CC BY
38
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 3
ляет лишь 31%. Вариантом выбора может являться терапия препаратами IFNa. Терапия гидроксимочевиной позволяет снизить уровень эозинофилов, но всегда сопровождается ге-
матологической токсичностью. Кортикостероиды неэффективны при МПЗ и могут являться косвенным свидетельством миелопролиферативного процесса.
Эффект ритуксимаба при аутоиммунной гемолитической анемии, осложненной вирусными гепатитами В и С
О.Ф. Никулина, Н.В. Цветаева, Т.А. Гаранжа, Е.П. Сысоева, Т.А. Туполева, В.С. Журавлев, Н.Д. Хорошко ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
Введение. В последние 5 лет была доказана эффективность лечения резистентных форм аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) препаратом моноклональных антител к рецептору CD20 В-лимфоцитов - ритуксимабом (РТМ). Однако, его применение, ограничено у больных с маркерами вирусных гепатитов В и С (HCV и HBV), из-за опасности развития фульминантного гепатита. Поэтому актуальна информация об успешном опыте лечения РТМ таких больных.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 20 пациентов в возрасте 21-67 лет с резистентной формой АИГА (19 - с АИГА, 1 - с болезнью Фишера-Эванса), длительностью от 6 до 72 мес с кризовым течением (Hb до 35 г/л). Ни иммуносупрессивная терапия, ни спленэктомия не приводила к клинической компенсации, более чем на 3 нед. Курс ритукси-маба (Мабтеры) состоял только из 2 введений в дозе 375 мг/м2 с недельным интервалом, поскольку уже на 7-8-й дни количество CD19+, CD20+ В-лимфоцитов крови резко снижалось до 0-0,5%. Всем больным проводили стандартное серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов В и С, а также исследование широкого спектра маркеров гепатита В (анти-HBs, HBcore, HBe-Ag, анти-HBe-Ag). РНК HCV и ДНК HI3V выявляли с помощью коммерческих наборов фирмы "Интерлабсервис" (Россия) в режиме реального времени.
Результаты и обсуждение. У 2 из 20 больных были выявлены маркеры гепатита В, еще у 2 - маркеры гепатита С. У 1 больной на 4-м году АИГА + гепатит С с аспленическим тромбоцитозом, тромбозом портальной и собственных вен печени развился холестаз (билирубин 250-600 мкмоль/л) с нарушением белково-синтетической функции печени. Одновременно отмечалась активация гемолиза (Hb 50 г/л, рети-кулоцитоз 200%о). Концентрация РНК HCV в плазме крови составляла 8,8 х 103 МЕ/мл. При проведении комплексной терапии (плазмаферез, гепатопротекторы, дезинтоксикация) по-
казатели функции печени вернулись к норме. Проведен курс РТМ, как единственный шанс прервать гемолиз. Признаков активации HCV не последовало. Концентрация РНК HCV в плазме крови колебалась в пределах 2,75-8,0 х 105 МЕ/мл. Ге -моглобин восстановился в течение 2 мес, снизился ретикуло-цитоз до 30%о, что наблюдалось впервые за 4 года. Частичная ремиссия АИГА сохраняется. У другого больного с HСV РТМ вызвал ремиссию АИГА более 1 года, без активации HСV.У больного с синдромом Фишера-Эванса посттрансфузионный вирусный гепатит В развился остро после однократного введения РТМ: повышение прямого и непрямого билирубина, АЛТ, АСТ в 4-6 раз, ЛДГ, ЩФ в 8-10 раз. Два года продолжалась терапия ламивудином. Через 1 год в сыворотке крови HBS-Ag и ДНК HBV не определялись, однако выявляли анти-HBcore и анти-HBe-антитела. Под защитой ламивудином проведен курс РТМ. По данным лабораторного исследования и клиническим данным активации вируса гепатита В не отмечено. Повторная ремиссия длится уже 9 мес. У больной с хронической формой гепатита В (HBsAg, ДНК HBV - 3,7 х 104 МЕ/мл) терапия РТМ проведена при терминальной АИГА (Hb 35г/л, рет. 220%о), осложнившейся тромбозами вен нижних конечностей, ТЭЛА и сепсисом (Gr+, затем Gr), с ИВЛ 29 дней. Ремиссия АИГА наступила через 1,5 мес. В последующие 3 года не выявлено ни клинических, ни лабораторных признаков активации гепатита В (ДНК HBV 7,5 х 104 МЕ/мл). Так же, не отмечено развитие инфекционных осложнений. У всех больных АИГА ремиссии сохраняются 9, 12, 15 и 24 мес.
Заключение. У больных с тяжелыми резистентными АИГА сочетанными с вирусными гепатитами В и С возможна терапия РТМ с длительной ремиссией. У таких пациентов до и после курса РТМ необходим тщательный контроль молекулярных и серологических маркеров HСV и HBV, а также профилактика ламивудином активации HBV.
Роль функции эндотелия в ранней диагностике геморрагического синдрома у больных идиопатической
тромбоцитопенической пурпой.
М.С. Носкова, И.В. Куртов, И.Л. Давыдкин
НИИ гематологии, трансфузиологии и интенсивной терапии ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет
Минздравсоцразвития России
Введение. Геморрагические заболевания в структуре патологии системы крови занимают ведущее место. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) является одной из часто встречающихся геморрагических тромбоцитопатий. Частота ИТП составляет 125 случаев на 1 млн детского и взрослого населения. Среди взрослых ИТП поражает, главным образом, лиц молодого трудоспособного возраста. Однако существующие методы оценки тяжести и прогноза ИТП не позволяют предсказать ни объем кровотечения, ни хронизацию процесса, что наблюдается у 30-40% больных. Риск возникновения кровотечений зависит от тяжести тромбоцитопении. Однако уровень тромбоцитопении не всегда соответствует степени выраженности кровоточивости. Дополнительную роль в возникновении геморрагического синдрома могут играть иные факторы, в том числе состояние сосудистой стенки. Нарушения в системе гемостаза тесно связаны с функциональным состоянием эндотелия, что в дальнейшем сказывается на развитии тяжелых геморрагических осложнений. В результате данного исследования была проведена комплексная оценка функции эндотелия и системы гемостаза у пациентов с ИТП, что позволило выявить нарушения функции эндотелия и прогнозировать развитие тяжелых геморрагических осложнений у пациентов с данной патологией, а так же оптимизировать тактику лечения. Цель исследования - изучить возможные механизмы развития ге-
моррагического синдрома на основании исследования функции эндотелия и системы гемостаза.
Материалы и методы. На базе гематологического отделения клиники госпитальной терапии Самарского государственного медицинского университета обследованы 28 больных ИТП (20 женщин и 8 мужчин) в возрасте 18-40 лет (средний возраст 27 лет). Больных разделили на две группы: 17 (60,7%) больных - с наличием геморрагического синдрома на коже, были направлены на стационарное лечение с направительным диагнозом ИТП; у 11 (39,2%) геморрагический синдром отсутствовал, тромбоцитопения была выявлена при случайном обследовании. Группу контроля составили 30 практически здоровых лиц. Обследование включало лабораторные, ультразвуковые исследования (УЗИ) внутренних органов, а так же выявление дисфункции эндотелия методом лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-ОП.
Результаты и обсуждение. В результате исследования у всех пациентов из первой группы, несмотря на различный уровень тромбоцитопении (у 32,1% уровень тромбоцитов периферической крови был менее 5 х 109/л; у 28,5% - уровень тромбоцитов периферической крови был более 30 х 109/л) отмечалось развитие эндотелиальной дисфункции, выявленной с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. У пациентов из второй группы независимо от количества тромбоцитов (у 10,7% уровень тромбоцитов периферической крови был
128
Приложение
менее 5 х 109/л; у 28,5% уровень тромбоцитов периферической крови был более 50 х 109/л) функция эндотелия не отличалась от контрольной группы.
Заключение. Нарушение функции эндотелия является одним из основных прогностических факторов развития геморрагического синдрома у больных ИТП.
Анализ результатов анкетирования участников Красноярского регистра: возраст и склонность к нарушению гемостаза
А.В. Петухова, Т.Н. Субботина, А.В. Ковалев, И.А. Ольховский
Красноярский филиал ФГБУЗ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России; Красноярский научный центр Сибирского
отделения РАН, Сибирский федеральный университет, Красноярск
В рамках межцентрового исследования в течение 2010— 2011 гг. в проект "Регистр тромбофилий" были привлечены 628 жителей Красноярского края (166 мужчин и 462 женщины). Все участники исследования заполняли анкету, включающую среди прочих, вопросы о наличии кровоточивости и склонности к избыточному тромбообразованию. Сопоставление полученных результатов анкетирования с известными статистическими данными показало соответствие общероссийской распространенности кардиоваскулярных заболеваний с частотой отмеченных при анкетировании ответов о заболеваемости как самих участников исследования, так и их ответов на вопросы о заболеваемости и причинах смертности родителей. При оценке ответов о состоянии гемостаза у анкетируемых выяснилось, что около 10% отмечают у себя склонность к гиперкоагуляции, выражающейся в тромбировании иглы при внутривенных инъекциях, тромбозах вен, перенесенных инфарктах и т.д. На вопрос о склонности к кровотечениям 38% респондентов ответили положительно, чаще указывая при этом такие проявления кровоточивости, как носовые кровотечения, длительные и обильные менструации, большие болез-
а
ненные синяки, возникающие даже после небольших ушибов. Вместе с тем, на вопрос о наличии склонности к кровоточивости у родителей и близких родственников положительно ответили только 11 % анкетируемых.
На представленных диаграммах отражена возрастная динамика доли положительных ответов на вопрос о склонности к кровоточивости (а) и повышенному тромбообразованию (б).
На графиках видна устойчивая тенденция на снижение с возрастом кровоточивости. Эта тенденция статистически значимая и не зависит от выбранных размеров когорт, что также подтверждалось и анализом соответствующих таблиц сопряженности.
Частота положительных ответов на вопрос о тромбировании иглы при внутривенных манипуляциях прогрессивно увеличивается с 20 до 60 лет, оставаясь в последующем на достигнутом уровне. Разработанная анкета предлагается к использованию при проведении периодических медосмотров для предварительного отбора лиц, подлежащих углубленному исследованию гемостаза.
б
1-1 0,90,80,70,60,50,40,30,20,1 -
0-
0
Q20a-10-летние когорты
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
0,350,30,250,20,150,1 -0,05-
Q20a-10-летние когорты
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Агрессивные лимфомы у больных ВИЧ-инфекцией
А. В. Пивник
Медицинский центр ГеноТехнология, Москва
Введение. В мире и в Российской Федерации неуклонно растет число вновь инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и, соответственно, больных с развитием вторичных заболеваний (стадия IVB, ранее обозначаемая как СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита). СПИД -возникновение комплекса известных заболеваний в условиях жесткого Т -CD4-алимфоцитоза, вызванного ВИЧ (оппортунистические инфекции, туберкулез, саркома Капоши, лимфомы). ВААРТ показана при всех вторичных заболеваниях. У подавляющего большинства больных - минимальное содержание СD4 (менее 200 клеток в мкл) и высокая вирусная нагрузка (сотни тысяч копий в 1 мкл). ВИЧ приводит к иммуноопосредованному возникновению лимфом и солидных опухолей. В этой связи описаны некоторые онкотропные вирусы: EBV, HHV-8 (KSHV), HPV. Коинфекция ВИЧ и вирусами гепатитов С и В зарегистрирована у 75% больных, в основном это молодые мужчины - внутривенные наркоманы. Лимфомы у больных ВИЧ-инфекцией представлены исключительно
В-клеточными агрессивными формами (в основном, без лей-кемизации) у лиц молодого возраста. У небольшой группы больных среднего и пожилого возраста развиваются зрелоклеточные лимфомы (фолликулярная лимфома, В-ХЛЛ). Диагноз начинается с биопсии увеличенного лимфатического узла.
Материалы и методы. В нашей работе по лимфаденопа-тиям (ЛАП) у 80 больных выявлено: туберкулез у 41%, лимфомы - у 29%, лимфогранулематоз - у 6 %, реактивная ЛАП - у 14%, сифилис - у 2 % (миндалина и прямая кишка), внегонадные герминогенные опухоли - у 4 %, саркоидоз - у 1 %, хо-лангиогенный рак печени, метастазы рака - у 1%, саркома Ка-поши -у 1%, мультицентрическая лимфома Кастлмана - у 1%.
Результаты и обсуждение. В острой фазе болезни характерна мононуклеозоподобная картина периферической крови. Во вторую, латентную фазу болезни у 3 молодых мужчин мы наблюдали лейкемоидную реакцию лимфатического типа из больших гранулированных лимфоцитов. У нас накоплен опыт по 135 больным агрессивными лимфомами,
129
