CC BY
13
Клштна пед1атр1я
УДК 616.248-022.854-07-08-053.2
ЯРЦЕВА Д.О., НЕДЕЛЬСЬКА С.М. ЗапорЬький державний медичний ун/верситет
роль фактор1в ризику в прогнозуванн переб1гу пилковот бронжальнот астми в д1тей
Резюме. У сmаmmi описаноможливостi оцшки факторiвризику при використаншргзнихметодiвмате-матичного аналiзу, доведено, що тльки X поеднання дозволяв видлити фактори, важливi для прогнозу в конкретного хворого. Визначено, що бльш вагомий вплив на формування астми в дтей з пилковим алергiчним ринтом мають умови житла та неефективна тератя. Показано, що при наявностi окрес-лених прогностичних факторiву 75 % дтейреал^уеться БА впродовж 5рошв, при цьому ймовiрнiсть и формування в 1-й рк становить 88—100 %.
Ключовi слова: пилкова бронхiальна астма, дти, фактори ризику, модель прогнозу.
В останш роки у всьому свт спостертаеться ет-демiчне зростання чисельност алерпчних захворю-вань (АЗ). За даними етдемюлопчних дослщжень рiвень поширеност бронхiально! астми (БА) варше вщ 1 до 30 %. При цьому симптоми алерпчного ришту (АР) рееструються у 88 % хворих на БА. У свт вщ АР страждають вщ 10 до 60 % населення, в УкраМ — 4,6 %. Важлива роль у такш значнш поширеност на-лежить генетичним факторам. Генетична природа АЗ давно вже аксюма завдяки дослщженням, що виявили безлiч гешв, вщповщальних за !х розвиток [1, 2]. Але в той же час в одного й того ж хворого загострення можуть проявлятись рiзною ктшчною симптоматикою, переб^ обтяжуватись, перетворюючись у нову нозолопчну форму (наприклад, приеднання уражен-ня нижнiх дихальних шляхiв у пащента з АР). Останнi десятирiччя змiнилася й вiкова структура АЗ — почали хворгга молодшi дгги. Усе це свiдчить про те, що, ^м генетичних факторiв, вагоме мюце займають фактори довкiлля [3]. Особливо помггао це щодо захворювань, етiологiчним чинником яких виступае пилок рослин. Якщо в 1986 р. дггей iз АЗ вiком менше нiж 6 рокiв було близько 4 %, то, згщно з даними, отриманими сшвро-бiтниками кафедри факультетсько! педiатрi! ЗДМУ, на сучасному етапi ця цифра зросла до 17,41 %. Крiм того, збшьшилась загальна кiлькiсть хворих: на кшець 2009 р. у деяких кра'шах бвропи клiнiчнi прояви по-лшозу вiдмiчають 60 % населення, а у третини з них це симптоми БА [4]. Актуальшсть вивчення пилково! алергп обумовлена i високою вартiстю !! лiкування. Так, фармакоекономiчнi дослiдження, проведенi в Анкарi, свщчать, що терапiя iзольованого пилково-го АР (без супутшх симптомiв з боку кон'юнктиви та бронхiв) коштуе 80 доларiв на пацiента, а приеднання симптомiв астми збiльшуе вартють лiкування вдвiчi
[5]. Усе це пояснюе необхiднiсть пошукiв факторiв, що сприяють погiршанню перебiгу полiнозiв та фор-муванню у цих дггей астми.
Тому метою нашо! роботи було виявити фактори ризику (ФР) та можливють прогнозування БА у дггей з АР.
Об'ект та методи досл1дження
Пiд нашим спостереженням знаходилася 471 ди-тина з середньотяжкими/тяжкими проявами АР та/ або БА пилково! етюлогп, яы були госпiталiзованi до алергологiчного вщдшення КУ ЗМДБЛ № 5. Дией було розподiлено по групах: 1-шу склали 382 (81,1 %) пащенти з проявами БА, 2-гу — 89 (18,89 %) дггей без БА (тшьки АР). Середнiй вш дослiджуваних становив 12 рокiв (11,35 ± 4,17 року в дггей 1-! групи та 11,26 ± ± 4,24 року в дггей 2-1 групи). Хлопчикiв було в 2,5 раза бшьше за дiвчаток в обох групах порiвняння.
Для оцшки ФР ми проаналiзували даш перинатального, алергологiчного анамнезу, особливост спадковостi та житловi умови наших пащенлв. Вщ-ношення фактора, що аналiзуеться, до групи ризик-факторiв визначали на пiдставi розрахування OR (оdds гайо) — вiдношення шаншв — за формулою:
ОЯ = ЛБ / ВС,
де А, В, С та D — кшьысть суб'еклв, у яких була дiя фактора або не було (за даними чотирипшьно! табли-Ш — табл. 1).
Якщо OR було бiльшим за 1,0, то фактор вщносили до групи ризик-фактс^в. Вiрогiднiсть розбiжностей встановлювали на рiвнi р < 0,05.
Для прогнозування переб^у полiнозу й видiлення прогностичних факторiв був проведений аналiз Капла-на — Мейера з побудовою криво! часу виникнення БА та регресшний аналiз пропорцiйного ризику Кокса.
www.pediatric.mif-ua.com
69
Таблиця 1. Чотирипльна таблиця для визначення фактор1в ризику розвитку астми у дтей з пилко-вим АР
Основна група Група порiвняння
Була дiя А В А + В
Не було дм С D С + D
А + С В + D
Результати та Тх обговорення
Ми проaнaлiзувaли строки виникнення АР та своечасшсть звернення пaцieнтiв груп порiвняння по медичну допомогу. Виявилося, що в пaцieнтiв iз БА АР дебютуе на 3 роки рашше, нiж без не! (5,82 ± 3,38 року в 1-й груш проти 8,56 ± 4,03 року в 2-й; р < 0,001). При цьому переважно батьки дггей як 1-!, так i 2-1 групи зверталися по спецiaлiзовaну допомогу через 2 роки та бшьше пiсля появи симптомiв АЗ. Тобто у дггей, у яких у подальшому розвиваеться кт-шка БА, рaннiй (до 8 роыв) дебют АР е фактором ризику розвитку астми.
Результати оцшки впливу фaкторiв перинатального та алерголопчного анамнезу дiтей груп порiвняння наведено в табл. 1.
Як видно з даних табл. 2., патолопчний пере-бiг ваптносп, а саме нaявнiсть проявiв гестозу, е суттевим ФР розвитку пилково! астми в дитини (р < 0,01; ОR = 1,15). Дгти, у яких у подальшому розвинулася БА, в aнaмнезi чaстiше мали патоло-гiю ресшраторно! системи в неонатальному перю-
ОR = 1,16), що сприяло формуванню сенситизацп вже у ранньому вщь До того ж щ дiти або повшстю перебували на штучному вигодовувaннi, або отри-мували природне менше 6 мюящв (р < 0,001; ОR = = 1,02). А зпдно з остaннiми даними, природне ви-годовування захищае дитину вiд АЗ до 6 рошв [6]. Дгти 1-1 групи в першi три роки життя частше хворь ють на гострi респiрaторнi захворювання (ГРЗ) (р < 0,05; RR = 1,17). Щодо проявiв алергп в цей перюд (харчово! та/або медикаментозно!), то !х нaявнiсть, за нашими даними, не впливае на реaлiзaцiю пилково! астми (р > 0,05).
Усе бшьшого значення у формуванш астми на-бувають фактори зовшшнього середовища. Тому був проведений aнaлiз житлових умов дiтей з пилковим риштом (табл. 3).
За нашими даними, дгти, житло яких знаходить-ся нижче 6-го поверху, вiрогiдно чaстiше хворiють на БА (р < 0,001; ОR = 1,25). Науковим обГрунтуван-ням цього е те, що основна маса пилку збираеться в нижнiх шарах атмосфери [7]. Вщповщно, дiти, як мешкають на нижнiх поверхах, знаходяться в умо-вах постшно! ди велико! кiлькостi алергену. Також пaцieнти з пилковою астмою чaстiше вщчувають в сво!х житлах запах вологост (ОR = 1,16), що е мож-ливим свiдченням ролi грибково! алергп як фактора ризику пилково! астми. У табл. 3 показано, що 69 % дгтей 2-! групи та половина пащенпв 1-! утримують у сво!х оселях домашшх улюбленцiв та квiтучi рос-лини, що доводить недооцшку батьками важливост елiмiнaцiйних зaходiв у попередженнi попршання перебiгу АЗ.
дi, яка лшувалась у вщдшенш реaнiмaцi! (р < 0,05; Таблиця 1. Найбльш вагом/ фактори перинатального та алерголопчного анамнезу в дтей з пол'шозами
lмовiрний фактор ризику Група 1, п = 382 (%) Група 2, п = 89 (%) Рiвень р оя
Загроза переривання 30,86 21,43 0,08 1,09
Прояви гестозу 28 14,29 0,0095 1,15
Патолопя рестраторно! системи на 1-му мюяц життя 18,75 8,24 0,02 1,15
Л^вання в ВПН/А1Т 17,24 7,06 0,02 1,16
Природне вигодовування менше 6 мюящв або вщсутне 71,64 65,85 0,0002 1,02
Частi ГРЗ 32,11 15 0,048 1,17
Алерпчы реакцií на 1-му рощ життя 68,1 59,26 0,12 1,08
Примтки: ВПН — в1ддшення патологи новонароджених; ГРЗ — гостр1 респ1раторн1 захворювання. Таблиця 3. Найбльш вагом'1 житлов '1 умови, як впливають на формування астми у д1тей з пилковим АР
lмовiрний фактор ризику Група1,п = 382(%) Група 2, п = 89 (%) Рiвень р оя
Будинок приватний 17,79 10,67 0,18 1,1
Вк житла бшьше 10 роюв 96,81 95,71 0,93 1,07
Проживання нижче 6-го поверху 78,91 56,76 0,0001 1,25
Вщсутнють у дитини окремо! юмнати 17,57 17,19 0,94 0,93
Домашн тварини 19,05 28,95 0,057 0,87
Запах вологост 12,28 4,55 0,1 1,15
Вопоге прибирання рщше1 разу на тиждень 55,14 52,78 0,71 1,02
Наявнiсть рослин у житл 50,54 68,97 0,01 0,88
В тому числ квiтучих 19,63 24,24 0,7 0,84
70
(^^рвбёши
2(29) • 2011 -
У ктшчнш епщемюлогп iснуе поняття про взае-модiю декiлькох причин, результатом чого е або пщ-силення ефекту, що спостерйаеться (в математично-му моделюванш визначений як синергiзм), або його зменшення (антагонiзм) [8]. Вплив чинниыв визна-чаеться як синерпчний, коли сума OR кожного з фак-торiв, включених до анатзу, менша за OR '1х поедна-ного впливу. Ми дослiдили ефекти поеднаного впливу основних ФР. Результати вщображено на рис. 1.
Бачимо, що при наявност в одше! дитини двох ФР одночасно ризик розвитку пилково! астми пщвищуеться до 7 разiв. А саме, якщо дитина народилася вiд ваптнос-л, яка перебiгала з проявами гестозу, i пiсля народження лiкувалась у вщдщенш реанiмацi! або патолог!! новона-роджених з приводу тяжкого захворювання респiратор-ного тракту, то ризик розвитку астми в цьому випадку вищий в 7 разiв (OR = 6,9 проти 2,3 OR1 + OR2). Якщо дитина з алерпчним сезонним ринокон'юнктивiтом/ алерпчним сезонним ринiтом (АСРК/АСР) народилася вщ патологiчно! вагiтностi, перенесла захворювання рестраторних шляхов у неонатальному вщ, лiкувалась у вiддiленнi iнтенсивно! терапп i якщо в подальшому зростання и проходило у вологiй квартирi, розташова-нiй нижче за 6-й поверх, ризик розвитку пилково! астми пщвищуеться в 5 разiв (OR = 5,2 проти 2,4).
- Клтт'чна пед!атр!я
Щкавим виявилося поеднання ролi iнфекцiйних агентiв при сполученш з чинниками патологiчного перебiгу ваптносп та неонатального перiоду дитини. 1х взаемодiя, за нашими даними, може бути розцше-на як антагошстична. Якщо ранiше ми визначили, що ГРЗ не е фактором протекцп (OR > 1,0) серед досль джувано! когорти дiтей (табл. 2), то оцшка поеднаного впливу ФР дозволяе спростувати цей висновок. У випадку, коли дитина з обтяженим перинатальним анамнезом часто хворiе на ГРЗ, ризик розвитку пилково! астми зменшуеться в 6 разiв (OR = 0,32), що свщчить про захисну роль шфекцшних захворювань i узгоджуеться з юнуючим теоретичним пiдГрунтям (переключення синтезу медiаторiв на цитокiни ТЫ-профiлю).
Отримаш зв'язки дозволили нам сформувати основш припущення для розробки математично! мо-делi прогнозування часу розвитку пилково! астми у дггей з пилковим АР. Тому ми створили математичну модель впливу визначених факторiв на ймовiрнiсть розвитку БА у дггей з пилковим АР. З'ясувалось, що не вс з перерахованих факторiв суттево впливають на розвиток БА i мають значення для прогнозу. Ми за-лишили найбiльш значущi для побудови порiвняння регресп. Щ фактори наведенi в табл. 4.
8 7 6 5 4 3 2 1 0
с?
6,9
5,9
4,96 1 5,2 1
3,7 3,8 п
3,1 3,3 ,15 1
2,3 2,31 2,17 2 18 + 2,32 2,26 2,32 2,33 - 2,4 2 31 ♦ 2,41 - 2,4
0,77 0,9 Л
1 0,32 0,32 н , гн 1 1
О N П' Ъ <о Л <Ъ <>> ^ „Ч
I I ОК 2-х ФР -♦- ОР1 + ОР2
Коефщент регресп Стандартна похибка Критерм Стьюдента Вщносний ризик Статистика Вальда lмовiрнiсть похибки
Проживання нижче за 6-й поверх (21) 0,63 0,25 2,52 1,87 6,38 0,01
Звернення до алерголога тзни ше ыж через 2 роки топя появи симптомнв (22) 1,02 0,32 3,16 2,78 9,99 0,001
Рисунок 1. Взаемод'ю ризик-факгор1в розвитку пилково! астми у дтей з алерпчним ринтом. Поеднання факторiв: 1 — респ1раторн1 симптоми на 1-му мсяц життя + прояви гестозу; 2 — гестоз + л1кування в А1Т/ВПН; 3 — респраторна патолопя неонатального в'1ку + вщсутнсть природного вигодовування; 4 — л1кування в А1Т/ВПН + вщсутшсть природного вигодовування; 5 — част ГРЗ + гестоз; 6 — част ГРЗ + загроза переривання; 7 — част ГРЗ + респ'раторна патологя в неонатальному вiцi; 8 — част ГРЗ + л '1кування в А1Т/ВПН; 9 — хвороба на 1-му мсяц життя + житло нижче 6-го поверху; 10 — житло нижче 6-го поверху + недоношенсть; 11 — житло нижче 6-го поверху + л1кування в а1т/впн; 12 — житло нижче
6-го поверху + запах вологост
Таблиця 4. Показники впливу прогностичних факторiв на час розвитку БА у дтей з пилковим АР
www.pediatric.mif-ua. сот
71
к 1,0 1 0'9 - 0,8 ш 0,7 s? 0,6 Ii 0,5 S3 0,4 j О'3 ЕЗ 0,2 £ 0,1 ш 0,0 §-0,1 -0,2 С
рт
1 —8
2 4 6 8 10 12 14 16 Час до розвиту БА, роки
Рисунок 2.1мов1рн1сгь розвитку БА у д'ией з пил-ковим АР через окреслен1 пром'жки часу
Модель, яку ми отримали, характеризуеться по-казниками високо! статистично! значимост (с = = 16,0138; р = 0,00033). Порiвняння регресп в цьому випадку виглядае таким чином:
к(г) = ехр • (0,63 • г1 + 1,02 • г2),
де Ь(1) — ризик розвитку БА.
Z1 та z2 можуть приймати 2 значення: 1 (е ФР) та 0 (немае ФР). Таким чином, при вщсутносп вказаних прогностичних фaкторiв Ь(1) = 1,0, а у рaзi нaявностi обох одночасно Ь(1) = 5,0, тобто ризик збiльшуeться в 5 рaзiв. Грaфiчно ймовiрнiсть розвитку БА у датей з пилковим АСРК/АСР при наявност описаних прогностичних фaкторiв вiдобрaженa на рис. 2.
Як показано на рис. 2., ймовiрнiсть розвитку БА протягом першого року захворювання становить 88100 %, через 2 роки — 75-88 %, через 3 — 69-75 %, через 4 — 55-69 %, через 5 — 28-55 %. У подальшому темпи розвитку астми уповшьнюються, i якщо через 9 роыв шсля виникнення АР астма не розвинулась, то ймовiрнiсть !! розвитку становить менше 1 %.
Щ даш пiдтверджуються результатами aнaлiзу Ка-плана — Мейера, яы свiдчaть, що у 25 % хворих на пилковий АР при наявност вказаних фaкторiв прогнозу реaлiзуeться БА протягом першого року захворювання, у 50 % — через 2 роки, а через 5 роыв у 75 %
дггей з указаними прогностичними факторами дебю-туе БА.
Таким чином, отримаш даш дозволять диферен-цшовано тдходити до диспансерного облшу та ль кування дггей, у яких мае мюце поеднання вказаних прогностичних факторiв. Цi дгги потребують модифь кацп умов житла та терапп вiдразу при появi перших симптомiв алергiчного ринiту, що дозволить з усшхом провести профшактику бронхiальноl астми.
Вивчення комплексного впливу внутршшх та зо-внiшнiх факторiв ризику дозволяе запропонувати iндивiдуальнi програми профшактики та лiкування алергiчних захворювань у дiтей. Потенцiювання фак-торiв ризику в пацiента з алерпчним ринiтом тдви-щуе ризик розвитку пилково'1 астми в 5—7 разiв. Ймо-вiрнiсть розвитку астми у дитини з пилковим риштом при наявност означених прогностичних факторiв становить 88—100 % в першi 2 роки, що проявляеться ll формуванням у 50 % хворих.
Список л1тератури
1. Балаболкин И.И., Брянцева О.Н. Значение генетических факторов в развитии бронхиальной астмы у детей // Иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2003. — № 2. — С. 60-65.
2. Anderson G.G., Morrison J.F.J. Molecular biology and genetics of allergy and asthma // Arch. Dis. Child. — 1998. — Vol. 78. — Р. 488-496.
3. Agache I., Ciobanu C. Asthma risk factors and phenotypes in children and in adults with seasonal allergic rhinitis // J. Allergy Clin. Immunol. — 2010. — Vol. 125, № 2. — Р. 2.
4. Burbach G.J., Heinzerling L.M., Ruhnelt C. et al. Ragweed sensitisation in Europe — GA2LEN study suggests increasing prevalence // Allergy. — 2009. doi: 10.1111/j.1398-9995.2009.01975.x
5. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen) //Allergy. — 2008. — Vol. 63, Suppl. 86. — Р. 8-160.
6. Strippoli M-P., Spycher B., Silverman M. et al. Breastfeeding and the risk of childhood asthma: a population-based cohort study // ERJ. — 2008. — Vol. 32. Abstracts 18th ERS Annual Congress.
7. Aylor D.E., Boehm M.T., Shields E.J. Quantifying aerial dispersal of pollen in relation to out crossing in maize. 2009//http:// ams.confex.com/ams/pdfpapers/78425.pdf
8. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Основы доказательной медицины. — М.: Медиа Сфера, 1998. — 352 с.
Отримано 14.01.11 □
Ярцева А-О., Недельская С.Н.
Запорожский государственный медицинский университет
РОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПЫЛЬЦЕВОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
Резюме. В статье описаны возможности оценки факторов риска при использовании различных методов математического анализа, доказано, что только их сочетание позволяет выделить факторы, имеющие значение для прогноза у конкретного больного. Определено, что на формирование астмы у детей с пыльцевым аллергическим ринитом более значимо влияют условия проживання и неэффективная терапия. Показано, что при наличии определенных прогностических факторов у 75 % детей реализуется астма в течение 5 лет, при этом вероятность ее формирования в течение первого года составляет 88-100 %.
Ключевые слова: пыльцевая бронхиальная астма, дети, факторы риска, модель прогноза.
Yartseva D.O., Nedelskaya S.M. Zaporizhya State Medical University, Ukraine
ROLE OF RISK FACTORS IN PROGNOSIS OF POLLEN BRONCHIAL ASTHMA IN CHILDREN
Summary. The article describes the opportunities for risk factors assessment using the different methods of mathematical analysis. It has been well-proven that only their combination enables to determine the factors important for individual prediction. Environmental factors and inadequate therapy were found to mostly impact the forming of asthma in children with allergic rhinitis. Having all mentioned predictive factor 75 % children will have bronchial asthma within 5 years; the probability of its forming within the 1st year will be 88-100 %.
Key words: pollen bronchial asthma, children, risk factors, model of prognosis.
72
(^¿^рвИши
