CC BY
10
МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАТИКА: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Роль электронной медицинской карты в формировании базы данных пациентов в единой информационной системе (на примере больных с хронической сердечной недостаточностью)
Чернявская Т.К. Государственное бюджетное учреждение здравоохра-
нения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского», 129110, г. Москва, Российская Федерация
Цель - определить роль электронной медицинской карты (ЭМК) в оценке качества оказания медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в Московской области.
Материал и методы. 683 ЭМК пациентов из медицинских учреждений городских округов Московской области, обратившихся за медицинской помощью в 2021 г., у которых в качестве одного из кодов диагноза (осложнений) был указан код сердечной недостаточности 150.
Результаты. Сопоставление частоты назначения основных лекарственных препаратов для лечения пациентов ХСН по данным ЭМК с клиническими рекомендациями выявило 32,6% случаев, в которых судить о правильности проводимой терапии и качестве оказаниям медицинской помощи на основании информации, представленной в ЭМК, не представлялось возможным в связи с недостаточностью информации. Дистанционной одномоментной экспертизы ЭМК пациентов не достаточно для оценки показателей качества медицинской помощи при ХСН. Следует использовать подходы регулярного мониторинга ЭМК, которые улучшат достижение оптимальных результатов лечения пациентов. Выявлены проблемы по внесению информации в ЭМК. Требуется постоянная оценка качества вносимой информации в ЭМК. Только при соблюдении этих условий можно рассчитывать на достоверность и надежность медицинских баз данных.
Заключение. Базы данных ЭМК не позволяют в полной мере оценивать тактику лечения больных ХСН в соответствии с клиническими рекомендациями
и судить об эффективности лечения пациентов. Следует адаптировать форму ЭМК с внесением в нее обязательных для заполнения полей для возможности внесения информации о пациентах с ХСН в соответствии с клиническими рекомендациями.
Ключевые слова:
электронные медицинские карты; качество медицинской помощи; хроническая сердечная недостаточность
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Чернявская Т.К. Роль электронной медицинской карты в формировании базы данных пациентов в единой информационной системе (на примере больных с хронической сердечной недостаточностью) // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 4. С. 84-90. 001: Шрз:/Ш. огд/10.33029/2411-8621-2022-8-4-84-90
Статья поступила в редакцию 20.07.2022. Принята в печать 30.11.2022.
The role of electronic health records in creating patients' data base
in the unified information system (the example of patients with
chronic heart failures)
Chernyavskaya T.K. Moscow Regional Research Clinical Institute
(MONIKI), 129110, Moscow, Russian Federation
Aim was to determine the role of the electronic health record (EHR) in assessing the quality of health care service provided to patients with chronic heart failures (CHF) in the Moscow region.
Materials and methods. The author analized 683 health electronic records (HER) from medical institutions of urban districts of the Moscow region, who applied for health care services in 2021 and had heart failure code I50 as one of the diagnosis codes (complications).
Results. Comparison of the frequency of prescription of main drugs for treatment of chronic heart failure patients according to EHR with clinical guidelines revealed 32.6% of cases, in which it was not possible to judge the correctness of therapy and the quality of health care on the basis of information provided in EHR due to insufficient information. Remote one-stage evaluation of patients' EHR is not a sufficient measure to assess the quality of medical care in CHF. Regular monitoring of EHC should be used, which will improve achievement of optimal results of treatment of patients. Problems in entering information into EHRs have been discovered. Continuous assessment of the quality of the information entered into EHR is required. Only should these conditions be met, can we count on the validity and reliability of medical databases.
Conclusion. EHR data-bases do not allow to fully assess the treatment tactics of CHF patients according to the clinical recommendations and to judge the effectiveness of patient treatment. The EHR form should be adapted to allow filling in specific fields CHF patients to enter information about patients with chronic heart failures according to clinical recommendations.
Keywords:
electronic medical records; quality of health care services; chronic heart failures
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The author declares no conflict of Interest.
For citation: Chernyavskaya T.K. The role of electronic health records in creating patients' data base in the unified information system (the example of patients with chronic heart failures). ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VSHOUZ [HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ]. 2022; 8 (4): 84-90. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-4-84-90 (in Russian) Received 20.07.2022. Accepted 30.11.2022.
Тактика ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) существенно меняется в последние годы, что находит отражение в современных клинических рекомендациях, требования которых обязательны для исполнения любого врача [1]. Экспертное суждение, в том числе в момент проверки медицинской документации, при проверке качества оказания медицинской помощи и заключение о правильности лечения пациентов, в том числе с ХСН, базируются на основании анализа данных медицинской документации, в первую очередь карт амбулаторного пациента, которые сегодня имеют вид электронного документа, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. № 947н «Об утверждении порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации». Сегодня экспертиза медицинской документации заключается в проверке экспертом данных медицинских карт и, часто, обсуждении с врачом дополнительной информации [2]. Такой порядок работы требует времени и внимательности от эксперта к каждому случаю медицинской помощи. Однако цифровизация системы здравоохранения позволяет работать с большими базами медицинских данных, в том числе с медицинскими картами. На основании анализа таких баз данных следует судить об организации и работе системы здравоохранения, в том числе о внедрении клинических рекомендаций в реальную практику. Электронные карты пациентов формируют электронную базу данных и реестр пациентов с определенными заболеваниями, в том числе с ХСН.
Цель - определить роль электронных медицинских карт (ЭМК) в оценке качества оказания медицинской помощи пациентам с ХСН в Московской области.
Материал и методы
Данные для анализа получены в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, в том числе № 152-ФЗ «О персональных данных» от 27 июля 2006 г. Выгрузка из ЭМК из системы Единой медицинской информационной аналитической системы (ЕМИАС) Московской области проведена из базы данных медицинских учреждений городских округов Балашиха, Люберцы, Подольск, Химки, Красногорск, Мытищи. Информационная база включала данные на пациентов, обратившихся за медицинской помощью в 2021 г., у которых в качестве одного из кодов диагноза (осложнений) был указан код сердечной недостаточности I50. Обработка данных и анализ информации проводили на основании выгрузки данных, предоставленной Медицинским информационным центром Московской области (МИАЦ МО) в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского.
Дизайн исследования: ретроспективная оценка реальной клинической практики (real-world evidence, RWE). Данный дизайн не требует одобрения исследования Этическим комитетом. Исследование было одномоментным, т.е. не предполагало оценку изменения изучаемых показателей в динамике. Всего в исследо-
Частота назначения препаратов для лечения хронической сердечной недостаточности
Группа препаратов Количество пациентов, получающих препараты, абс. Частота назначения препаратов, %
иАПФ/сартан 365 53,4
р-Адреноблокаторы 615 90,0
Диуретик (в том числе спиронолактон) 347 50,8
Антикоагулянты 421 61,6
Дапоглифлазин 30 4,4
Валсартан/сакубитрил 192 28,1
Дигогсин 19 2,8
Статины 570 83,5
Аспирин 323 47,3
Нитраты 90 13,2
иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.
вание включено 683 ЭМК. Медицинские карты пациентов подбирали на основании наличия в них кода по МКБ-10 диагноза ХСН 150.
Результаты
В исследование было включено 683 ЭМК пациентов, наблюдавшихся в поликлиниках Московской области и получавших лечение. В исследование включено 340 (49,8%) мужчин и 343 (50,2%) женщины. Средний возраст пациентов составил 65,4+10,6 года. Средний возраст женщин - 68,23+9,64 года, средний возраст мужчин -62,43+10,7 года (р<0,0001). Период наблюдения женщин составил 8,42+7,9 года, что статистически значимо (р<0,0001) дольше, чем период наблюдения мужчин - 5,86+6,16 года (медиана -4 года). Средний период наблюдения по поводу ХСН составил 7,14+8,3 года. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) указана в ЭМК у 436 пациентов, средняя ФВ ЛЖ - 52,3+14,6%; среди тех, у кого указано наличие ФВ ЛЖ, в 10,1% случаев она составляет <40%.
Изучена частота назначения основных препаратов, использующихся при лечении ХСН у пациентов с установленным кодом диагноза 150 (см. таблицу).
Наиболее часто назначаются у пациентов с ХСН р-блокаторы (90%), статины (83,5%), антикоагулянты (61,1%), аспирин (47,3%). Блокато-ры ренин-ангиотензиновой системы получают
81,5% пациентов. Более половины (57%) пациентов получают комплексную медикаментозную терапию, включающих 4-5 препаратов из числа оцениваемых. Среднее количество препаратов, получаемых одним пациентом, составляет 4,35+1,32. Комбинацию из 3 групп препаратов (р-блокатор + иАПФ/АРА/валсартан + сакуби-трил + спиронолактон) получали 149 (21,8%) пациентов; 2 из этих 3 групп - 332 (48,6%) пациентов и 1 - 188 (27,5%) пациентов. Не получали ни одного из перечисленных препаратов 14 (2%) пациентов. 3-компонентную терапию получали 21,5% (79) из 367 пациентов с величиной ФВ ЛЖ >40% и 15,9% (11) из 69 пациентов со сниженной ФВ ЛЖ. 4-компонентную терапию (р-адреноблокатор + иАПФ/АРА/валсартан + сакубитрил + спиронолактон + дапаглифлозин) не получал ни один пациент со сниженной ФВ ЛЖ и 6 (1,6%) пациентов с ФВ ЛЖ >40%.
Целесообразность использования препаратов соотносили с наличием в анамнезе пациентов ИБС, артериальной гипертонии и иных сопутствующих заболеваний. Статины были назначены 80,5% больным с ишемической болезнью сердца (ИБС) в анамнезе. У 111 пациентов статины использовались без указания в ЭМК диагноза ИБС, однако при этом у 105 из них имелась артериальная гипертензия (АГ), а у 6 человек - другие сердечно-сосудистые заболевания. Нитраты получали 76 (13,8%) из 551 пациента с ИБС и 14 (10,6%) без ИБС (п=0,3). Среди
пациентов, получавших нитраты без ИБС были 7 пациентов с АГ, 1 - с перикардитом, 2 - с кар-диомиопатией и 4 - с пороками сердца. Таким образом, в 32,6% случаев судить о правильности проводимой терапии на основании информации, представленной в ЭМК, не представлялось возможным и требовались дополнительные запросы информации от врачей-специалистов.
Обсуждение
Современные подходы к определению качества оказываемых медицинских услуг подразумевает анализ фактически проведенных обследований, интерпретацию их результатов и назначенного лечения в соответствии с клиническими рекомендациями, разработанными экспертными сообществами и утвержденными экспертным советом Министерства здравоохранения РФ [3]. В реальной ситуации сопоставление клинических рекомендаций с клинической практикой на основании данных ЭМК может быть проведено только по некоторым позициям, имеющимся в структуре ЭМК [4]. Эти позиции диктуются особенностями структуры и технологией оформления ЭМК, которая представляет собой информационную систему с ограниченным количеством четко определенных полей для обязательного внесения информации по четким критериям и требованиям [5]. В структуре ЭМК обязательны к заполнению только поля персональных данных пациента, а не данные, касающиеся медицинских вопросов постановки диагноза, показания и противопоказаний к терапии и обоснованию лечения. В свою очередь, эти рекомендации не являются жесткими и относятся только к пациентам с определенными клиническими характеристиками. Таким образом, на практике, при недостаточно четком заполнении ЭМК судить о правомерности применения тех или иных позиций клинических рекомендаций не представляется возможным. Особенности использования основных лекарственных препаратов для лечения пациентов с ХСН,с позиции клинических рекомендаций, обусловлены клиническими особенностями пациентов, которые недостаточно представлены в ЭМК.
По данным исследования ЭПОХА-ХСН в 2007 г., доля пациентов, получавших 3-компонентную терапию, составила 2,4%, а в 2017 г. - 19% [6]. По данным нашего исследования, частота использования комбинированной 3-компонент-ной терапии составила 22%. В проведенном нами исследовании чаще применялись иАПФ, р-блокаторы, статины. Частота применения антагонистов минералокортикоидных рецепторов в исследовании ЭПОХА-ХСН составила 25% (2017 г.), а в нашем исследовании - ~30%.
Критически судить об обоснованном назначении лекарственных препаратов на основании анализа ЭМК не представляется возможным, поскольку отсутствует обязательное требование по внесению показаний к применению лекарственного средства. Например, по данным ЭМК пациентов Московской области, оральные антикоагулянты были назначены 63,4% пациентов, что существенно выше, чем частота указания диагнозов, подтверждающих потребность в использовании этой группы препаратов. Учитывая, что фактически у всех пациентов, включенных в исследование, имеется не только ХСН, но и другие сопутствующие заболевания, вполне вероятно, что назначение антикоагулянтов, как и статинов, было связано с наличием определенных сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, однако этот факт не был отражен в ЭМК. В то же время отсутствие 3-компонентной терапии может быть связано с иными факторами. Например, Р-блокаторы с осторожностью рекомендуется назначать при хронической обструктивной болезни легких, а антагонисты альдостерона противопоказаны пациентам с тяжелой почечной недостаточностью, при этом в ЭМК отсутствует информация о противопоказаниях к назначению какой-либо терапии у конкретного пациента [7, 8]. Наличие противопоказаний к каким-либо препаратам может уменьшить частоту назначения лекарственных средств, а также видоизменить структуру лекарственной терапии пациентов. Более того, пациент имеет право на информированный отказ от предложенной терапии, что тоже не находит места на страницах ЭМК [9].
В целом, дистанционной одномоментной экспертизы ЭМК пациентов недостаточно для оцен-
ки показателей качества медицинской помощи при любых заболеваниях, в частности это было показано при ХСН. Следует сместить акценты на мониторинг мер, который улучшит достижение оптимальных результатов лечения для каждого пациента, как внутри медицинской организации, так и внешних экспертиз.
Заключение
Таким образом, исследование выявило ряд проблем, связанных с анализом данных на основании ЭМК пациентов (или административных баз данных), основанных на полноценном и всестороннем внесении и кодировании медицинской информации. Наше исследование подтвердило наличие неполной информации о пациенте и его лечении. Только при внесении высококачественной информации в ЭМК можно рассчитывать на достоверность и надежность
результатов, использование их для клинических и эпидемиологических исследований, для проведения анализа состояния здоровья пациентов, прогнозирования здоровья общества и управления системой здравоохранения.
Для улучшения качества информации, представленной в ЭМК, целесообразно:
1. Разработать единую полную форму ЭМК, адаптированную под конкретные диагнозы и имеющие поля для обязательного заполнения, касающиеся назначенного обследования, лечения с указанием отклонений от медицинских рекомендаций.
2. Систематически проводить экспертизу ЭМК внутренними и внешними экспертами для регулярной оценки качества медицинской помощи.
3. Создать единый цифровой контур системы здравоохранения для сбора полного объема медицинской информации, ее обработка и анализа.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Чернявская Татьяна Константиновна (Tatyana & Chernyavskaya) - кандидат медицинских наук, заместитель директора по образовательной деятельности ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Российская Федерация Е-таН: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-0227-8076
ЛИТЕРАТУРА
1. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. 2020. Т. 25, № 11. С. 4083. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-4083
2. Старченко А.А. Медицинская документация: для прокурора или для адвоката, для пациента или для врача? // Менеджер здравоохранения. 2016. № 4 . С. 58-68.
3. Линденбратен А.Л. Методические подходы к оценке качества организации медицинской помощи // Здравоохранение. 2015. № 1. С. 74-79.
4. Бутова Т.Г., Данилина Е.П., Белобородова Ю.С., Белобо-родов А.А. Качество медицинского обслуживания: методологические проблемы практической оценки // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 5. URL: https://science-education. ru/ru/article/view?id=22401
5. Кухтичев А.А. Электронная медицинская карта как основа сервисов цифровой медицины информационной системы «Циф-роМед» // Вестник Новосибирского государственного универ-
ситета. Серия: Информационные технологии. 2016. Т. 14, № 1. С. 61-75.
6. Поляков Д.С., Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Артемьева Е.Г. и др. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что изменилось за 20 лет наблюдения? Результаты исследования ЭПОХА-ХСН // Кардиология. 2021. Т. 61, № 4. С. 4-14. URL: https://doi.Org/10.18087/cardiO.2021.4.n1628
7. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания, Часть I. ХОБЛ и поражения сердечно-сосудистой системы // РМЖ. 2008. № 2. С. 58.
8. Мареев В.Ю. Роль антагонистов альдостерона в лечении сердечно-сосудистых заболеваний // РМЖ. 2020. № 3. С. 3-6.
9. Драпкина О.М., Концевая А.В., Иванова Е.С., Шепель Р.Н., Дроздова Л.Ю., Калашникова М.А. и др. Методические рекомендации для руководителей медицинских организаций первичного звена здравоохранения. Методические рекомендации. Москва : ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, 2021. 129 с. ISBN 978-56046966-0-6.
REFERENCES
1. 2020 Clinical practice guidelines for Chronic heart failure. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2020; 25 (11): 4083. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-4083 (in Russian)
2. Starchenko A.A. Medical documentation: for the prosecutor or for the lawyer, for the patient or for the doctor? Menedzher zdra-vookhraneniya [Health Care Manager]. 2016; (4): 58-68. (in Russian)
3. Lindenbraten A.L. Methodological approaches to assessing the quality of medical care organization. Zdravookhraneniye [Public Health], 2015; (1): 74-9. (in Russian)
4. Butova T.G., Danilina E.P., Beloborodova Yu.S., Beloboro-dov A.A. Quality of medical care: methodological problems of practical assessment. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern Problems of Science and Education]. 2015; (5). URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=22401 (in Russian)
5. Kukhtichev A.A. Electronic medical card as the basis of digital medicine services of the information system «Tsifromed». Vestnik Novosibirskogo gosugarstvennogo universiteta. Seriya: In-
formatsloonnye tekhnologli [Bulletin of Novosibirsk State University. Series: Information Technology]. 2016; 14 (1): 61-75. (in Russian)
6. Polyakov D.S., Fomin I.V., Belenkov Yu.N., Mareev V.Yu., Ageev F.T., Artem'eva E.G., et al. Chronic heart failure in the Russian Federation: what has changed over 20 years of follow-up? Results of the EPOCH-CHF study. Kardiologia [Cardiology]. 2021; 61 (4): 4-14. DOI: https://doi.org/10.18087/cardio.2021.4.n1628 (in Russian)
7. Chuchalin A.G. Chronic obstructive pulmonary disease and concomitant diseases. Part I. COPD and lesions of the cardiovascular system. RMZh [Russian Medical Journal]. 2008; (2): 58. (in Russian)
8. Mareev V.Yu. The role of aldosterone antagonists in the treatment of cardiovascular diseases. RMZh [Russian Medical Journal]. 2020; (3): 3-6. (in Russian)
9. Drapkina O.M., Kontsevaya A.V., Ivanova E.S., Shepel' R.N., Drozdova L.Yu., Kalashnikova M.A., et al. Methodical recommendations for heads of medical organizations of primary health care. Guidelines. Moscow: FGBU «NMITs TPM» Minzdrava Rossii, 2021: 129 p. ISBN 978-5-6046966-0-6. (in Russian)
