CC BY
9https://doi.org/10.35336/VA-2019-2-29-36
^.Н.Максимович, ^.П.Пронько, 2А.В.Янушко, 2Ю.А.Кощеев, ^.А.Снежицкий
РОЛЬ ГЕМОЛИЗА В ВОЗНИКНОВЕНИИ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
'Гродненский государственный медицинский университет, 2УЗ «Гродненский областной клинический
кардиологический центр», Гродно, Беларусь
Проведение операции коронарного шунтирования (КШ) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) приводит к развитию в послеоперационном периоде различных осложнений, наиболее частым являются нарушения ритма сердца.
Цель. Установить связь интраоперационного гемолиза (ИОГ) с развитием нарушений ритма сердца у пациентов с ИБС после КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК).
Материал и методы исследований. Оценка степени ИОГ осуществлена по уровню свободного гемоглобина [НЬсв.] в плазме крови в начале операции, непосредственно после подключения пациента к аппарату ИК и за 15 минут до выведения из ИК, с помощью анали-затора НетоСие Plasma/Low Hb. По степени ИОГ пациенты (n=123) разделены на 3 группы (гр.) в соответствии с [НЬсв.]: гр. 1 - <0,1 г/л; гр. 2 - >0,1 г/л и <0,5 г/л; гр. 3 -.>0,5г/л. Исполь-зовались следующие инструментальные методы исследования: электрокардиография, суточ-ное мониторирование ЭКГ. Анализировали частоту нарушений ритма сердца у пациентов по-сле КШ с различным уровнем ИОГ в периоперационном (во время операции и в течение пер-вых суток после нее) и в раннем (до 1 месяца) периодах.
Полученные результаты. Аритмии наблюдались у 2,3% пациентов 1-й группы, у 11,9% - 2-й гр., у 52,6% -3-й гр. Отмечались ассоциации между [НЬсв.] в плазме крови в конце ИК и частотой аритмий (rs=0,70, p<0,001). На долю жизнеопасных и гемодинамически значимых аритмий в изучаемый период в группе с высокой степенью ИОГ приходилось около половины всех возникающих аритмий, что значительно больше, чем в группе без ИОГ и с низким ИОГ, p<0,001.
Заключение. Операция коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения приводит к развитию аритмий в послеоперационном периоде у 22% пациентов с ишемической болезнью сердца. Значительную долю составляют аритмии, представляющие угрозу для жизни пациента и аритмии, вызывающие ге-модинамические нарушения и гипо-перфузию жизненно важных органов. Наибольшее количество пациентов с нарушениями ритма сердца после коронарного шунтирования отмечалось в группе с уровнем свободного гемоглобина в плазме крови 0,5 г/л и более (p<0,001), что указывает на связь возникновения аритмий от степени интраопераци-онного гемолиза. Высокий риск возникновения аритмий у пациентов с ишемической болез-нью сердца после операции коронарного шунтирования определяется при содержании сво-бодного гемоглобина более 0,85 г/л. Одним из направлений оценки риска развития нарушений ритма сердца должно быть определение уровня свободного гемоглобина в плазме крови пациентов в интраоперационном периоде коронарного шунтирования, что необходимо для своевременной профилактики и коррекции возможных гемодинамических нарушений.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронарное шунтирование, гемолиз, нарушения ритма сердца, желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, экстрасистолия, холтеровское мониторирование
Рукопись получена: 20.04.2019 Рецензии получены: 10.05.2019 Принята к публикации: 03.06.2019
Для цитирования: Максимович Е.Н., Пронько Т.П., Янушко А.В., Кощеев Ю.А., Снежицкий В.А. Роль гемолиза в возникновении нарушений ритма сердца после операции коронарного шунтирования // Вестник арит-мологии, 2019, Том 26, № 2, с. 29-36; DOI: 10.35336/VA-2019-2-29-36.
Ye.N.Maksimovich, T.P.Pronko, V.A.Yanushko, Yu.A.Kashcheyeu, V. A.Snezhitski
THE ROLE OF HEMOLYSIS IN THE EMERGENCE OF HEART RHYTHM DISORDERS
AFTER CORONARY BYPASSING Grodno State Medical University, Grodno, Belarus
The operation of coronary shunting in patients with coronary heart disease leads to the development of various complications in the postoperative period, the most frequent are heart rhythm disturbances.
Purpose. To establish the connection of intraoperative hemolysis (IOH) with the development of cardiac rhythm disturbances in patients with coronary artery disease after coronary shunting in con-ditions of cardiopulmonary bypass (CB).
Material and research methods. The assessment of the degree of IOH was made by the level of free hemoglobin [Hb] In the blood plasma at the beginning of the operation, immediately after the patient was connected to the CB device and 15 minutes before removal from the CB, using the HemoCue Plasma / Low Hb analyzer. According to the degree of IOH, patients (n = 123) are divided into 3 groups (gr.) in accordance with free [Hb]: gr.1 - <0,1 g/l; gr.2 - > 0.1 g/l and <0,5 g/l; gr.3 - >0,5g/l. Were used the following instrumental methods of investigation: electrocardiography, 24-hour ECG mon-
© Коллектив авторов 2019 (ее)
itoring. Was analyzed the frequency of heart rhythm disturbances in patients after coronary shunting with various levels of IOH in the perioperative (during the operation and during the first days after it) and in the early (up to 1 month) periods.
Results. Arrhythmias were observed in 2.3% of patients of the 1st group, in 11.9% - the 2nd group, in 52.6% - the 3rd group. Associations were noted between [Hb]. In plasma at the end of cardio-pulmonary bypass and the frequency of arrhythmias (rs=0,70, p<0.001). The share of life-threatening and hemodynamically significant arrhythmias in the study period in the group with a high degree of IOH accounted for about half of all arrhythmias that occur, which is significantly more than in the group without IOH and with low IOH, p <0.001.
Conclusion. The operation of coronary artery bypass surgery in conditions of artificial blood circu-lation leads to the development of arrhythmias in the postoperative period in 22% of patients with ischemic heart disease. A significant proportion of these are arrhythmias that pose a threat to the pa-tient's life and arrhythmias, causing hemodynamic disturbances and hypoperfusion of vital organs. The largest number of patients with cardiac rhythm disturbances after coronary artery bypass graft-ing was observed in the group with the level of free hemoglobin in the blood plasma of 0.5 g/l or more (p <0.001), which indicates the relationship between the occurrence of arrhythmias and the degree of intraoperative hemolysis. The high risk of arrhythmias in patients with coronary heart dis-ease after coronary artery bypass surgery is determined when the content of free hemoglobin is more than 0.85 g/l. One of the ways to assess the risk of heart rhythm disturbances should be to determine the level of free hemoglobin in the blood plasma of patients in the intraoperative period of coronary artery by-pass grafting, which is necessary for the timely prevention and correction of possible hemodynamic disorders.
Kew words: ischemic heart disease, coronary artery bypass surgery, hemolysis, cardiac arrhythmias, ventricular tachycardia, atrial fibrillation, extrasystole, Holter monitoring
Received: 20.04.2019 Revision Received: 10.05.2019 Accepted: 03.06.2019
For citation: Maksimovich Ye.N., Pronko T.P., Yanushko VA., Kashcheyeu Yu.A., Snezhitski V.A. The role of hemolysis in the emergence of heart rhythm disorders after coronary bypassing // Jounal of arrhythmology, 2019, Vol. 26, 2, p. 29-36; DOI: 10.35336/VA-2019-2-29-36.
Проведение операции коронарного шунтирования (КШ) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) может приводить к развитию в послеоперационном периоде различных осложнений, среди которых одним из ведущих являются аритмии [1-3]. Среди возникающих аритмий выделяют жизнеопасные аритмии (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, атриовентрикулярная блокада 3-й степени) и аритмии, вызывающие значимые нарушения гемодинамики, или гемодинамически значимые аритмии (ГЗА) - пароксизмы трепетания и фибрилляции предсердий (ФП), пароксизмы желудочковой тахикардии, выраженная бради-кардия и выраженная синусовая тахикардия [4]. Одним из наиболее частых и опасных видов послеоперационных аритмий является ФП [5], которая относится к ГЗА и, по данным разных авторов, встречается у 25-65% пациентов [6-8]. Показано влияние ФП на отдаленные результаты, прослеживается связь с прогрессировани-ем сердечной недостаточности и увеличением частоты тромбоэмболий, ростом продолжительности госпитализации и летальностью [2, 9-11]. У пациентов с ФП после КШ отмечали увеличение смертности вследствие нарушений мозгового кровообращения и инфаркта миокарда [12]. Механизмы развития КШ-ассоциированных аритмий имеют комплексный характер, их патогенез изучен не в полной мере. Показано, что возникновение периоперационных нарушений ритма сердца имеет полиэтиологический характер [10, 13, 14].
Развитие аритмий в периоперационном и раннем послеоперационном периодах является реакцией проводящей системы на возобновление кровотока в сердце, которое во время операции находилось в условиях холодовой кардиоплегии, а в конце операции - теплового воздействия с целью восстановления сердечной деятельности. Реоксигенация при восстановлении венечного кровотока приводит к развитию окислительного стресса, клеточных и метаболических нарушений, способствует возникнове-
нию электрической гетерогенности миокарда [15]. Предполагается, что усугубление этих патогенетических механизмов может быть вызвано разрушением эритроцитов в контурах аппарата искусственного кровообращения (ИК), используемого во время кардиохирургических операций для поддержания кровообращения в органах и тканях и создания оптимальных условий для выполнения операции на «сухом» сердце. Использование ИК имеет ряд негативных эффектов, среди которых целесообразно отметить механическое повреждение форменных элементов крови [16, 17]. Гемолиз может оказывать влияние на развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, которые могут представлять угрозу для жизни пациентов после КШ [18, 19]. Однако в литературе отсутствуют данные о влиянии интраоперационного гемолиза (ИОГ) на развитие аритмий у пациентов с операцией КШ.
Целью исследования явилось изучение роли интраоперационного гемолиза в развитии аритмий у пациентов с ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования выполненной в условиях искусственного кровообращения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Выполнено проспективное исследование 123 пациентов с ИБС после КШ в учреждении здравоохранения «Гродненский областной клинический кар-
1-и ïuGofi криви
2-й 1я[кф
H
N
V
-Л
начало начало lu 2-й KOlIt'Il КО 114? и
операции И К КП КП ИК о пер ян. н н
Рис. 1. Схема операции коронарного шунтирования, где ИК - искусственное кровообращение, КП - кар-диоплегия.
Таблица 1.
Некоторые характеристики обследуемых лиц и оперативного вмешательства
Группа 1, без ИОГ (n=43) Группа 2, нИОГ (n=42) Группа 3, вИОГ (n=38)
Возраст, лет 60 (56; 63) 64 (58; 66) 66 (60; 68)
Мужской пол, п (%) 36 (87,8%) 32 (78,0%) 31 (78,0%)
ИМТ, кг/м2 27,8 (24,7; 29,2) 27,7 (24,8; 29,2) 29,1 (25,9; 32,2)
ИБС*, лет 8,5 (4,2; 11,4) 8,9 (4,6; 10,8) 9,5 (6,2; 12,1)
АГ*, лет 10 (6; 11) 8 (5; 10) 11,5 (9; 15)
ХСН ФК11, п (%) 9 (20,1%) 11 (26,2%) 6 (15,8%)
ХСН ФКШ, п (%) 34 (79,9%) 31 (73,8%) 32 (84,2%)
ПИКС, п (%) 37 (86,1%) 36 (85,7%) 33 (86,8%)
Два ИМ*, п (%) 16 (37,2%) 18 (42,8%) 13 (34,2%)
]ЧГУНАП, п (%) 36 (83,7%) 31 (73,8%) 33 (86,8%)
]ЧГУНА1П, п (%) 7 (16,3%) 11 (26,2%) 5 (13,2%)
ИКМП, п (%) 2 (0,86%) 3 (1,26%) 2 (0,76%)
Аритмии*, п (%) 7 (16,3%) 7 (16,6%) 6 (15,4%)
Пароксизм ФП, п (%) 0 (9%) 1 (0,42) 1 (0,38%)
НЖЭС, п (%) 4 (1,72%) 2 (0,84) 2 (0,76%)
ЖЭС, п (%) 1 (0,43%) 1 (0,42%) 1 (0,38%)
БПНПГ, п (%) 1 (0,43%) 1 (0,42%) 1 (0,38%)
БЛНПГ, п (%) 1 (0,43%) 2 (0,42%) 2 (0,76%)
АГ, п (%) 36 (87,8%) 38 (90,2%) 38 (92,7%)
ХБ, п (%) 7 (16,3%) 9 (21,4%) 12 (31,6%)
Гастропатия, п (%) 18 (41,9%) 17 (40,5%) 20 (52,6%)
МКБ, п (%) 6 (13,9%) 9 (21,4%) 7 (18,4%)
Остеоартроз, п (%) 0 (0%) 3 (7,1%) 1 (2,6%)
Избыточная МТ, п (%) 22 (51,2%) 18 (42,9%) 18 (47,4%)
Ожирение, п (%) 14 (32,6%) 13 (31%) 15 (39,5%)
Белок общий, г/л 69 (62; 71) 69 (58; 68) 66 (57; 67)
Глюкоза, ммоль/л 5,0 (4,5; 5,6) 5,2 (4,4; 6,1) 5,3 (4,5; 6,2)
Холестерин, ммоль/л 4,1 (3,3; 5,0) 4,6 (3,2; 5,7) 5,0 (4,6; 5,6)
Мочевина, ммоль/л 5,3 (4,8; 5,6) 6,0 (5,5; 7,6) 6,4 (5,5; 7,2)
Креатинин ммоль/л 99 (89; 104) 105 (98; 110) 106 (99; 112)
СРБ, мг/мл 1,2 (0,8; 1,4) 1,1 (0,8; 1,3) 1,0 (0,6; 1,2)
Время ИК, мин. 69 (65; 89) 74 (68; 78) 80 (75; 94)
Время ишемии, мин 46 (39; 64) 58 (56; 62) 59 (51; 68)
Здесь и далее, количественные данные представлены в виде Ме [LQ;UQ], где Ме - медиана, LQ и UQ - значение и верхнего квартилей, а категориальные - в виде абсолютных и относительных частот признаков, нИОГ -низкий интраоперационный гемолиз (ИОГ); вИОГ - высокий ИОГ, ИМТ -индекс массы тела, * - в анамнезе, ИБС - ишемическая болезнь сердца, АГ - артериальная гипертензия, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ФК - функциональный класс, ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, ИМ - инфаркт миокарда, ИКМП - ишемическая кардиомиопатия, ФП - фибрилляция предсердий, НЖЭС - наджелудочковая экстрасистолия, ЖЭС - желудочковая экстрасистолия, БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса, БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса, ХБ - хронический бронхит (вне обострения), МКБ - мочекаменная болезнь, МТ - масса тела, СРБ - С-реактивный белок, ИК - искусственное кровообращение.
диологический центр». Исследование соответствовало Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и одобрено этическими комитетами Гродненского государственного медицинского университета и учреждения здравоохранения «Гродненский областной клинический кардиологический центр».
У всех пациентов выполнена операция КШ в плановом порядке в условиях ИК. В соответствии с уровнем свободного гемоглобина [БЬсв.] в плазме крови, который является маркером степени ИОГ, пациенты разделены на три группы: группа 1 - без ИОГ (Шсв. < 0,1 г/л), n=43, группа 2 - c низким ИОГ (нИОГ) - с [Шсв.]. >0,1 г/л и <0,5 г/л, n=42, группа 3 - с высоким ИОГ (вИОГ) соответствовала [Шсв.] >0,5г/л, n=38 [19]. Оценка степени ИОГ осуществлена по уровню свободного гемоглобина [БЬсв.] в плазме крови в начале операции, непосредственно после подключения пациента к аппарату ИК и за 15 минут до выведения из ИК (рис. 1) с помощью анализатора №moCue Plasma/Low Hb, Швеция [20, 21].
Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту и полу (табл. 1). У всех пациентов хирургическое вмешательство проводилось с применением стандартного анестезиологического протокола в условиях нормотермического ИК с гемодилюцией на уровне гемато-крита 25-30%. Группы достоверно не различались по продолжительности ИК и времени ишемии миокарда. У большинства пациентов (85%) выполнена операция мам-маро-коронарного шунтирования (МКШ) в сочетании с аортокоро-нарным шунтированием (АКШ). Операция МКШ выполнена у 4% пациентов (p<0,05), АКШ - у 11% пациентов (p<0,05). Группы были сопоставимы по частоте АКШ и МКШ (p>0,05). Чаще выявлялись поражения трех и более коронарных артерий (КА) и значительно реже - одной КА (табл. 2). Соответственно при реваскуляризации миокарда чаще шунтировались три и более КА - 56,9% пациентов. Наи-
более часто отмечалось поражение передней межжелудочковой ветви (р<0,05), задней межжелудочковой ветви огибающей ветви (р<0,05) и ветви тупого края огибающей ветви (р<0,05).
Большинство пациентов имели по одному ранее перенесенному инфаркту миокарда (ИМ) - см. табл. 1. Группы пациентов были сопоставимы по количеству ИМ (р>0,05), по наличию ишемической кардио-миопатии (р>0,05) и нарушений ритма сердца (НРС) в анамнезе, р>0,05. До операции НРС встречались у 22-х человек (17,89%), в том числе встречались пароксизмы ФП, наджелудочковые и желудочковые экстра-систолии, а также блокада правой и левой ножки пучка Гиса. При этом у 2-х (1,63%) пациентов отмечались пароксизмы ФП, у 11 (8,94%) выявлены экстрасисто-лии, в том числе - 8 человек (6,5%) диагностированы наджелудочковые экстрасистолы, у 3-х (2,44%) - желудочковые экстрасистолы. Нарушение функции проводимости отмечались у 8 человек (6,5%), в том числе блокада левой ножки пучка Гиса выявлена у 5 человек (4,07%), блокада правой ножки пучка Гиса - у 3-х человек (2,44%). Группы были сопоставимы по частоте и характеру НРС в анамнезе (р>0,05).
Пациентам до КШ (за 1-5 суток) и после операции (в течение 1-5 суток) проводили суточное мониторирова-ние ЭКГ, а также стандартную электрокардиографию (ЭКГ). С целью выяснения роли гемолиза в развитии послеоперационных аритмий в исследуемых группах пациентов с различным уровнем ИОГ осуществляли анализ частоты НРС в периоперационном (во время операции и в течение первых суток после нее) и в раннем периоде (до 1 месяца) и их структуры [1].
Обследованные пациенты принимали стандартную терапию, состоявшую из антиагре-гантов (79,7%), статинов (76,4%), бета-адреноблокаторов (84,6%), ингибиторов ангиотензин-пре-вращающего фермента (76,4%), антиангинальных препаратов (79,7%), табл. 3. Медикаментозное лечение среди пациентов изучаемых групп не различалось по приему ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля (х2 =5,35; р=0,069), р-адреноблока-торов (х2 =3,18; р=0,204), но различалось по приему статинов (х2 = 12,2; р=0,006), ингибиторов ан-гиотензин-превращающего фермента (иАПФ) (х2 =7,13; р=0,028) и антиангинальных препаратов (х2 =13,7; р<0,001). В частности, меньшее количество пациентов третьей группы принимало ста-
тины (57,9%, p<0,05), иАПФ (63,2%, p<0,001) и анти-ангинальные препараты (60,5%, p<0,001). Пациенты с наличием НРС в анамнезе (пароксизмальной ФП) за 5-7 дней до операции получали терапию антиаритмическими препаратами.
Для профилактики аритмий во время операции проводили инфузию лидокаина в кардиоплегическом растворе (1-1,5 мг/кг/мин). После операции для купирования пароксизма ФП осуществляли назначение антиаритмических препаратов (амиодарон - 5 мг/кг внутривенно капельно в течение 60 мин). Пациенты после КШ принимали в-адреноблокаторы (атенолол 25-50 мг/сут, метопролол в дозе 25-50 мг/сут, бисопролол в дозе 2,5-5 мг/сут) в зависимости от уровня артериального давления. У пациентов с трепетанием предсердий и желудочковой тахикардией в периоперационном периоде осуществляли временную электрокардиостимуляцию предсердий, которая поддерживалась в течение 72 часов с частотой на 10 уд/мин больше собственного сердечного ритма.
Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программы Statistica 10.0 для Windows (StatSoft, Inc., США). Учитывая ненормальность распределения признаков, для обработки ис-
Таблица 2.
Характеристика шунтов в группах пациентов
Группа 1, без ИОГ (n=43) Группа 2, нИОГ (n=42) Группа 3, вИОГ (n=38) Р1-2 Р1-3 Р2-3
1 шунт, % 9,9 7,5 10,8 0,412 0,510 0,314
2 шунт, % 31,0 26,8 39,2 0,510 0,610 0,094
> 3 шунтов, % 59,1 65,7 50,0 0,462 0,130 0,318
ПМЖВ, % 87,8 100 100 0,21 0,31 0,31
ОВ, % 4,9 7,3 19,5 0,644 0,420 0,105
ЗМЖВ ОВ, % 14,6 39,0 61,0 0,210 0,310 0,406
ВТК ОВ, % 56,1 65,9 80,5 0,172 0,22 0,324
ПКА, % 24,4 58,5 61,0 0,231 0,341 0,821
ЗМЖВ ПКА, % 17,07 34,15 26,8 0,706 0,285 0,471
Где, ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь, ОВ - огибающая ветвь, ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь, ВТК - ветвь тупого края, ПКА - правая коронарная артерия, ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь.
Таблица 3.
Характеристика медикаментозной терапии обследованных пациентов
Группа 1, без ИОГ (n=43) Группа 2, нИОГ, n=42) Группа 3, вИОГ (n=38) Всего х2 Р
БАБ 86,0 90,5 76,3 84,6 3,18 0,204
иАПФ 88,4 76,2 63,2* 76,4 7,13 0,028
Статины 90,7 78,6 57,9*# 76,4 12,2 0,006
ААП 93,0 83,3 60,5*# 79,7 13,7 0,0001
Антиагреганты 88,4 81,0 68,4 79,7 5,35 0,069
Где, БАБ - бета-адреноблокаторы, иАПФ - ингибиторы аденозинпревращаю-щего фермента, ААП - антиангинальные препараты, * - р<0,05- статистические различия с группой без ИОГ, # - р<0,05 - с группой нИОГ.
пользовали непараметрические методы описательной статистики: количественные данные представлены в виде Me [LQ; UQ], где Me - медиана, LQ - значение нижнего квартиля; UQ - значение верхнего квартиля; категориальные данные представлены в виде абсолютных и относительных частот. При сравнении медиан количественных переменных нескольких независимых групп использовался тест Краскелла-Уоллиса, для сравнения категориальных данных использовался точный критерий Фишера, критерий х2, с поправкой Йетса - при малых частотах. Силу взаимосвязи показателей оценивали с помощью корреляционного анализа на основе коэффициента ассоциации (критерий Кендалла) по его значению (rs <0,25 - слабая; 0,25< rs <0,75 - умеренная и >0,75 - сильная). С целью проверки зависимости частоты развития аритмий от степени ИОГ, определяемой по уровню свободного гемоглобина, проводили логистический регрессионный анализ и ROC-анализ в статистической программе SPSS Statistics 21.0 (SPSS, США). Различия считались достоверными при p<0,05.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 123 обследованных пациентов, которым была выполнена операция КШ у 29 (23,6%; р<0,001) отмечались осложнения сердечно-сосудистого генеза. При этом осложнения в периоперационный период отмечались у 17 человек (13,8%, p>0,05), в ранний период - у 13 человек (10,6%, р>0,05). Более часто у оперированных пациентов выявляли аритмии - у 27 пациентов (21,95%, р<0,001), реже - прогрессирование сердечной недостаточности - у 12 пациентов (9,8%, р<0,001), КШ-ассоциированный инфаркт миокарда развился у 5 человек (4,1%; р=0,003), а острое нарушение мозгового кровообращения - у 2-х пациентов (1,6%, р=0,323). Наиболее частыми осложнениями КШ при проведении реваскуляризации миокарда были различные виды аритмий, которые наблюдались как в периоперацион-
Таблица 4.
Частота и структура аритмий у обследованных пациентов после операции КШ
Частота аритмий p
Всего ПП РП
Всего аритмий, n (%) 27 (22,0) 14 (11,4) 13 (10,6) н.д.
ФЖ, n (%) 3 (2,43) 2 (1,63) 1 (0,81) н.д.
ЖТ, n (%) 3 (3,25) 3 (2,43) - н.д.
ФП, n (%) 7 (5,70) 3 (2,43) 4 (3,25) н.д.
ТП, n (%) 2 (1,62) 1 (0,81) 1 (0,81) н.д.
НЖТ, n (%) 1 (0,81) - 1 (0,81) н.д.
АВБ 1-2 степени, n (%) 2 (1,6) - 2 (1,6) н.д.
ЖЭС, n (%) 5 (4,1) 4 (3,25) 3 (2,43) н.д.
НЖЭС, n (%) 4 (3,3) 1 (0,81) 3 (2,43) н.д.
Где, ФЖ - фибрилляция желудочков, ЖТ - желудочковая тахи кардия, ФП - фибрилляция предсердий, ТП - трепетание пред сердий, НЖТ - наджелудочковая тахикардия, АВБ - атриовен-трикулярная блокада, ЖЭС - желудочковая экстрасистолия НЖЭС - наджелудочковая экстрасистолия
ный период, так и в течение месяца наблюдения - ранний период (табл. 4).
После операции аритмии выявлены у 27 (21,95%) пациентов. При этом у 5 (4,9%) пациентов отмечались жизнеопасные аритмии (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия), у 7 (5,7%) пациентов отмечались ГЗА - фибрилляция и трепетание предсердий, наджелудочковая тахикардия. Наиболее частым видом послеоперационных аритмий была ФП (5,7%, p<0,001), что согласуется с данными литературы [5]. У 11 (8,9%) пациентов после КШ отмечались другие виды аритмий (наджелудочковые экстрасистолии и желудочковые экстрасистолии I-II классов согласно классификации Myerburg R.J., 1984), а также атриовентрикулярные блокада 1-2 й степени), составив около половины возникающих во время и после операции аритмий.
Наиболее часто аритмии отмечались у пациентов с высокой степенью ИОГ (табл. 5). В группе с вИОГ частота аритмий составила 52,6%, что больше, чем в группе с нИОГ - 11,9%, p<0,001 и в группе без ИОГ - 2,32%, p<0,001. Как видно из таблицы, у пациентов второй (нИОГ) и третьей (вИОГ) групп аритмии встречались чаще, чем в первой группе (без ИОГ), p<0,001, а у пациентов 3-й группы - чаще, чем во второй группе, p<0,001. При этом значительная часть возникающих аритмий (10,5%) у пациентов третьей группы относилась к жизнеопасным аритмиям и к ГЗА (13,2%). У 21,1% пациентов с вИОГ отмечались другие виды аритмий (p<0,05).
В 1-е сутки после КШ (периоперационный период) аритмии отмечались у 14 человек, 11,4%, p<0,00. Наиболее часто (26,31%) аритмии периоперационного периода отмечались в третьей группе с вИОГ, p<0,001). На долю жизнеопасных аритмий и ГЗА в этот период в группе с высокой степенью ИОГ приходилось около половины от всех возникающих аритмий, что значительно больше, чем в 1-й и 2-й группах, p<0,001. В раннем периоде аритмии развивались у 10,6% обследованных пациентов с операцией КШ. В группе с вИОГ аритмии отмечались у 10 (26,3%) пациентов, в группе с нИОГ - у 3-х человек (7,14%, p<0,001), в группе без ИОГ - развития аритмий не отмечалось (p<0,001).
Проведение корреляционного анализа с использованием непараметрического критерия Кендалла (rs) выявило наличие ассоциаций между показателем, характеризующим степень ИОГ - [ИЪсв.] в плазме крови и частотой аритмий в послеоперационном периоде (rs=0,70, p<0,001), в том числе в периоперационном периоде (rs=0,46; p<0,001) и в раннем периоде (rs = 0,33; p<0,001) после КШ. Проведение корреляционного анализа выявило наличие умеренной ассоциативной связи между аритмиями в послеоперационный период и НРС в анамнезе (Rs = 0,4167, p=0,000003). Также отмечались слабые ассоциации частоты аритмий с длительностью операции (rs=0,21, p=0,018), временем пережатия аорты и кардиоплегии (rs=0,19, p=0,026). На основе логистической регрессии и ROC-анализа получены данные,
свидетельствующие о значимости показателя [Hbcв.] в оценке вероятности развития аритмий (рис. 2). Высокий риск развития аритмий у пациентов с ИБС после КШ определялся при значении [Hbcв.] > 0,85 г/л (чувствительность - 86,4 %, специфичность - 92,7%, прогностическая ценность положительного результата - 96,9%, прогностическая ценность отрицательного результата - 70,4%, площадь под ROC-кривой - 0,892 (0,803-0,981), в скобках приведен 95% доверительный интервал, ДИ.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Как отмечалось ранее, до операции нарушения ритма сердца встречались у 22-х человек (17,89%). Среди НРС встречались пароксизмы ФП, наджелудоч-ковые и желудочковые экстрасистолии, а также блокада правой и левой ножки пучка Гиса. Пароксизмы ФП встречались у 2-х человек (у 1 -в групп с нИОГ и у 1- в группе с вИОГ). Группы были сопоставимы по частоте и характеру НРС в анамнезе ф>0,05). Однако, частота аритмий в послеоперационном периоде была наиболее высокой в третьей группе с вИОГ, а во второй группе с нИОГ была больше, чем в группе без ИОГ. Согласно данным литературы возникновение ассоциированных с операцией КШ аритмий обусловлено восстановлением кровотока в зоне ишемии, вследствие чего возобновление оксигенации инициирует развитие окислительного стресса [21]. Действие активных форм кислорода и азота приводит к структурно-метаболическим нарушениям, проявляющимся повреждением клеточных мембран, электролитным дисбалансом, формирующим состояние электрической гетерогенности миокарда, нарушением возбудимости, генерации импульсов и их проведения в сердце. Развитию аритмий может способствовать посттравматическое ремо-делирование камер сердца [6, 7, 9].
Нами показано, что изменилась не только частота аритмий в группах после КШ, но и их структура. Отмечалась трансформация менее угрожающих жизни аритмий (экстрасистолии, блокада ножек пучка Гиса) в аритмии, имеющие более серьезные последствия для гемодинамики и представляющие большую угрозу для жизни пациентов (атриовентрикулярная блокада 1-2-й степени, фибрилляция и трепетание предсердий, па-роксизмальная желудочковая и наджелудочковая тахикардии). Некоторыми авторами выявлена связь НРС с особенностями оперативного лечения (неадекватная защита миокарда во время операции, обусловленная составом используемого кардиоплегического раствора, направлением его введения, температурой, а также продолжительностью кардиоплегии). Выявлена положительная корреляция возникновения аритмий с продолжительностью ИК, интенсивностью инотропной поддержки, трансфузией крови, уровнем лейкоцитоза после операции [13]. Другими авторами такой зависимости от продолжительности ИК не установлено [22, 23]. Показано, что КШ в наибольшей степени способствует развитию аритмий у пациентов, которые имели морфологические изменения в сердце (постинфарктный кардиосклероз) и НРС в анамнезе [12, 23].
Кривые РОС
0.0 0,2 0.4 0.6 0.3 1.0
1 • Специфичность
Рис. 2. ROC-кривая, характеризующая чувствительность и специфичность метода оценки вероятности развития послеоперационных аритмий по концентрации свободного гемоглобина в плазме крови.
Проведенные исследования по изучению аритмий после операции КШ с использованием корреляционного, а также логистического и ROC-анализа выявили наличие зависимости частоты аритмий от уровня свободного гемоглобина как показателя степени ин-траоперационного гемолиза. Разрушение эритроцитов вследствие их механического повреждения в контурах аппарата ИК оказывает патогенное влияние на состояние ритмогенной функции проводящей системы сердца и возбудимость миокарда, предрасполагая к развитию аритмий. Наибольшее количество аритмий в группе с высоким уровнем свободного гемоглобина, а также наличие корреляционных связей между частотой НРС и [БЬсв.] в плазме крови в конце операции, а также результаты проведенного логистического и ROC-ана-лиза указывают на важную роль интраоперационного гемолиза в их возникновении в периоперационном, и раннем периодах. Учитывая патогенетическую роль свободного гемоглобина в развитии нарушений ритма операции КШ, целесообразна разработка комплекса периоперационных профилактических мероприятий, направленных на хелатирование свободного железа, уменьшающих активность оксидативных процессов. Элиминация пациент-зависимых факторов риска повышенного гемолиза (курения, употребления алкоголя, нормализация АД, массы тела и уровня холестерина) также является важной для профилактики нарушений ритма сердца, как одного из наиболее частых осложнений операции коронарного шунтирования.
ВЫВОДЫ
1. Операция коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения приводит к развитию аритмий в послеоперационном периоде у 22% пациентов с ишемической болезнью сердца. Значительную
долю составляют аритмии, представляющие угрозу для жизни пациента и аритмии, вызывающие гемо-динамические нарушения и гипоперфузию жизненно важных органов.
2. Наибольшее количество пациентов с нарушениями ритма сердца после коронарного шунтирования отмечалось в группе с уровнем свободного гемоглобина в плазме крови 0,5 г/л и более (р<0,001), что указывает на связь возникновения аритмий со степенью интра-операционного гемолиза. Высокий риск возникновения аритмий у пациентов с ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования
определяется при содержании свободного гемоглобина более 0,85 г/л.
3. Одним из направлений определения вероятности развития аритмий должна быть оценка уровня свободного гемоглобина в плазме крови пациентов в периоперационном периоде коронарного шунтирования, что важно для осуществления своевременной их профилактики и коррекции возможных гемодинами-ческих нарушений.
Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А. Непосредственные результаты хирургического и эндоваскулярного лечения больных ише-мической болезнью сердца: периоперационные осложнения, факторы риска, прогноз // Л.А. Бокерия, Е.З. Голухова, Б.Г. Алекяни др. / Креативная кардиология, 2011. - №1. - С. 41- 60.
2. Максимович Е.Н. Аритмии как причина летального исхода у пациентов после операции коронарного шунтирования / Максимович Е.Н., Дементей А.И., Лавринайть В.В. и др.// Сборник тезисов XII международной (XXI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. - 2017, Москва. - С.82.
3. Kim L.K. Outcomes in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery in the United States based on hospital volume, 2007 to 2011 / P. Looser, R.V. Swamina-than, R.M. Minutello [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
- 2016. - V. 151(6). - P. 1686 - 1692.
4. Gel'fand, I.M. Prognosis of ventricular arrhythmias in myocardial infarct patients / I.M. Gel'fand, M.N. Starkova, A.L. Syrkin // Kardiologiia. - 1983. - V. 23, №5. - P. 9 -12.
5. Omer S. Incidence, predictors, and impact of postoperative atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting in military veterans// S. Omer, L. Cornwell, A. Bakshi // Tex. Heart Inst. J. - 2016, V. 43 (5). - P. 397 - 403.
6. Yadava M. Postoperative atrial fibrillation: incidence, mechanisms, and clinical correlate/ Yadava M., Hughey A.B., Crawford T.C. // Heart Fail Clin. - 2016. - V.12(2). -P.299-308. Doi: 10.1016/j.hfc.2015.08.023
7. Botach M.S. Incidence of postoperative atrial fibrillation in patients undergoing on-pump and off pump coronary artery bypass grafting/ Botach M.S., Matkovski P.D., Di Diovanni F.J. et al. // Rev Bras Cir Cardiovasc - 2015.
- V.30(3). - P.316-324. Doi: 10.5935/1678-9741.20150040
8. Philip F. Transient post-operative atrial fibrillation predicts short and long term adverse events following CABG/ F. Philip, M. Becker, J. Galla et al. // Cardiovasc. Diag. Ther. - 2014. - V.4(5). - P.365-372. Doi 10.3978/ jissn.2223-3652.2014.09.02.
9. Hashemzadeh K. Postoperative atrial fibrillation following open cardiac surgery: predisposing factors and compli-cations/ K. Hashemzadeh, M. Dehdilani, P. Dehdilani // J. Cardiovasc. Thorac. Res. - 2013. - V 5(3). - P. 101 - 107. Doi: 10.5681/jcvtr.2013.022.
10. Phan K. New-onset atrial fibrillation following coronary bypass surgery predicts long-term mortality: a systemic review and meta-analis/ K. Phan, H.Ha , Thomas S.P
et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2015. - V.48. - P.817-824/ Doi:10.1093/ejcts/ezu551.
11. Melduni R.M. Implication of new-onset atrial fibrillation after cardiac surgery on long-term prognosis: a community-based study/ Melduni R.M., Schaff H.V., Bailey K.R. et al. // Am Heart J. - 2015. - V. 170(4). - P.659-668. Doi: 10.1016/j.ahj.2015.06.015.
12. Fengsrud E. Pre- and postoperative atrial fibrillation in CABG patients have similar prognostic impact / E. Fengsrud, A. Englund, A. Ahlsson // Scand. Cardiovasc. J. - 2017. - V.51 (1). - P.21 - 27.
13. Tsai Y. Assessment of the risk factors and outcomes for postoperative atrial fibrillation patients undergoing isolated coronary artery bypass grafting/ Tsai Y., Lai C., Loh S. et al. // Acta Cardio Sin 2015;31-436-443. PMID: 27122903.
14. Folla C.O. Predictive factors of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Eistein (San Paolo)/ C.O. Folla, C.C.Melo, R.S.Silva // 2016. - V.14(4). - P.480-485. Doi: 10.1590/S1679-5082016AO3673.
15. Venetucci, L.A. The sarcoplasmic reticulum and arrhythmogenic calcium release / L.A. Venetucci, A.W. Trafford, S.C.O'Neill, D.A. Eisner // Cardiovasc. Res. -2008. - V 77 (2). - P 285 - 292.
16. Valeri C.R. Effects of centrifugal and roller pumps on survival of autologous red cells in cardiopulmonary bypass surgery / C.R.Valeri, H.MacGregor, G.Ragno, N.Healey // Perfusion. - 2006. - V. 21(5). - P.291 - 296.
17. Максимович Е.Н. Факторы интраоперационного гемолиза при коронарном шунтировании с использованием иcкусственного кровообращения / Е.Н. Максимович, В.В. Василевич, Д.Д. Труховская и др. // Сборник материалов конференции студентов и молодых ученых, посвященной 60-летию учреждения образования «Гродненский государственный медицинский университет», 26-27 апреля 2018 г.: сборник статей. - Гродно, 2018. - С.315 -316.
18. Vercaemst L. Hemolysis in cardiac surgery patients undergoing cardiopulmonary bypass: A review in search of a treatment algorithm / L. Vercaemst // J. of Extra. Corporeal. Technology. - 2008. - V40, № 4. - P. 257 - 267.
19. Pan K.C. The meaning of a high plasma free hemoglobin: retrospective review of the prevalence of hemoly-sis and circuit thrombosis in an adult ECMO centre over 5 years / K.C. Pan, D.P. McKenzie, V. Pellegrino, D. Murphy // Perfusion. - 2016, V31 (3). - P.223 - 231.
20. Svenmarker S. Red blood cell trauma during cardio-pulmonary bypass: Narrow pore filterability versus free
hemoglobin / S. Svenmarker, E. Jansson, H. Stenlund, K. Engström // Perfusion. - 2000. - №15 (1). - P.33 - 40.
21. Максимович Е.Н. Уровень свободного гемоглобина в плазме крови пациентов с осложнениями после операции коронарного шунтирования/ Максимович Е.Н., Василевич В.В., Кощеев Ю.А., Пронько Т.П. // Мат. итоговой научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» 25 января 2019 г. Гродно, 2018. - С. - 360 -362.
22. Bramer S. Body mass index predicts new-onset atrial fibrillation after cardiac surgery/ Bramer S., van Straten A.N., Soliman Hamad V.A. // Tur. J. Cardiotho-
rac. Surg. - 2011. - V. 40. - P.1185-1190. Doi: 10.1016/j. ejcts.2011.02.043
23. Ревишвили А.Ш. Предикторы развития фибрилляции предсердий после операции аортокоронарного шунтирования/ Ревишвили А.Ш., Попов В.А., Коро-стелев А.Н. и др. // Вестник аритмологии, 2018, N94, с. 11-16; DOI: 10.25760/VA-2018-94-11-16.
24. Maksimovich, Y.N. Oxidative stress and endothelium dysfunctin in patients with coronary artery bypass grafting / Y.N. Maksimovich, T.P. Pronko, Y.A. Kashcheyeu, N.Y. Maksimovich: abstract // European Journal Of Heart Failure, 2018. - Vol.20. - P.499.
