CC BY
36
Экология человека
ЭКОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616-002.182-02:614.7(571.16)
Денисова О.А.1, Черногорюк Г.Э.1, Егорова К.К.2, Барановская Н.В.3, Рихванов Л.П.3, Чернявская Г.М.1 РОЛЬ ГЕОЭКОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ САРКОИДОЗОМ В ТОМСКЕ И ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
1ГБОУ ВПО «Сибирский медицинский университет» Минздрава России, 634050, г. Томск; 2Томский научный центр СО РАН, поликлиника, ГУ, 634053, г. Томск; 3ФГБОУ ВПО «Национальный исследовательский Томский политехнический университет», 634034, г. Томск
В статье приводятся данные о распространенности саркоидоза в Томске и Томской области за 16 лет, о влиянии на нее экологических и геохимических факторов (элементный состав твердого осадка снега, почв). Заболеваемость саркоидозом лиц, не подвергающихся воздействию профессиональных вредностей, достоверно выше в зонах с повышенной антропогенной нагрузкой (Октябрьский район Томска, Томский сельский район, Северо-восточный сектор, г. Северск, Парабельский, Колпашевский районы, г. Стрежевой). Выявлены положительные ассоциации между заболеваемостью саркоидозом и содержанием натрия в твердом осадке снега, церия в почве. Саркоидоз тяжелого рецидивирующего течения положительно коррелирует с лютецием и хромом почв, отрицательно — с барием в твердом осадке снега.
Ключевые слова: саркоидоз; микроэлементы; окружающая среда. Для цитирования: Денисова О.А., Черногорюк Г.Э., Егорова К.К., Барановская Н.В., Рихванов Л.П., Чернявская Г.М. Роль геоэкологических факторов в формировании заболеваемости саркоидозом в Томске и Томской области. Здравоохранение Российской Федерации. 2016; 60 (3): 147—151. DOI: 10.18821/0044-197Х-2016-60-3-147-151
Denisova O.A.1, Chernogoryuk G.E.1, Egorova K.K.2, Baranovskaya N.V.2,
Rikhvanov L.P.3, Chernyavskaya G.M.1 THE ROLE OF GEO-ECOLOGICAL FACTORS IN DEVELOPMENT OF SARСOIDOSIS MORBIDITY IN TOMSK AND THE TOMSK REGION
'The Siberian medical university, Tomsk, 634050, Russian Federation; 2The Tomsk research center, polyclinic, Tomsk, 634053, Russian Federation; 3The Tomsk national research polytechnic university, 634034, Tomsk, Russian Federation
The article presents data concerning prevalence of saKoidosis in Tomsk and the Tomsk region for 16 years and impacting of ecological and geochemical factors (elemental composite of incrustation of snow, soils) on disease. The saKoidosis morbidity of individuals without undergoing impact of occupational hazards is reliably higher in areas with increased anthropogenic loading (the Oktiabrskii district of Tomsk, the Tomsk rural district, the North- Eastern sector, city of Seversk, Parabelskii and Kolpashevskii districts, Strejevoii). The positive associations were established between sarmidosis morbidity and content of sodium in incrustation of snow, cerium in soil. The saKoidosis with severe recurrent course correlated positively with lutetium and chrome of soils and negatively with barium in incrustation of snow.
Keywords: sarcoidosis; microelements; environment.
For citation: Denisova O.A., Chernogoryuk G.E., Egorova K.K., Baranovskaya N.V., Rikhvanov L.P., Chernyavskaya G.M. The role of geo-ecological factors in development of sarcoidosis morbidity in Tomsk and the Tomsk region. Zdravookhranenie Rossiiskoi Federatsii (Health Care of the Russian Federation, Russian journal). 2016; 60(3): 147—151. (In Russ.). DOI: 10.18821/0044-197Х-2016-60-3-147-151
For correspondence: Olga A. Denisova, candidate of medical sciences, assistant of the chair of hospital surgery with course of physical rehabilitation and sportive medicine The Siberian medical university, Tomsk, 634050, Russian Federation, E-mail: [email protected] Information about authors:
Denisova O.A., http://orcid.org/ 0000-0003-1652-9622 Chernogoryuk G. E., http://orcid.org/0000-0001-5780-6660 Funding. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 21 July 2015 Accepted 08 September 2015
Для корреспонденции: Денисова Ольга Александровна, канд. мед. наук, ассистент кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины, ГБОУ ВПО «Сибирский медицинский университет» Минздрава России, 634050, г. Томск, E-mail: [email protected]
Health care of the Russian Federation, Russian journal. 2016; 60 (3) DOI 10.18821/0044-197Х-2016-60-3-147-151
Human ecology
Саркоидоз является системным воспалительным заболеванием неизвестной природы, характеризующимся образованием неказефицирующихся гранулем, мульти-системным поражением и активацией Т-клеток в месте гранулем. Поражаются прежде всего легкие и внутри-грудные лимфатические узлы [1, 2]. Ни одно современное руководство не дает однозначной информации об этиологии этого заболевания [1—3].
Изучение взаимосвязей различных заболеваний с показателями загрязнения окружающей среды ведется достаточно давно. Такие работы проводились Ю.Е. Са-етом, Б. А. Ревичем, Е.П. Яниным [4, 5]. Для Томска и Сибири такие работы ведутся с 90-х годов Л.П. Рихвано-вым, Е.Г. Язиковым, С.И. Сарнаевым [6, 7]. Разработаны методические рекомендации по геохимической оценке загрязненности территории химическими элементами с выводами об уровне опасности загрязнений для населения [8, 9].
В предыдущих наших работах показана связь патологии щитовидной железы с микроэлементами и факторами окружающей среды региона [10]. В Томской области проблема саркоидоза является высокоактуальной, так как наблюдается рост заболеваемости [11]. По нашим данным, микроэлементный состав крови пациентов с саркоидозом характеризуется пониженным содержанием 8о, Бе, Со, 2п, ЯЪ, высоким содержанием ТЪ, Ьа [12]. Многие химические элементы, являясь кофакторами биологически активных молекул, способны изменять иммунологическую реактивность организма. Перечисленные выше факты побудили нас изучить связь геохимических факторов окружающей среды с заболеваемостью саркоидозом.
Целью работы явилось изучение влияния геохимических факторов на уровень распространенности саркои-доза в Томске и Томской области.
Материал и методы
Показатели распространенности саркоидоза оценивали на основании базы данных Томской областной консультативно-диагностической поликлиники о 528 больных саркоидозом различных локализаций, преимущественно органов дыхания, за 16 лет. С целью более корректной оценки влияния окружающей среды выделены следующие группы больных: 1-я — лица, не занятые на вредных производствах; 2-я — лица, занятые
на вредных производствах. Принимая во внимание тот факт, что основной путь выявления саркоидоза — это профилактические осмотры [1, 11], которые могут проводиться в разных группах населения с различной частотой, чтобы нивелировать влияние данного фактора на выявляемость больных саркоидозом, выделили 3-ю группу, в которую вошли пациенты, страдающие условно «саркоидозом тяжелого течения». В эту группу отнесены больные с хронической рецидивирующей формой заболевания, генерализованным саркоидозом с поражением сердца, печени, органа зрения, нервной системы, с прогрессирующими формами заболевания со снижением функции внешнего дыхания, потребовавшими назначения терапии системными глюкокортико-стероидами и (или) цитостатиками. Объединение в одну группу проведено на основании того, что данные формы саркоидоза имеют независимый от профосмотров путь выявления, преимущественно по обращению [1, 2]. Оценивали распространенность саркоидоза на 100 тыс. населения (в общем и по группам), рассчитывали значимость различий этих показателей в Томской области, районах Томска, районах Томской области. Результаты геохимических исследований предоставлены кафедрой геоэкологии и геохимии ТПУ [7, 9], изучавшей уровень Na, Ca, Sc, Cr, Fe, Co, Zn, Br, Rb, Ag, Sb, Au, La, Ce, Sm, Cs, Th, U, Hf, Se, Hg, As, Ba, Tb, Yb, Lu по данным инструментального нейтронно-активационного анализа (ИНАА). Были представлены данные о среднем содержании химических элементов в пробах твердого осадка снега (69 проб) четырех районов Томска и Се-верска, в почвах (204 пробы) четырех районов Томска и Северска, Стрежевого, среднее содержание химических элементов в почвах 15 районов Томской области. Уровень загрязненности территорий оценивали путем расчета суммарного показателя загрязненности Z по методике Саета.
Статистическую обработку проводили методами непараметрической статистики в системе STATISTICA 6.0. Для оценки значимости различий в заболеваемости на отдельных территориях использовали критерий согласия Пирсона (%2). Связь признаков устанавливали на основании определения ранговых корреляций Спирмена.
В соответствии с полученными результатами были составлены схематические карты с помощью редактора CorelDRAW.
Рис. 1. Пространственное распределение заболеваемости на территории Томской области. а — саркоидоз у лиц без профессиональных вредностей; б — саркоидоз тяжелого течения (на 100 тыс. населения).
Экология человека
Результаты
Доля пациентов 2-й группы (больные, подвергавшиеся воздействию профессиональных вредностей) составила 11,9% от всех пациентов с саркоидзом, что достоверно меньше, чем остальных (х2 = 3,8; р < 0,05). Исключением является группа больных, проживающих в Северске, здесь доля больных 2-й группы составляет около 1/3 всех обследуемых пациентов.
На рис. 1 видна неравномерность распространенности саркоидоза в районах Томской области и областном центре. Число больных саркоидозом в Томске больше, чем в Томской области в целом (х2 = 190,36; р < 0,01). В 3-й группе не было выявлено достоверной разницы между показателями в областном центре и средним по области.
Из сравнения распространенности саркоидоза в Том -ске и районах следует, что в ряде районов пациентов 1-й группы больше, чем в городе, и распространенность саркоидоза превышает средний областной показатель. К ним относятся Колпашевский (х2 = 4,47; р<0,05), Томский сельский (х2 = 8,85; р < 0,01), Парабельский (X2 = 4,47; р < 0,05) районы. Уровень патологии был существенно ниже в Кривошеинском (х2 = 6,3; р < 0,01), Шегарском (х2 = 3,9; р < 0,05), Асиновском (х2 = 4; р < 0,05) районах. Наибольшее количество тяжелых форм саркоидоза по сравнению с таковым в Томске зарегистрировано в Колпашевском районе (х2 = 8,69; р < 0,05). Следует отметить, что среди жителей Томской области больные 2-й группы были только в Зырянов-ском, Молчановском, Томском районах, в остальных подобные пациенты отсутствовали (абсолютное преобладание непрофессиональных факторов).
Выявлен более высокий уровень распространенности саркоидоза в Северске по сравнению с таковым в Томске среди пациентов 1-й группы (без профессиональных вредностей) (х2 = 11,6; р < 0,05), отмечена также более частая встречаемость пациентов с тяжелыми формами болезни (х2 = 7,94; р < 0,01) (см. рис. 1).
Уровень распространенности заболевания в пределах областного центра Томска существенно различался (рис. 2). Так, в Октябрьском районе города зафиксирована наибольшая распространенность саркоидоза у пациентов без профессиональной вредности, она достоверно отличалась от таковой в Кировском районе (х2 = 6,27; р < 0,05). Кроме того, в Октябрьском районе города наблюдается наибольшая частота встречаемости пациентов с тяжелым течением саркоидоза, что достоверно выше, чем в Ленинском районе (х2 = 5,14; р < 0,05).
Представляло интерес изучение Томского сельского района, окружающего город; его можно условно разде-а
Рис. 2. Пространственное распределение заболеваемости
на территории городов Томск и Северск. а — саркоидоз у лиц без профессиональных вредностей; б — саркоидоз тяжелого течения (на 100 тыс. населения).
лить на четыре сектора, согласно сторонам света, характеризующихся разной степенью техногенной трансформации природной среды (рис. 3). Наибольший уровень заболеваемости по всей совокупности пациентов был выявлен в Северо-Восточном секторе, что превышает таковой в Северо-Западном в 3 раза (х2 = 9,2; р < 0,01). Подобное соотношение выявлено в группе больных без профессиональных вредностей (х2 = 8,6; р < 0,003). При сравнении других секторов между собой и показателей заболеваемости в каждом из секторов со средним значением по району статистически достоверных различий не выявлено.
Учитывая выявленные различия распространенности саркоидоза в пределах томско-северской агломерации, мы сопоставили заболеваемость с имеющимися данными о среднем содержании химических элементов в пробах твердого осадка снега и в почвах четырех районов Томска и в Северске. Общая распространенность саркоидоза и распространенность среди контингента, не подвергающегося воздействию профессиональных вредностей, положительно коррелируют с содержанием натрия в твердом осадке снега (г = 0,89; р < 0,05). Содержание бария в твердом осадке снега отрицательно коррелирует с распространенностью пациентов с тяжелыми формами саркоидоза (г = —0,9; р < 0,05) (рис. 4).
Обнаружена положительная корреляция содержания в почвах Ьи с распространенностью саркоидоза тяжелых форм (г = 0,79; р < 0,05). Выявлена прямая корреля-
с-в
35 70
С-Б
Ю-В
Основное направление ветра
Ю-В
с-в
ю-в
Рис. 3. Пространственное распределение заболеваемости на территории Томского сельского района. а — саркоидоз у лиц без профессиональных вредностей; б — саркоидоз тяжелого течения; в — аутоимунный тиреоидит (на 100 тыс. населения).
Health care of the Russian Federation, Russian journal. 2016; 60 (3)
150_DOI 10.18821/0044-197Х-2016-60-3-147-151
Human ecology
Рис. 4. Пространственное распределение химических элементов на территории городов Томск и Северск. а — Се в почвах; б — Ba в твердом осадке снега; в — Lu в почвах; г — Na в твердом осадке снега (в мг/кг).
Достоверно меньшее число пациентов, подвергающихся воздействию профессиональных вредностей, указывает на преобладание воздействия непрофессиональных факторов на заболеваемость в пределах Томской области и Томска. В Северске, напротив, превалирует влияние профессиональных вредностей.
Полученные нами данные о территориальной неравномерности распространения саркоидоза свидетельствуют о повышенном уровне заболеваемости на территориях, подвергающихся действию антропогенных факторов [7, 9, 10]. Октябрьский район Томска, Томский сельский район, особенно его Северо-восточный сектор, Северск испытывают на себе влияние Северного промышленного узла (ТЭЦ, свинокомплекс, нефтехимическое производство, предприятия ядерно-топливного цикла), располагаясь по розе ветров; Парабельский и Колпашевский районы, Стрежевой — места активной нефтедобычи. Заболеваемость в аграрных районах не отличается от среднего областного показателя и заболеваемости в областном центре или даже меньше таковой.
Влияние экологических антропогенных факторов на распространенность саркоидоза подтверждает то, что были выявлены взаимосвязи между заболеваемостью сарко-идозом и некоторыми формами патологии щитовидной железы, изученными нами ранее и связанными с геохимическим воздействием [10]. Так, найдены корреляции между заболеваемостью узловым зобом и саркоидозом в Томской области (r = 0,69; p < 0,05), между аутоиммунным тиреоидитом и тяжелыми формами саркоидоза в Томском районе (r = 0,9; p < 0,05). Данные взаимосвязи могут указывать на негативное воздействие экзогенных факторов.
Исходя из данных ряда исследований, показывающих, что первая фаза в патогенезе саркоидоза — альвео-лит, логично предположить аэрогенный путь попадания в организм некоего триггера, которым могут быть химические элементы в воздухе [1—3]. Мы посчитали обоснованным сопоставить распространенность патологии с данными о загрязнении твердого осадка снега, учитывая, что накопление микроэлементов в твердом осадке снега отражает загрязненность воздуха этими микроэлементами [9]. Из расчета Z^ для твердого осадка снега уровень его загрязнения на всей территории Томска оценивается как средний, умеренно опасный [9]. Основной вклад в суммарное загрязнение вносят Co, Cr, Cs, La, Eu, Ce, U, Th (положительная корреляция с Z , r = 0,9 для Co, Cr, Cs, La, U, Th, r = 0,95 для Eu, Ce; p < 0,05).
Рис. 5. Пространственное распределение хрома в почвах на территории Томской области.
ция содержания Се с распространенностью саркоидоза у лиц, не имеющих контактов с профессиональными вредностями (r = 0,6; p < 0,05) (см. рис. 4).
Выявлена положительная корреляция содержания Cr в почвах этих территорий с распространенностью тяжелых форм болезни (r = 0,65; p < 0,05) (рис. 5). При этом концентрация хрома достоверно коррелирует с 2спз (r = 0,82; p < 0,05), очевидно, она вносит существенный вклад в этот показатель.
Обсуждение
Обсуждая причины различий распространенности саркоидоза в Томской области и Томске с преобладанием ее в областном центре, необходимо обратить внимание на то, что саркоидоз выявляется в основном при профилактической флюорографии. Можно предположить, что на показатели влияют различия в частоте и охвате медосмотрами населения города и районов в пользу областного центра. Поскольку обсуждается не годовая заболеваемость, а общее число пациентов, то фактору качества профосмотров в городе и области можно не придавать существенного значения, так как клиническая манифестация болезни вынуждает пациентов обратиться за медицинской помощью. В этом убеждает отсутствие различий при сравнении количества тяжелых форм саркоидоза в областном центре и районах области.
Экология человека
Содержание химических элементов в почвах зависит от разных путей накопления, в том числе и аэрогенного. Для почв уровень загрязнения на всей территории Томска, а также Северска и Стрежевого оценивается как высокий [9]. Основной вклад в суммарное загрязнение вносят Ce, Fe, Sm, Sc, Yb, La (положительная корреляция с 2спз, r = 0,89 для Sc, r = 0,86 для Sm, r = 0,85 для Fe, r = 0,82 для Yb и La, r = 0,79 для Ce; p < 0,05). Уровень загрязнения почв остальной территории Томской области (Асиновский, Бакчарский, Зырянский, Кожевниковский, Кривошеин-ский, Молчановский, Первомайский, Томский, Чаинский, Шегарский районы) является низким, неопасным.
Из микроэлементов твердого осадка снега и почв, с которыми выявлены взаимосвязи, церий вносит вклад в суммарное загрязнение почв. Неоднозначность полученных результатов не позволяет судить о том, как эти связи реализуются. Возможной причиной этого является ассоциация воздействий. Влияние на распространенность саркоидоза и его течение содержания во внешней среде Na, Ba, Lu, Ce, Cr требует дальнейшего изучения как возможных факторов формирования гранулематоз-ного воспаления.
Выводы
1. На региональную неравномерность распространенности саркоидоза в Томской области влияют эко-лого-геохимические факторы, которые преобладают над воздействием профессиональных вредностей. Высокий уровень распространенности выявлен на территориях, подверженных большей техногенной нагрузке (Октябрьский район Томска, Томский сельский район, Северо-Восточный сектор, Северск, Парабельский, Колпашевский районы, г. Стрежевой). В регионах с низким уровнем техногенной нагрузки распространенность саркоидоза сопоставима со средним областным показателем или ниже этого уровня (Кривошеинский, Шегарский, Асиновский районы, Юго-Западный сектор Том -ского района, Кировский и Ленинский районы Томска).
2. Выявлена прямая связь между распространенностью саркоидоза и содержанием натрия твердого осадка снега, церия почв. Распространенность саркоидоза тяжелого рецидивирующего течения имеет положительную корреляцию с содержанием лютеция и хрома в почвах и отрицательную — с содержанием бария в твердом осадке снега.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Визель А.А., ред. Саркоидоз:Монография. М.: Издательский холдинг «АТМОСФЕРА»; 2010.
2. Costabel U., du Bois R.M., Egan J.J., Eds. Diffuse Parenchymal Lung Disease. Basel: Karger; 2007.
3. Илькович М.М., ред. Диссеминированные заболевания легких. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.
4. Сает Ю.Е., Ревич Б.А., Янин Е.П. Геохимия окружающей среды. М.: Недра; 1990.
5. Ермаков В.В., ред. Техногенез и биогеохимическая эволюция таксонов биосферы. М.: Наука; 2003.
6. Рихванов Л.П., Нарзулаев С.Б., Язиков Е.Г. Геохимия почв и здоровье детей г. Томска. Томск: Издательство ТПУ; 1993.
7. Рихванов Л.П., Язиков Е.Г., Сарнаев С.И. Содержание тяжелых металлов в почвах: Учебное пособие. Томск: Издательство ТПУ; 1993.
8. Методические рекомендации по геохимической оценке загрязнения территории городов химическими элементами. М.: ИМГРЭ; 1982.
9. Язиков Е.Г., Таловская А.В., Жорняк Л.В. Оценка эколого-геохимического состояния территории г. Томска по данным изучения пытеаэрозолей и почв: Монография. Томск: Издательство Томского политехнического университета; 2010.
10. Denisova O., Baranovskaya N., Rikhvanov L., Chernogoryuk G. Iodine: Trace elements and diseases of the thyroid gland in the population in tomsk region. In: Selinus O., Finkelman R., Centeno J., Eds. Medical Geology: A Regional Synthesis. Stockholm: Springer; 2010: 233—7.
11. Денисова О.А. Черногорюк Г.Э., Чернявская Г.М., Тополь-ницкий Е.Б., Подоксенова Н.В., Устюжанина Е.А. и др. Опыт организации медицинской помощи больным саркоидозом в Томской области. Здравоохранение Российской Федерации. 2012; 23 (6): 30—2.
12. Денисова О.А., Егорова К.К., Черногорюк Г.Э., Барановская Н.В., Рихванов Л.П., Чернявская Г.М., Голощапова А.Н. Особенности микроэлементного состава крови больных с саркоидозом. Практическая медицина. 2013; 74 (5): 72—4.
REFERENCES
1. Vizel A.A., Ed. Sarcoidosis. [Sarkoidoz]: Monograph. Moscow: Izdatelskij holding «ATMOSFERA»; 2010 (in Russian).
2. Costabel U.., Du Bois R.M., Egan J.J., Eds. Diffuse Parenchymal Lung Disease. Basel: Karger; 2007.
3. Il'kovich M.M., Ed. Disseminated Pulmonary Disease. [Dissem-inirovannye zabolevaniya legkikh]. Moscow: GeOTAR-Media; 2011(in Russian).
4. Saet Yu.E., Revich B.A., Janin E.P. Environmental Geochemistry. [Geokhimiya okruzhayushchey sredy]. Moscow: Nedra;1990 (in Russian).
5. Ermakov V.V., Ed. Technogenesis and Biogeochemical Evolution of Biosphere Taxons. [Tekhnogenez i biogeokhimicheskaya evolyutsiya taksonov biosfery]. Moscow: Nauka; 2003 (in Russian).
6. Rihvanov L.P., Narzulaev S.B., Jazikov E.G. Soil Geochemistry and Child Health in Tomsk. [Geokhimiya pochv i zdorov'e detey g. Tomska]. Tomsk: Izdatel'stvo TPU; 1993 (in Russian).
7. Rihvanov L.P., Jazikov E.G., Sarnaev S.I. The content of heavy metals in soils: Textbook. [Soderzhanie tyazhelykh metallov v po-chvakh: Uchebnoe posobie]. Tomsk: Izdatel'stvo TPU; 1993 (in Russian).
8. Guidelines for Geochemical Assessment of Pollution by Chemical Elements in Urban Areas. [Metodicheskie rekomendstsii po geokhimicheskoy otsenke zagryazneniya territorii gorodov khi-micheskimi elementami]. Moscow: IMGRe; 1982 (in Russian).
9. Jazikov E.G., Talovskaya A.V., Zhornyak L.V. Assessment of Environmental and Geochemical Condition of Tomsk Territory According to Analysis of Soils and Dust Aerosols. [Otsenka ekologo-geokhimicheskogo sostoyaniya territorii g. Tomska po dannym izucheniya pyleaerozoley i pochv]: Monograph. Tomsk: Izdatel'stvo TPU; 2010 (in Russian).
10. Denisova O., Baranovskaya N., Rikhvanov L., Chernogoryuk G. Iodine: Trace elements and diseases of the thyroid gland in the population in Tomsk region. In: Selinus O., Finkelman R., Centeno J., Eds. Medical Geology. A Regional Synthesis. Stockholm: Springer; 2010: 233—7.
11. Denisova O.A., Chernogorjuk G.E., Chernjavskaja G.M., Topol'nickij E.B., Podoksenova N.V., Ustyuzhanina E.A. et al. Experience in organizing of medical care for patients with sar-coidosis in the Tomsk region. Zdravoohranenie Rossijskoj Fed-eracii. 2012; 23 (6): 30—2 (in Russian).
12. Denisova O.A., Egorova K.K., Chernogorjuk G.E., Baranovs-kaja N.V., Rihvanov L.P., Chernjavskaja G.M., Yoloshchapova A.N. Features of microelement composition in blood of patients with sarcoidosis. Prakticheskaja medicina. 2013; 74 (5): 72—4 (in Russian).
Поступила 21.07.15 Принята в печать 08.09.15
