-creaticoduodenectomies for pancreatic cancer: a single-institution experience. J Gastrointest Surg. 2006; 10: 1199-210.
7. Sperti C., Pasquali C., Liessi G., Pinciroli L., Decet G., Pe-drazzoli S. Pancreatic resection for metastatic tumors to the pancreas. J Surg Oncol. 2003; 83 (3): 161-6.
8. Nakamura E., Shimizu M., Itoh T., Manabe T. Secondary tumors of the pancreas: clinicopathological study of 103 autopsy cases of Japanese patients. Pathol Int. 2001; 51 (9): 686-90.
9. Sweeney A.D., Fisher W.E., Wu M.F., Hilsenbeck S.G., Brunicardi F.C. Value of pancreatic resection for cancer metastatic to the pancreas. J Surg Res. 2010; 160 (2): 268-76.
10. Yazbek T., Gayet B. The place of enucleation and enu-cleo-resection in the treatment of pancreatic metastasis of renal cell carcinoma. JOP. 2012; 13 (4): 433-8.
11. Dronov A.I., Zemskov S.V., Kryuchina E.A., Bakunets P.P. Resection methods for the treatment of secondary tumor lesions
of the pancreas. Khirurgiya. Vostochnaya Evropa [Surgery. Eastern Europe]. 2014; 2 (10): 133-40. (in Russian)
12. Adler H., Redmond C.E., Heneghan H.M., Swan N., Ma-guire D., Traynor O., et al. Pancreatectomy for metastatic disease: a systematic review. Eur J Surg Oncol. 2014; 40 (4): 379-86.
13. Fragulidis G.P., Vezakis A., Chondrogiannis K., Mellou A., Melemeni A., Polydorou A. Clinical presentation and management of gastro-intestinal and pancreatic secondary metastatic tumors. J BUON. 2015; 20 (4): 1009-14.
14. Davidson M., Olsen R.J., Ewton A.A., Robbins R.J. Pancreas metastases from papillary thyroid carcinoma: a review of the literature. Endocr Pract. 2017; 23 (12): 1425-9.
15. Pronina G.M., Bystrovskaya E.V., Kovalenko D.D., Nos-kova K.K., Setdikova G.R. Endosonography in the diagnosis of metastatic lesion of the pancreas. Annaly khirurgicheskoy gepa-tologii [Annals of Surgical Hepatology]. 2019; 24 (1): 17-26. DOI: https://doi.org/10.16931/1995-5464.2019117-26 (in Russian)
16. Chikhladze S., Lederer A.K., Kühlbrey C.M., Hipp J., Sick O., Fichtner-Feigl S., et al. Curative-intent pancreas resection for pancreatic metastases: surgical and oncological results. Clin Exp Metastasis. 2020; 37 (2): 313-24.
17. Mikhet'ko A.A., Ivko O.V. Cytomorphological diagnosis of metastatic lesions to the pancreas. Prakticheskaya onkologiya [Practical Oncology]. 2020; 21 (2): 136-44. (in Russian)
18. Bassi C., Butturini G., Falconi M., Sargenti M., Mantovani W., Pederzoli P. High recurrence rate after atypical resection for pancreatic metastases from renal cell carcinoma. Br J Surg. 2003; 90 (5): 555-9.
19. Strobel O., Hackert T., Hartwig W., Bergmann F., Hinz U., Wente M.N., et al. Survival data justifies resection for pancreatic metastases. Ann Surg Oncol. 2009; 16 (12): 3340-9.
20. Sellner F., Thalhammer S., Klimpfinger M. Tumour evolution and seed and soil mechanism in pancreatic metastases of renal cell carcinoma. Cancers. 2021; 13: 1342.
