CC BY
51
В. М. Шмелева, С. И. Капустин, М.Н. Блинов, А. П. Полякова, Н.Б. Салтыкова, Л.П. Папаян
РОЛЬ ГИ11ЕРГ0М0ЦИСТЕИНЕМИИ В РАЗВИТИИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ
ФГУ Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России, г. Санкт-Петербург
V.M. Shmeleva, S.l. Kapustin, M.N. Blinov, A. P. Polyakova, N.B. Saltikova, L.P. Papayan
ROLE OF HYPERHOMOCYSTEINEMIA IN VENOUS THROMBOTIC
COMPLICATIONS
Federative State Institution Russian Research Institute of Hematology and Transfusion FMBA of Russia, Saint-
Petersburg
Ключевые слова: гомоцистеин, гипергомоцистеинемия, венозный тромбоз, тромбофилия. Keywords: homocysteine, hyperhomocysteinemia, venous thrombosis, thrombophilia.
Цель исследования: установить роль гипергомоцистеинемии (ГГЦ) в развитии тромбоэмболических осложнений, выявить ассоциативные связи ГГЦ с другими наследственными и приобретенными факторами риска тромбообразования.
Материалы и методы: обследовано 447больных с наличием венозного тромбоза (ВТ) в анамнезе и 260 человек контрольной группы. Уровень гомоцистеина (ТЦ) определяли методом жидкостной хроматографии на колонке под высоким давлением. Молекулярно-генетическое тестирование факторов I, П, V, XII свертывания крови, тканевого активатора плазмино- гена — t-PA, ингибитора активатора плазминогена типа I — PAI-1, гликопротеинов la, Iba, Ilia, тромбоцитарного рецептора АДФ - P2Y12, метилентетрагидрофолатредуктазы — МТГФР, аполипопротеина Е — АроЕ, эндотелиальной синтазы оксида азота — eNOS, ан- гиотензиногена, ангиотензинпревращающего фермента, рецептора ангиотензина II первого типа проводилось методом ПЦР.
Результаты и выводы: показано, что гипергомоцистеинемия является частым и независимым фактором риска развития и рецидивирования венозных тромбозов. Избыточное содержание ГЦв плазме способно усилить влияние других протромботических факторов на риск тромбообразования. Величина относительного риска ВТ при сочетании ГГЦ и мутации фактора VLeiden многократно превышает показатели для изолированного носитель- ства указанных факторов риска и свидетельствует об их синергичном эффекте в индукции ВТ. У больных с ГГЦ достоверно чаще отмечены генотипы 1/1в гене t-PA (45% против 25%, р=0,04), С/С в гене eNOS (18% против 9,5%, р=0,04) и Т/Т в гене МТГФР(20,8% против 6 %, р=0,01). У пациентов с ГГЦ выявлена тенденция к повышению частоты носи - тельства генотипа 4G/4G в гене PAI-I (42%> против 30%, р=0,07) и D/D в гене АСЕ (30% против 20,6%>, р=0,08).ГГЦэффективно устраняется при приеме фолиевой кислоты в лечебных дозах. Определение уровня ГЦ показано при обследовании больных с тромботическими осложнениями.
Aim of the study was to evaluate the significance of hyperhomocysteinemia (HHcy) in venous thromboembolism (VTE) and to assess association of HHcy with known genetic and acquired risk factors in VTE patients. Materials and methods: the study involved 447 patients with VTE (M/F 277/170, mean age 44.6+14.8yrs) and 260 controls. Fasting total homocysteine (Hey) was measured by HPLC, and hyperhomocysteinemia (HHcy) defined as Hey levels >13.5 pmol/l (95th percentile of control group). Factor (FV) Leiden and factor ll(FII) 20210G/A mutations, factor 1455 G/A, factor XII (FXII) 46 C/T, plasminogen activator inhibitor-l (PAI-I) 675 4G/5G, tissue plasminogen activator (t-PA) 311 I/D, glycoprotein (Gp) la 807 C/T, Gplba 434 C/T, GpIIIa 1565 T/C, methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) 677 C/T, endothelial nitric oxide synthase (eNOS) 786 T/C, apolipoprotein E (ApoE) E2/E3/E4, angiotensinogene 704 T/C, angiotensin-converting enzyme (ACE) 287 I/D and angiotensin receptor 1 1166 А/С polymorphisms were detected by PCR and restriction digest. Odds ratios (OR) and their 95% confidence intervals (Cl) were used to estimate a risk for thrombosis. Results: our study demonstrates HHcy to be frequent and independent risk factor for thrombotic complications. Risk of thrombosis significantly increases due to со segregation of thrombophilic disorders. FI120210G/A mutation combined with HHcy was detected in 3% ofpatients and none in controls, giving 18-fold risk of developing VT. Combination of HHcy and factor V Leiden mutation was found in 8% ofpatients and none of controls giving 0R=41. HHcy patients significant prevalence compared to patients without HHcy was found for MTHFR C677T/T genotype (20,8% vs. 6 %, p=0,01), t-PA 3111/Igenotype (45% vs. 25%, p=0,04) and eNOS С/С genotype (18% vs. 9,5%, p=0,04). The frequency of the ApoE E3/E4 genotype was higher in HHcy patients compared to controls (30% vs. 17,5%, p=0,02) and patients with normal Hey levels (30% vs. 19,9, p=0,05). In HHcy patients tendency to higher prevalence of PAI-1 4G/4G genotype (42%o vs. 30%, p=0,07) and ACE 287D/D genotype (30% vs. 20,6%, p=0,08) was seen. Carriers of 46TT FXII were detected significantly rarely in HHcy patients than in patients without HHcy (8%c vs. 17%, p=0,02). Importantly HHcy is easily reversible in the majority of cases by vitamin supplementation. We recommend HHcy detection thrombophilia screening strategies.
Введение
Тромбозы и их осложнения занимают первое место среди причин смертности, уменьшения функциональных способностей и ухудшения качества жизни населения в цивилизованных странах. Частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) в общей популяции составляет 149—192 на 100 ООО населения с частотой фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — 60 на 100 000 населения [16]. В настоящее время в индустриально развитых странах отмечается стремительный рост числа тромботических заболеваний у лиц моложе 50 лет. В то же время, такая демографическая особенность последних десятилетий, как увеличение доли пожилых людей и старение населения, вносит весомую лепту в статистику увеличения заболеваемости и смертности от тромбоэмболических осложне -ний. Известно, что с возрастом кумули
руются факторы риска как артериального, так и венозного тромбоза, и подавляющее большинство тромботических эпизодов имеет место у лиц старше 60 лет [14,27].
Для снижения риска тромбообразо - вания, предотвращения рецидивирования и развития осложнений, улучшения выживаемости и качества жизни пациентов необходимым условием является углубление представлений о причинах развития тромбозов. В последние годы большое внимание уделяется поиску факторов, предрасполагающих к раннему началу и быстрой профессии сердечно-сосудистых заболеваний. Своевременное выявление преди -кторов развития и неблагоприятного течения заболевания позволяет осуществлять адекватное лечение и профилактику. Показано, что более чем в половине случаев причиной тромбозов является тромбофи- лия, т.е. нарушения гемостаза, обуславливающие повышенную склонность к разви
тию тромбозов кровеносных сосудов различного калибра и локализации [8]. В отличие от нарушений гемостаза, вызванных классическими факторами риска тромбоза и носящих транзиторный характер, тромбофилии ассоциированы с повышенным риском тромбоза в течение всей жизни. Описан целый ряд наследственных и приобретенных
тромбофилических состояний, отличающихся друг от друга по этиологии и патогенезу [1,8]. Тромбофи- лия, ассоциированная с гипергомоцисте - инемией (ГГЦ) имеет ряд особенностей:
1. наличие большого числа наследственных и приобретенных предпосылок повышения уровня гомоцистеина, и, следовательно, высокая частота встречаемости данной формы тромбофилии;
2. наличие безопасного и экономически доступного способа медикаментозной коррекции;
3. возможность профилактики ГГЦ на популяционном уровне.
В ряде случаев устранение даже одного протромботического фактора может существенно снизить вероятность тромбо-тического эпизода. Однако вопросы взаимодействия повышенного уровня ГЦ с другими факторами риска тромбообразования на данный момент изучены недостаточно. Необходимо подчеркнуть, что и в целом консенсус о роли ГГЦ в развитии тромбоэмболических осложнений не достигнут [6,18,21]. Одним из основных аргументов против значимой роли ГГЦ в развитии венозных тромбозов является несоответствие результатов ретроспективных и проспективных наблюдений. Так, в метаанализе М. den Heijer с соавт. 2005 года [10], включившем 24 ретроспективных (3 289 случаев) и 3 проспективных иследова- ния (476 случаев), повышение уровня ГЦ на 5 мкмоль/л увеличивало риск венозного тромбоза на 27% в проспективных исследованиях (OR=l,27 95%С1: 1,01—1,59) и на 60% в ретроспективных исследовани
ях (OR=l,6 95%СТ: 1,1-1,34). J. Ray [22], обобщив известные к 2008 году данные, постулирует отсутствие самостоятельной роли ГГЦ в индукции венозных тромбозов. Ряд зарубежных авторов считает, что протромботический потенциал ГЦ реализуется только при наличии других наследственных и/или приобретенных факторов риска [17,23,24]. Отечественные исследования по проблеме ГГЦ в подавляющем большинстве сосредоточены на проблеме атеросклероза и тромботических осложнений в артериальном русле. Вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования — установить роль гипергомоцистеинемии в развитии тромбоэмболических осложнений, выявить ассоциативные связи ГГЦ с другими наследственными и приобретенными факторами риска тромбообразования.
Материалы и методы
Обследовано 447 больных с венозными тромбозами в анамнезе в возрасте от 15 до 76 лет. Средний возраст обследованных больных составил 44,6+14,8 года. У 80% пациентов первый тромботический эпизод имел место в возрасте до 55 лет, в том числе у 64% в возрасте до 45 лет, у 35% — до 35 лет. Среди обследованных было 170 (38%) женщин и 277 (62%) мужчин. Средний возраст пациенток женского пола составил 48,1+14,1 года, мужского пола — 41,8+13,8 года. Характеристика больных по подгруппам представлена в таблице 1. Связь тром-ботического эпизода с провоцирующими факторами прослеживалась у 56% больных: 15 % пациентов связывали начало заболевания с травмой и последующей иммобилизацией, 13% — с оперативными вмешательствами, 10% — с интенсивной физической нагрузкой. По 2,9% приходилось на такие провоцирующие факторы как онкологические заболевания и противоопухолевая терапия, ожирение, перенесенное инфекционное заболевание, менее
Таблица 1
Основные характеристики исследуемых групп
Показатель Группы больных
ТФ, п=62 ТГВ, /7=111 ТЭЛА, я=100 Тромбоз ЦВС, и=18 ПТБ, /7=156
Пол (М/Ж) 32/30 64/47 52/48 11/7 118/38
Возраст (M±SD 44.8±12,5 41,3+13,7 48,5+13,5 49,1 + 15,5 47,5+14,4
Курение (%) 30 33 32 28 34
Ожирение (%) 10 12 10 - 14
Примечания 1Ф — тромбофлебит поверхностны тромбоэмболия легочной артерии,
1% — на стресс и переохлаждение. У женщин («=170) фактором, провоцирующим
тромбообразование, достаточно часто выступал прием гормональных контрацептивов (в 10% случаев, или 3,8% от общего числа больных), а также беременность и роды (12% случаев, или 4,9% от общего числа больных). Контрольную группу составили 260 человек в возрасте от 7 до 77 лет, не имеющих в анамнезе указаний на тромботические заболевания. Материалом для исследования служила венозная кровь, взятая из локтевой вены натощак. Уровень ГЦ определяли методом жидкостной хроматографии на колонке под высоким давлением [12] с небольшими модификациями. Молекулярно-генетические исследования проводились методом ПЦР [1 ]. Определяли аллельный полиморфизм генов факторов I, II, V, XII свертывания крови, тканевого активатора плазминогена — г-РА, ингибитора активатора плазминогена типа I — PAI-1, гликопротеинов к, 111а,
тромбоцитар- ного рецептора АДФ — P2Y12, метиленте- трагидрофолатредуктазы - МТГФР, апо- липопротеина Е - АроЕ, эндотелиальной синтазы оксида азота — eNOS, ангиотензи-ногена - AGT, ангиотензинпревращающе- го фермента - АСЕ, рецептора ангиотензина II первого типа — ATGR1. Для выявления волчаночного антикоагулянта (ВА) использовали стандартный алгоритм, включающий скрининг (удлинение АПТВ, тест с разведенным ядом гадюки Рассела), коррекционный и подтверждающий тесты. Активность
антитромбина (АТ) определя
вен, ТГВ — тромбоз глубоких вен, ТЭЛА —
ли хромогенным методом. Статистический анализ проводился при помощи пакетов Star Pad Prism (ver. 2) и Statistica 6,0. Исследуемые показатели были подвергнуты тесту на нормальность распределения. Показатели с нормальным распределением представлены как среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD), достоверность различий между группами оценивалась с помощью теста Стьюдента. Дополнительный риск (OR) и 95% доверительные интервалы (С 1) были использованы для установления степени риска развития тромбоза. Дополнительный риск рассматривался как статистически значимый при нижней границе доверительного интервала > 1,0.
Результаты Средняя концентрация ЕЦ в плазме в контрольной группе составила 9,8±2,7 мкмоль/л. У мужчин и женщин репродуктивного возраста этот показатель равнялся соответственно 10,4±4,4 мкмоль/л и 8,6±3,4 мкмоль/л, /7=0,4. У лиц пожилого и старческого возраста влияние пола на содержание ЕЦ в плазме нивелировалось. Корреляционный анализ показал связь уровня ЕЦ с генотипом 677ТТ гена МТЕФР (/=0,4; /7=0,001), курением (/=0,5; /7=0,0001) и потреблением кофе (/=0,4; /7=0,0001). Таким образом, описанные в других европейских популяциях закономерности распределения уровня ЕЦ по полу и возрасту, а также воздействие наследственности и образа жизни на уровень ЕЦ [9] характерны и для популяции
Северо-Западного региона России. Частота встречаемости ГГЦ в контрольной группе составила 8,6%. Если принять во внимание тот факт, что в опубликованных зарубежных работах частота встречаемости ГГЦ в контрольных группах колеблется от 2% до 11,5%, в большинстве случаев составляя 4—6 % [20], то можно говорить о достаточно высокой распространенности ГГЦ в нашей популяции.
Во всех подгруппах больных как частота встречаемости ГГЦ, так и средний уровень ГЦ статистически значимо превысили
соответствующие показатели в контрольной группе. В целом по группе ГГЦ была выявлена у
40.4 % больных с ВТ, т.е. в
4,6 раза чаще, чем в контроле. Согласно по -лученным данным, при уровне ГЦ плазмы выше
13.5 мкмоль/л риск развития венозного тромбоза возрастает в 7 раз (OR=7,0; 95% CI: 4,5—11,3). Полученные данные несколько выше опубликованных зарубежных, согласно которым, ГГЦ выявляется у 5,7-30,4 % больных с венозными тромбозами [6,10,21]. При этом практически все зарубежные исследователи представляют данные о частоте встречаемости ГГЦ у больных с венозным тромбоэмболизмом без разделения по нозологиям. По нашим данным более высокая частота ГГЦ характерна для больных с ТЭЛА (54%). Ограниченны и противоречивы литературные данные о встречаемости ГГЦ у больных с тромбозом центральной вены сетчатки глаза (ЦВС). Полученные нами результаты наиболее близки к данным L.Hansen и со- авт. [15], выявившим ГГЦ у 35,2 % больных тромбозами вен сетчатки глаза.
Оценка ГГЦ по степени тяжести показала превалирование легкой ГГЦ во всех подгруппах больных, за исключением пациентов с ТГВ. В указанной подгруппе было больше пациентов с умеренно выраженной ГГЦ (18%). Частота встречаемости тяжелой ГГЦ в зависимости от нозологии колебалась от 1% до 6%. У пациентов с тромбоэмболией легочной артерии
повышение уровня ГЦ выше 50 мкмоль/л отмечено несколько чаще в сравнении с другими подгруппами. Средний уровень ГЦ в группе больных с ретромбозами был статистически значимо выше, чем у больных с единственным эпизодом тромбоза (20,9±5,7 мкмоль/л против 14,2±4,0 мкмоль/л, /?<0.001). Повторные эпизоды тромбозов у больных с повышенным уровнем ГЦ в плазме отмечались в 46% наблюдений, в то время как среди больных без ГГЦ ретромбозы были в 18 % наблюдений (OR=3,5; 95%С1: 1,9—11,4). Следует отметить, что для лиц с тяжелой ГГЦ в целом по группе больных с венозными тромбозами было характерно клинически неблагоприятное течение заболевания с наличием повторных тромботических эпизодов на фоне стандартной антикоагулянтной терапии, развитием ТЭЛА. Высокая частота повторных тромботических эпизодов и ТЭЛА у больных с повышенным уровнем ГЦ свидетельствует о неблагоприятном влиянии ГГЦ на течение заболевания.
Реализация протромботического по -тенциала ГГЦ в эпизод венозного тромбоза не определялась внешними факторами (ГГЦ была выявлена у 38 % больных при их наличии и у 44 % при их отсутствии). Для доказательства независимой роли ГГЦ в развитии венозных тромбозов недостаточно было проанализировать взаимодействие повышенного уровня ГЦ с традиционными провоцирующими факторами. Принимая во внимание частоту встречаемости ГГЦ как в целом в популяции, так и, особенно, у больных с тромботическими осложнениями, можно предположить высокую вероятность сочетания ГГЦ с другими формами тромбофилии.
Изучение ассоциации ГГЦ с такой формой тромбофилии как антифосфо- липидный синдром (АФС) представляло особый интерес, поскольку АФС является аутоиммунной патологией, а избыток ГЦ вызывает появление в организме человека модифицированных белков, являю
щихся аутоантигеном [23,24]. Считается, что наибольшую степень тромбоопасно- сти имеют антифосфолипидные антитела волчаночного типа [13]. Волчаночный антикоагулянт (ВА) был выявлен у 12 (5%) пациентов с ВТ. У 3 (25%) из них диагностирован повышенный уровень ГЦ. Полученная нами частота встречаемости ГГЦ у больных с ВА близка к соответствующему показателю в публикации LAvivi и соавт. [2] — 30,8 %. Хотя одновременное носи- тельство ГГЦ и ВА у больных с венозными тромбозами по нашим данным встречается редко (1% больных), подобное сочетание приводит к развитию крайне тяжелых клинических проявлений.
Наиболее значимыми генетическими предикторами венозного тромбоэмбо- лизма являются мутация в гене фактора V Leiden (FV Leiden) и мутация 20210G/A в гене протромбина (FII 20210GA) [8]. Сочетание ГГЦ с мутацией в гене протромбина выявлено у 4% больных, а ГГЦ с мутацией FV Leiden — у 8% больных. В контрольной группе таких сочетаний не было. Таким образом, риск развития ВТ при сочетании ГГЦ и мутации FVLeiden увеличивался в 41 раз (/7<0,0001), а при сочетании ГГЦ и мутации в гене протромбина — в 18 раз (/К0,0001). Тот факт, что расчетные величины риска тромбообразования при сочетании ГГЦ и мутации FV Leiden многократно превышают показатели для изолированного носительства указанных факторов риска, свидетельствует не просто о суммации, но о взаимном их усилении при индукции венозного тромбоза. При сочетании мутации FV Leiden с ГГЦ тромбоз манифестировал в среднем на 15 лет раньше, чем при ее отсутствии: в 31,2± 12 лет против 47,9± 15,1 лет. Протромботический потенциал мутации в гене протромбина при наличии ГГЦ также фенотипически проявлялся в более раннем возрасте — в 35,0±20,3 года против 45,7± 19,2 года без ГГЦ. Показательно, что у так называемых двойных гетерозигот в отсутствии класси
ческих провоцирующих факторов манифестация тромбоза имела место в возрасте 20,0+10,6 года при наличии ГГЦ, а без ГГЦ — в 42,4± 16,8 года.
Современное представление о тром-бофилии подразумевает определенную роль и менее изученных генетических факторов в развитии специфических изменений, способных стать причиной тромбообразования в венозном русле [19]. На следующем этапе анализа нами учитывался аллельный полиморфизм генов факторов I и XII свертывания крови, 1-PA, PAI-1, гликопротеинов la, Iba, 111а, АроЕ, eNOS. Подавляющее большинство (90,4%)
обследованных больных с ВТ являлось носителями двух и более рассматриваемых полиморфизмов, что абсолютно укладывается в современные представления о мультифакторном генезе тромбоза. В то же время у 9,6% больных с венозными тромбозами, а при идиопатиче- ских тромбозах — у 17% больных, из факторов риска тромбообразования была выявлена только ГГЦ. Наши данные о том, что ГГЦ как монофактор выступает в роли индуктора венозных тромбозов у 9,6 % пациентов, согласуется с результатами метаанализа C.Boushey и соавт. [4], согласно которым на долю ГГЦ в структуре факторов риска сердечно-сосудистой патологии приходится 10%.
Избыточное содержание ГЦ в плазме способно усилить влияние других факторов на функциональную активность системы гемостаза, и, следовательно, модифицировать
предрасположенность ктром- бообразованию. Выявление наиболее значимых
протромботических комбинаций актуально для объективной оценки степени риска развития заболевания, формирования групп высоко риска и индивидуализации подхода к лечению больных с тромбоэмболическими заболеваниями. Деление больных на подгруппы в зависимости наличия ГГЦ позволило проследить интересные особенности в распределении ряда
Таблица 2
Частота встречаемости (%) аллельных вариантов генов, кодирующих компоненты плазменного звена гемостаза у пациентов и в контрольной группе
Полиморфизм Генотип Контрольная группа Пациенты
с ГГЦ без ГГЦ
Фактор I -455 G/A G/G 55,7 56,2 55,5
G/A 36,4 39,6 43
А/А 7,9 4,2 1,5
Фактор XII 46 С/Т С/С 45,8 46 42
С/Т 47,7 46 41
т/т 6,5 8** 17**
Примечания
Здесь и далее в таблицах жирным шри потенциальными факторами риска тромбоза контрольной группой, р<0,05,
«неблагоприятных» с точки зрения гемо -статической активности полиморфизмов (табл. 2). Снижение доли лиц с гомозиготным генотипом «—455АА» фактора I у больных без ГГЦ было выражено в большей степени, чем при ГГЦ. При этом частота встречаемости гетерозиготных носителей аллеля «FI —455А» среди больных с нормальным уровнем ГЦ была несколько выше (43% против 39,6% в группе пациентов с ГГЦ и 36,4% в контрольной группе, р=0А и р=0,2, соответственно). Среди пациентов с ГГЦ в два раза реже выявлялись носители гомозиготного генотипа 46ТТ гена фактора XII (8% против 17%, р=0,02).
Распределение полиморфизмов «GpIIIa 1565Т/С» , «Gplba 434С/Т», «P2Y12 Н1/Н2» и «Gpla807 С/Т», кодирующих компоненты тромбоцитарных рецепторов, в выделенных нами подгруппах не имело выраженных отличий. В группе пациентов с ГГЦ несколько чаще встречался генотип Н1/Н2 гена P2Y12 (31% против 21,1%, />=0,3). Как видно из таблицы 3, у больных с ГГЦ выявлена тенденция к повышению частоты носительства генотипа 4G/4G в гене PAI-1 (42% против 30%, р=0,07) и D/D в гене АСЕ (30% против 20,6%, />=0,08). Выявленное сочетание ГГЦ с потенциально протромботически- ми аллелями в генах, кодирующих компоненты ренин-
ангиотензиновой системы,
/фтом выделены генотипы, являющиеся Здесь и далее * — достоверное различие с
подтверждают положение об участии эн-дотелиальной дисфункции в индукции венозных тромбозов. Одним из патологических эффектов ГГЦ является ингибиция фибринолиза [23]. Установленное повышение частоты
встречаемости генотипов I/I в гене /-РА, 4G/4G в гене PAI-1 и D/D в гене АСЕ у больных с ГГЦ позволяет предположить их участие в снижении фибри- нолитической активности крови у пациентов с ВТ.
Особое внимание следует обратить на полиморфизмы, в частоте встречаемости которых различия у больных с повышенным и нормальным уровнем ГЦ были достоверны. Тот факт, что статистической значимости различия в частоте встречаемости целого ряда менее изученных полиморфных вариантов у больных и в контроле достигали при введении ГГЦ, может быть косвенным свидетельством участия повышенного уровня ГЦ в фенотипическом проявлении этих потенциально про-тромботических генотипов. Так, при наличии ГГЦ достоверно чаще отмечены генотипы I/I в гене 1-РА (45% против 25%, р=0,04), С/С в гене eNOS (18% против 9,5%, д=0,04) и Т/Т в гене МТГФР(20,8% против 6 %,р= 0,01).
Генотип «—786СС» эндотелиальной синтазы оксида азота, ассоциированный со снижением экспрессии гена eNOS, ве-
1% 4% 4%
■ дефицит АТ 0 Fll G20210A □ Fll
G20210AH ГГЦ
0 FV Leiden □ FV Leiden и ГГЦ □ ВА
Рис 1 Частота встречаемости факт
роятно, потенцирует риск ВТ при наличии ГГЦ. Показано, что при адекватной продукции NO эндотелий может в течение определенного времени противостоять токсическим эффектам ГГЦ путем образования 5-нирозотиола — соединения, являющегося, так же как и оксид азота, ан- тиагрегантом и вазодилятатором [25,26]. Следовательно, снижение активности eNOS у носителей варианта «—786С» может, как самостоятельно обусловить N0- зависимую дисфункцию сосудистой стенки, так и препятствовать защите сосудистой стенки от избытка ГЦ, т.е. действовать синергично с ГГЦ.
Пристального внимания заслуживает высокая частота встречаемости носителей аллеля Е4 среди пациентов с ГГЦ. Различие в частоте встречаемости генотипа «АроЕ ЕЗЕ4» между контролем и группой пациентов с ГГЦ достигало статистической значимости (р=0,02). Также необходимо отметить, что в группе больных с ГГЦ имело место уменьшение частоты встречаемости аллельных вариантов «АроЕ Е2/Е2» и «АроЕ Е2/ЕЗ». Эти результаты согласуются с литературными данными о протективной роли аллеля Е2 и проатерогенной протромботической роли аллеля Е4 в развитии сосудистой патологии [11] и позволяют предположить, что носители аллеля Е4 более предрасположены к развитию эндотелиальной дисфункции в присутствии такого индуктора окси-
в риска венозного тромбоза.
дантного стресса и фактора, способствующего ослаблению антикоагулянтных и услилению прокоагулянтных свойств эндотелия, как ГГЦ [25,26].
Тот факт, что в группе пациентов с ГГЦ частота встречаемости генотипа «677ТТ» гена МТГФР была более чем в три раза выше, чем в группе пациентов с нормальным уровнем ГЦ, закономерен и лишний раз подтверждает значимую роль гомозиготного носительства Т аллеля для нарушения метаболизма гомоцистеина.
Полученные результаты свидетельствуют о значимой роли ГГЦ в структуре факторов риска тромбоэмболических осложнений. По нашим данным ГГЦ является наиболее распространенным фактором риска развития тромбоэмболических осложнений, действуя в 13% случаев в сочетании с такими факторами ри -ска как дефицит антитромбина, циркуляция волчаночного антикоагулянта, мутации G1691A в гене фактора V и G20210A в гене протромбина, и в 27% случаев — самостоятельно (рис.1).
Не подвергая сомнению самостоятельную роль ГГЦ в развитии тромбофилии, наши данные свидетельствуют о том, что патологические эффекты ГЦ в большей степени проявляются при сочетании с другими наследственными и/или приобретенными факторами риска. Более того, даже при таких тяжелых формах тромбофилии как носительство мутации фактора
Таблица 3
Частота встречаемости (%) аллельных вариантов генов, кодирующих компоненты ренин-ангнотензиновой
системы и функцию эндотелия
Полиморфизм Генотип Контрольная группа Пациенты
с ГГЦ без ГГЦ
РАМ -675 40/50 5G/5G 17,6 20,5 23
4G/5G 46,9 37,5 47
4G/4G 35,5 42 30
ТРА 311 1/Б D/D 23,4 18 33
I/O 47,4 37 42
I/I 29,2 45* ** 25**
МТГФР 677 С/Т С/С 50,4 43,7 42
с/т 39,5 35,5 52
т/т 10,1 20,8* ** 6**
е]Ч08 786 Т/С т/т 38,6 47 40,5
с/т 47 35 50
с/с 14,4 18** 9,5**
АОТ 704 Т/С т/т 27.6 27,1 34,8
с/т 46,1 58,3 49,2
с/с 26,3 14,6 16
АСЕ 287 1Ш I/I 25 20 17
I/D 48,7 50 52,4
D/D 26,3 30 20,6
АТОИ 1166 А/С А/А 56,1 47,9 49,3
А/С 36,9 43,8 41,2
С/С 7 8,3 9,5
АроЕ Е2Е2 0,4 0 1,5
Е2ЕЗ 18 11 17,4
Е2Е4 0,9 0 0
ЕЗЕЗ 61 57 59,7
ЕЗЕ4 17,5 30* 19,9
Е4Е4 22 2,0 1,5
V Leiden или/и протромбина, возраст манифестации и тяжесть течения тромбоза может определяться наличием повышенного уровня ГЦ.
Особое внимание к тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, во многом объясняется возможностью эффективно снижать уровень ГЦ в плазме путем назначения доступных, недорогих и безопасных витаминных препаратов. Фолиевая кислота и витамин В]2 ускоряют утилизацию ГЦ по пути реметилирования, а активная форма пири-доксина — пиридоксаль-фосфат повышает утилизацию ГЦ по пути транссульфуриро- вания [4,7,24]. Для оценки эффективности
терапии фолиевой кислотой и витаминами В 6 и В12 на уровень ГЦ в плазме в динамике наблюдалось 175 лиц с исходно различными значениями ГЦ. По нашим данным для устранения легкой ГГЦ достаточно эффективен прием фолиевой кислоты в дозе 1 мг/ сутки курсом не менее I месяца. Для устранения тяжелой ГГЦ (выше 50 мкмоль/л) рекомендуются прием комбинированных препаратов, включающих фолиевую кислоту в дозе не менее 3 мг/сут, витамины В6 и В12 в лечебных дозировках. Длительность приема определяется контролем уровня гомоци- стеина. Проведение терапии витаминами группы В имеет большое клиническое зна-
чение, т к позволяет путем нормализации
уровня ГЦ, проводить патогенетическое лечение
данной формы тромбофилии
Выводы
1 Гипергомоцистеинемия является независимым и значимым фактором риска развития тромбоэмболических осложнений При уровне ГЦ плазмы выше 13,5 мкмоль/л риск развития венозного тромбоза возрастает в 7 раз (OR=7,0, 95% CI 4,5-11,3)
2 Для сочетаний ГГЦ с мутацией фактора V Лейден, мутацией G20210A в гене протромбина и носительством волча- ночного антикоагулянта характерен синергичный эффект на риск развития венозных тромбозов
3 Повышение уровня ГЦ у носителей му-тантных аллелей генов, кодирующих фибринолитическую и антикоагулянт- ную активность, а также развитие эндотелиальной дисфункции, способствует индукции тромбообразования в венозном русле
4 Назначение фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 в лечебных дозировках является эффективным способом устранения ГГЦ и обеспечивает патогенетический подход к первичной и вторичной профилактике тромбоэмболических осложнений у лиц с данной формой тромбофилии
Литература
1 Блинов М Н , Капустин С И , Коби- лянская В А , Папаян Л П Молекулярная диагностика тромбофилий В кн «Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза» под ред 3 С Баркагана и А П Момота
2 Avivi I , Lamr N , Hoffman R , Brenner В Hyperhomocysteinemia is commom in patients with antiphosphohpid syndrome and may contribute to expression of major thrombotic events // Blood Coagulation
and fibrinolysis — 2002 — Vol 13 — P 169-172
3 Bertina R M Genetic approach to thrombophilia // Thromb Haemost - 2001 - Vol 86 - P 92-103
4 Boushey C J , Beresford S A, Omenn G S , Motulsky A G A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease probable benefits of increasing folic acid intakes // JAMA - 1995 - Vol 274 - P 1049-1057
5 Casais P , Meschengieser S , Gennan L et al Antiphosphohpid antibodies and hyperhomocysteinemia in patients with vascular occlusive disease // Thromb Haemost — 2006
— Vol 96 — P 19-23
6 Cattaneo M Hyperhomocysteinemia and venous thromboembolism // Semin Thromb Haemost - 2006 — Vol 32 (7)
-P 716-723
7 Clarke R, Frost C , Leroy V , Collins R For the Homocysteine Lowering Tnahsts Collaboration Lowering blood homocysteine with folic acid based supplements Meta-analysis of randomized trials // Br Med J — 1998 — Vol 316 -P 894898
8 De Stefano V , FinazziG , Mannucci P M Inhented thrombophilia pathogenesis, clinical syndromes, and management // Blood - 1996 -Vol 87 -P 3531-3544
9 Dekou V, Gudnason V, Hawe E et al Geneenvironment and gene-gene interaction in the determination of plasma homocysteine levels in healthy middle- aged men // Thromb Haemost
— 2001 -Vol 85 -P 67-74
10 Den Heijer M , Lewington S , Clarke R Homocysteine, MTHFR and risk of venous thrombosis a meta-analysis of published epidemiological studies // J Thromb Haemost —
2005 — Vol 3 — P 292-299
11 Eichner J E , Dunn S T , Perveen G et
al. Apolipoprotein E polymorphism and cardiovascular disease: a HuGE review // Am. J. Epidemiol. — 2002. — Vol. 155. — p.487-495.
12. Fiskerstrand Y., Refsum H., Kvalheim
G. , Ueland P., Homocysteine and other thiols in plasma and urine: automated determination and sample stability // Clinical Chemistry. — 1993. - Vol. 39. - P. 263-271.
13. Galli M., Luciani D., Bertolini G., Barbui T. Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphosphohpid syndrome: a systematic review of the literature // Blood. — 2003. — Vol. 101 (5). -P. 1827 - 1832.
14. Gathof B.S., Picker S.M., Rojo J. Epidemiology, etiology and diagnosis of venous thrombosis // Eur. J. Med. Res. — 2004. - Vol. 9. - P. 95-103.
15. Hansen L., Kristensen H., Bek T. and Ingerslev J. Markers of thrombophilia in retina] vein thrombosis // ACTA Ophtalmol. Scand. — 2000. — Vol. 78. — P. 523-526.
16. Heit J. Venous thromboembolism: disease burden, outcomes and risk factors // J of thrombosis and Haemostasis. — 2005. - Vol. 3.-P. 1611-1617.
17. Hermann W., Hermann M., Obeid R. Hyperhomocysteinemia: a critical review of old and new aspects // Curr Drug Metab. - 2007. -Vol. 8 (1). - P. 17-31.
18. Keijzer M., Heijer M., Blom
H.
et al. Interaction between
Hyperhomocysteinemia,mutated MTHFR and inh
19. Kottke-Marchant K. Genetic polymorphisms associated with venous
and arterial thrombosis // Arch Pathol Lab Med.
- 2002. - Vol. 126. - P. 295-304.
20. Nygard O., Refsun H., Ueland P., Vollser
S. Major life-style determinations of plasma total homocysteine distribution: The Hordaland Homocysteine Study // Am. J. Clin. Nutr. -1998. — Vol. 67. — P.163-170.
2]. Ray J.G., Kearon C., Yi Q. et al. Homocysteine-lowering therapy and risk for venous thromboembolism: a randomized trial // Ann Intern med. - 2007.-Vol 146 (11).-P. 761-767.
22. Ray J.G. Hyperhomocysteinemia: no longer a consideration in the management of venous thromboembolism // Curr Opin Pulm Med. -2008. - Vol. 14 (5). - P. 369-373.
23. Undas A., Brozek J., Szczeklik A. Homocysteine and thrombosis: from basic science to clinical evidence // Thromb Haemost.
- 2005. - Vol. 94. - P. 907-915.
24. Undas A., Stepien E., Glowacki R. et al. Folic acid administration and antibodies against homocysteinylated proteins in subjects with hyperhomocysteinemia // Thromb Haemost. — 2006. - Vol. 96. — P. 342-347.
25. Upchurch G.H., Welch G.J., Fabian A.J., Freedman J.E., Johnson J.L., Keaney J.F., Loscalzo J. Homocysteine decreases biovailable nitric oxide by a mechanism involving glutation peroxidase // The Journal of Biological Chemistry. — 1997. -Vol. 272.-P. 1701217017.
26. WeissN. Mechanisms of increased vascular oxidant stress in hyperhomocysteinemia and its impact on endothelial function // Curr. Drug Metab. - 2005. - Vol. 6. - P. 27-36.
27. White R.H. The epidemiology of venous thromboembolism // Circulation. — 2003. -Vol. 107.-P. 1-4-1-8,
