CC BY
99
Роль эндоскопических методов обследования в диагностике болезни Крона
Лагодич НА1, Фатеева О.А.2, Воробей А.В.1, Старостин А.М.1
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Lahodzich N.A.1, Fateeva Ü.A.2, Varabei A.V.1, Starastsin A.M.1
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Belarusian State Medical University, Minsk
The role of endoscopic examination methods in Crohn's disease diagnosis
Резюме. Эндоскопические методы исследования играют важную роль в менеджменте болезни Крона. Илеоколоноскопия с биопсией является неоспоримой методикой при постановке диагноза в случаях, вызывающих подозрение на наличие болезни Крона и требующих дифференциальной диагностики. Особенно важно эндоскопическое обследование проводить до момента начало какого-либо лечения. Развитие эндоскопических технологий, таких как капсульная эндоскопия и инструментально-ассистированная энтероскопия, позволяют проводить эндоскопическую диагностику болезни Крона, локализованную в тонкой кишке. Применение эндоскопических шкал определения тяжести болезни, особенно у оперированных пациентов, помогает проводить коррекцию медикаментозного лечения, избежать частых рецидивов заболевания.
Ключевые слова.: болезнь Крона, язва, структура, колоноскопия, энтероскопия, биопсия.
Медицинские новости. — 2020. — №4. — С. 30-34. Summary. Endoscopy plays an essential role in the management of Crohn's disease. Ileocolonoscopy with biopsy is the ultimate diagnostic method in cases with Crohn's disease symptoms, requiring differential diagnosis. It is highly important to perform endoscopy before starting any medical treatment. The development of endoscopic technologies such as capsule endoscopy and instrumentally assisted enteroscopy allows to perform endoscopic diagnosis of Crohn's disease, localized in the small intestine. The use of endoscopic scales of severity index allows to correct drug therapy and avoid frequent relapses of the disease, especially for the patients with surgery. Keywords: Crohn's disease, ulcer, stricture, colonoscopy, enteroscopy, biopsy. Meditsinskie novosti. - 2020. - N4. - P. 30-34.
Актуальность и определение
В далеком 1932 году доктор B.B. Crohn, работая с коллегами L. Ginz-burg и G.D. Oppenheimer в Нью-Йоркской больнице Маунт-Синай, обследовал четырнадцать пациентов, у которых были симптомы, не подпадавшие под ранее изученные заболевания. В результате исследований они подготовили документ, описывающий новое заболевание, которое впоследствии получило имя B.B. Crohn - болезнь Крона (БК). Этот документ был зачитан на профессиональном совещании в мае 1932 года и опубликован в журнале Американской медицинской ассоциации в октябре 1932 года. Название статьи было «Регионарный илеит». Результат исследований доктора Б.Б. Крона и его коллег стал прорывом в гастроэнтерологии и определил новую группу заболеваний -воспалительные заболеваний кишечника (ВЗК) [2].
Однако, несмотря на более чем 85-летнюю историю изучения данного заболевания, неполное раскрытие патогенетических звеньев, а также многогранность клинических проявлений БК с поражением суставов, кожи, глаз и слизистых оболочек также с развитием
внекишечных и системных осложнений привлекают внимание многих специалистов: от генетиков, иммунологов и патофизиологов до гастроэнтерологов, колопроктологов, ревматологов и дерматологов.
Тенденция к росту заболеваемости и распространенности БК в сочетании с преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста возводит данную патологию в класс социально значимых, определяя повышенную актуальность этой проблемы [6, 25].
Болезнь Крона - хронический воспалительный процесс, который потенциально может поражать любую часть кишечной трубки (от рта до ануса) и характеризуется локальностью поражения, вовлечением всех слоев кишечной стенки (трансмуральное поражение) и образованием эпители-оидноклеточных гранулем [5, 8, 16, 19]. Чаще всего патологический процесс локализуется в дистальном отделе тонкой кишки и проксимальных отделах толстой кишки. Почти у 50% всех пациентов с БК имеется сочетанное поражение подвздошной и толстой кишки [12, 17, 25]. У 30% больных воспаление ограничивается терминальны-
ми отделами подвздошной кишки [17, 25] и в 20% случаев он изолирован в толстой кишке [12]. Кроме того, 25% пациентов страдают от перианальных осложнений, включая трещины и свищи [12]. Вовлечение верхних отделов ЖКТ и, в первую очередь, желудка и двенадцатиперстной кишки встречается редко (менее 15%). Как правило, это ассоциировано с сопутствующим поражением нижних отделов ЖКТ [10, 17].
Эпидемиология
Уровень заболеваемости БК колеблется в пределах от 3 до 20 случаев на 100 000 населения [22]. Наибольшее распространение болезни наблюдается в развитых странах, особенно в Северной Америке и Западной Европе, хотя заболеваемость растет в Азии и Южной Америке [20, 23]. В Беларуси заболеваемость в 2016 году составила 1,5 на 100 000 населения, а распространенность - 8,1 [3]. Болезнь Крона может возникнуть в любом возрасте. Медиана начала заболевания приходится на 30 лет. Обычно выделяют два возрастных периода проявления болезни: первый основной пик - в 20-30 лет, второй - около 50 лет [12]. При этом женщины немного чаще подвержены данной патологии.
ШВ Монреальская классификация БК (2005)
Возраст, в котором установлен диагноз Локализация Течение болезни
А1: моложе 16 лет L1: терминальный илеит В1: без стриктур и пенетрации
А2: 17-40 лет L2: колит В2: со стриктурами
А3: старше 40 лет L3: илеоколит В3: с пенетрацией
L4: поражение верхнего отдела ЖКТ М добавляется к L1-L3, если поражение верхних отделов сочетается с другой локализацией) Р: дополнение к В1, В2, В3 при возникновении перианальных свищей, трещин и абсцессов, а также может быть самостоятельным проявлением БК
Соотношение случаев заболеваемости женщин и мужчин для БК составляет 1,3:1 [11, 18].
Общие положения диагностики и классификации болезни Крона
Согласно положению 2В 3-го консенсуса Европейской организации по изучению болезни Крона и колита (The European Crohn's and Colitis Organisation, ECCO), основанного на данных доказательной медицины, единого золотого стандарта диагностики БК не существует. Она основывается на сочетании клинических, эндоскопических, рентгенологических, морфологических и/или биохимических данных. В настоящее время не рекомендуется проведение генетического или серологического исследований в качестве рутинной диагностики БК [14].
В положении 4А данного консенсуса рекомендовано и далее использовать Монреальскую классификацию БК до появления более совершенного варианта [14]. Эта классификация делит БК по категориям в зависимости от возраста пациента, локализации процесса и течения (фенотипа) заболевания (табл. 1) [15, 26].
По распространенности патологического процесса выделяют:
1) локализованную БК с поражением протяженностью менее 30 см. Обычно данный термин используется для описания изолированного поражения илео-цекальной зоны (<30 см подвздошной кишки ± правый отдел толстой кишки), но может применяться при изолированном поражении толстой кишки или иногда при поражении проксимального отдела тонкой кишки;
2) распространенную БК с поражением более 100 см (сумма всех пораженных участков) [14].
Наиболее распространенными и общепринятыми критериями диагностики БК являются макро- и микроскопические признаки БК по Lennard - Jones:
• поражение от полости рта до анального канала (хроническое гра-нулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуо-денальное поражение, поражение тонкой и толстой кишок, хроническое перианальное поражение);
• прерывистый (локальный или мультицентрический) характер поражения;
• трансмуральный характер поражения (язвы-трещины, абсцессы, свищи);
• фиброз (стриктуры);
• лимфоидная ткань (афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления при гистологическом исследовании);
• муцин (нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки при гистологическом исследовании);
• наличие саркоидной гранулемы при гистологическом исследовании.
В соответствии с данным критериями диагноз БК считается достоверным при наличии трех любых признаков или при обнаружении саркоидной гранулемы в сочетании с любым другим признаком [7].
Эндоскопическая диагностика
При подозрении на БК по положению 2F ЕССО исследованием первой линии для установления диагноза является илеоколоноскопия и множественная биопсия. В положении 3 ЕССО указано, что для надежной диагностики БК необходимо получить минимум по два биоптата из пяти участков толстой кишки (включая прямую кишку) и из подвздошной кишки. Биоптаты предпочтительно получить как из участков кишки, которые вовлечены в патологический процесс, так и из интактных областей. Фрагменты из каждого отдела помещают в отдельные флаконы. Для подтверждения диагноза во время последующих исследований достаточным может быть меньшее количество образцов при биопсии. Иле-околоноскопию с биопсией возможно выполнить по меньшей мере в 85% случаев. Это исследование имеет большее преимущество при диагностике БК с локализацией в терминальном отделе
тонкой кишки по сравнению с рентгенологическими методами (компьютерная томография, КТ) и магнитно-резонансной томографией (МРТ), особенно при легкой степени поражения. При тяжелом течении заболевания выполнение тотальной илеоколоскопии сопровождается высоким риском перфорации стенки кишки. В таком случае выполнение сиг-москопии является более безопасным, а полное эндоскопическое исследование проводят после клинического улучшения. Илеоколоноскопию рекомендуется выполнять для определения стенозов с обязательной биопсией, поскольку в 3,5% случаев толстокишечные стенозы осложняются развитием дисплазии или рака.
Независимо от данных илеоколо-носкопии рекомендуется дальнейшее обследование для определения локализации и степени БК в тонкой кишке. Болезнь Крона может затрагивать ту часть подвздошной кишки, которая недоступна осмотру колоноскопом, то есть вовлекаются более проксимальные отделы тонкой кишки (10% пациентов). Кроме того, на момент постановки диагноза 15% пациентов имеют осложнения, связанные с пенетрацией (свищи, абсцессы или флегмоны). В связи с этим в положении 2G ECCO указано, что МРТ КТ УЗИ органов брюшной полости дополняют результаты эндоскопии. Это дает возможность обнаружить БК и определить ее форму (воспалительную, стенозирующую или пенетрирующую) [14].
В 3-м Европейском консенсусе обсуждается и роль капсульной эндоскопии тонкой кишки и инструментально-асси-стированной энтероскопии (ИАЭ). По положению 2I ЕССО видеокапсульную эндоскопию тонкой кишки необходимо
Рисунок 1
Афтоидная язва толстой кишки
Рисунок 2
Линейные язвы толстой кишки
использовать в качестве резерва для пациентов с клиническим подозрением на БК в тонкой кишке, несмотря на отрицательные результаты илеоко-лоноскопиии и рентгенологических исследований. Противопоказаниями для капсульной эндоскопии являются симптомы гастроинтестинальной обструкции, нарушение акта глотания. При подозрении на обструктивный синдром можно использовать капсулу Patency, которая является биодеградабельной и разлагается, остановившись над стриктурой. ИАЭ может быть выполнена опытным врачом при необходимости гистологического подтверждения диагноза или при наличии показаний для эндоскопического лечения, включая дилатацию стриктур, извлечение капсул и остановку кровотечения.
Целесообразность рутинного эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ у взрослых пациентов без симптомов продолжает обсуждаться. Болезнь Крона с поражением верхних отделов ЖКТ почти всегда сопровождается поражением тонкой или толстой кишки. Пациентам с БК, страдающим диспепсией, болями в животе и рвотой,
рекомендуется проведение эндоскопии верхних отделов ЖКТ с биопсией из желудка и двенадцатиперстной кишки. Эзофагогастродуоденоскопия полезна в определенных случаях для установления диагноза, поскольку очаговый гастрит может быть признаком БК. Важное значение имеет изучение биопсий, в которых даже при отсутствии эндоскопических признаков поражения слизистой оболочки можно выявить гистологические изменения, характерные для БК [5, 14, 16].
Эндоскопические признаки БК характеризуются разнообразием, порой возникают большие трудности в диагностике болезни.
Самым ранним и наиболее характерным эндоскопическим признаком БК являются афты. Они могут выявляться в любых отделах ЖКТ. Афтоидные язвы - это маленькие (максимальный размер 5 мм) поверхностные дефекты, окруженные характерным узким ободком гиперемии (рис. 1). Они могут быть единичными, окруженными неизмененной слизистой оболочкой, или располагаться группами, увеличиваться в размере, сливаться друг с другом и превращаться в крупные глубокие изъязвления. За счет отека подслизистого слоя между изъязвлениями формируется картина, известная в литературе под названием «булыжная мостовая». Язвы имеют тенденцию распространяться продольно вдоль оси кишки, напоминая по форме следы грабель. В литературе они также упоминаются как линейные дорожки из язв, язвы в виде следа червя, змеевидные язвы (рис. 2).
В период обострения у подавляющего большинства пациентов (75-85%) наблюдается прерывистый (сегментарный) характер воспаления. В отрезке кишки, расположенном между двумя пораженными сегментами, как правило, не выявляется ни макроскопических, ни микроскопических изменений. Не характерно вовлечение в воспалительный процесс прямой кишки.
В период ремиссии эндоскопическая картина БК определяется степенью тяжести имевшегося ранее обострения. Если активность процесса не была значительно выражена, то исследование может не выявить каких-либо изменений. При ремиссии, следующей за тяжелым обострением, эндоскопическими на-
слизистой об слизистой об | Рубцовые изменения юлочки, мостики из юлочки толстой кишки
Л
ходками могут быть воспалительные полипы (псевдополипы), мостики из слизистой оболочки, рубцовые изменения слизистой и стриктуры кишки (рис. 3, 4). Воспалительные полипы представляют собой очаги неправильной регенерации ранее воспаленной слизистой. Стриктуры и протяженные участки стенозов -следствие тяжелой воспалительной активности заболевания и фиброзных изменений, сопровождающих заживление. Стриктуры всегда возникают в зонах тяжелых изъязвлений (рис. 5). Их длина колеблется от 3 до 10 см. Наиболее частая локализация - пилорический канал, илеоцекальный клапан, терминальный отдел подвздошной кишки. Выполнение тотальной колоноскопии при наличии участков стеноза затруднено.
Трансмуральный характер поражения кишечной стенки способствует образованию свищей и абсцессов. Однако при колоноскопии отверстия свищевых ходов обнаруживаются редко [7].
Для оценки тяжести заболевания можно использовать эндоскопические индексы: простой эндоскопический индекс активности БК (The
Рисунок 5
Стриктура: а) слепой кишки, б) нисходящего отдела 12-перстной кишки
ШЯЗ Простой эндоскопический индекс активности БК (SES-CD)
Эндоскопический признак Степень выраженности
0 1 2 3
Наличие язв нет афтозные язвы (0,1>0,5 см в ^ большие язвы (0,5>2 см в ^ очень большие язвы (более 2 см)
Изъязвленная поверхность нет <10% 10>30% >30%
Пораженная поверхность нет <50% 50>75% >75%
Наличие сужений нет единичные проходимые множественные, могут быть проходимыми не проходимые
Количество пораженных сегментов все признаки = 0 хотя бы 1 признак >1
ИЗ Шкала эндоскопической оценки активности послеоперационного рецидива БК (Rutgeerts)
Эндоскопическая оценка Определения Частота клинической манифестации рецидива за 5 лет
i0 нет признаков воспаления 5-10%
i1 <5 афтозных язв 5-10%
i2 >5 афтозных язв с нормальной слизистой оболочкой между ними или протяженные участки здоровой слизистой оболочки между более выраженными изъязвлениями или поражения, ограниченные подвздошно-толстокишечным анастомозом 20-40%
i3 диффузный афтозный илеит с диффузно воспаленной слизистой оболочкой 50-70%
i4 диффузное воспаление с крупными язвами, «булыжной мостовой» и/или сужением просвета 90-100%
Simple Endoscopic Score for Crohn's Disease - SES-CD) и индекс тяжести БК (Crohn's Disease Endoscopic Index of Severity - CDEIS, the Lemann score). Также применяют шкалу эндоскопической оценки активности послеоперационного
рецидива БК - шкала Rutgeerts. В совместном руководстве ЕССО и Европейского общества гастроинтестинальной и абдоминальной радиологии (ESGAR), опубликованном в 2019 году, сказано, что CDEIS, SES-CD являются утвержден-
ными и воспроизводимыми шкалами для оценки эндоскопической активности. Однако нет четкого определения и шкалы для оценки заживления слизистой оболочки. Тяжесть послеоперационного рецидива в участке подвздошной кишки вблизи илеоколоноанастомоза следует оценивать с использованием шкалы Rutgeerts [9].
По шкале CDEIS кишечник делится на пять сегментов: подвздошную кишку, правую, поперечную, левую ободочную и прямую кишку. Для каждого сегмента регистрируют наличие поверхностных язв слизистой оболочки, наличие глубоких язв, протяженность пораженной заболеванием поверхности (в см), протяженность пораженной язвами поверхности (в см) и наличие изъязвленного или неизъязвленного стеноза. Индекс CDEIS может находиться в диапазоне 0-44 баллов, причем более высокая оценка указывает на более серьезное заболевание. CDEIS ниже 3 классифицируется как неактивное заболевание, 3-9 - слабо активное заболевание, 9-12 - умеренно активное заболевание и более 12 - тяжелое заболевание [21]. Индекс CDEIS требует для подсчета много времени, он неудобен в каждодневной клинической работе и чаще используется в клинических исследованиях [9].
Более доступным для применения является простой эндоскопический индекс активности БК (SES-CD). При SES-CD анализируют четыре эндоскопических признака в тех же пяти сегментах кишечника в баллах от 0 до 3 (табл. 2).
Считается сумма баллов в каждом из пяти сегментов. Окончательный расчет проводится по формуле: SES-CD = сумма всех баллов - 1,4 х (количество пораженных участков). Эндоскопическая ремиссия БК считается при SES-CD меньше 5, эндоскопическое обострение - SES-CD больше 5 [13]. Однако, поскольку этот показатель не отражает степень заживления слизистой оболочки, в настоящее время в рутинной практике он используется нечасто [9].
Шкала эндоскопической оценки активности послеоперационного рецидива БК Rutgeerts считается «золотым стандартом» прогноза постоперационных рецидивов (табл. 3) [24].
Баллы 3 и 4 в этой шкале являются подтвержденными пороговыми значениями для прогнозирования клинического рецидива. В модифицированной шкале Rutgeerts присутствуют уточнения по степени i2, которые включают повреждения, ограниченные илеоко-лоноанастомозом р2а], или умеренные поражения участка подвздошной кишки вблизи илеоколоноанастомоза [12Ь] (рис. 6) [9].
Дифференциальная диагностика
Как известно, чаще всего при БК поражается терминальный отдел подвздошной кишки. Поэтому дифференциальная диагностика должна включать заболевания, для которых характерны язвенные поражения тонкой кишки: туберкулез, иерсиниоз, сальмонеллез, шигеллез, кампилобактериоз, а также энтеро-патию, вызванную лекарственными препаратами; лучевую энтеропатию, новообразования.
Болезнь Крона необходимо дифференцировать от других колитов, таких как язвенный, ишемический, лучевой и псевдомембранозный; от поражения толстой кишки при СПИДе и туберкулезе, а также проводить дифференциальную диагностику с солитарной язвой прямой кишки и неоплазиями. Кроме того, не следует забывать о кишечных инфекциях (дизентерия, амебиаз, паразитозы), системных васкулитах (болезнь Бехчета), дивертикулите, аппендиците, эндометриозе, акти-номикозе и синдроме раздраженного
кишечника. Такое разнообразие заболеваний не позволяет с легкостью поставить диагноз только на основе эндоскопической картины. Поэтому должны проводиться дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования.
Диспансерное наблюдение пациентов
Пациенты с БК относятся к группе диспансерного наблюдения Д (III) и подлежат наблюдению врачом-гастроэнтерологом, врачом-терапевтом участковым (врачом общей практики) постоянно. Скрининговая колоноскопия показана при поражении более одного сегмента толстой кишки один раз в 1-5 лет в зависимости от наличия других факторов риска. По показаниям выполняется диагностическая колоноскопия или энтероскопия. Пациенты с поражением толстой кишки, захватывающим более одного анатомического сегмента, относятся к группе риска по колоректальному раку [5].
Заключение
Таким образом, эндоскопическое исследование - обязательная часть плана диагностических мероприятий при подозрении на БК. Оно дает не только возможность подтвердить или отвергнуть диагноз, определить степень активности процесса в кишечнике, но и осуществлять контроль над течением заболевания и эффективностью проводимого лечения, а в ряде случае является самостоятельной лечебной процедурой.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. - М., 2001. - 500 с.
2. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. - М., 2002. - 127 с.
3. Горгун Ю.В., Боровнева Е.А., Столярова Т.А. и др. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2018. - №1. - С.4-10.
4. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л. и др. Колопроктология. - 2017. - №2 (60). - С.7-29.
5. Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. №54 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с забо-
леваниями органов пищеварения». - Минск, 2017.
6. Парфенов А.И. // Тер. арх. - 2013. - №8. -С.35-42.
7. Симонова Е.В., Бойко Т.И. // УкраУнський журнал малошазивноУ та ендоскотчноУ хiрургiУ. -2011. - Vol.15, №3. - С.18-24.
8. Agnostotides A.A., Hodgson H.J.F, Kirsner J.B. Inflammatory bowel diseases. - London, 1991. -342 р.
9. Andreas Sturm, Christian Maaser, Emma Calabrese, et al. // Journal of Crohn's and Colitis. -2019. - Vol.13, Is.3. - P.273-284.
10. Annunziata M.L., Caviglia R., Papparella L.G., Cicala M. // Dig. Dis. Sci. - 2012. - Vol.57. - Р.1618.
11. Bernstein C.N., Wajda A., Svenson L.W., et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol.101. - Р.1559-1568.
12. Cheifetz A.S. // JAMA. - 2013. - Vol.309, N20. -Р.2150-2158.
13. Daperno M., Van Assche G., Bulois P., et al. // Gastroenterology. - 2002. - Vol.122. - Р.216.
14. Fernando Gomollön, Axel Dignass, Vito Annese, et al. // Journal of Crohn's and Colitis. - 2017. -Vol.11, Is.1. - P.3-25.
15. Gasche C., Scholmerich J., Brynskov J., et al. // Inflamm. Bowel. Dis. - 2000. - Vol.6. -P.8-15.
16. Jarnerot G., Lennard-Jones J., Truelove S. Inflammatory bowel Disease. - Sweden, 1992. - 593 p.
17. Jess T, Riis L., Vind I., et al. // Inflamm. Bowel Dis. - 2007. - Vol.13. - Р.481-489.
18. Kappelman M.D., Rifas-Shiman S.L., Kleinman K., et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2007. -Vol.5. - Р.1424-1429.
19. Kuntz H.-D., May B. Falk. - 1998. - 38 p.
20. Loftus E.V. Jr. // Gastroenterology. - 2004. - 126, N6. - Р.1504-1517.
21. Mary JY, Modigliani R. // Gut. - 1989. - Vol.30, N7. - Р.983-989.
22. Molodecky N.A., Soon I.S., Rabi D.M., et al. // Gastroenterology. - 2012. - Vol.142, N1. -Р.46-54.
23. Ng S.C., Bernstein C.N., Vatn M.H., et al. // Gut. -2013. - Vol.62, N4. - Р.630-649.
24. Rutgeerts P., Geboes K., Vantrappen G., Beyls J., Kerremans R., Hiele M. // Gastroenterology. - 1990. -Vol.99. - Р.956-963.
25. Sands B.E., Siegel C.A. Crohn's disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. - Philadelphia, 2010. -Chap.111.
26. Silverberg M.S., Satsangi J., Ahmad T., et al. // Can. J. Gastroenterol. - 2005. - Vol.19, Suppl.A. -Р.5-36.
Поступила 18.12.2019 г.
