CC BY
60
Роль экзогенных протеолитических ферментов в иммуногенезе при урогенитальных инфекциях
А. А. ХРЯНИН14, О. В. РЕШЕТНИКОВ2, И. Д. САФРОНОВ1-3
1 ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России, Новосибирск
2 ФГБУ НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск
3 ФГБУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, Новосибирск
4 РОО «Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов», Новосибирск
Impact of Exogenous Proteolytic Enzymes on Immunogenesis in Patients with Urogenital Infections
A. A. KHRYANIN, O. V. RESHETNIKOV, I. D. SAFRONOV
Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk
Research Institute of Therapy, Siberian Branch of Russian Academy of Medical Sciences, Novosibirsk
Scientific Centre of Clinical and Experimental Medicine, Siberian Branch of Russian Academy of Medical Sciences, Novosibirsk Association of Obstetric Gynecologists and Dermatovenerologists, Novosibirsk
Применение системной энзимотерапии совместно с антибиотиками в лечении урогенитального хламидиоза у пациентов обоего пола позволяет повысить терапевтическую эффективность и снизить риск развития побочных эффектов.
Ключевые слова: системная энзимотерапия, хламидийная инфекция, азитромицин.
The use of systemic enzyme therapy in combination with antibiotics in the treatment of urogenital chlamydia infection in patients of both sexes proved to improve the therapeutic efficacy and to reduce the risk of the side effects.
Key words: systemic enzyme therapy, chlamydia infection, azithromycin.
Энзимы (от греч. еп гуте — в дрожжах) или ферменты (от лат. /егтеШаіїо — брожение) представляют собой высокоспециализированный класс веществ белковой природы, используемый живыми микроорганизмами в качестве катализаторов для осуществления множества взаимосвязанных химических реакций. Каждый энзим воздействует на определенную биохимическую реакцию, поэтому их называют реакционно-специфическими ускорителями. Энзимные препараты блокируют воспалительный процесс, предотвращая при этом его патологическое развитие [1, 2].
Выбор патогенетической терапии при лечении разной патологии должен быть адекватным и учитывать хронический характер заболевания, возможные осложнения со стороны других органов. Назначение патогенетической терапии должно быть направлено не только на коррекцию имеющихся иммунологических нарушений различной степени выраженности, но и купирование воспалительных процессов, рассасывание фиброзных изменений и улучшение микроцир-
© Коллектив авторов, 2012
Адрес для корреспонденции: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52. Новосибирский государственный медицинский университет
куляции. К таким патогенетическим методам, отвечающим всем вышеуказанным требованиям, относится т. н. системная энзимотерапия (СЭТ), позволяющая решать целый комплекс важнейших проблем при хроническом течении воспалительного процесса. В медицине нашли применение два протеолитических препарата новой генерации — Вобэнзим и Флогэнзим (табл. 1).
Недавние исследования выявили, что пептиды и крупные белковые молекулы проходят через мукозальный барьер желудочно-кишечного тракта. Введённые перорально сериновые и цистеи-новые протеазы растительного и животного происхождения также попадают в кровь и лимфу в виде интактных, высокомолекулярных и физиологически активных белковых молекул. Их всасывание может поддерживаться самоусиливаю-щимся парацеллюлярным транспортным механизмом, приводящим к субнаномолярной концентрации временно свободных молекул протеаз или, в комплексе с антипротеазами, к более высоким концентрациям. Пероральное применение протеаз приводит к повышению протеолити-ческой активности сыворотки и повышению концентраций соответствующих антипротеаз в плазме. Биологическая активность определяется
Вещество Содержание
Вобэнзим Флогэнзим
Бромелаин 225 F.I.P. Ед. 450 F.I.P.-Ед.
Папаин 90 F.I.P. Ед. —
Трипсин 360 F.I.P. Ед. 1440 F.I.P.-Ед.
Химотрипсин 300 F.I.P. Ед. —
Панкреатин 345 P.E.P. Ед. —
Амилаза 50 F.I.P. Ед. —
Липаза 34 F.I.P. Ед.
Рутозид 50 мг 100 мг
Примечание. F.I.P-Ед. — единицы Federation International Pharmaceutical; P.E.P^. — протеолитические единицы Европейской Фармакопеи.
их протеолитической активностью в качестве свободных протеаз в отношении растворимых пептидов/белков или поверхностных рецепторов клеток (например рецепторов, активируемых протеазами) и их активностью в форме комплекса, образованного со специфическими и/или неспецифическими антипротеазами. Комплексы с антипротеазами, часто нагруженные различными цитокинами, во время иммунной реакции и травм выводятся из жидкостей и тканей организма путём опосредованного рецепторами эндоци-тоза в гепатоцитах и/или клетках крови [3].
Вероятные иммуностимулирующие эффекты пероральных протеолитических ферментов представляются следующими: во-первых, продукты микробного лизиса (липополисахариды, муро-пептиды и другие фрагменты пептидогликана, бета-глюкан и др.) хорошо известны из-за их иммуностимулирующего действия; во-вторых, нормальный человек содержит массу кишечных микроорганизмов, что эквивалентно примерно 1 кг; эта биомасса (в основном за счёт естественного аутолиза) непрерывно снабжает организм хозяина иммуностимулирующими компонентами микробной клетки; в-третьих, иммуностимулирующий эффект может быть реализован в случае приёма с пищей экзогенных антимикробных веществ [4].
На наш взгляд, интегральное воздействие перо-ральных протеолитичес-ких ферментов может быть представлено в виде следующей схемы (рисунок).
В отношении иммунной системы основными эффектами системной энзимотерапии являются: стимулирование регуля-
ции моноцитов-макрофагов, естественных киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов, снижение продукции патогенных иммунных комплексов, а также регуляция образования цитокинов. Энзимные препараты обладают способностью повышать концентрацию антибиотиков в тканях, особенно в области воспаления [2, 5].
Необходимо учитывать важную роль в патогенезе хронических урогенитальных инфекций иммунопатологических механизмов (с переключением иммунного ответа с ТЫ на ТИ2) с многообразными изменениями в синтезе, секреции, высвобождении и активности большого количества гормонов, метаболитов, белков (включая аутоантитела), а также целого спектра иммунорегуляторов (цитокинов) [1].
Применение СЭТ обеспечивает условия для физиологического развития воспаления, препятствуя его переходу в патологическую форму, что обусловлено бустер-эффектами пероральных протеолитических ферментов, а именно:
Эффекты пероральной энзимотерапии.
Таблица 2. Влияние антибиотика в сочетании с СЭТ (флогэнзим) на содержание в сыворотке крови цито-кинов у больных УГХ (М±т)
Показатели Больные до лечения (и=84) Больные после лечения
контрольная группа (и=42) опы тная группа (и=42)
ИНФ-у, пкг/мл 28,9+4,15 36,0+5,12 48,1+3,39*
ИЛ-1/3, пкг/мл 121,5 + 10,98 88,1+7,33* 79,2+3,98*
ИЛ-4, пкг/мл 79,6+11,92 66,5+8,65 59,6+8,78
ИЛ-6, пкг/мл 41,6+3,42 35,8+5,15 34,2+5,22
Примечание. * — р<0,05 относительно состояния до лечения.
I. Повышением качества доставки этиот-ропных препаратов в очаг воспаления вследствие:
• улучшения всасывания;
• улучшения микроциркуляции крови, в том числе в очаге воспаления;
• конкурентного взаимодействия с транспортными белками крови (а2-макроглобулином и др.);
• улучшения доставки антибактериальных средств в микробные колонии;
• увеличения проницаемости мембран.
II. Улучшением условий работы антибактериальных препаратов за счёт:
• усиления некролиза, расщепления детрита в очаге воспаления, т. е. усиления эффекта санации в очаге воспаления;
• снижения кислотности среды в очаге воспаления, особенно в полостях;
• эффекта очищения клеточной мембраны как клетки-хозяина (носителя), так и возбудителя.
III. Увеличением экспозиции антибактериальных препаратов в плазме крови и тканях.
Что касается сервис-эффектов СЭТ, то они характеризуются:
• снижением выраженности побочных эффектов этиотропных препаратов;
• уменьшением токсичности;
• гепатопротекторным действием;
• уменьшением частоты и/или выраженности флатуленции, метеоризма, тошноты, болей в животе, диареи и других эссенциальных побочных эффектов антибиотикотерапии [6].
Кроме того, СЭТ участвует в регуляции уровня адгезивных молекул, а также оказывает регуляторное влияние на перекисное окисление липидов и протеинов, лежащее в основе многочисленных метаболических эффектов, которые с успехом используют в лечении различных заболеваний, в том числе инфекционных [7, 8].
В экспериментальных условиях также было установлено, что применение СЭТ в качестве монотерапии значительно снижало возникновение послеоперационных спаечных процессов в брюшной полости, что может быть объяснено снижением уровня ангиогенных молекул, таких как УБОБ, ЬБОБ и ламинина в результате использования протеолитических ферментов [9].
Кроме воспалительных процессов, непосредственно связанных с инфекциями, имеется большое
количество наблюдений благоприятного эффекта СЭТ в терапии других заболеваний, например в комплексной терапии у детей и взрослых с различными нейродерматозами (атопический дерматит, почесуха, крапивница) [10]. Имеются данные об эффективности адъювантной терапии этими препаратами пациентов с онкологической патологией, в частности при раке молочной железы [11], а также при множественной миеломе с поражением головы и шеи [12].
Цель настоящего исследования — изучить иммуномодулирующий эффект системной энзи-мотерапии флогэнзимом в сочетании с применением азитромицина при лечении урогенитального хламидиоза (УГХ).
Материал и методы
В соответствии с поставленной целью исследования было обследовано 84 больных (49 женщин и 35 мужчин) в возрасте от 21 до 47 лет с выявленной урогенитальной хламидийной инфекцией (УГХ). Диагноз УГХ устанавливался на основании данных анамнеза, субъективных и объективных клинических признаков, положительных результатов при ПЦР («Ампли-Сенс», ЦНИИЭ М3 РФ, Москва).
Исследование иммунологических показателей проводили при поступлении больного в стационар до начала лечения и после его окончания. Определение в сыворотке крови цито-кинов (ИЛ-1/3, ИЛ-4, ИЛ-6, ИНФ-у) осуществляли иммуно-ферментным (ИФА) методом на автоматическом ридере «Униплан» (ПИКОН, Россия) с помощью коммерческих тест-систем ИФА-БЕСТ (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) согласно протоколу исследования.
Все исследования выполнялись в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утверждёнными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г., № 266.
При проведении лечебных мероприятий больные случайным образом были рандомизированы на две группы. Первая — основная группа (42 больных) получала азитромицин (Су-мамед, Тева, Израиль) на фоне системной энзимотерапии (Флогэнзим, Мукос Фарма, Германия). Азитромицин назначался по 1 г внутрь однократно. Флогэнзим назначался по 3 таблетки 2 раза в сутки (за 30 мин до еды) в течение 16 дней. Вторая — контрольная группа (42 больных) получала только антибактериальную терапию по той схеме, как и в основной группе (1,0 г азитромицина однократно). Повторные исследования на наличие урогенитальной инфекции проводили через 1,5 и 3 месяца после окончания курса лечения. На протяжении всего лечения и последующего контроля больным было рекомендовано не вступать в незащищённые половые контакты для исключения повторного инфицирования.
Статистическую обработку полученного материала осуществляли с использованием методов вариационной статис-
тики, вычисляя среднюю арифметическую величину (М), ошибку репрезентативности средней величины (т) и уровень значимости различий средних величин (р) на основании ¿-критерия Стьюдента с поправкой Бонферони для уровня достоверности 95% (р<0,05).
Результаты исследования
Среди пациентов основной группы («=42), получавших комплексную терапию, включающую антибактериальный препарат группы мак-ролидов (азитромицин) в сочетании с системной энзимотерапией (флогэнзим), эффективность клинического и микробиологического излечения составила 99,6%.
В контрольной группе («=42) эффективность клинического и микробиологического излечения при монотерапии антибиотиком УГХ была ниже — 93,6%. Разница между двумя группами была статистически значимой (ОЯ=11,2; 95% С1 1,3—247,9; р=0,007).
Пациенты основной группы не отмечали каких-либо побочных реакций от проводимой терапии. В контрольной группе были зарегистрированы побочные эффекты в 3,5% случаев (тошнота, боли внизу живота, дискомфорт в эпигастральной области и др.). Оценка безопасности применения лекарственных препаратов в основной группе пациентов определена как очень хорошая, а в контрольной группе как хорошая.
Полученные результаты комплексной терапии свидетельствуют о её благоприятном влиянии на содержание в сыворотке крови цитокинов у больных УГХ (табл 2). Так, у пациентов с УГХ, получавших дополнительно флогэнзим, было установлено достоверное повышение содержания ИНФ-у и снижение содержания ИЛ-1в (р<0,05), кроме того, отмечена тенденция к снижению содержания ИЛ-6. Содержание в крови ИЛ-4 не менялось на фоне терапии. У больных УГХ из контрольной группы на фоне монотерапии наблюдалось снижение только уровня ИЛ-1в (р<0,05) в сыворотке крови, однако, если у больных УГХ из контрольной группы уменьшение содержания ИЛ-1в составило 27%, то у пациентов опытной группы — 35%.
Таким образом, можно предположить, что дополнительное включение в терапию флогэнзима приводит к более выраженному снижению уровня ИЛ-1в и повышению ИНФ-у в крови у больных УГХ, по сравнению с больными, получавшими только азитромицин.
Обсуждение результатов
Совершенствование методов лечения УГХ остается актуальной задачей мировой медицинской науки и практики. Указанная проблема обусловлена целым рядом факторов: не до конца раскрытым механизмом развития персистенции возбудителя УГХ; назначением разнообразных, часто противоречивых схем применения антибиотиков
и иммуностимулирующих препаратов, не всегда имеющих аргументированное обоснование [13].
Анализ зарубежных и отечественных работ, посвящённых лечению УГХ, показывает, что критерии оценки эффективности терапии в большой степени зависят от правильности подбора пациентов, однородности испытуемых групп и групп сравнения, а также от качества и сроков использования диагностических методик, применяющихся для контроля микробиологического излечения [14].
На настоящий момент, согласно российским и зарубежным руководствам, наиболее эффективными антимикробными препаратами, применяемыми для лечения урогенитальной хламидийной инфекции, являются азитромицин, применяемый в дозе 1 г внутрь однократно, и доксициклин, назначаемый 7-дневным курсом по 100 мг 2 раза в сутки [15, 16].
По данным мета-анализа 12 рандомизированных исследований, в котором проводилось сравнение азитромицина и доксициклина в лечении урогенитальной хламидийной инфекции, оказалось, что сравниваемые режимы лечения эквивалентны по эффективности с достигнутой частотой эрадикации патогена, которая составила 97 и 98% соответственно [17].
Существенным преимуществом азитромици-на в терапии урогенитального хламидиоза является возможность однократного приёма внутрь 1 г препарата, что делает азитромицин наиболее целесообразным антибиотиком (в том числе и с экономической точки зрения) в лечении всех пациентов, особенно с недостаточной комплаент-ностью назначенному лечению или с невозможностью проведения оценки излеченности во время последующих визитов к врачу [16]. Как показали исследования, комплаентность лечения значительно выше при однократном применени-яи азитромицина [18—20].
В случае бессимптомного течения нелеченая хламидийная инфекция может привести к поражению верхних отделов генитального тракта и возникновению воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Около 10—15% нелеченых случаев хламидийной инфекции приводят к клинически диагностируемым случаям ВЗОМТ, из которых ~15% могут привести к развитию трубного бесплодия [21, 22]. Некоторые исследователи полагают, что неэффективность лечения женщин с УГХ и осложнениями в системе репродукции связана со значительно выраженной деструкцией ткани в виде фиброзных изменений, наблюдаемых в результате специфической инфекции. Данное состояние выражается спаечным процессом чаще в ампулярном, истмическом отделах маточных труб и в полости малого таза, приводящих к трубной форме вторичного бесплодия. В
результате в очаг локализации хламидий антибиотик либо не поступает совсем, либо поступает в недостаточном количестве, из-за нарушения кровообращения в органах воспаления, подверженных фиброзным превращениям [17, 23].
Поскольку при длительном течении УГХ и наличии осложнений (ВЗОМТ) лечение антибактериальными препаратами бывает не всегда эффективно, всё большее внимание (особенно в России) уделяется патогенетической терапии. Известны различные патогенетические методы лечения хронической хламидийной инфекции, заключающиеся в том, что больным назначают иммунные препараты в сочетании с различными антибиотиками. Однако все указанные способы имеют ряд существенных недостатков. Во-первых, нет достаточно чётких данных о химической структуре вышеуказанных иммунных препаратов. Обычно указывается химическая структура лишь отдельных компонентов этих препаратов. В то же время различные другие компоненты, входящие в их состав, также оказывают воздействие на организм. Во-вторых, все иммунные препараты назначают короткими курсами, что сказывается на стойкости и качестве изменений иммунной системы, вызываемых лечением. В-третьих, в настоящее время нет чётко обоснованных рекомендаций (с конкретным указанием суточных доз, кратности и длительности лечения) по применению иммунных препаратов при УГХ. Таким образом, большинство иммунных препаратов не имеют чётких показаний к применению, требуют индивидуального подбора, основанного на сложных иммунологических исследованиях. Кроме того, они далеко не у всех больных вызывают ожидаемый эффект от воздействия на иммунную систему, могут истощать резервы иммунной системы или приводить к резким её сдвигам, а также имеют ряд противопоказаний и побочных эффектов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ющук Н. Д., Малиновский М. Ю., Сундуков А. В. Системная энзи-мотерапия (Вобэнзим, Флогэнзим) в комплексном лечении вирусных гепатитов. Эпидемиолог инфекц бол 2001; 2: 53—55.
2. Kleine M. W. Introduction to oral enzyme therapy. Int J Immunotherapy 1997; 13: 59—65.
3. Lorkowski G. Gastrointestinal absorption and biological activities of serine and cysteine proteases of animal and plant origin: review on absorption of serine and cysteine proteases // Int J Physiol Pathophysiol Pharmacol 2012; 4: 1: 10—27.
4. Biziulevicius G.A. Where do the immunostimulatory effects of oral proteolytic enzymes ('systemic enzyme therapy') come from? Microbial proteolysis as a possible starting point. Med Hypotheses 2006; 67: 6: 1386—1388.
5. Энциклопедия лекарств. Реестр лекарственных средств России. Выпуск 9. М.: РЛС, 2002:902.
6. Молочков В. А., Гущин А. Е., Мугутдинова А. С., Балюра Е. В. Системная энзимо- и иммунотерапия хронического хламидийного простатита. Эффект фармакотер 2010; 1: 10—15.
7. Повышение эффективности и снижение побочных эффектов антибактериальной терапии методом системной энзимотерапии. Метод. реком. ДЗ Москвы. М.: 2005; 32.
Выбор патогенетической терапии должен быть адекватным и учитывать хронический характер заболевания, возможные осложнения со стороны мочеполовых органов и репродуктивной системы. Назначение патогенетической терапии должно быть направлено не только на коррекцию имеющихся иммунологических нарушений различной степени выраженности, но и купирование воспалительных процессов, рассасывание фиброзных изменений и улучшение микроциркуляции. К таким патогенетическим методам, отвечающим всем вышеуказанным требованиям, относится СЭТ (в частности флогэнзим), позволяющая решить целый комплекс важнейших проблем при хроническом течении воспалительного процесса.
В механизме действия флогэнзима принято выделять его фибринолитическое, противоотёч-ное и иммуномодулирующее свойство. Флогэн-зим ускоряет лизис токсических продуктов обмена веществ из повреждённых тканей, нормализует вязкость крови и улучшает микроциркуляцию, а также снабжает ткани кислородом. Рутозид, входящий в состав препарата, стабилизирует проницаемость сосудистой стенки.
В настоящем исследовании подтверждено благоприятное влияние СЭТ на баланс цитоки-нов в кровеносном русле. Вероятно, этот эффект связан отчасти с тем, что энзимные препараты обладают способностью повышать концентрацию антибиотиков в тканях, особенно в области воспаления [3, 4, 6, 10].
Таким образом, в лечении УГХ рекомендовано использовать СЭТ (флогэнзим) в сочетании с азитромицином. Системная энзимотерапия усиливает терапевтическую эффективность антибактериальной терапии и снижает риск развития их побочного действия.
8. Системная энзимотерапия. Практическое руководство для врачей / Под ред. В. А. Насоновой. СПб.: 1998; 32.
9. Minaev S.V., Obozin V.S., Barnash G.M., Obedin A.N. The influence of enzymes on adhesive processes in the abdominal cavity. Eur J Pediatr Surg 2009 Dec; 19: 6: 380-383.
10. Стернин Ю. И., Ремезов А. П., Кнорринг Г. Ю. Системная энзимотерапия — перспективный метод лечения в дерматовенерологии. Практ мед 2011; 2: 1-3.
11. Petru E., Stranz B., Petru C. Effects of proteolytic enzyme therapy with Wobe Mugos against chemotherapy-induced toxicity in breast cancer patients — results of a pilot study. Wien Med Wochenschr 2010 Nov; 160: 19—20: 513-516.
12. Sakalova A., Bock P.R., Dedik L. et al. Retrospective cohort study of an additive therapy with an oral enzyme preparation in patients with mul-tip le myeloma. Cancer Chemother Pharmacol 2001 Jul; 47: Suppl: S38-44.
13. Скрипкин Ю.К, Кубанова А.А, Аковбян В. А. и др. Проблема диагностики и лечения урогенитального хламидиоза в России. Антибиотики и химиотер 1996; 40: 5-8.
14. Mallinson H., Hopwood J., Skidmore S. et al. Provision of chlamydia testing in a nationwide service offering termination of pregnancy: with data capture to monitor prevalence of infection. Sex Transm Infect 2002; 78: 416-421.
15. Протокол ведения больных «Инфекции, передаваемые половым путем». «Урогенитальная хламидийная инфекция»/ Под ред. В. И. Кисиной. М.: Ньюдиамед. 2011. 164—191.
16. Workowski K.A., Berman S.; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010; 59(RR-12): 1—10.
17. Lau C.Y., Qureshi A.K. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials // Sex. Transm. Dis 2002; 29: 9: 497—502.
18. Adimora A.A. Treatment of uncomplicated genital Chlamydia trachomatis infections in adults. Clin Infect Dis 2002; 35: S183—S186.
19. Schillinger J.A., Kissinger P., Calvet H. et al. Patient-delivered partner treatment with azithromycin to prevent repeated Chlamydia trachoma-
tis infection among women: a randomized, controlled trial. Sex Transm Dis 2003; 30: 49-56.
20. Golden M.R., Whittington W.L., Handsfield H.H. et al. Effect of expedited treatment of sex partners on recurrent or persistent gonorrhea or chlamydial infection. N Engl J Med 2005; 352: 676-685.
21. Haggerty C., Gottlieb S., Taylor B. et al. Risk of sequelae after Chlamydia trachomatis genital infection in women. J Infect Dis 2010; 201: Suppl 2: S134-155.
22. Oakeshott P., Kerry S., Aghaizu A. et al. Randomised controlled trial of screening for Chlamydia trachomatis to prevent pelvic inflammatory disease: the POPI (prevention of pelvic infection) trial. BMJ 2010; 340: c1642.
23. Cohen C.R, Brunhman R.C. Pathogenesis of chlamydia induced pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 1999; 75: 21-24.
