CC BY
13УДК 615.099.08
Роль энтеральной детоксикации организма в профилактике и лечении пневмонии при острых отравлениях психофармакологическими препаратами
Маткевич В.А., Лужников Е.А., Ильяшенко К.К., Петров С.И Рожков П.Г.
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва
Представлен анализ частоты развития пневмонии как осложнения острых пе-роральных отравлений психофармакологическими препаратами и летальности при ней у больных, получивших базовую терапию и дополнительную энтеральную детоксикацию организма. Показано, что применение комплекса энтеральной детоксикации организма, состоящего из кишечного лаважа, энтеросорб-
Введение. Острые отравления психофармакологическими препаратами (ПФП) часто (до 42%) осложняются пневмонией с летальностью, достигающей 45% [7]. Частота развития и тяжесть пневмонии находятся в прямой зависимости от степени и продолжительности экзогенной интоксикации [5, 26]. Наряду с общепринятой точкой зрения на этиопатогенез пневмонии в реанимационной практике [14, 20, 4, 8, 9] в научных публикациях обсуждается вопрос о транслокации токсинов, микробных клеток и их фрагментов при повышенной проницаемости кишечной стенки как об одном из источников инфицирования внутренних органов, в том числе, легких [22,10, 20,24]. Установлено, что повышение проницаемости энтерогуморального барьера происходит при шоке, парезе кишечника, осложняющих различные критические состояния [10,20, 24]. При тяжелых отравлениях ПФП складываются аналогичные условия для увеличения проницаемости энтерогуморального барьера и энтерогенной токсемии [18,25]. Ведущая роль в их развитии отводится грамотрицательным бактериям кишечника, образующим эндотоксины - липополисахариды (ЛПС), обладающие цитотоксическим и иммуносупрессивным эффектом, способные запускать каскад воспалительных реакций во внутренних органах, включая легкие [10,20,6]. В 65% случаев острых отравлений ПФП имеет место повышение содержания ЛПС в крови в 8-10 раз в сравнении с референтными значениями нормы, применение же кишечного лаважа (КЛ) способствует существенному снижению их уровня в крови [3]. Ранее нами было показано, что сочетанное использование КЛ и эн-теросорбции (ЭС), составляющих комплекс
ции и стимуляции кишечника с помощью серо-тонина адипината, способствует снижению частоты развития пневмонии при среднетяжелых и тяжелых отравлениях в 3,2 и 2,2 раза соответственно, а летальности при пневмонии - более чем в 8,4 раза.
Ключевые слова: пневмония, острые отравления, энтеральная детоксикация.
энтеральной детоксикации (ЭД), повышает эффективность детоксикации организма при изучаемой патологии на 20-30% [21]. Дополнительные возможности по ускорению очищения организма дает стимуляция про-пульсивной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с помощью серотонина адипи-ната (СА) [17]. Кроме того, комплекс методов ЭД способствует коррекции водно-электролитного и кислотно-основного балансов крови, состояния ее реологии, что сопровождается улучшением гемодинамических показателей [13, 1, 15]. В этом аспекте ЭД можно рассматривать как фактор, благоприятно влияющий на этиопатогенетические звенья пневмонии, осложняющей течение острых отравлений ПФП.
Целью работы явилась оценка ЭД в роли фактора профилактики пневмонии и влияния на ее исход у больных с отравлениями ПФП.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 251 больного с острыми пероральными отравлениями ПФП, включая амитриптилин, клозапин, карбамазепин, производные барбитуровой кислоты, бензодиа-зепины, фенотиазины и различные их сочетания. Всем больным проводили стандартное лечение, в том числе методы очищения крови. Из них 107 больным дополнительно применяли комплекс ЭД (I группа). Контрольную (II группа) составили 144 пациента, которым назначали стандартные слабительные средства и фармакологическую стимуляцию ЖКТ [12]. Среди больных I группы мужчин было 42 (39,3%), женщин - 65 (60,7%) в возрасте от 15 до 69 лет, в среднем - 39,2±13,4. Возраст и пол больных II группы соответствовали таковым показателям лиц I группы. Для анализа были
отобраны только среднетяжелые (II-a стадии) и тяжелые (II-б стадии) отравления ПФП по классификации Е.А. Лужникова и Л.Г. Костомаровой [11].
Методы ЭД были проведены в срок 3,0±0,4 часа с момента поступления больных в отделение острых отравлений. Для профилактики аспирации желудочного содержимого делали инъекцию 10 мг церукала (метоклопрамида) и проводили интубацию трахеи, затем больным I группы после промывания желудка через зонд вводили 50-170 г энтеросорбента в виде водной взвеси. В зависимости от тяжести отравления КЛ проводили по двум методикам [13]. Больным во II-a стадии отравления устанавливали назогастральный зонд, через который каждые 5 минут вводили порциями по 150-200 мл солевой энтеральный раствор, изоионичный химусу и изоосмотичный крови, подогретый до 38-40°С. При отравлениях II-б стадии зонд (ЗКС-21М) проводили из желудка в тощую кишку на 40-60 см под эндоскопическим контролем. В этом случае раствор подавали со скоростью 100-200 мл/мин. Во всех случаях после наполнения раствором кишечника для стимуляции его пропульсив-ной функции вводили 20-40 мг серотонина адипината, разведенного в 400 мл изотонического раствора хлористого натрия, внутривенно со скоростью 60-80 капель в минуту. При необходимости стимуляцию повторяли через 40-60 минут до появления клинического эффекта. При отравлении амитриптилином СА заменяли препаратами холиномиметическо-го действия (эзерин, аминостигмин, нивалин), которые вводили в разовых дозах по принципу антидотной терапии. Вскоре после фармакологической стимуляции появлялся жидкий стул, а затем - водянистые выделения без кишечного содержимого. Объем введенного через зонд раствора составил 7,9±0,4 л. Во время КЛ через зонд повторно вводили 50-80 г мелкогранулированного энтеросорбента. КЛ проводили до чистых промывных вод, которые собирали в емкость с помощью ректального зонда, снабженного раздувной манжетой на его проксимальном конце. Их объем составил 5,7±0,3 л. КЛ сопровождался усилением диуреза. Процедура КЛ продолжалась 3-4 часа. По окончании ЭД всем больным дополнительно вводили через оральный зонд 150 мл энтерального раствора, в который добавляли 60 капель хилак форте и 5,5 г «Пектовита». В последующие 5 дней больным назначали внутрь хилак форте по 30 капель и «Пекто-вит» по 5,5 г 3 раза в день. Диагноз «пневмония» подтверждали рентгенологическим исследованием.
Результаты. В I группе больных в 93% случаев процесс очищения кишечника начинал-
ся в среднем через 1,9±0,2 часа. Во II группе - через 33,8±10,9 часа лишь у 40% больных, в остальных случаях стимуляция кишечника оказалась неэффективной. Продолжительность токсикогенной стадии отравления у больных II группы превышала таковую в I группе более чем в 3 раза. Распределение больных обеих групп по тяжести отравления и результатам лечения представлены в таблице 1, из которой видно, что течение отравления средней тяжести у пациентов I группы осложнилось пневмонией в 3,2, а тяжелой - в 2,2 раза реже, чем у лиц II группы (р<0,01). Среди больных I группы с отравлениями средней тяжести летальных исходов не было, а во II группе смерть от пневмонии наступила в 20% случаев. При тяжелых отравлениях в I группе летальность при пневмонии была статистически достоверно ниже, чем во II группе в 8,4 раза (р<0,01).
Обсуждение. Удаление экзогенных токсикантов, полостной микрофлоры и ее токсинов с помощью КЛ и ЭС способствовало уменьшению выраженности экзо- и эндотоксико-за. Включение СА в комплекс ЭД ускоряло очищение ЖКТ, что сопровождалось сокращением продолжительности энтерогенной интоксикации. Известно, что СА действуя непосредственно на гладкомышечные волокна, возбуждает перистальтику проксимальных и расслабление дистальных отделов кишечника, обеспечивая тем самым продвижение кишечного содержимого в естественном направлении. Некоторые ПФП являются антагонистами серотонина, поэтому при острых отравлениях этими препаратами СА выступает в роли антидота, устраняя парез ЖКТ [16].
Пневмония как осложнение острых отравлений развивается в период от нескольких часов до 5-7 суток. При длительной экспозиции токсиканта в организме на догоспитальном этапе ряд больных поступал в стационар уже с рентгенологическими признаками пневмонии. В противных случаях прекращение эн-терогенной токсемии с помощью ЭД с одной стороны и, как следствие, снижение функциональной нагрузки на иммунную систему с другой стороны, способствовало снижению риска развития пневмонии или менее тяжелому ее течению в последующем [3]. Вероятно, что эти же механизмы ЭД лежали в основе существенного снижения летальности при пневмонии. Кроме этого, эффективная элиминация токсикантов из организма благодаря ЭД способствует ускорению восстановления самостоятельного адекватного дыхания, устранению метаболических расстройств и пареза кишечника, улучшению геморео-логии, а также центральной и периферической гемодинамики [13, 1, 2]. Другим пози-
тивным результатом ЭД является удаление значительной части полостной микрофлоры, включающей грамотрицательные бактерии. При этом пристеночная микробиота, составляющая основу пула нормофлоры (бифи-добактерии, лактобактерии и др.), остается сохранной, так как прикрыта пленкой, продуцируемой слизистой оболочкой кишки, нерастворимой в воде и несмываемой во время КЛ. Важным моментом является то, что ла-важный раствор имеет слабокислую реакцию (рН 5,5-5,8), которая благоприятна для обитания нормофлоры кишечника [23]. Назначение хилака форте в последующий после ЭД период также поддерживает благоприятные для нормофлоры условия кишечной среды и подавляет рост условно-патогенной флоры. Вследствие уменьшения численности и ослабления конкуренции антагонистических микроорганизмов нормофлора быстро размножается при наличии питания (пектинов
«Пектовита»), увеличивая свою массу, позволяющую ей за счет межвидового антагонизма контролировать рост условно-патогенных популяций, а путем восстановления колонизационной резистентности препятствовать их кишечной транслокации [23]. Таким образом, ЭД организма, устраняя энтерогенную интоксикацию, снижает риск развития пневмонии и улучшает результат лечения больных пневмонией при острых пероральных отравлениях ПФП.
Выводы.
1. Включение ЭД организма в комплекс лечения больных способствует достоверному снижению частоты развития пневмонии при отравлениях ПФП средней тяжести в 3,2, а при тяжелых - в 2,2 раза.
2. Использование ЭД в комплексном лечении больных с тяжелыми отравлениями ПФП позволяет существенно снизить летальность при пневмонии в 8,4 раза.
Таблица
Влияние энтеральной детоксикации организма на характеристику пневмонии при острых отравлениях психофармакологическими препаратами различной тяжести
Показатели Степень отравления
Средняя Тяжелая
I группа II группа I группа II группа
Количество больных 30 (28%) 94 (65,3%) 77 (72%) 50 (34,7%)
Частота развития пневмонии 3 (10%) 30 (31,9%) 19 (24,7%) 27 (54%)*
Летальность при пневмонии - 6 (20%) 1 (5,3%) 12 (44,4%)*
Примечание: * - достоверное межгрупповое различие показателей (р<0,01по критерию %2).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Влияние кишечного лаважа на гемореологический статус больных с острыми отравлениями психофармакологическими средствами / И.А. Бурыкина [и др.] // Методы детоксикации при острых отравлениях: материалы гор. науч.-практ. конф. .-М., НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. 2010. -С. 16-18.
2. Влияние кишечного лаважа на показатели центральной гемодинамики и водных секторов организма у больных с отравлениями психофармакологическими препаратами / А.Ю. Симонова [и др.] // Методы детоксикации при острых отравлениях: материалы гор. науч.-практ. конф. .-М., НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. 2010. -С.19-21.
3. Влияние кишечного лаважа на развитие пневмонии у больных с острыми отравлениями психофармакологическими средствами / В.А. Маткевич [и др.] // Общая реаниматология. -2011, Т VII. -№ 2. -С. 20-24.
4. Гембицкий, Е.В. Принципы и методы современной патогенетической терапии острой пневмонии / Е.В. Гембицкий, В.Г Новоженов // Клиническая медицина. -1994. -№5. -С. 7-12.
5. Дагаев, В.Н. Клиническая токсикометрия острых отравлений / В.Н. Дагаев, Е.А. Лужников, В.И. Казачков // Екатеринбург: Чароид. -2001. -182 с.
6. Евдокимова, Н.В. Липополисахариды (эндотоксины) грамотрицательных бактерий как маркеры бактериемии и септического состояния у пациентов с ожогами / Н.В. Евдокимова, Т.Г. Спиридонова, ТВ. Черненькая // Медицина критических состояний. -2009. № 5. -С. 47-51.
7. Ильяшенко, К.К. Клиника и диагностика пневмоний при острых экзогенных отравлениях. / К.К. Ильяшенко [и др.] // Диагностика, клиника и лечение критических состояний при острых отравлениях и эндотоксикозах: сборник науч. трудов. -М., 1988. -С. 59-64.
8. Караулов А.В. Иммунология внебольничных пневмоний / А.В. Караулов // Пневмония. Под ред. А.Г Чучалина. -М., 2002. -С. 67-92.
9. Коррекция нарушений иммунной системы при острых отравлениях, осложненных пневмонией / Б.В. Батоцыренов [и др.] //Общая реаниматология. -2007. Т111; -№3. -С. 81-84.
10. Костюченко, А.Л. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине / А.Л. Костю-ченко, Э.Д. Костин, А.А. Курыгин // С-Пб.: Специальная литература, 1996. -331 с.
11. Лужников, Е.А. Острые отравления: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. / Е.А. Лужников, Л.Г Костомарова //-М.: Медицина. -2000. -С. 258-259.
12. Лужников, Е.А. Острые отравления: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. / Е.А.
Лужников, Л.Г. Костомарова //-М.: Медицина. -2000. -С. 80-83.
13. Маткевич, В.А. Кишечный лаваж при острых пероральных отравлениях / В.А. Маткевич // Неотложная клиническая токсикология (руководство для врачей). Под редакцией Е.А. Лужникова.. -М.: Медпрактика-М. -2007. Гл. VI. -С. 269-276.
14. Нозокомиальная пневмония в отделениях интенсивной терапии / Б.Р. Гельфанд [и др.] // Анестезиология и реаниматология. -1999.- №3. -С. 38-46.
15. Применение серотонина адипината в комплексной терапии нарушений гемодинамики при острых отравлениях психофармакологическими препаратами /К.К. Ильяшенко [и др.] // Анестезиология и реаниматология. -1998. -№ 6. -С.36-38.
16. Применение серотонина адипината в комплексной терапии острых отравлений психотропными препаратами и наркотиками / В.А. Маткевич [и др.] // Особенности клиники, диагностики и лечения острых отравлений наркотиками: материалы гор. науч.-практ. конф. . -М., -1999. -С. 29-31.
17. Применение серотонина адипината при острых пероральных отравлениях / В.А. Маткевич [и др.] // Анестезиология и реаниматология. -1995. -№3. -С.16-20.
18. Романенко, Е.В. Радиоизотопное исследование всасывания в кишечнике при некоторых острых интоксикациях / Е.В. Романенко // Медицинская радиология. -1986. -№ 6. -С. 6-8.
19. Сидоренко, С.В. Инфекции в интенсивной терапии - 2-е изд., перераб. и доп./ С.В. Сидоренко, С.В. Яковлев. М.: Бионика, 2003. -208 с.
20. Синдром кишечной недостаточности в экстренной хирургии органов брюшной полости: Усовершенствованная медицинская технология / В.А. Петухов [и др.]. Под ред. акад. В.С. Савельева. М.: МАКС Пресс, 2006. -28 с.
21. Сочетанное применение энтеросорбции и кишечного лаважа при острых пероральных отравлениях психофармакологическими средствами / В.А. Маткевич [и др.] // Токсикологический вестник. -2011. -№ 2. -С.24-26.
22. Толстокишечная детоксикация и метаболическая коррекция: методическое пособие для врачей / В.А. Михайлович [и др.]. СПб: СПб МАПО, 1995. -19 с.
23. Шендеров, Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т 1: Микрофлора человека и животных и ее функции / Б.А. Шендеров. М.: ГРАНТЪ, 1998. -288 с.
24. Harti, W.H. Intestinale Translokation - Fakt oder Fiktion? / W.H. Harti, K.W. Jauch //Intensiv- und Notfallbehandlung. -2006. -V31.-№ 1. -Р. 33-42.
25. Nault, JC. Poisoning-related bowel infarction: Characteristics and outcomes / JC. Nault [et al.] // Clinical Toxicology. -2009. - V 47. -P. 412-418. 26. Roy, T.M. Pulmonary complications after tricyclic antidepressant overdose / T.M. Roy [et al.] // Chest. -1989. -V 96. -№ 4. -P. 852-856.
Matkevich V.A., Luzhnikov Ye.A., Ilyashenko K.K., Petrov S.I.J Rozhkov P.G.
Role of enteral detoxification in the prophylaxis and treatment of pneumonia at acute poisonings by psycho-pharmacological preparations
N.V Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medical Care, Moscow
The incidence of the pneumonia development as complication following peroral poisonings by psycho-pharmacological preparations and lethality in patients who received a basic therapy and additional enteral detoxification of the organism is analyzed. It was shown that the application of a complex of enteral detoxification of the organism consisting of intestinal lavage, enterosorption and stimulation of the intestine using serotonin adipinate, contributes to decreasing the incidence of the pneumonia development 3.2- and 2.2. fold at mid-severe and severe poisonings correspondingly, and lethality from pneumonia decreases by more than 8.4 -fold.
Материал поступил в редакцию 06.09.2011 г
Токсикологическая оценка нанокомпозита для лечения лекарственно-устойчивого туберкулёза
Кибрик Б.С.1, Павлов А.В.1, Захаров А.В.2, Гансбургский А.Н. 1, Михайлов В.П. 1
УДК 615.916
ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Росздрава
ГУЗ ЯО «Областная клиническая туберкулёзная больница», г.Ярославль
Представлены результаты токсикологического исследования нанокомпозита для лечения лекарственно-устойчивого туберкулёза на основе наночастиц серебра и изониазида. Исследования проводились на нелинейных белых мышах и крысах-самцах. Изучена острая, подострая и хроническая токсичность предложенного препарата. В исследовании установлено, что наночастицы се-
Введение. Поиск путей и методов преодоления резистентности микобактерии туберкулёза (МБТ) является главной проблемой современной фтизиатрии. По данным официальной статистики клиническое излечение впервые выявленных больных с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя не превышает 15,2%, а смертность составляет 13,4% [6]. В качестве агента, потенцирующего активность химиопрепаратов по преодолению устойчивости МБТ, нами предложено использовать наноча-
ребра не меняют токсикологические характеристики изониазида. Полученные результаты определили параметры безопасного применения предлагаемого нанокомпозита в доклинических исследованиях и возможность его клинического изучения.
Ключевые слова: лекарственно-устойчивый туберкулёз, токсичность наночастиц серебра, токсичность изониазида.
стицы серебра [3]. Проведённые нами доклинические исследования продемонстрировали способность нанокомпозита на основе наносеребра и изониазида в 95,4% подавлять рост устойчивых штаммов in vitro и на 50% увеличивать выживаемость экспериментальных животных, инфицированных резистентным возбудителем, in vivo [2].
За более чем 50-летний период применения изониазида как противотуберкулёзного препарата установлены его токсикологические
