CC BY
31УДК : 615.83.03:616.72-002.77-039-0.36.86-08
Кошукова Г.Н.
РОЛЬ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ КАК КОМПОНЕНТА ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», г. Симферополь
РЕЗЮМЕ
Проблема лечения больных ревматоидным артритом (РА) остается актуальной до настоящего времени в связи с прогрессирующим характером заболевания и высоким уровнем инвалидизации. Сохраняется необходимость поиска дополнительных методов терапии РА, способных усилить противовоспалительный эффект проводимой терапии и способствовать предотвращению развития нарушений структуры и функций суставов. Цель работы - изучение роли лечебных физических факторов в комплексной терапии РА. Материалы и методы. Обследовано 159 больных с верифицированным диагнозом РА, получающих однотипную базисную терапию. Пациенты были распределены в 4 группы с дополнительным включением физических факторов - низкочастотной магнитотерапии на нижние конечности (НЧМТ), биорезонансной стимуляции на область надпочечников (БРСнп) и на область суставов (БРСс), электросон-терапии (ЭСТ). Контрольную группу составили пациенты, которым проводилась имитация применения физических факторов, обозначаемая как «плацебо-физиотерапия» (ПФТ). Результаты. Включение в лечебный комплекс физических факторов привело статистически значимому снижению активности воспалительного процесса в сравнении с больными, которым имитировалось применение физиотерапии. Максимальный эффект, подтвержденный снижением показателей индекса DAS28 уже после 3-й процедуры, достигнут в группе пациентов, применявших БРСнп, что объяснялось повышением выработки эндогенного кортизола. Значимое снижение индекса DAS28 также было достигнуто при использовании ЭСТ, однако максимальные изменения отмечались лишь по завершении курсового лечения. НЧМТ и БРСс также показали статистически значимое снижение показателей индекса DAS28 по сравнению с ПФТ, но их противовоспалительный эффект был значительно ниже, чем у БРСнп и ЭСТ Анализ нежелательных явлений свидетельствовал об эффективности и относительной безопасности физических методов лечения. Заключение. Физиолечение, проводимое на фоне базисной терапии, способно уменьшать выраженность воспалительного процесса и сокращать сроки лечения РА. Лечебные физические факторы могут рассматриваться в качестве компонента программы реабилитации в комплексной терапии РА. Ключевые слова: ревматоидный артрит, физические факторы, лечение, реабилитация.
SUMMARY
The problem of the treatment of patients with rheumatoid arthritis (RA) remains relevant to the present time due to the progressive nature of the disease and the high level of disability. There remains the need to find additional methods of RA therapy, can enhance the antiinflammatory effect of the therapy and help to prevent violations of the structure and function of joints. Objective - to study the role of physical factors in the complex therapy of RA. Materials and methods. The study involved 159 patients with confirmed diagnosis of RA, receiving the same type of basic therapy. Patients were divided into 4 groups with the additional inclusion of physical factors - the low-frequency magnetic therapy on the lower limbs (LFMT), bioresonance stimulation on the adrenal area (BRSaa) and on the area of the joints (BRSj), electric sleep therapy (EST). The control group consisted of patients who underwent the simulated use of physical factors, referred to as "placebo physical therapy" (PPhT). Results. Inclusion in the medical complex of physical factors resulted in a statistically significant reduction in inflammatory activity compared with patients who imitated the use of physiotherapy. The maximum effect is confirmed by the decrease in DAS28 index figures after the third procedure, made in the group of patients who used BRSaa that due to the increased production of endogenous cortisol. Significant reduction in DAS28 index was also accomplished by using EST, but the maximum changes observed only upon completion of a course of treatment. LFMT and BRSj also showed a statistically significant reduction in DAS28 index performance compared to PphT, but their anti-inflammatory effect was significantly lower than that of BRSaa and EST. Analysis of adverse events testified to the effectiveness and relative safety of physical methods of treatment. Conclusion. Physiotherapy conducted against the background of basic therapy, can reduce the severity of the inflammatory process and reduce the time of treatment of RA. Therapeutic physical factors can be considered as a component of the rehabilitation program in the complex therapy of RA. Key words: rheumatoid arthritis, physical factors, treatment, rehabilitation.
Введение. Ревматоидный артрит (РА) качество жизни, но и несут значительные - хроническое системное иммуновоспа- финансовые потери в связи с высокой вре-лительное заболевание неизвестной эти- менной и стойкой нетрудоспособностью ологии, сопровождающееся развитием [2]. Глубина проблемы иллюстрируется ста-симметричного прогрессирующего эро- тистическими данными. Так, согласно офи-зивно-деструктивного полиартрита и вне- циальной статистике за 2011 г., в Россий-суставными проявлениями [1]. Проблема ской Федерации зарегистрирован 279 991 оптимального ведения больных с РА уже больной РА, заболеваемость в год состави-давно вышла на серьезный общетерапевти- ла 28 842 случая [3]. А по данным эпидемический уровень. Пациенты с РА не только ологического исследования [4] распростра-имеют более высокий уровень коморбид- ненность заболевания существенно выше ности и смертности, испытывают хрониче- и составляет 0,61% от всего взрослого на-скую боль, имеют большие эмоциональные селения. Фармакотерапия РА существенно и социальные проблемы, влияющие на их продвинулась за последние 10-15 лет. Ран-
няя и более агрессивная стратегия лечения с использованием традиционных синтетических базисных противовоспалительных препаратов (с-БПВП) и генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) позволяет изменить клиническое течение РА и замедлить или остановить рентгенографическое прогрессирование [2,5]. В то же время длительная медикаментозная терапия чревата развитием побочных эффектов и осложнений [6]. Сохраняется необходимость поиска дополнительных методов терапии РА, которые могли бы усиливать противовоспалительный эффект применяемых с-БПВП и способствовать предотвращению развития нарушений структуры и функций суставов. Для выполнения этих задач требуется мультифакторный подход, включающий как фармакотерапию, так и нефармакологические воздействия [7]. Поэтому поиск новых методов комплексного лечения РЗ, включающих применение методов восстановительной терапии, рассчитанных на нормализацию естественных процессов регуляции гомеостаза, остается актуальным [8]. Рядом исследователей показана возможность включения физиотерапевтических воздействий в комплекс лечения больных РА [6,8,9]. Физические факторы в терапии и реабилиации больных РА приобретают особое значение, которое заключается в эксклюзивной возможности влиять на конечный результат локального воспалительного процесса [9]. Поэтому, решая проблему повышения эффективности медикаментозного лечения больных РА, можно предположить, что включение современных физиотерапевтических факторов в комплексное лечение РА позволит ускорить данный процесс. В соответствии с вышеизложенным целью работы явилось изучение роли лечебных физических факторов в комплексной терапии РА.
Материалы и методы. После подписания добровольного информированного согласия на участие в научном исследовании было обследовано 129 больных РА 1-11 степени активности, средний возраст - 46,2±10,03 лет в сравнении с группой
контроля (n=30), сопоставимой по полу и по возрасту. Диагноз верифицировался на основании классификационных критериев РА ACR/EULAR 2010/2014 г.[10,11]. Всем пациентам проводилась базисная терапия метотрексатом 10-20 мг/неделю в комбинации с фолиевой кислотой 5 мг/ неделю; пациенты не принимали перо-ральных глюкокортикоидов; отсутствовала сопутствующая клинически значимая патология, что позволяло расценивать группу пациентов как однородную. Проводилось полное физикальное обследование, оценка суставного статуса, стандартные лабораторные исследования. В качестве базового метода градации активности применялся интегральный показатель активности РА - индекс DAS28 (Disease Activiti Score) на основании исследования 28 суставов в динамике [12]. Больные РА были распределены в 4 группы с дополнительным включением в схемы лечения физических факторов по стандартным схемам - низкочастотной магнитотерапии на нижние конечности (НЧМТ), биорезонансной стимуляции на область надпочечников (БРСнп) и на область суставов (БРСс), электросон-те-рапии (ЭСТ). Контрольную группу составили пациенты, которым проводилась имитация применения физических факторов, обозначаемая как «плацебо-физиотерапия» (ПФТ). Данные обрабатывались методом математической статистики с использованием сертифицированного компьютерного пакета "STATISTICAL" для работы в среде Windows [13].
Результаты. Включение в лечебный комплекс физических факторов привело статистически значимому снижению активности воспалительного процесса в сравнении с больными, которым имитировалось применение физиотерапии. На это указывало снижение усредненного индекса DAS28 при использовании методов физиотерапии на 0.72±0.08 у.е., тогда как снижение этого индекса при ПФТ составило только 0.17±0.05 у.е. Максимальный клинический эффект, подтвержденный снижением показателей индекса DAS28, был
достигнут в группе пациентов, применявших БРСнп, что объяснялось ожидаемыми эффектами данного метода, а именно, сни-
жением уровня воспалительного процесса за счет повышения выработки эндогенного кортизола (табл.1).
Таблица 1
Динамика значений индекса DAS28 у больных РА при использовании физиотерапевтических факторов (M±m)
Физиотерапевтические факторы До лечения После 3-й процедуры После лечения Через 30 дней
НЧМТ, (п=32) 2.87±0.08 2.76±0.08 2.64±0.07 * 2.71±0.09
БРСнп, (п=34) 2.96±0.07 2.64±0.08** 1.87±0.06*** 2.12±0.08 **
БРСс, (п=31) 2.88±0.07 2.94±0.09 2.56±0.08 ** 2.64±0.08 *
ЭСТ, (п=32) 2.92±0.08 2.74±0.08 2.43±0.07 *** 2.59±0.07 **
ПФТ, (п=30) 2.91±0.08 2.86±0.08 2.84±0.09 2.90±0.09
Примечание. Звездочка - статистически значимые различия в сравнении со значениями до лечения (* -р<0.05, ** - р<0.01, *** - р<0.001).
Важно отметить, что статистически достоверное снижение индекса DAS28 было отмечено уже после проведения 3-й процедуры, в то время как применение других физиотерапевтических методов не привело к подобным результатам (табл.1).
Значимое снижение индекса DAS28 было достигнуто также при использовании ЭСТ, однако временной промежуток достижения результатов был несколько дольше - максимальные изменения были отмечены лишь по завершении курсового лечения (2.92±0.08 и 2.43±0.07 у.е. соответственно), что, вероятно, можно объяснить более медленной активацией центральных механизмов регуляции. Следует обратить внимание, что через 30 дней после завершения курса лечения с включением БРСнп и ЭСТ сохранялся позитивный противовоспалительный эффект, что подтверждает наличие эффекта последействия для данных лечебных физических факторов.
НЧМТ и БРСс также показали стати-
стически значимое снижение показателей индекса DAS28 в процессе лечения по сравнению с ПФТ (табл. 1), однако их противовоспалительный эффект был значительно ниже, чем у БРСнп и ЭСТ и эффект их последействия также был сглажен.
Несмотря на это для данных физиотерапевтических факторов отмечен более выраженный локальный эффект в виде уменьшения отечности суставов и улучшения микроциркуляции, что можно рассматривать как дополнительный фактор улучшения функционального состояния суставов в комплексной программе реабилитации больных РА.
Изменения динамики индекса DAS28 практически не наблюдалось при применении ПФТ, в связи с чем ощущаемое пациентом клиническое улучшение можно расценивать как эффект «плацебо».
При анализе возникновения нежелательных явлений отмечались крайне редкие случаи их возникновения - 1,89% (п=3). В частности у 2-х пациентов (из групп БРСнп и ЭСТ) было зарегистрировано повышение АД во время проведения процедур, которое не потребовало отмены курса физиолечения, медикаментозной коррекции и нормализовалось самостоятельно в течение 1 часа после завершения процедуры. У 1 пациента из группы ПФТ зафиксировано головокружение, связанное с незначительным снижением АД, что расценено как клинически незначимое явление, не связанное с применением предполагаемого
физического фактора. Полученные данные свидетельствуют об эффективности и относительной безопасности физических методов лечения.
Обсуждения. Полученные данные обосновывают целесообразность локального воздействия физическими факторами на область надпочечников или головного мозга с целью получения дополнительного противовоспалительного эффекта. Применение ЭС в качестве дополнительного анальгезирующего воздействия показано на всех этапах заболевания при обострении процесса. Использование БРСнп, улучшающего выработку эндогенного кортизола, обосновано для дополнительного противовоспалительного эффекта. Сроки лечения при использовании физиотерапии сокращались на 3.18±1.04 дня. К преимуществам физиотерапевтических методов следует отнести то, что восстановление функциональных отклонений достигается путем
Литература:
1. Ревматология: клинические рекомендации / под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011:90-230
2. Каратеев Д.Е. Современное ведение больных с ранним ревматоидным артритом // РМЖ. 2014;7:483
3. Балабанова Р.М., Эрдес Ш.Ф. Ревматические заболевания у взрослого населения в федеральных округах России // Научно-практическая ревматология. 2014;52:5-7.
4. Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф., Базоркина Д.И. и соавт. Распространенность ревматоидного артрита в России (по данным эпидемиологического исследования) // Терапевтический архив. 2010;5:9-14.
5. Smolen J.S., Landewé R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update // Ann Rheum Dis. 2014;73 (3):492-509.
6. Мазуров В.И, Богданова О.М. Физиотерапия и лечебная физкультура в лечении ревматоидного артрита и остеоартроза // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2008;4:35-38.
7. Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит: диагностика, лечение // Врач. 2012;5: 6-9.
8. Александров А.В., Северина О.Г., Черкашина И.В., Емельянов Н.И., Парамонова О.В., Шилова Л.Н. Клинико-иммунологическая оценка
стимуляции естественных механизмов регуляции, способствующих улучшению самочувствия пациентов или достижению ремиссии. По безопасности физические методы лечения сопоставимы с применением «плацебо», что позволяет рекомендовать их включение в комплексную терапию РА.
Выводы. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности включения дополнительных физиотерапевтических методов в комплекс восстановительных мероприятий в терапии РА. Методы физиотерапии, назначенные на фоне базисной терапии, способны приводить к дополнительным благоприятным клиническим эффектам, уменьшать выраженность воспалительного процесса и сокращать сроки лечения РА. Таким образом, лечебные физические факторы могут рассматриваться в качестве компонента программы реабилитации в комплексной терапии РА.
References:
1. Revmatologija: klinicheskie rekomendacii / edited by akad. RAMN E.L. Nasonov. M.: GJeOTAR-Media, 2011. Ss. 90-230 (in Russian).
2. Karateev D.E. Sovremennoe vedenie bolnyih s rannim revmatoidnyim artritom // RMZh. 2014. #7. S. 483
3. Balabanova R.M., Erdes Sh.F. Revmaticheskie zabolevaniya u vzroslogo naseleniya v federalnyih okrugah Rossii // Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2014. # 52. S. 5-7.
4. Galushko E. A., Erdes Sh.F., Bazorkina D.I. i soavt. Rasprostranennost revmatoidnogo artrita v Rossii (po dannyim epidemiologicheskogo issledovaniya) // Terapevticheskiy arhiv. 2010. # 5. S. 9-14.
5. Smolen J.S., Landewé R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update // Ann Rheum Dis. 2014 Mar. Vol. 73 (3). Р. 492-509. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573.
6. Mazurov V.I, Bogdanova O.M. Fizioterapiya i lechebnaya fizkultura v lechenii revmatoidnogo artrita i osteoartroza // Novyie Sankt-Peterburgskie vrachebnyie vedomosti, 2008. # 4.-S.35-38.
7. Balabanova R.M. Revmatoidnyiy artrit: diagnos-tika, lechenie // Vrach. 2012.#5. S. 6-9.
8. Aleksandrov A.V., Severina O.G., Cherkashina I.V., Emelyanov N.I., Paramonova O.V., Shilova L.N. Kliniko-immunologicheskaya otsenka effek-tivnosti reabilitatsionno-vosstanovitelnogo lech-
эффективности реабилитационно-восстано-вительного лечения больных ревматоидным артритом // Фундаментальные исследования. 2013;7-1:13-16.
9. Боголюбов В.М., Сидоров В.Д. Физиотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2012;1:3-9.
10. Aletaha D. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative/ D. Aletaha, T. Neogi, A.J. Silman et al.// Annals of the Rheumatic Diseases. 2010;69:1580-1588.
11. Smolen J.S. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update // Ann Rheum Dis. 2014;73:492-509.
12. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: American College of Rheumatology Recommendations for Use in Clinical Practice [Электронный ресурс]. - URL: http://www.rheumatology.org
13. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладних программ STATISTIKA / О.Ю.Реброва. М.: Ме-диасфера, 2002:312 с.
Сведения об авторах
eniya bolnyih revmatoidnyim artritom // Fundamen-talnyie issledovaniya. 2013. # 7-1. S. 13-16;
9. Bogolyubov V.M., Sidorov V.D. Fizioterapiya v reabilitatsii bolnyih revmatoidnyim artritom // Fizioterapiya, balneologiya i reabilitatsiya. 2012. #1. S. 3-9.
10. Aletaha D. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative/ D. Aletaha, T. Neogi, A.J. Silman et al.// Annals of the Rheumatic Diseases. 2010. N69. P. 1580-1588. [Электронный ресурс]. http://ard.bmj. com/content/69/9/1580.full
11. Smolen J.S. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update/ J.S. Smolen, R. Landewé, F.C. Breed-veld // Ann Rheum Dis. 2014. N3. P.492-509.
12. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: American College of Rheumatology Recommendations for Use in Clinical Practice [Электронный ресурс]. - URL: http://www.rheumatology.org
13. Rebrova O.Yu. Statisticheskiy analiz meditsinskih dannyih. Primenenie paketa prikladnih programm STATISTIKA / O.Yu.Rebrova. - M.: Mediasfera, 2002. - 312 s.
Кошукова Галина Николаевна доктор медицинских наук
1 профессор кафедры внутренней медицины №2 Крымской медицинской академии им. С.И. Георгиевского (структурное подразделение) ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского»; koshukova@rambler.ru 295006, Республика Крым, г. Симферополь, бул. Ленина 5/7, тел. (3652) 373 530
Поступила 25.02.2016 Received 25.02.2016
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить
