CC BY
357
РОЛЬ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ HELICOBACTER PYLORI В ПАТОГЕНЕЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: ОТ ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ
Барышникова Н. В., Суворов А. Н., Ткаченко Е. И., Успенский Ю. П.
Санкт-Петербургская медицинская академия имени И. И. Мечникова
Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Н. Ф. Гамалеи РАМН, Санкт-Петербург
РЕЗЮМЕ
В данной статье представлен сравнительный анализ достоинств и недостатков различных методов верификации инфекции Helicobacter pylori, а также алгоритм оптимизации диагностики хеликобакте-риоза, разработанный на основании сравнительной оценки результатов различных диагностических методик. Согласно данному алгоритму, для повышения точности диагностики хеликобактериоза рекомендуется использовать как минимум два, а лучше три, метода исследования, предпочтительно сочетание быстрого уреазного теста или «Хелик-теста» с гистологическим методом исследования (биоптат из тела желудка) или полимеразной цепной реакцией (детекция гена ureC), а для оценки эффективности эрадикационной терапии рекомендуется использование «Хелик-тест» как точного неинвазивного метода, что особенно актуально в детском возрасте.
Ключевые слова: Helicobacter pylori, диагностика, «Хелик-тест»
SUMMARY
In this article the comparative analysis of various methods of Helicobacter pylori verification is shown.
Also algorithm of optimization of helicobacteriosis diagnostic, developed on the basis of a comparative estimation of results of various diagnostic techniques is presented. According to this algorithm, for increase of accuracy of helicobacteriosis diagnostic it is recommended to use at least two, and it is better three diagnostic methods: the combination of fast urease test or «Helic-test» with a histologic method (biopsy material from a stomach corpus) or polymerase chain reaction (ureC gene detection) is preferable. For an efficiency estimation of eradication therapy we recommend "Helic-test" as an effective noninvasive method that is especially important for children.
Key words: Helicobacter pylori, diagnostic, «Helic-test»
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время воспалительно-деструктивные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта, например язвенная болезнь (ЯБ) и хронический гастродуоденит (ХГД), занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости населения и имеет место тенденция к увеличению частоты их возникновения. Обращает на себя внимание тот факт, что данная патология преимущественно встречается у людей активного трудоспособного
возраста. В связи с этим неудивительно повышенное внимание исследователей к изучению вопросов возникновения, прогрессирования этих заболеваний и способов их диагностики и лечения. Переломным моментом в развитии представлений об этиологии и патогенезе воспалительно-деструктивных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта стали результаты исследований австралийских ученых лауреатов Нобелевской премии в области
Л
медицины и физиологии за 2005 год B. J. Marshall и J. R. Warren, полученных ими еще в 1983 году [1]. Они выделили и культивировали спиралевидные микроорганизмы со слизистой оболочки желудка больного гастритом. В последующем подробное изучение свойств этого микроорганизма позволило классифицировать его как микроб рода Campylobacter, а именно Campylobacter pylori. Однако проводимые в дальнейшем многочисленные исследования установили, что Campylobacter pylori по своим свойствам существенно отличается от других представителей этого рода. В 1989 году C. S. Goodwin и соавт. обнаружили, что эта бактерия генетически не принадлежит к роду Campylobacter, и по определенным признакам (по особенностям роста in vivo, по общим принципам культивации и по месту локализации) назвали ее Helicobacter pylori (Нр) [2]. Нр — это грамотрицательная жгутиковая спирально закрученная бактерия, которая характеризуется высокой уреазной активностью, колонизирует слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.
Традиционно считалось, что этот микроорганизм колонизирует только эпителиальные клетки желудка, однако при инфицировании Нр организма человека выявляется также высокая частота воспаления и изъязвления в двенадцатиперстной кишке. Это объясняется тем, что при гастритах с повышенной кислотностью приблизительно у 30 % взрослых пациентов происходит метаплазия эпителия двенадцатиперстной кишки, а именно замена его на эпителий, свойственный желудочному, что создает условия для заселения двенадцатиперстной кишки микроорганизмом [3].
Установлена этиологическая роль Нр в развитии ЯБ («Нет HCl и Нр — нет язвы») [4], в развитии воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (хронический гастрит типа В, ХГД) [3], в развитии предраковых изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (атрофия, кишечная метаплазия), в процессе канцерогенеза (Нр признан канцерогеном 1-й степени) [5], в возникновении MALT-лимфомы [6]. Установлено, что инфицированность Нр выявляется приблизительно у 50 % населения Земного шара [7]. Однако только у небольшого числа инфицированных людей (менее 10 %) развиваются Нр-ассоцииро-ванные заболевания. Это наблюдение объясняется тем, что популяция Нр весьма гетерогенна, а ее штаммы значительно отличаются по вирулентности, следовательно, не все из них способны вызвать клинические проявления заболеваний. По мнению M. Blaser [8], Нр может вести себя также как комменсал и даже как симбионт в зависимости от обстоятельств. Возможно, это объясняется особенностями генетических характеристик различных штаммов микроорганизма. По данным многих авторов, основными причинами генетического полиморфизма
Нр являются рекомбинации, которые у него происходят значительно чаще, чем у других видов, а также высокая частота мутаций этого микроба [3]. Следует обметить, что в ряде исследований была установлена особенно высокая изменчивость Нр, что отличает его от других микроорганизмов [3, 9].
Несмотря на то что в последние десятилетия в странах Западной Европы и США вследствие высокого социально-экономического уровня жизни и проведения активных терапевтических мероприятий, направленных на эрадикацию Нр, происходит постепенное снижение распространенности данной инфекции, в России инфицированность населения Нр пока остается достаточно высокой, как и в развивающихся странах [10]. Эти факты способствовали появлению большого количества работ, посвященных изучению особенностей, распространенности и клинического значения различных по генетической структуре и, следовательно, по вирулентности штаммов данного микроорганизма, в том числе их молекулярно-генетических характеристик. Выявленные особенности могут оказывать влияние на развитие, клиническое течение заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, на морфологические изменения слизистой оболочки желудка, а также на эффективность терапии данной патологии. Кроме того, существуют исследования, в которых установлено, что наблюдается тенденция к появлению новых форм Нр, устойчивых к антибактериальным препаратам. Это происходит в результате возникновения точечных мутаций: точечная мутация в гене 23S rRNA приводит к формированию устойчивости к кларитромицину, инактивация п!х-гена — к метронидазолу, замена серина и аргинин в пенициллинсвязывающем белке — к амоксицил-лину, мутация в гене §угА — к ципрофлоксацину [11]. В связи с этим возникает необходимость поиска новых методов лечения, альтернативных стандартной эрадикационной терапии.
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Нр
В настоящее время полностью определена нуклеотидная последовательность у двух штаммов микроорганизма: 26695 и 1.88 [3, 12]. Геном Нр содержит приблизительно 1600 генов. Около 10 % из них считаются жизненно важными для микроорганизма. Ряд генов Нр продуцирует специфические белки, которые предположительно можно отнести к факторам патогенности. Основными из них традиционно считаются белки Са§А, VacA, 1сеА, ВаЬА. Однако в последнее время в связи с выявлением новых генов и их продуктов спектр факторов патогенности Нр расширяется. Функция этих генов еще не так
терапевтическая гастроэнтерология
therapeutic gastroenterology
подробно изучена. Тем не менее их роль в развитии патологических изменениях в организме хозяина очевидна, что подтверждает множество различных исследований.
Остров патогенности (pathogenicity island) и сagA ген (cytotoxin-associated gene, ген, ассоциированный с цитотоксином). Остров патогенности — это область хромосомы, в которой сконцентрировано большое количество генов патогенности, он содержит приблизительно 38 генов. Гены островка патогенности (pathogenicity island — PAI) кодируют синтез белков особой секреторной системы типа IV (Т4СС), которая осуществляет транспортировку эффекторных молекул Нр в клетки хозяина, способствует изменению метаболизма эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка, что может приводить к экспрессии ими различных патологических генов, включая и экспрессию ими протоонкогенов, модуляцию экспрессии генов эпителиоцитов, которые кодируют митогенактивирующие протеинки-назы (участвуют в регуляции пролиферации, диф-ференцировки, апоптоза клеток, в экспрессии ряда цитокинов), ядерный фактор кВ, активирующий белок-1 через различные внутриклеточные сигнальные каскады [13]. Белки Т4СС строят специфическую шприцнобразную структуру, посредством которой «инъецируют» CagA (белок молекулярной массой 120-140 кД) в клетки макроорганизма, а именно в эпителиоциты слизистой оболочки желудка, где он подвергается фосфорилированию протеинкиназами хозяина [3, 13, 14]. Фосфорилирование CagA в эпи-телиоцитах приводит к изменению их цитоскелета, вследствие чего происходят морфологические изменения эпителиальных клеток, что в дальнейшем может способствовать развитию патологических состояний и заболеваний. Белок CagA можно рассматривать как маркер острова патогенности Нр.
Как уже упоминалось выше, ген островка патогенности сagA и белок CagA играют существенную роль в определение патогенности Нр, проявляя ряд специфических свойств. Ген cagA связывают с повышенным уровнем лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки желудка, а также считается, что он участвует в регуляции местного иммунного ответа посредством активации высвобождения интерлейкина-8 (маркер выраженности воспаления в слизистой оболочке желудка) [15]. Однако существуют данные, что штаммы Нр, не содержащие островка патогенности cag, тем не менее могут стимулировать секрецию интерлейкина-8 эпителиальными клетками, но в меньшей степени, например oipA-содержащие штаммы [13, 16]. Это позволяет предположить, что экспрессия генов островка патогенности является не единственным механизмом, регулирующим местный иммунный ответ организма человека. Эпидемиологически подтверждается большая патогенность штаммов Нр cagA+, чем Нр cagA-, что подтверждается множеством фактов, ус-
тановленных различными исследователями. Наличие хронической инфекции cagA-положительными штаммами Helicobacter pylori способствует повышению активности антрального гастрита, коррелирует с развитием атрофического гастрита (присутствие штаммов Нр cagA+ соотносится с более высокой степенью атрофии), кишечной метаплазии, ЯБ желудка, аденокарциномы желудка, дистального рака желудка [17-19]. Кроме того, сagA-содержащие штаммы способны колонизировать слизистую оболочку не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки, что может объяснить более высокую частоту встречаемости язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у CagA-серопозитивных лиц [20]. Результаты отдельных исследований показали, что cagA-положительные штаммы Нр могут играть важную роль не только в ремоделировании тканей, ангиогенезе, язвообразовании, но и в процессе деградации и разрушения межклеточного матрикса и базальной мембраны, опухолевой инвазии и метастазировании посредством индукции комплекса uPA (urokinasetype plasminogen activator) и uPAR (urokinase-type plasminogen activator receptor) в раковые клетки в желудке [21].
Ген vacA (vacuolating-associated cytotoxin, ваку-олизирующий цитотоксин)
Ген vacA кодирует синтез цитотоксина VacA, которому отводится значительная роль в развитии патологического процесса наряду с факторами адгезии и инвазии. В гене vacA обычно выделяют две части: s (сигнальная последовательность) и m (средний участок). Данный ген обнаруживается в виде нескольких аллелей: vacAs^, vacAslb, vacAslc, vacAs2, vacAml, vacAm2a, vacAm2b, которые различаются по степени цитотоксической активности кодируемого ими белка (активность токсина и скорость его синтеза). На первом месте по цитотоксичности стоит аллель vacAs1a/m1 (цитотоксичность — 10), на втором — vacAs1b/m1 (цитотоксичность — 8), на третьем — vacAs1c/m1 (цитотоксичность — 8), на четвертом — vacAs2/m1 (цитотоксичность — 5), на пятом — vacAm2a и vacAm2b (цитотоксичность — 0) [3]. Существует гипотеза, что штаммы Нр с vacAs1 чаще встречаются при язвенной болезни, чем штаммы Нр с vacAs2, причем в некоторых исследованиях уточняется, что подобным свойством обладают не просто штаммы vacAs1, а штаммы VacAs^ [22], штаммы vacAs1b характеризуются меньшей степенью патогенности [23]. Если исходить из накопленных в мире данных, то большинство штаммов Нр с vacAs1 также содержат остров патогенности cagA, что позволяет расценивать vacAs1 как косвенный маркер острова патогенности. Также замечено, что одновременное присутствие cagA и vacAs1 способствует более сильной адгезии и внутриклеточной инвазии. Наличие vacAs1/m1 генотипа связано с более выраженным воспалением и активностью гастрита [24].
Л
ю
В свою очередь, цитотоксин VacA вызывает вакуолизацию (отсюда и название токсина — вакуо-лизирующий) эпителиальных клеток посредством образования пор в цитоплазматической мембране, обеспечивает работу еще одной транспортной системы Нр, увеличивает проницаемость мембран по отношению к анионам, достоверно уменьшает скорость реэпителизации экспериментальных язв и пролиферацию эпителиоцитов за счет нарушения функции клетки, связанных с целостностью ее цитоскелета [3]. Изменения цитоскелета уменьшают подвижность клеток, что в свою очередь может способствовать замедлению заживления микродефектов эпителия [25]. Кроме того, к его функциям можно отнести пассивный транспорт мочевины через эпителиальные клетки желудка, влияние на выживание Нр в клетках хозяина, снижение содержания АТФ в эпи-телиоцитах, стимуляцию апоптоза клеток, а также адгезивную способность [26].
Следует заметить, что до сих пор существует условное деление штаммов Нр на два типа. К I типу относятся штаммы, имеющие островок патогенности cagA и секретирующие VacA. Ко II типу относятся штаммы, которые секретируют VacA, но не имеют островка патогенности cagA. Штаммы I типа способны к более сильной адгезии и внутриклеточной инвазии, при контакте с фагоцитами стимулируют образование из фагосом мегасомы, внутри которой Нр остается вполне жизнеспособным, в то время как штаммы II типа обладают меньшими адгезивными свойствами, быстро фагоцитируются и с легкостью перевариваются макрофагами [27]. Штаммы I типа ассоциируются с большей частотой встречаемости язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, но не с развитием аденокарциномы желудка.
Ген babA (blood group antigen-binding adhesin)
Существуют два варианта данного гена: babA и babB, причем первый в свою очередь подразделяется на babA1 и babA2 [28]. Ген babA1 отличается от гена babA2 только двумя вставками из 10 нуклеотидов, однако именно этот участок отвечает за кодирование продукта этого гена — функционально активного белка — адгезина, который связывается с антигеном группы крови. Кроме того, ген babA2 предположительно связан с более высокой частотой развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложнений инфекции Нр, а также с аденокарциномой желудка [3]. Адгезин белок BabA находится на наружной мембране Нр и, по-видимому, выполняет функцию связывания микроба с Lewis-b антигеном на поверхности эпителиальных клеток желудка [28].
Триплекс CagA+ VacA s1+ BabA2+
Не до конца ясная ситуация в отношении патогенной значимости каждого из описанных выше генов в отдельности позволила высказать гипотезу, что, возможно, их комбинация имеет значение. Проводились исследования, которые показали,
что наличие генотипа cagA+ vacA s1+ babA2+ связано с более высоким риском развития язвенной болезни [3, 29, 30], интестинальной метаплазии, с развитием более выраженного воспаления и, кроме того, с развитием аденокарциномы желудка [31].
Ген уреазы
Наличие уреазной активности обеспечивает поддержание рН вокруг Нр на постоянном, благоприятном для микроба уровне.
Уреаза является собственно маркером инфекции Нр и фактором защиты микроорганизма от действия соляной кислоты, обеспечивает длительное персистирование Нр в желудке человека, усиливает воспалительные реакции посредством активации моноцитов, нейтрофилов, секреции цитокинов, образования свободных радикалов и окиси азота.
Уреаза располагается как в цитоплазме Нр, так и на поверхности его клеток. Считается, что большая субъединица уреазы — UreB — действует как аттрактант для лейкоцитов [3].
Один из генов уреазы — urel кодирует синтез белка Urel, который осуществляет процесс транспорта мочевины в периплазматическое пространство, где она гидролизуется, причем степень интенсивности транспорта зависит от рН среды [32]. Именно данный белок обеспечивает уровень рН в желудке, оптимальный для микроорганизма. Кроме того, ионы аммония, образующиеся в результате гидролиза мочевины, сами по себе являются токсичным веществом и оказывают прямое повреждающее действие на эпителиальные клетки желудка, являясь, таким образом, еще одним фактором патогенности Нр.
Ген oipA (outer inflammatory protein)
В настоящее время, по данным многих зарубежных исследований, этот ген приобретает все большее значение в патогенезе хеликобактериоза. Ген oipA обнаруживается у 100 % Нр-инфицированных людей, находится в двух состояниях on (функциональный) и off (нефункциональный). Находясь в статусе on, данный ген регулирует экспрессию белка OipA (outer inflammatory protein). Белок OipA является важным фактором вирулентности, который соотносится с повышением секреции интерлейкина-8, повышенным воспалением in vitro и in vivo, а также с наличием более выраженных клинических проявлений ЯБ [33]. Как правило, функциональный статус OipA on имеют CagA-позитивные штаммы [34]. Выявлено, что on-статус oipA гена значимо связан с обсемененностью Нр, выраженной нейтрофильной инфильтрацией, но не имеет взаимосвязи с атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка, однако связан с развитием интерстициальной метаплазии. Кроме того, замечено, что cag PAI, babA2 или vacA статус может считаться важным как маркер функционального oipA-гена [35]. Комбинация различных патоло-
терапевтическая гастроэнтерология
therapeutic gastroenterology
Я 2009
гических путей посредством действия cag PAI и OipA приводит к максимальной индукции IL-6 [36].
Ген iceA (induced by contact with epitelium)
Известны два варианта этого гена: iceAl и iceA2. В одних работах выявлялось, что iceAl чаще наблюдается при ЯБ, в частности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чем при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта [37], однако другие исследования это не подтверждают [38, 39]. По некоторым данным, iceAl связан с хроническим гастритом [22]. Тем не менее стоит отметить, что у больных с Нр iceAl воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка выше, чем при наличии Нр iceA2. Некоторые исследователи объясняют этот факт тем, что генотип iceAl связан с повышенным уровнем интерлейкина-8 [40] и, следовательно, с более выраженным местным иммунным ответом макроорганизма. Образование продукта гена iceA происходит при контакте Нр с эпителиоцитами. Продукт этого гена неизвестен, но, по-видимому, относится к рестриктазам, его образование индуцируется при контакте Нр с эпителием слизистой оболочки организма человека [3]. Учитывая отсутствие четких данных о функции этого белка, на данный момент достаточно сложно оценить роль этого гена и его продукта в патогенезе инфекции Нр.
Ген sabA, кодирующий белок SabA (sialic acid-binding adhesin), способствует персистенции инфекции и поддержанию хронического воспаления [41].
Гены hopQ, hopZ, hopР кодируют синтез белков HopQ, HopZ, HopP (Нр outer membrane protein) соответственно, которые в свою очередь влияют на обсемененность Нр и способность Нр к колонизации слизистой желудка [42].
Ген hpaA кодирует синтез протеина HpaA, который является белком адгезии Нр (adhesion gene of Helicobacter pylori), способствует адгезии и колонизации микроорганизмом слизистой желудка [43].
^рА (neutrophil-activating protein) — полимер Нр, состоящий из 10 субъединиц А. Способен индуцировать процесс освобождения свободных радикалов в нейтрофилах, что приводит к повреждению слизистой желудка хозяина [44].
Подвижность Нр обеспечивается наличием жгутиков, что является одним из важных факторов колонизации. В основе жгутиков присутствуют две белковые субъединицы: FlaA (flagellin A-subunit) и FlaB (flagellin B-subunit), которые кодируются генами flaA и flab соответственно. Данные белки являются факторами колонизации Нр, персистенции инфекции и воспалительной реакции [45]. Сводные данные о факторах патогенности Нр представлены в таблице.
Также показательным примером суммации вышеизложенного может служить работа Jie Yan, Ya-Fei Mao, Zhe-Xin Shao, в которой выявлено, что вариант и степень тяжести хронического гастрита и ЯБ связаны с определенными генетическими штаммами Нр (VacA, CagA, HpaA, NapA, FlaA, FlaB), а не с собственно наличием инфекции [46].
По данным P. Lehours, A. Menard, S. Dupoyu и со-авт. [47], выделяют девять основных генов Нр, которые предполагаются наиболее патогенетически важными. К ним относятся cagA, cagE, vacA, iceA, babA, hopQ, oipA (кодируют образование собственно факторов патогенности), sabA, hopZ (кодируют выработку адгезинов). Кроме того, этими авторами проведено исследование по выявлению возможных особенностей генетического статуса Нр у больных с MALT-лимфомой. При сравнении штаммов Нр, выделенных у больных MALT-лимфомой (группа 1) и изолированным хроническим гастритом (группа 2), по девяти генам (см. выше) достоверных различий получено не было. В связи с этим можно предположить, что патогенез MALT-лимфомы не связан с наличием более провоспалительных (агрессивных) штаммов Нр.
ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ H. PYLORI И ИХ ВОЗМОЖНАЯ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗА
Фактор (белок) Свойство
CagA Маркер «острова патогенности» Нр, цитотоксин
VacA Цитотоксин, фактор адгезии
BabA Адгезия
OipA Поддержание воспаления, секреция ИЛ-8
SabA Поддержание воспаления, персистенция инфекции
IceA Неизвестно
FlaA Обеспечение подвижности
Уреаза Защита от действия соляной кислоты
HopQ, HopP, HopZ Колонизация и обсемененность слизистой оболочки желудка
HpaA Адгезия
HapA Активация окислительного стресса
Кроме того, можно выявить определенные взаимосвязи между самими факторами патогенности Нр. Так, например, установлена прямая корреляция между са§А и са§Е, уасАз1ш1 и ЬаЬА2, о1рА и hopQ, обратная корреляция между са§А и уасАз2ш2 [47]. На основании этих наблюдений можно предположить, что разные сочетания генов могут играть различную роль в патогенезе хеликобактериоза. Кроме того, в некоторых исследованиях получены данные о наличии у Нр не только острова патогенности, но также еще двух областей пластичности, которые, несомненно, играют роль в обеспечении изменчивости микроорганизма и патогенетических механизмах развития инфекции Нр [12].
Следует особо отметить тот факт, что, хотя большинство исследований по изучению генетических особенностей и факторов патогенности Нр проводится за рубежом, в нашей стране в последнее время также отмечен прогресс в области генетических исследований. В современных российских исследованиях установлено, что генотипические особенности Нр влияют на частоту успешной эра-дикации микроорганизма. Была выявлена достоверная обратная зависимость между са§А-статусом больных и достижением эффективной эрадикации: при одинаковой схеме лечения (амоксициллин 2 г в сутки, кларитромицин 1 г в сутки, рабепразол 40 мг в сутки) процент успешной эрадикации у пациентов с са§А-позитивными штаммами был достоверно ниже, чем у пациентов с са§А-негативными штаммами [48]. Данные факты подтверждаются в различных зарубежных исследованиях [49, 50].
Значимым является наблюдение, что у одного человека параллельно могут выявляться различные аллели генов Нр, что, возможно, связано с наличием одновременно нескольких штаммов, колонизирующих слизистую оболочку антрального отдела желудка, т. е. с развитием суперинфекции Нр. В данном случае при проведении эрадикаци-онной терапии погибнут только чувствительные к антибактериальным препаратам штаммы микроорганизма, в свою очередь нечувствительные в силу генетических особенностей к антибиотикам штаммы микроба останутся в организме человека, что будет способствовать поддержанию воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки и снижает процент успешной эрадикации.
Конечно же, нельзя с полной уверенностью сказать, что генетические особенности Нр и функции генов микроорганизма уже достаточно изучены, но к настоящему моменту можно утверждать, что различные по генетическому составу штаммы Нр обладают разной степенью патогенности. Следовательно, целесообразно определять не только наличие или отсутствие Нр, но и проводить его молекулярно-генетическое типирование, в частности определение са§А-статуса, для последующего под-
бора объема терапии и тактики ведения пациента. С другой стороны, не стоит слишком переоценивать роль генетических характеристик Нр в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта, поскольку существует еще целый ряд факторов, также принимающих участие в формировании заболеваний.
К ним относятся как эндогенные (кислотная агрессия, нарушение слизеобразования в желудке и др.), так и экзогенные (стрессы, нерациональное питание и др.) факторы, а также состояние макроорганизма, его способность сопротивляться инфекции.
Учитывая указания на отсутствие клинических проявлений заболеваний органов пищеварения у большинства индивидуумов, инфицированных Нр, на способность микроорганизма вести себя так же, как комменсал и как симбионт, на рост частоты Нр-нега-тивной ЯБ, можно предположить, что Нр и организм человека определенным образом «приспосабливаются» друг к другу: макроорганизм вырабатывает более совершенные пути защиты от Нр, а микроорганизм вынужден приспосабливаться к новым условиям существования, в том числе и за счет снижения вирулентности. Можно сказать, что «эпидемия» Нр подчиняется общим законам развития инфекционных заболеваний, в результате эволюционирования микроорганизма происходит снижение его вирулентности. Подобные изменения можно проследить в отношении различных инфекций, которые начинались с эпидемий и пандемий, а в настоящее время существуют в виде спорадических случаев, например стрептококковая инфекция, сифилис и др.
Следует заметить, что обнаружение слабопатогенных штаммов Нр в желудке при отсутствии выраженных клинических, эндоскопических и морфологических нарушений может расцениваться как проявление дисбиоза желудка. Однако в настоящее время в большинстве случаев при выявлении Нр автоматически назначается стандартная антихели-кобактерная терапия. Кроме того, в Маастрихтском консенсусе-3, утвержденном в 2005 году, расширен круг показаний к проведению эрадикационной терапии: к ним отнесены такие заболевания, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и функциональная диспепсия. В то же время использование стандартной эрадикационной терапии в лечении Нр-ассоциированных заболеваний приводит к развитию нарушений микрофлоры желудочно-кишечного тракта и усугубляет уже имеющийся дисбиоз кишечника, который изначально встречается у 92 % в популяции (по данным НИИ питания РАМН). В связи с этим возникает необходимость поиска альтернативных вариантов лечения инфекции Нр, обеспечивающих повышение безопасности и эф-
терапевтическая гастроэнтерология
therapeutic gastroenterology
фективности терапии и уменьшение негативного влияния на микробиоту. Также важен дифференцированный подход к назначению лекарственных препаратов в зависимости от обсемененности Нр: например, использование стандартной схемы при высокой плотности инфицирования, использование альтернативных методов — при низкой плотности инфицирования. В данном случае препаратами выбора могут стать пробиотики, которые, кроме коррекции нарушений микрофлоры кишечника, обеспечивают ряд дополнительных положительных эффектов: метаболические (влияние на обменные процессы — нормализация липидограммы, уровня сахара крови и др.), иммунологические (нормализация показателей гуморального и клеточного иммунитета, снижение аллергизации организма), а также оказывают воздействие на Нр в желудке за счет прямого антагонистического влияния и стимуляции местного иммунитета макроорганизма.
Таким образом, можно говорить о сверхсум-марном положительном эффекте пробиотиков. В связи с этим возникает вопрос: можно ли пытаться проводить эрадикацию Нр с помощью пробиотиков — препаратов, улучшающих состояние микрофлоры желудочно-кишечного тракта? Ис-
следования в этой области движутся по двум направлениям. В первом направлении пробиотики включают в состав стандартной эрадикационной терапии, что повышает процент успешной эра-дикации и снижает частоту побочных эффектов антихеликобактерной терапии, а также повышает приверженность пациентов к лечению. Второе направление изучает влияние монотерапии пробиотиками на эрадикацию Нр и на течение заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Первые эксперименты в этой области показали, что при использовании в качестве монотерапии пробиотика на основе молочнокислых бактерий у больных с ХГД, ассоциированным с Нр, в стадии обострения достижение эрадикации составило 48 % [48]. Другими авторами были получены данные, что использование пробиотика на основе L. acidophilus приводило к эрадикации у 6 из 14 пациентов [51]. Эти цифры являются достаточно высокими, особенно если вспомнить, что к антибактериальным препаратам у Нр развивается устойчивость. Следовательно, в будущем пробиотики могут стать достойной альтернативой антибактериальным препаратам, что отвечает надеждам и чаяниям медицины XXI века.
ЛИТЕРАТУРА
1. Warren, J. R. Unindentified curved bacilli on gastric epithelium in chronic gastritis/J. R. Warren, B. J. Marshall//Lancet. — 1983. — Vol.
1. — P. 1273-1275.
2. Goodwin, C. S. Transfer of Campylobacter pylori and Campylobacter mustelae to Helicobacter gen. nov. as Helicobacter pylori comb. Nov and Helicobacter mustelae comb. Nov, respectively/C. S. Goodwin, J. A. Armstrong et al.//Int. J. Syst. Bacteriol. — 1989. — Vol. 39. — P. 397-405.
3. Исаков, В. А. Хеликобактериоз/В. А. Исаков, И. В. Домарадс-кий. — М.: ИД Медпрактика. — 2003. — 412 с.
4. Григорьев, П. Я. Клиническая гастроэнтерология/П. Я. Григорьев,
А. В. Яковенко. — М.: Мед. информ. агентство. — 2001. — 704 с.
5. Chuan, Z. Helicobacter pylori infection, glandular atrophy and intestinal metaplasia in superficial gastritis, gastric erosion, erosive gastritis, gastric ulcer and early gastric cancer/Z. Chuan, Y. Nobutaka, Y.-L. Wu et al.//World J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 11, № 6. — P. 791-796.
6. Montalban, C. Treatment of low-grade gastric MALT lymphoma with Helicobacter pylori eradication. Follow-up of the histological and molecular response / C. Montalban, A. Manzanal,D. Boixedaet al. / / Med. Clin. (Barc). — 1998. — Vol. 110, № 2. — P. 41-44.
7. Everhart, J. E. Recent developments in the epidemiology of Helicobacter pylori/J.E. Everhart / /Gastroenterol. Clin. North. Am. — 2000. — Vol. 29. — P. 559-578.
8. Blaser, M. J. Hypothesis: changing relationships of Helicobacter pylori and humans: implications for health and disease /M.J. Blaser/ / J. Infect. Dis. — 1999. — Vol. 179, № 6. — P. 1523-1530.
9. Achtman, M./M. Achtman / /Helicobacterpylori: Molecular and cellular biology/Eds. M. Achtman and S. Suerbaum. — Wymondham, UK:
Horizon Scientific Press, 2001. — P. 311, 321.
10. Reshetnikov, O. V./O.V. Reshetnikov, V. M. Haiva, C. Granberg et al.//Helicobacter. — 2001. — Vol. 6. — P. 331-336.
11. Maeda, S. Mechanism of drug resistance in Helicobacter pylori/S. Mae-da, H. Yoshida//Nippon Rinsho. — 2001. — Vol. 59, № 2. — P. 367-373.
12. Gressman, H. Gain and loss of multiple genes during the evolution of Helicobacter pylori / H. Gressman, B. Linz, L.Ghai et al. / / PLoS Genetics. — 2005. — Vol. 1, № 4. — P. 419-428.
13. Al-Ghoul, L. Analysis of the type IV secretion system-dependent cell motility of Helicobacter pylori infected epithelial cells/L. Al-Ghoul,
о
о
сч
S. Wessler, T. Hundertmark et al.//Biochem. and biophys. Res. Commun. — 2004. — Vol. 322. — P. 860-866.
14. Yamaoka, Y. Relationship between Helicobacter pylori iceA, cagA and vacA status and clinical outcome: studies in four different countries / Y. Yamaoka, T.Kodama, O. Gutierrez et al. / / J. Clin. Microbiol. —
1999. — Vol. 37. — P. 2274-2279.
15. Beswick, E. j. Helicobacter pylori binds to CD74 on gastric epithelial cells and stimulates interleukin-8 production/E. J. Beswick,
D. A. Bland, G. Suarez et al.//Inf. Immuniti. — 2005. — Vol. 73, № 5. — P. 2736-2743.
16. Audibert, C. Implication of the structure of the Helicobacter pylori cag pathogenicity island in induction of interleukin-8 secretion/C. Au-dibert, C. Burucoa, B. Janvier et al.//Infect. Immun. — 2001. — Vol. 69, № 3. — P. 1625-1629.
17. Farinati, F. Helicobacter pylori CagA status, mucosal oxidative damage and gastritis phenotype: a potential pathway to cancer?/F. Farinati, R. Cardin, V. M. Russo et al.//Helicobacter. — 2003. — Vol. 8, № 3. — P. 227-234.
18. Salin, B. A. A follow-up study on the effect of Helicobacter pylori eradication on the severity of gastric histology/B. A. Salin, M. F. Aba-siyanik, H. Saribasak et al.//Dig. Dis. Sci. — 2005. — Vol. 50, № 8. — P. 1517-1522.
19. Correa, P. Etiology of gastric cancer: what is new?/P. Correa,
B. G. Schneider//Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. — 2005. — Vol.
14, № 8. — P. 1865-1868.
20. Gallo, N./N. Gallo, C. F. Zambon, F. Navagliaet al. / / Helicobacter. — 2003. — Vol. 8. — P. 21-28.
21. Iwamoto, j. Expressions of urokinase-type plasminogen activator, its receptor and plasminogen activator inhibitor-1 in gastric cancer cells and effects of Helicobacter pylori/J. Iwamoto, Y. Mizokami, K. Takahashi et al.//Scand. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 40, № 7. — P. 783-793.
22. Wu, C. C. Clinical Relevance of the vacA, iceA, cagA, and flaA genes of Helicobacter pylori strains isolated in Eastern Taiwan/C. C. Wu, P. Y. Chou, C. T. Hu et al.//J. Clin. Microbiol. — 2005. — Vol. 43, № 6. — P. 2913-2915.
23. Atherton, j. C. Clinical and pathological importance of heterogeneity in vacA, the vacuolating cytotoxin gene of Helicobacter pylori! J. C. Ather-
о
ton, R. M. Peek, K. T. Tham et al.//Gastroenterology. — 1997. — Vol. 112. — P. 92-99.
24. Nogueira, C. Helicobacter pylori genotypes may determinate gastric hictopathology/ C.Nogueira, C.Figueiredo, F.Carneiro et al./ /Am.
J. Pathol. — 2001. — Vol. 158. — P. 647-654.
25. Pai, R. Helicobacter pylori vacuolating cytotoxin (VacA) alters cyto-skeleton-associated proteins and interferes with re-epithelialization of wounded gastric epithelial monolayers/R. Pai, E. Sasaki, A. S. Tarnawski et al.//Cell. Biol. Int. — 2000. — Vol. 24, № 5. — P. 291-301.
26. Balfanz, J. Molecular mechanisms of action of bacterial exotoxins / J. Balfanz, P. Rautenberg, U. Ullmannet al. / / Zentralbl. Bakteriol. — 1996. — Vol. 284, № 2-3. — P. 170-206.
27. Allen, L. A. Virulent strains of Helicobacter pylori demonstrate delayed phagocytosis and stimulate homotypic phagosome fusion in macrophages / L.A. Allen,L.S. Schlesinger,B.Kangetal. / / J. Exp.Med. —
2000. — Vol. 191. — P. 115-128.
28. Pride, D. T. Allelic variation within Helicobacter pylori babA and babB / D.T. Pride, R.L. Meinersmann, M.J. Blaser/ / Infect. Immun. —
2001. — Vol. 69, № 2. — P. 1160-1171.
29. Yamaoka, Y. Disease-specific Helicobacter pylori virulence factors: the role of cagA, vacA, iceA, babA2 alone or in combination/Y. Yamaoka, D.Y. Graham / /Helicobacter pylori: basic mechanisms to clinical cure 2000/Ed. R. Hunt and G. N. J. Tyrgat. — Kluwer Academic Publishers,
2000. — P. 37-42.
30. Olfat, F. O. Correlation of the Helicobacter pylori adherence factor BabA with duodenal ulcer disease in four European countries/F. O. Olfat, Q. Zheng, M. Oleastro//FEMS Immunol. Med. Microbiol. — 2005. — Vol.
44, № 2. — P. 151-156.
31. Zambon, C.-F. Helicobacter pylori babA2, cagA, and s1 vacA genes work synergistically in causing intestinal metaplasia/C.-F. Zambon, F. Na-vaglia, D. Basso//J. Clin. Pathology. — 2003. — Vol. 56. — P. 287-291.
32. Scott, D. R. Expression of the Helicobacter pylori ureI gene is required for acidic pH activation of cytoplasmic urease/D. R. Scott, E. A. Marcus, D. L. Weeks et al.//Infect. Immun. — 2000. — Vol. 68. — P. 470-477.
33. Takahiko, K. Correlation between Helicobacter pylori OipA protein expression and oipA gene switch status/K. Takahiko, D. L. Graham, Y. Yamaoka et al.//J. Clin. Microbiol. — 2004. — Vol. 42, № 5. — P. 2279-2281.
34. Ando, T. Polymorphisms of Helicobacter pylori Hp 0638 reflect geographic origin and correlate with cagA status/T. Ando, R. M. Peek, D. Pride et al.//J. Clin. Microbiol. — 2002. — Vol. 40. — P. 239-246.
35. Yamaoka, Y. Importance of Helicobacter pylori oipA in clinical presentation, gastric inflammation, and mucosal interleukin 8 production /Y. Yamaoka, S.Kikuchi, H. M. el-Zimaity et al. / / Gastroenterology. — 2002. — Vol. 123, № 2. — P. 414-424.
36. Lu, H. Regulation of interleukin-6 promoter activation in gastric epithelial cells infected with Helicobacter pylori! H. Lu, J. Y. Wu, T. Kudo et al.//Mol. Biol. Cell. — 2005 [Epub ahead of print].
37. Peek, R. M. Adherence to gastric epithelial cells induces expression of a Helicobacter pylori gene, iceA that is associated with clinical outcome / R.M. Peek, S.A. Thompson, J.P. Donahue et al. / /Proc. Assoc. Am. Physicians. — 1998. — Vol. 110. — P. 531-544.
38. Van Doorn, L.J. Clinical relevance of the cagA, vacA and iceA status of Helicobacter pylori / L. J. van Doorn, C. Figueiredo,
R. Sanna et al.//Gastroenterology. — 1998. — Vol. 115. —
P. 58-66.
39. Ito, Y. Sequence analysis and clinical significance of the ice gene from Helicobacter pylori strains in Japan/Y. Ito,
T. Azuma, S. Ito et al.//J. Clin. Microbiol. — 2000. — Vol.
38. — P. 483-488.
40. Xu, Q. Promoters of the CATG-specific methyltransferase gene hpyIM differ between iceA1 and iceA2 Helicobacter pylori strains / Q. Xu, M.J. Blaser / / J. Bacteriol. — 2001. — Vol.
183. — P. 3875-3884.
41. Mahdavi, J. Helicobacter pylori SabA adhesin in persistent infection and chronic inflammation/J. Mahdavi, B. Sonden,
M. Hurtig et al.//Science. — 2002. — Vol. 297, № 5581. —
P. 573-578.
42. Yamaoka, Y. Helicobacter pylori infection in mice: Role of outer membrane proteins in colonization and inflammation /Y. Yamaoka, M.Kita, T.Kodama et al. / / Gastroenterology. — 2002. — Vol. 123, № 6. — P. 1992-2004.
43. Evans, D. G. Cloning, nucleotide sequence, and expression of a gene encoding an adhesin subunit protein of Helicobacter pylori/D. G. Evans, T. K. Karjalainen, D. J. Evans Jr. et al.//J. Bacteriol. — 1993. — Vol. 175. — P. 674-683.
44. Evans, D. J. Jr. Characterization of a Helicobacter pylori neutrophil-activating protein/D. J. Evans Jr., D. G. Evans,
T. Takemura et al.//Infect. Immun. — 1995. — Vol. 63. —
P. 2213-2220.
45. Watanabe, S. Cytotoxicity and motility of Helicobacter pylori/S. Watanabe, A. Takagi, U. Tada et al. / /J. Clin. Gastroenterol. — 1997. — Vol. 25, suppl. 1. — S. 169-171.
46. Jie, Yan. Frequencies of the expression of main protein antigens from Helicobacter pylori isolates and production of specific serum antibodies in infected patients/Jie Yan, Ya-
Fei Mao, Zhe-Xin Shao//World J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 11 (3). — P. 421-425.
47. Lehours, P. Evaluation of the association of nine Helicobacter pylori virulence factors with strains involved in low-grade gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma/P. Lehours, A. Menard, S. Dupoyu et al.//Infect. Immun. — 2004. — Vol. 72. — P. 880-888.
48. Симаненков, В. И. CagA-статус Helicobacter pylori и эффективность эрадикационной терапии / В. И. Симаненков, Н. В. Захарова, Д. И. Боваеваи др. / / Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. —2004. — № 1. — С. 11.
49. Kuipers, E. J. Helicobacter pylori and atrophic gastritis: importance of the cagA status/E. J. Kuipers, G. I. Perez-Perez, S. G. Meuwissen et al.//J. Natl. Cancer. Inst. — 1995. — Vol. . — P. 1777-1780.
50. Ahmed, N. Helicobacter pylori and gastroduodenal pathology: New threats of the old friend/N. Ahmed, L. A. Sechi//Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. — 2005. — Vol. 4. — P. 1.
51. Canducci, F. Probiotics and Helicobacter pylori eradication / F.Can-ducci, F. Cremonini, A. Armuzzi et al.//Dig. Liver Dis. — 2002. — Vol.
34, suppl. 2. — S. 81-83.
терапевтическая гастроэнтерология
therapeutic gastroenterology
