CC BY
134
международный опыт
Роль эхокардиографии, выполненной неонатологом,
при оценке и лечении шока
*
у новорожденных
де Буде Виллем П.1, ван дер Ли Робин1, Хорсберг Эриксен Б.2, Нестоас Э.3-5, Демпси Ю.6, Сингх Й.7, Аусин Т.8, Эль-Куффаш А.9, 10, Европейская специальная группа «Neonatologist-Performed ЕсИоса^^гарИу»_
1 Отделение неонатологии, Медицинский центр Университета Радбауда, Институт здравоохранения Радбауда, Детская больница Амалии, Нейменген, Нидерланды
2 Отделение педиатрии, Больничный траст провинции Мере-ог-Румсдал, Олесунн, Норвегия
3 Институт клинической медицины, медицинский факультет Университета Осло, Осло, Норвегия
4 Отделение кардиологии и Центр кардиологических инноваций, больница Университета Осло, Рикхоспи-талет, Осло, Норвегия
5 Отделение педиатрии, Больничный траст Вестфолда, Тонсберг, Норвегия
6 Центр «Новорожденный», родильный дом Университета Корка, Ирландский национальный университет, Корк, Ирландия
7 Больница Адденбрука, филиал Национальной службы здравоохранения Великобритании Кембриджского университета, Кембридж, Великобритания
8 Отделение неонатологии, Госпиталь Рози, филиал Национальной службы здравоохранения Великобритании Кембриджского университета, Кембридж, Великобритания
9 Отделение неонатологии, Больница Ротунда, Дублин, Ирландия
10 Отделение педиатрии, Королевский хирургический колледж Ирландии, Дублин, Ирландия
Одной из основных проблем в ходе интенсивной терапии новорожденных является раннее выявление и коррекция гемодинамических расстройств. Стандартная клиническая оценка гемодинамического статуса новорожденных является субъективной и неточной, что подчеркивает необходимость в объективных методах мониторинга. Ниже представлен обзор данных по применению эхокардиографии, выполненной неонатологом, для выявления гемодинамических расстройств и выбора тактики нормализации гемодинамики. Разные методы измерения центрального кровотока - выброс правого и левого желудочков, кровоток в верхней полой вене и кровоток в нисходящей части аорты рассматриваются с особым вниманием к методологии, валидации и имеющимся референсным значениям показателей. Даны рекомендации по индивидуализированному подходу к нормализации гемодинамики под контролем эхокардиографии, выполненной неонатологом.
Ключевые слова:
патологическая физиология, респираторные заболевания, недоношенные дети, последствия, терапия
* Данная статья подлежит распространению в соответствии с международной лицензией 4.0 Creative Commons, которая разрешает использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любых носителях и в любых форматах при условии надлежащего упоминания авторов и источника оригинальной статьи, ссылки на лицензию Creative Commons и изменений в случае их внесения в оригинальную статью. Изображения или другой сторонний материал в данной статье включены в лицензию Creative Commons для данной статьи, если в разделе «Благодарности» не указано иначе. Если материал не включен в лицензию Creative Commons для данной статьи и его предполагаемое использование вами не допускается нормативным регулированием или выходит за рамки разрешенного использования, вам необходимо получить разрешение непосредственно у правообладателя. Копию данной лицензии вы можете посмотреть на сайте http://creativecommons. org/licenses/by/4.0/.
© International Pediatric Research Foundation, Inc, 2018
The role of Neonatologist Performed Echocardiography in the assessment and management of neonatal shock
de Boode W.P.1, van der Lee R.1, Horsberg Eriksen B.2, Nestaas E.3-5, Dempsey E.6, Singh Y.7, Austin T.8, El-Khuffash A.9,10, on behalf of the European Special Interest Group "Neonatologist-Performed Echocardiography"
1 Department of Neonatology, Radboud University Medical Center, Radboud Institute for Health Sciences, Amalia Children's Hospital, Nijmegen, The Netherlands
2 Department of Pediatrics, More and Romsdal Hospital Trust, Alesund, Norway
3 Institute of Clinical Medicine, Faculty of Medicine, University of Oslo, Oslo, Norway
4 Department of Cardiology and Center for Cardiological Innovation, Oslo University Hospital, Rikshospitalet, Oslo, Norway
5 Department of Paediatrics, Vestfold Hospital Trust, Tonsberg, Norway
6 INFANT Centre, Cork University Maternity Hospital, University College Cork, Cork, Ireland
7 Addenbrooke's Hospital, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Cambridge, UK
8 Department of Neonatology, Rosie Hospital, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Cambridge, UK
9 Department of Neonatology, The Rotunda Hospital, Dublin, Ireland and lODepartment of Pediatrics, The Royal College of Surgeons in Ireland, Dublin, Ireland
One of the major challenges of neonatal intensive care is the early detection and management of circulatory failure. Routine clinical assessment of the hemodynamic status of newborn infants is subjective and inaccurate, emphasizing the need for objective monitoring tools. An overview will be provided about the use of neonatolo-gist-performed echocardiography (NPE) to assess cardiovascular compromise and guide hemodynamic management. Different techniques of central blood flow measurement, such as left and right ventricular output, superior vena cava flow, and descending aortic flow are reviewed focusing on methodology, validation, and available reference values. Recommendations are provided for individualized hemodynamic management guided by NPE.
Keywords:
pathophysiology, respiratory conditions, preterm infants, consequences, therapy
Pediatr Res. 2018; 84 (Suppl 1): 57-67. https://doi.org/10.1038/s41390-018-0081-1
Диагностика и лечение шока у новорожденного представляет для неонатологов целый ряд трудностей. Определение общего состояния циркуляции по-прежнему проводится главным образом субъективно, и ва-лидированных клинических систем оценки в баллах на данный момент нет. Среднее артериальное давление, несмотря на многие ограничения, остается наиболее часто используемым маркером гемодинамических расстройств. Однако оценивать состояние системы кровообращения только на основании значений среднего артериального давления -это чересчур упрощенный подход к намного более сложной проблеме. Нормальное артериальное давление еще не означает нормальный кровоток в органах-мишенях. В других областях медицины в последнее время наблюдается определенный сдвиг в сторону использования мультимодального мониторинга при решении сложных клинических проблем, например в неврологической интенсивной терапии. Муль-тимодальный мониторинг дает возможность преодолеть некоторые из недостатков каждого метода мониторинга и в конечном счете достичь большей точности при выборе нужных вмешательств. Эхокардиография представляет собой объек-
тивный метод, помогающий при оценке шока у новорожденного. Функциональная эхокардиография - рациональный и неинвазивный метод, который может играть очень важную роль во всесторонней оценке шока у новорожденного и тактике его ведения.
Шок определяется как состояние нарушения синтеза клеточной энергии (АТФ), когда поступление кислорода в ткани становится недостаточным для удовлетворения их потребности в кислороде [1]. В первой фазе шока сохраняются перфузия и поступление кислорода к так называемым жизненно важным органам (сердце, головной мозг и надпочечники), что осуществляется за счет селективной местной вазодилатации в сочетании с вазоконстрикцией в отношении менее важных тканей (мышцы, кожа, почки, органы брюшной полости). Данная фаза компенсации шока обусловлена действием нейроэндокринных механизмов. Артериальное давление, определяемое сердечным выбросом (который снижается) и системным сосудистым сопротивлением (которое возрастает), при фазе компенсации шока остается в нормальном диапазоне значений. Когда перераспределение кровотока становится недостаточным, перфузия и оксигена-
ция жизненно важных органов нарушаются, что приводит к полиорганной дисфункции. В этой фазе некомпенсированного шока может наблюдаться системная артериальная гипотензия. Следует, однако, отметить, что данные, хотя и противоречивые, свидетельствуют о том, что у глубоконедоношенных детей передний мозг может рассматриваться не как жизненно важный орган, так как питающие его сосуды сужаются в ответ на снижение перфузии [2]. Кроме того, у больных недоношенных новорожденных может быть нарушена мозговая ауторегуляция, что потенциально способно приводить (периодически) к независимой от артериального давления перфузии головного мозга [3]. Все это может указывать на то, что терапевтический подход, основанный на артериальном давлении, у больных недоношенных новорожденных может привести к нарушенной перфузии и окси-генации коры головного мозга в ходе первой компенсированной фазы шока. Сочетание малого сердечного выброса и нормального или повышенного артериального давления указывает на компенсированную фазу шока, в то время как малый сердечный выброс на фоне артериальной гипо-тензии свидетельствует о декомпенсированной фазе шока (рис. 1). Гипердинамический тип кровообращения характеризуется нормальным или повышенным сердечным выбросом в сочетании с артериальной гипотензией. В переходном физиологическом периоде после рождения у недоношенных новорожденных наблюдается такой физиологический феномен, когда артериальное давление снижено при нормальном уровне кровотока.
Эхокардиография - один из диагностических методов, которые могут использоваться для оценки сердечного выброса у новорожденных в критическом состоянии, главным образом потому, что клиническая оценка сердечного выброса довольно неточная [4-6]. Кроме того, эхокардиография, выполненная неонатологом (ЭВН), может помочь врачу разобраться в возможных патофизиологических механизмах нарушений кровообращения и использоваться для оценки эффективности терапевтических вмешательств.
Оценка гемодинамического статуса новорожденного с применением эхокардиографии может улучшить качество интенсивной терапии новорожденных [7-11]. В данном обзоре обсуждаются физиология сердечного выброса и доставки в ткани кислорода, методология и валидация
нескольких методов измерения центрального кровотока [выброс левого и правого желудочка (ВЛЖ, ВПЖ), кровоток в верхней полой вене (ВПВК) и кровоток в нисходящей части аорты (НАо)], референсные значения показателей и рекомендации по индивидуализированному подходу к нормализации гемодинамики под контролем ЭВН.
Доставка кислорода в ткани и сердечный выброс
Одной из важнейших функций системы кровообращения является доставка в ткани кислорода и питательных веществ, а также доставка диоксида углерода и продуктов метаболизма к органам выделения. В норме уровень поступления кислорода превышает уровень его потребления.
Уровень доставляемого кислорода определяется концентрацией гемоглобина в сыворотке крови, насыщением артериальной крови кислородом, сердечным выбросом и рассчитывается путем умножения концентрации кислорода в артериальной крови (Са02) на сердечный выброс (СВ). Са02 рассчитывается следующим образом: [Ба02 (как градиент) х НЬ (ммоль/л) х 0,98) + (Ра02 (кПа) х 0,0004]. Как видно из этой формулы, вкладом растворенного кислорода в общее содержание кислорода в артериальной крови можно пренебречь. На потребление кислорода влияют интенсивность обмена веществ (седация, боль, возбуждение), термогенез (озноб, лихорадка, выработка катехолами-нов) и внешняя работа организма (работа дыхания, сепсис, травма, катаболизм) [12].
Оптимизация кислородного баланса может достигаться путем увеличения доставки кислорода в ткани (например, переливание эритроцитарной массы, дополнительная окси-генация, инотропные препараты) или снижения потребности в кислороде (например, седация, миорелаксанты или жаропонижающие препараты).
Сердечный выброс и системный кровоток (СисК) -не синонимы. Эхокардиография может применяться для оценки ВПЖ, выброса левого желудочка (ВЛЖ), НАо и кровотока через верхнюю полую вену (ВПВК) (рис. 2). Эти показатели центрального кровотока не являются идентичными и не заменяют друг друга. Собственно говоря, системный кровоток (СК), т.е. общий кровоток, перфузирующий все системное
Сердечный выброс Артериальное давление Клиническая картина
A В норме/ Высокий В норме/ Высокое В норме
Б Низкий В норме/ Высокое Компенсированный шок
В Низкий Низкое Некомпенсированный шок
Г В норме/ Высокий Низкое Гипердинамический тип кровообращения
Артериальное давление
Рис. 1. Определение этапа шока путем одновременного измерения сердечного выброса и артериального давления
сосудистое русло, а значит, и снабжающий кровью все ткани организма, был бы наиболее информативным показателем. Однако при наличии фетальных коммуникаций результаты измерения сердечного выброса не будут отражать СК. Сброс крови слева направо (Л-П) через артериальный проток будет увеличивать ВЛЖ, и, таким образом, количество крови, в действительности достигающей системного кровотока, будет завышено, так как ВЛЖ = СК + дуктальный Л-П-шунт. Сброс крови через открытое овальное Л-П-окно увеличит ВПЖ, что приведет к завышению показателей системного венозного возврата, так как ВПЖ = СК + межпредсердный Л-П-шунт [14, 15]. Сходным образом происходит сброс крови при врожденных пороках сердца, например сброс Л-П через дефект межжелудочковой перегородки или сброс Л-П на уровне предсердий увеличит ВПЖ, что приведет к завышению СК. Кровоток в НАо представляет собой ВЛЖ минус кровоток через верхнюю часть тела и коронарный кровоток.
Учитывая потенциальное влияние шунтирования крови на расчетную величину сердечного выброса, важно также проводить эхокардиографию при использовании других методов оценки сердечного выброса (например, метод разведения индикатора, измерение торакального биоимпеданса).
Эхокардиография дает информацию о наличии фетальных шунтов, которые не могут быть оценены другими методами. Осведомленность о наличии таких шунтов крайне важна для правильной интерпретации полученных значений сердечного выброса, если только подобные шунты не выявлены при использовании самого метода [16].
Основные принципы оценки сердечного выброса на основе данных эхокардиографии
Допплерография может использоваться для измерения скорости кровотока, так как движущиеся эритроциты вызывают так называемое допплеровское смещение. Спектральный анализ этого изменения частоты дает волнообразные диаграммы зависимости скорости от времени. Интеграл скорости кровотока ^Т1) или расчетная площадь под кривой зависимости скорости кровотока от времени представляет собой продолжительность сокращения, т.е. расстояние, которое столб крови проходит за один сердечный цикл. Если известна площадь поперечного сечения (ППС) этого столба крови, можно рассчитать ударный объем (УО = VTI х ППС). Поэтому эхокардиографическую оценку кровотока можно провести путем умножения ППС [ППС = п (диаметр/2)2] выходного тракта желудочка на VTI кровотока через выводной тракт и на частоту сердечных сокращений (ЧСС), применяя уравнение, приведенное ниже [13, 17-19].
Кровоток (мл/кг в минуту) = ((п х (D/2)2 (см2)) х VTI (см) х ЧСС (в минуту)) масса тела (кг)
(1)
гфк 4ВПЖ)
♦л-
Формула для расчета ППС в принципе применима только к сосудам идеальной круглой формы. У грудных детей реко-мен дуется учитывать размеры тела и корректировать кро-
ВПЖ = СисК + Л-П сброс крови между предсердиями ВЛЖ = СисК + Л-П сброс крови через артериальный проток НАо = СисК - кровоток в верхней части тела ВПВК = СисК - кровоток в нижней части тела ВВ = СисК
Рис. 2. Измерение центрального кровотока. Показаны различные методы оценки центрального кровотока, такие как ВЛЖ, ВПЖ, ВПВК и НАо. Следует отметить, что центральный кровоток при наличии шунтирования крови не всегда точно отражает системный кровоток
КорК - коронарный кровоток; НАо - кровоток в нисходящей части аорты; ВАо - кровоток в восходящей части аорты; Л-П - слева направо; ВЛЖ - выход левого желудочка; ЛегК - легочный кровоток; ВПЖ - выход правого желудочка; СК - системный кровоток; ВПВК - кровоток через верхнюю полую вену; ВВ - венозный возврат.
воток по площади поверхности тела (ППТ) или по массе тела [19]. Учитывая, что ППС у новорожденных определяется очень неточно, авторы советуют корректировать сердечный выброс по массе тела. Кроме того, поток крови измеряется в центре сосуда, где кровь движется с наиболее высокой скоростью. При этом не учитывается более медленное перемещение крови на периферии сосуда, вблизи его стенок. Это означает, что использование рассматриваемого метода для оценки сердечного выброса всегда будет приводить к завышению истинных значений [20].
Важным принципом при оценке кровотока является то, что допплерографическое измерение скоростей проводят на том же участке, где проводились измерения диаметра сосуда. Для этой цели рекомендуется импульсный режим допплеровского исследования (ИД), а не постоянно-волновой режим (ПД). Оценку скорости кровотока не следует проводить в областях, расположенных вблизи (относительного) стеноза. Также, чтобы избежать занижения VTI, нужно стремиться к минимизации угла между направлением потока крови и направлением допплеровского сигнала. Угол между направлением сигнала и осью сосуда менее 20° даст максимальное уменьшение значения скорости кровотока, составляющее 6%. Следует учитывать, что на полученном двумерном изображении угловая погрешность, не лежащая в плоскости изображения, не всегда заметна, так что реальное расхождение может быть даже больше, чем наблюдаемое на изображении.
Стандартизованная методология улучшит воспроизводимость результатов и поможет выявить изменения во времени.
Вариабельность результатов измерений СК посредством эхокардиографии у одного исследователя довольно высока; ранее сообщалось о показателях, равных 12, 22, 17 и 14% для ВПЖ, ВЛЖ, кровотока в ВПВ и нисходящей Ао соответственно [21-25]. Вариабельность результатов измерений у разных исследователей даже выше. Такая разочаровы-вающе низкая воспроизводимость результатов, вероятно, связана со следующими факторами: (1) трудность точного измерения ППС путем измерения диаметра сосуда для вычисления квадрата его радиуса; (2) допущение об идеальной круглой форме выводного тракта; (3) неточность при измерении VTI; (4) допущение, что кровоток является ламинарным; (5) ошибки, связанные с углом между направлением УЗ-сигнала и осью сосуда. Следует отметить, что существуют также естественные биологические колебания ударного объема, обусловленные сердечно-легочными взаимодействиями, это приводит к тому, что кровоток в ВПВ наиболее высок при вдохе, а ВЛЖ - в конце выдоха [26]. Чтобы свести к минимуму влияние дыхания на оценку ударного объема, рекомендуется усреднять значения VTI, полученные по крайней мере для 3-5 циклов сокращения сердца.
Референсные значения диаметров выносящих трактов левого и правого желудочка и верхней полой вены (ВПВ) у недоношенных новорожденных опубликованы и могут использоваться для проверки полученных значений диаметров и для исключения резко отличающихся измерений [27].
Выброс левого желудочка
Методология. ВЛЖ при отсутствии сброса крови через артериальный проток равен СК. Диаметр выходящего тракта левого желудочка обычно измеряется в левой парастерналь-ной позиции по длинной оси левого желудочка в систолу (см. рис. 3) [28]. В литературе описаны вариации места определения диаметра (подклапанная область, в точках изгиба аортального клапана или в начале восходящего участка аорты) и методов его определения (2D- или M-режим, в момент или в конце систолы) [29]. Описаны также различия в методах получения VTI как в отношении допплеров-ского режима (импульсный или постоянно-волновой), так и в отношении положения датчика (апикальное, подреберное или супрастернальное). Авторы рекомендуют проводить измерения диаметра в точках крепления створки аортального клапана в конце систолы. VTI в выходном тракте ЛЖ следует оценивать с использованием импульсного допплеровского режима в апикальной пятикамерной проекции или в апикальной проекции длинной оси желудочка с контрольным объемом непосредственно под аортальным клапаном [30]. Авторы рекомендуют останавливать запись в импульсном допплеровском режиме для получения плавной кривой VTI с целью более точного прослеживания сигнала.
Валидация. Оценки ВЛЖ посредством эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) хорошо коррелируют между собой [31]. Однако ВЛЖ и СК равны только при отсутствии сброса крови через артериальный проток (Л-П). Валидационных исследований у новорож-
Рис. 3. Оценка выброса левого желудочка (ВЛЖ, LVO). Диаметр выводного тракта ЛЖ (ОАЭТ) измеряется в парастернальной проекции по длинной оси желудочка Измерение диаметра должно проводиться в точках вращения створки аортального клапана в конце систолы (Б). Интеграл скорости кровотока в выходном тракте ЛЖ следует оценивать в пятикамерной апикальной проекции или в апикальной проекции длинной оси с использованием импульсного допплеровского режима с контрольным объемом непосредственно под аортальным клапаном (В). Запись в импульсном допплеровском режиме остановлена, чтобы получить плавную кривую VTI для точной оценки сигнала (Г)
Рис. 4. Оценка выхода правого желудочка (ВПЖ, RVOT). Диаметр выходного тракта ПЖ измеряется в наклонной парастернальной проекции длинной оси желудочка (А). Измерение диаметра должно проводиться в месте, где находится клапан легочной артерии (Б). Интеграл скорости кровотока определяется в той же проекции или же в левой парастернальной позиции по короткой оси левого желудочка, в зависимости от ориентации угла (В). Запись в импульсном допплеровском режиме остановлена, чтобы получить плавную кривую VTI для точной оценки сигнала (Г)
денных, в которых сравнивалась бы оценка ВЛЖ, проведенная с использованием трансторакальной эхокардиографии и рекомендованного метода, являющегося «золотым стандартом», очень мало. В недавнем исследовании сравнивали показатели ВЛЖ, полученные с использованием эхокардиографии и фазово-контрастной МРТ (ФК-МРТ) у 47 доношенных и недоношенных новорожденных; разность средних значений составила -9,6 мл/кг в минуту, пределы согласия (ПС, т.е. ±1,96 х СО (среднеквадратическое отклонение)] -±70 мл/кг в минуту, что дает процент систематической ошибки оценки, обусловленной субъективным фактором или неточностью прибора (разность средних значений/ средняя величина ВЛЖ), равный -3,8%, и процент ошибки (ВЛЖ/средняя величина ВЛЖ) ±28,2% [31]. Валидационные исследования у детей, где сравнивали эхокардиографию и другие методы, такие как разведение контраста, метод Фика, термодилюционный метод (метод определения гемодинами-ческих показателей) для оценки сердечного выброса, продемонстрировали процент систематической ошибки <10%, но с достаточно большим разбросом значений (от -37 до +16%) и погрешностью ±30% [23].
Выброс правого желудочка
Методология. Оценку ВПЖ можно провести, используя те же принципы, что и при оценке ВЛЖ. ВПЖ отражает системный венозный возврат при отсутствии фетальных шунтов. Диаметр выходного тракта ПЖ обычно измеряется в наклонной левой парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка в месте прикрепления клапана легочной артерии (см. рис. 4) [13]. В той же проекции или же в левой
парастернальной позиции по короткой оси левого желудочка, в зависимости от угловой ориентации, определяют VTI [22]. Следует отметить, что при наличии незакрытого артериального протока точно оценить ВПЖ бывает сложно, поскольку на истинное значение VTI может сильно влиять сброс крови через артериальный проток.
Валидация. Насколько известно авторам, показатели ВПЖ, полученные с применением эхокардиографии и рекомендованного метода, являющегося «золотым стандартом», ранее не сравнивались.
Кровоток в верхней полой вене
Методология. Кровоток в верхней полой вене (ВПВ) отражает возврат крови из головного мозга и верхней части тела к сердцу. Поэтому кровоток через ВПВ предлагался в качестве упрощенного маркера системного и в особенности мозгового кровотока, для чего используется следующее уравнение [21]:
Кровоток через ВПВ (мл/кг в минуту) = ((п х (средний ВПВК Р/2)2(см2)) х Щ (см) ЧСС (в минуту)) масса тела (кг)
(2)
Строго говоря, кровоток через ВПВ отражает не сердечный выброс, а лишь частичный приток крови к сердцу. В своей работе, описывающей кровоток через ВПВ у новорожденных, KLuckow and Evans [21] рекомендовали для определения VTI проводить исследование в импульсном допплеровском режиме из подреберного доступа, а для
измерения диаметра - в высокой парастернальной проекции с вращением датчика вокруг сагиттальной оси. ВПВ - вена, поэтому ее сечение неидеально округлой формы. Кроме всего прочего, она меняет форму из-за дыхательных движений (изменения внутригрудного давления) и пульсаций в ходе сердечного цикла расположенной рядом аорты.
Ошибки при определении диаметра ВПВ также могут привести к значительным ошибкам в величине кровотока, так как радиус при расчетах площади поперечного сечения сосуда возводится в квадрат.
В последнее время для преодоления проблем, связанных с получением достоверного диаметра ВПВ, применялось несколько различных подходов. Для оценки диаметра ВПВ используется модифицированная левая парастернальная позиция по длинной оси левого желудочка. Важно увеличить масштаб изображения и выбрать для измерения ВПВ место входа в правое предсердие (см. рис. 5). В ходе сердечного цикла измеряют как минимальный, так и максимальный диаметр. При этом подходе анализируют от 3 до 5 последовательных сердечных циклов, и среднее значение принимают за средний диаметр ВПВ. В дополнение к левой парастер-нальной позиции по длинной оси левого желудочка прямая оценка области ВПВ в короткоосевой проекции на уровне правой легочной артерии приводила к увеличению точности и воспроизводимости [31]. В других исследованиях для оценки скорости кровотока через ВПВ предлагалось использовать супрастернальную проекцию как альтернативу подреберной проекции для сведения к минимуму дискомфорта пациента и ошибочных показателей скорости кровотока, связанных
с движениями брюшной стенки [32, 33]. Рекомендуется усреднить кривые VTI по 8-10 сердечным циклам, чтобы свести к минимуму колебания, связанные с дыханием. Отрицательные скорости кровотока (А-волна и иногда позднесистоличе-ская отрицательная волна) следует вычесть из полученного значения для более надежной оценки кровотока через ВПВ.
Показатели кровотока через верхнюю полую вену могут использоваться как замена сердечного выброса при оценке системного кровотока в случае наличия фетальных шунтов, но при интерпретации результатов важно осознавать присущие этому методу недостатки.
Валидация. Опубликованы справочные значения показателей у доношенных и недоношенных новорожденных, однако имеются значительные расхождения между разными данными [21, 24, 25], особенно подвержен ошибкам измерения диаметр ВПВ [25]. В валидационном исследовании кровотока у 23 новорожденных результаты оценки кровотока через ВПВ посредством эхокардиографии и ФК-МРТ продемонстрировали слабовыраженную корреляцию [31]. В данном исследовании, в частности, была выявлена разность средних значений, равная -13,7 мл/кг в минуту, и ПС, составлявшие ±75 мл/кг в минуту, что означает процент систематической ошибки оценки, обусловленной субъективным фактором или неточностью прибора, и величину относительной ошибки -13,5 и 73,7% соответственно при расчете кровотока через ВПВ с использованием диаметра ВПВ. Следует отметить, что достоверность результатов этого исследования ставилась под сомнение [34, 35]. Прямая оценка ВПВ в аксиальной проекции в сочетании со снижением на 50% измеренного расстояния хода
Рис. 5. Оценка кровотока через верхнюю полую вену (ВПВ). Диаметр ВПВ измеряется у входа в правое предсердие в модифицированной левой парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка (А). В ходе сердечного цикла измеряют как минимальный, так и максимальный диаметр. Анализируют от 3 до 5 последовательных сердечных циклов и среднее значение принимают за средний диаметр ВПВ (Б). Для оценки скорости кровотока в ВПВ используется режим из подреберного доступа (В). Рекомендуется усреднить определения VII по 8-10 сердечным циклам, чтобы свести к минимуму колебания, связанные с дыханием. Отрицательные скорости кровотока (А-волна и иногда позднесистолическая отрицательная волна) следует вычесть из полученного значения для более надежной оценки кровотока через ВПВ (Г)
Рис. 6. Оценка кровотока в нисходящей части аорты (НАо). Интеграл скорости кровотока для кровотока через НАо можно оценивать как из высокой парастернальной, так и из низкой подреберной сагиттальной проекции, используя импульсный допплеровский режим с минимальным углом между направлением сигнала и осью аорты (А). При наличии диастолического обратного тока крови через аорту показатель кровотока через НАо следует скорректировать, вычтя ИСК для обратного тока крови из ИСК для прямого кровотока. Диаметр НАо измеряется в парастернальной проекции по короткой оси, максимально близко к плоскости аортального клапана (Б)
крови для компенсации структурной переоценки, связанной с измерениями диаметра, привела лишь к незначительному увеличению достоверности и точности (систематическая ошибка оценки, обусловленная субъективным фактором или неточностью прибора, составила 2,6%, величина относительной ошибки составила ±55%) [31].
Модифицированный подход к оценке кровотока через ВПВ, при котором выполняется как измерение скорости кровотока в супрастернальной проекции, так и оценка ВПВ в короткоосевой проекции на уровне правой легочной артерии, как было показано ранее, повышает надежность количественного определения скорости кровотока через ВПВ у новорожденных [36]. Было проведено сравнение показателей эхокардиографии с использованием рассмотренного модифицированного подхода и ФК-МРТ; при этом наблюдалось повышение точности с систематической ошибкой оценки, обусловленной субъективным фактором или неточностью прибора, равной 17,7%, и величиной относительной ошибки, равной 36,9% [36]. Хотя этот подход повышал точность, величина относительной ошибки все еще была слишком велика.
В нескольких исследованиях была найдена связь между низким кровотоком через ВПВ в первые 24 ч жизни и вну-трижелудочковыми кровоизлияниями и/или смертью у недоношенных новорожденных [37-39], в других исследованиях подобной связи не выявлено [40, 41]. Противоречивые результаты по референсным значениям и клинической ценности ограничивают применимость использования данных о кровотоке через ВПВ [31].
Кровоток в нисходящей аорте
Методология. Кровоток в нисходящей части аорты (НАо) ниже уровня артериального протока соответствует СК в нижней части тела. Этот показатель оценивали у недоношенных новорожденных и детей [24, 42, 43]. Вследствие того что измерение диаметра НАо дает более выраженные расхождения, чем измерение скорости кровотока с помощью доппле-рографии, предлагалось в качестве показателя СК в нижней
части тела использовать только измерения VTI. При наличии открытого артериального протока характер кровотока через НАо может также давать информацию о величине сброса крови через проток [44, 45].
VTI для кровотока через НАо можно оценивать как из высокой парастернальной, так и из низкой подреберной сагиттальной проекции, используя импульсный допплеровский режим с минимальным углом между направлением сигнала и осью аорты.
При наличии диастолического обратного тока крови через аорту показатель кровотока через НАо следует скорректировать, вычтя VTI для обратного тока крови из VTI для прямого кровотока. При этом подходе возможны искусственно заниженные показатели общего кровотока через НАо, так как компонент обратного кровотока обычно не является ламинарным и, следовательно, его величина завышается при расчете кровотока с использованием максимальной скорости. Диаметр НАо измеряется в левой парастернальной позиции по короткой оси левого желудочка, максимально близко к плоскости аортального клапана (рис. 6) [24]. Кровоток через НАо рассчитывается по следующей формуле:
Кровоток через НАо (мл/кг в минуту) = ((п х (средний НАо Д/2)2(см2)) х = (прямой - обратный) ИСК (см) х ЧСС (в минуту)) масса тела (кг)
(3)
Валидация. В одном из исследований была проведена оценка вариабельности измерений при оценке диаметра НАо и кровотока одним и несколькими исследователями; была выявлена очень низкая повторяемость результатов для двух измерений у недоношенных новорожденных с геста-ционным возрастом <31 нед [24]. Насколько известно авторам, ранее не было опубликовано исследований, где сравнивались бы показатели кровотока через НАо, полученные с использованием эхокардиографии и другого рекомендованного метода, являющегося «золотым стандартом».
Средние референсные значения измерения кровотока, мл/кг в минуту [12, 28, 36, 38-50]
Показатель Возраст после рождения
3-9 ч 1 24 ч 1 2-й день 1 7-14 дней
ВПЖ
Недоношенные 260 (90) 270 (90) 430 (100)
Доношенные 255 (60)
Недоношенные 240 (60) 260 (60) 400 (75)
Доношенные 220 (60)
Недоношенные 60 (25) 80 (20) || 90 (25)Ц 90 (30)
Доношенные 75 (25) 95 (30) 100 (30)
Примечание. В скобках - стандартное отклонение; ВПЖ - выход правого желудочка; ВЛЖ - выход левого желудочка; ВПВ -верхняя полая вена.
Референсные значения показателей сердечного выброса
В норме у недоношенных новорожденных без сброса крови через артериальный проток и между предсердиями выбросы желудочков составляют 150-300 мл/кг в минуту [13, 46-48]. Референсные значения показателей СК у доношенных и недоношенных новорожденных приведены в таблице [13, 29, 37, 49-51].
У 28 новорожденных в стабильном состоянии с доказанным закрытием артериального протока и медианой возраста после рождения, составлявшей 10 дней, средние (и СО) значения ВЛЖ, ВПЖ, кровотока через ВПВ и кровотока через НАо составляли 222 (45,8), 219 (46,9), 95 (27) и 126 (32,1) мл/кг в минуту соответственно [52].
Невозможно определить абсолютное минимальное значение СК, так как сердечный выброс - лишь один из определяющих показателей кислородного баланса (поступление кислорода в ткани в сравнении с его потреблением). При низком уровне основного обмена и низкой потребности в кислороде, т.е. при терапевтической гипотермии, и в условиях общей анестезии даже сравнительно низкий уровень СК может не привести к повреждению тканей. Однако исследования выявили связь между ростом уровня смертности и количеством осложнений при выбросе желудочков <150 мл/кг в минуту или кровотоком через ВПВ <30 мл/кг в минуту через 5 ч после рождения либо <40-45 мл/кг в минуту в более поздние сроки [13, 37-39, 53-56].
Факторами риска низкого СК являются малый гестаци-онный возраст, тяжелый респираторный дистресс-синдром, искусственная вентиляция легких с высоким средним давлением в дыхательных путях и большой диаметр открытого артериального протока [51, 54].
Однако в клинической практике абсолютное значение сердечного выброса может быть менее важным, чем диапазон, к которому относятся полученные значения. Уровень сердечного выброса может оцениваться как низкий, нормальный или высокий. Объединение информации о величине артериального давления и сердечного выброса с информацией, полученной при эхокардиографии, о нали-
чии шунтов, функции миокарда, давлении в легочной артерии и внутрисосудистом объеме жидкости позволяет врачу комплексно оценить гемодинамический статус новорожденного и определить лежащие в основе нарушений патофизиологические процессы. Если при этом будут начаты соответствующие терапевтические вмешательства, это даст возможность предотвратить повреждение тканей и улучшить клинический исход.
Оиенка внутрисосудистого объема жидкости
Для создания достаточной преднагрузки на миокард необходимо наличие соответствующего внутрисосудистого объема жидкости. Увеличение внутрисосудистого объема жидкости часто используется в качестве первой линии терапии при нарушениях гемодинамики у новорожденных [57]. В случае истинной гиповолемии инфузионная поддержка играет важную роль; однако избыточное введение жидкости связано с ростом смертности и числа осложнений [58, 59]. Возможные механизмы этих нежелательных эффектов - перегрузка объемом, приводящая к отеку тканей. Кроме того, есть данные, что повышенное высвобождение натрийуретических пептидов в ответ на рост давления при заполнении камер сердца связано с повреждением эндотелиального гликокаликса, что ведет к росту проницаемости эндотелия [60, 61]. Было бы полезным, если реакцию на увеличение объема и потребность в увеличении объема можно было прогнозировать. Реакция на изменение внутрисосудистого объема определяется как увеличение ударного объема (на 5-10%) при болюсном введении жидкости [62]. Однако восстановление гемодинамики в ответ на инфузионную терапию не подразумевает автоматически наличия гиповолемического состояния, требующего увеличения внутрисосудистого объема. Клинические (статические) показатели гемодинамики, такие как частота сердечных сокращений и артериальное давление, недостаточно надежны для прогнозирования реакции на введение жидкости у новорожденных [6, 63]. Динамические показатели отклика на введение жидкости, такие как изменения артериального давления и ударного объема, обусловленные взаимодействиями сердца с легкими, изучались у взрослых и детей старшего возраста при определенных обстоятельствах и дали многообещающие прогностические результаты. Однако эти методы неприменимы в ежедневной клинической практике в условиях палат интенсивной терапии [64-67].
В настоящее время исследования, в которых оценивалась бы прогностическая ценность динамических показателей восстановления гемодинамики в ответ на инфузионную терапию у недоношенных новорожденных, отсутствуют. Например, прогнозированию отклика на введение жидкости путем анализа изменения артериального давления, обусловленного взаимодействием сердечно-сосудистой и дыхательной систем у новорожденных, препятствует физиологическое искажение допплеровского сигнала в результате сравнительно низкого отношения ЧСС/ЧД (частота дыхания) [68].
Низкий системный кровоток
Системная артериальная гипотензия I
г H H
1- 1 \
ПАЛ
Постнагрузка I
Снижение ОПСС
• Септический шок («теплый»).
• НЭК.
• ССВР.
• ОАП.
• Донор при СФФТ.
• Артериовенозная мальформация.
• Гигантская гемангиома.
• Легочная секвестрация
Преднагрузка I
Гиповолемия
• Внутриутробное кровотечение.
• Легочное кровотечение.
• Избыточная потеря жидкости.
• Синдром капиллярной утечки.
Сниженный венозный
возврат крови
Высокое СДДП. Напряженный пневмоторакс. Тампонада сердца
Сократимость I
Нарушение функции миокарда
• Асфиксия
(и гипотермия).
• Кардиомиопатия.
• СЛГН.
• Реципиент при СФФТ.
• Адренокортикальная недостаточность.
• Ранний пневмоторакс или перикардиальный выпот
Постнагрузка Т
Повышение ОПСС
• Переходное кровообращение.
• Ранний сепсис («холодный» шок).
• Состояние после перевязки ОАП.
• Полицитемия
• Гипотермия.
Повышение ЛСС
СЛГН.
Высокое СДДП
Прогрессирующее поражение
СЛГН, не поддающаяся терапии.
Прогрессирующий
сепсис/НЭК.
Кардиогенный шок.
Напряженный
пневмоторакс
Тампонада сердца.
ОАП с сердечной
недостаточностью
Адренокортикальная
недостаточность.
Тяжелая
гиповолемия
т
т
т
t
Индивидуализированный, основанный на патофизиологических механизмах подход к гемодинамике
Рассмотреть
При снижении ОПСС
• Вазопрессор (дофамин, норадреналин, вазопрессин).
• Инфузионная терапия.
• Инопрессор (дофамин, адреналин).
При ССВР
• Гидрокортизон.
При ОАП
• НПВС.
• Перевязка
Рассмотреть
При гиповолемии
• Инфузионная терапия.
• Гемотрансфузия.
• Вазопрессор (норадреналин, вазопрессин).
При сниженном
венозном возврате
• Снижение СДДП.
• Пневмоторакс: дренирование плевральной полости.
• Тампонада сердца: дренирование перикарда
У
t
Рассмотреть При нарушении функции
миокарда
• Инотропы (добутамин, адреналин).
• Препарат
с лузитропным эффектом (милринон). При СЛГН
• Ингаляции оксида азота.
При адренокортикаль-
ной недостаточности • Гидрокортизон. При кардиомиопатии
Бета-адренобло-каторы (эсмолол). При плевральном/
перикардиальном выпоте
• Дренирование плевральной полости/ перикарда
Рассмотреть При возрастании ОПСС
т
I
Инодилататор (добутамин, милринон).
• Инотропный препарат (адреналин).
При повышенном ЛСС
Ингаляции оксида азота.
Ингибирование ФДЭ (силденафил). Снижение СДДП
Рассмотреть При нарушении функции
миокарда
Инотропы (добутамин, адреналин, милринон). При снижении ОПСС
Вазопрессор (дофамин, норадреналин, вазопрессин).
• Инфузионная терапия.
При повышенном ЛСС
Ингаляции оксида азота. • Снижение СДДП. При адренокортикальной
недостаточности
Гидрокортизон. При плевральном/
перикардиальном
выпоте
• Дренирование плевральной полости/перикарда. При стойких нарушениях
кровообращения
ЭКМО
Рис. 7. Алгоритм индивидуализированного, основанного на патофизиологических механизмах клинического подхода к состоянию низкого сердечного выброса у новорожденных. Авторы просят обратить внимание, что лежащие в его основе патофизиологические механизмы могут перекрываться, и они необязательно исключают друг друга
САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация; СДДП - среднее давление в дыхательных путях; НПВС - нестероидное противовоспалительное средство; СЛГН - стойкая легочная гипертензия новорожденных; ОАП - открытый аортальный проток; ФДЭ - фосфодиэстераза; ЛСС - легочное сосудистое сопротивление; ССВР - синдром системной воспалительной реакции; ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление; СФФТ - синдром фето-фетальной трансфузии.
При отсутствии валидированных объективных прогностических гемодинамических показателей отклика на введение жидкости у новорожденных доступны только субъективные, ненадежные эхокардиографические показатели гиповолемии, такие как конечно-диастолический диаметр левого желудочка, диаметр левого предсердия, отношение объема левого предсердия к диаметру аорты и диаметр и индекс спадения нижней полой вены [63, 69, 70].
Чтобы оценить наполнение нижней полой вены (НПВ), ультразвуковой датчик помещают по средней линии тела, чуть ниже мечевидного отростка грудины, в сагиттальной плоскости [71]. Датчик должен быть направлен в сторону головы так, чтобы в самой правой части экрана было видно сердце. На мониторе можно увидеть нижнюю полую вену, проходящую через печень. НПВ при нормальном наполнении пульсирует, что связано как с сердечным циклом, так и с дыхательными движениями. При недостаточном наполнении НПВ будет плохо видна или полностью спадется на вдохе. При избыточном наполнении НПВ выглядит крупной, а ее пульсация минимальна. Однако следует проявлять осторожность в случае новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции, особенно на высокочастотной осцилляторной ИВЛ; высокое внутригрудное давление может фактически привести к тампонаде венозного возврата крови на уровне НПВ, при этом НПВ будет казаться хорошо наполненной, но наполнение самих камер сердца будет недостаточным. Следовательно, при оценке преднагрузки также всегда следует оценивать уровень наполнения камер сердца. Часто это наиболее просто сделать из подреберной проекции. Это удобно, так как можно сделать сразу после оценки в сагиттальной подреберной проекции, которая применяется для исследования НПВ.
Цель терапии при расстройствах гемодинамики
Рис. 8. Возможный выбор сердечно-сосудистых препаратов на основании предпочтительного гемодинамического эффекта (сердечно-сосудистые препараты перечислены в случайном порядке, без приоритизации)
Однако отсутствие надежных индикаторов оценки внутрисосудистого объема приводит к тому, что оценка часто проводится путем субъективной интерпретации объемной нагрузки («на глаз»), и это нельзя рекомендовать в силу неточности такого подхода. В целом, эхокардиография - не лучший метод оценки внутрисосудистого объема у новорожденных.
Обсуждение
Применение эхокардиографии, выполненной неонато-логом, для оценки СК может быть рекомендовано, так как этот метод в сочетании с измерением артериального давления обеспечивает необходимую информацию о гемоди-намическом статусе новорожденного. Он дает возможность применить целевой подход к нормализации гемодинамики, учитывающий лежащие в основе нарушений гемодинамики патофизиологические механизмы у каждого отдельного пациента.
Мониторинг сердечного выброса - лишь один из ключевых моментов в стремлении улучшить исходы у новорожденных в крайне тяжелом состоянии. «Нормальные» показатели СК не означают автоматически, что перфузия во всех тканях достаточна. Оценка сердечного выброса дает информацию только о центральном, но не периферическом кровотоке (в отдельных органах). В клиническую практику внедрен метод спектроскопии в ближней инфракрасной области (NIRS) для мониторинга церебральной гемодинамики и оксигенации; метод может также использоваться для оценки перфузии почек и органов брюшной полости [72-75]. Повышенное регионарное поглощение кислорода тканями может отражать явления его перераспределения, направленного на поддержание перфузии жизненно важных органов. Кроме того, одновременная оценка и когерентный анализ артериального давления и регионарной церебральной насыщенности кислородом тканей (rScO2) обеспечивают информацию о способности головного мозга к саморегуляции [76-78]. Следует, однако, помнить, что rScO2 отражает церебральный кровоток только в том случае, когда интенсивность потребления мозгом кислорода, насыщение артериальной крови кислородом, концентрация гемоглобина и парциальное давление углекислого газа в артериальной крови стабильны, а артефакты измерения отсутствуют. Оценка регионарной перфузии дополнит результаты оценки гемодинамики, на основе чего может разрабатываться индивидуализированная тактика ведения пациента.
Комплексный мониторинг показателей гемодинамики с последующей грамотной интерпретацией полученных результатов в совокупности с индивидуализированным тар-гетным подходом к пациенту играет важнейшую роль в снижении смертности и частоты развития осложнений. ELsayed и соавт. [79] опубликовали результаты ретроспективного исследования, в котором у новорожденных с нестабильной гемодинамикой клиническое выздоровление наступало быстрее после внедрения комплексного мониторинга гемодинамики, включая использование эхокардиографии, выполняемой неонатологом. После выявления патофизиоло-
Адреналин (а/а2)
I
Дофамин (а./а2)
1
Норадреналин
Фенилэфрин
Вазопрессин -*-1—
+3
-2
утамин ^^^^из Милринон
Изопреналин
Адреналин (р2)
Дофамин (р2)
-4 -3 Вазоконстрикция
-2
+1
+2
+3
+4
Вазодилатация
Рис. 9. Предполагаемые эффекты широко применяемых при интенсивной терапии новорожденных сердечно-сосудистых препаратов
По оси X(влияние на тонус сосудов): чем правее, тем сильнее вазодилатирующее действие; чем левее, тем сильнее вазоконстрикторное действие. По оси У (инотропные свойства): чем выше по оси У, тем более сильное инотропное действие. Чем больше размер (полу) круга, тем сильнее хронотропный эффект. Следует отметить, что влияние на тонус сосудов зависит от назначенной дозы, определяющей, какие адренорецепторы активируются (например, к дофамину и адреналину) [77, 78].
0
гических механизмов, лежащих в основе нарушений гемодинамики, необходимо выбрать подходящее терапевтическое вмешательство. Это означает, к примеру, назначение ино-тропных препаратов в случае нарушения функции миокарда, вазопрессоров при состоянии вазоплегии, вазодилататоров в случае увеличения постнагрузки. На рис. 7 приведен алгоритм индивидуализированного, основанного на патофизиологических механизмах подхода к состоянию низкого сердечного выброса в сочетании с системной артериальной гипотензией у новорожденных. Как уже упоминалось ранее, может также отмечаться низкий сердечный выброс вне системной гипотензии, в зависимости от уровня системного сосудистого сопротивления. Рис. 8 и 9 могут использоваться в качестве руководства при выборе метода терапии [80, 81]. В недавно опубликованном обзоре изложена стратегия ведения пациентов, основанная на патофизиологии заболевания, в которую инкорпорирована оценка системного кровотока [82]. Гемодинамические эффекты изначально выбранного режима терапии должны мониторироваться, оцениваться и корректироваться по мере необходимости.
Применение эхокардиографии при интенсивной терапии новорожденных имеет ряд ограничений. Чтобы безопасно использовать ЭВН для оценки гемодинамики и выбора терапии, необходима соответствующая подготовка [83]. Кроме того, оценка занимает некоторое время и может привести к дестабилизации клинического состояния ребенка. Еще одно ограничение - достаточно высокая вариабельность результатов оценок у разных исследователей. Кроме того, эхокардиография не является методом непрерывной оценки и поэтому не очень хорошо подходит для динамического
мониторинга. Несколько международных организаций разрабатывают программы подготовки и сертификации специалистов в области функциональной эхокардиографии новорожденных, что будет играть важную роль во внедрении в клиническую практику этого необходимого метода оценки. В настоящее время существует крайне мало проспективных исследований хорошего качества (рандомизированных), которые демонстрировали бы улучшение исходов при комплексном гемодинамическом мониторинге по сравнению со стандартным мониторингом. Следующей проблемой остается интерпретация результатов в реальном времени с их интеграцией в индивидуализированную целевую терапию вместе с другими методами оценки.
Заключение
Оценка гемодинамических показателей у новорожденных достаточно сложна и должна включать в себя не только мониторинг ЧСС, артериального давления и других неточных клинических переменных. ЭВН потенциально может сыграть ключевую роль в своевременном выявлении сердечно-сосудистой недостаточности, выборе индивидуализированной тактики лечения и наблюдении за эффектами терапевтических вмешательств. Однако ЭВН улучшит исходы только в том случае, если будет проводиться квалифицированными специалистами, имеющими представление как о ее преимуществах, так и об ограничениях, и способными правильно интерпретировать полученную информацию, а также разбирающихся в патофизиологических механизмах нарушений и подходящей тактике лечения.
Благодарности
В приложении перечислены все члены Европейской специальной группы «Neonatologist-Performed Echocardiography» («Эхокардиография, выполненная неонатологом»). Все они внесли значительный вклад в разработку концепции, переработку статьи и одобрили окончательную версию для публикации. Авторы благодарят Европейское общество исследований в педиатрии (ESPR) за финансовую поддержку расходов на публикацию.
Дополнительная информация
Конфликт интересов. A. El-Khuffash получил грант Сети клинических исследований Ирландского совета по исследованиям в области здравоохранения (HRB CTN 2014-10) и гранта EU FP7/2007-2013 (соглашение no. 260777, Исследование HIP). A.M. Groves владел акциями компании Neonatal Echo Skills и получил поддержку в виде гранта от Американской ассоциации кардиологов. D. van Laere получил грант EU FP7/2007-2013 (соглашение no. 260777, Исследование HIP). E. Dempsey получал гонорары за лекции и консультации от компании «Кьези Фармасью-
ПРИЛОЖЕНИЕ
тикалс». E. Nestaas получал поддержку в виде грантов от Исследовательского совета Норвегии и Больничного траста Вестфолда. K. Bohlin получал гонорары за лекции от компании «Кьези Фармасьютикалс». У M. Breindahl имеется патент за изобретение «Тепловой экран для новорожденного ребенка». S. Gupta получал поддержку в виде грантов от Национального института исследований в области здравоохранения, Оценка Медицинских технологий (11/92/15), Великобритания. S.R. Rogerson получал гонорары за лекции от компаний «Филлипс Ультрасаунд» и «Дж.Э. Ультрасаунд». W.P. Boode. получал поддержку в виде грантов от Организации Нидерландов по исследованиям и разработкам в области здравоохранения (ZonMw; гранты № 843002622 и 843002608). Z. Molnar получал гонорары за лекции от компании «Кьези Фармасьюти-калс». Другие авторы заявили об отсутствии конфликтов интересов.
Примечание издателя. Компания Springer Nature сохраняет нейтральность в отношении юрисдикционных требований, касающихся опубликованных текстов и принадлежности учреждений к организациям.
Европейская специальная группа «Neonatologist-Performed Echocardiography» («Эхокардиография, выполненная неонатологом») при поддержке Европейского общества исследований в педиатрии (ESPR) и Европейского совета по неонатологии (EBN): de Boode W.P. - председатель, отделение неонатологии, Медицинский центр Университета Радбауда, Институт здравоохранения Радбауда, Детская больница Амалии, Нейменген, Нидерланды E-mail: willem.deboode@radboudumc.nl
Austin T. - отделение неонатологии, Больница Рози, филиал Национальной службы здравоохранения Великобритании Кембриджского университета, Кембридж, Великобритания E-mail: topun.austin@addenbrookes.nhs.uk
Bohlin K. - отделение неонатологии, Каролинская университетская больница, Каролинский институт, Стокгольм, Швеция (kajsa. bohlin@ki.se)
Bravo M.C. - отделение неонатологии, Университетская больница Ла Паз, Мадрид, Испания E-mail: mcarmen.bravo@salud.madrid.org
Breatnach C.R. - отделение неонатологии, Больница Ротунда, Дублин, Ирландия E-mail: colm.breatnach@gmail.com
Breindahl M. - Каролинская университетская больница, Каролинский институт, Стокгольм, Швеция E-mail: morten.breindahl@sll.se
Dempsey E. - Центр INFANT, Родильный дом Университета Корка, Ирландский национальный университет, Корк, Ирландия E-mail: g.dempsey@ucc.ie
El-Khuffash A. - отделение неонатологии, Больница Ротунда, Дублин, Ирландия; Отделение педиатрии, Королевский хирургический колледж Ирландии, Дублин, Ирландия E-mail: afifelkhuffash@rcsi.ie
Groves A.M. - отделение медицины новорожденных, Детская больница Маунт Синай Кравис, Нью-Йорк, США E-mail: alan.groves@mssm.edu
Gupta S. - Университетская больница Норт Тис, Университет Дурхэма, Стоктон-он-Тис, Великобритания E-mail: samir.gupta@nth.nhs.uk
Horsberg Eriksen B. - отделение педиатрии, Больничный траст провинции Мёрё-ог-Ромсдал, Олесунн, Норвегия E-mail: beate.eriksen@me.com
Levy P.T. - отделение педиатрии, Медицинская школа Вашингтонского университета, Сент-Луис, Миссури, США; Отделение педиатрии, Детская больница Гориб, Морристаун, Нью-Джерси, США E-mail: Levy_P@kids.wustl.edu
McNamara P.J. - отделения педиатрии и физиологии, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада E-mail: patrick.mcnamara@sickkids.ca
Molnar Z. - Больница Джона Радклиффа, Оксфорд, Великобритания E-mail: zoltan.Molnar@ouh.nhs.uk
Nestaas E. - Институт клинической медицины, Медицинский факультет, Университет Осло, Осло, Норвегия; Отделение кардиологии и центр кардиологических инноваций, больница Университета Осло, Рикхоспиталет, Осло, Норвегия; Отделение педиатрии, Больничный траст Вестфолда, Тонсберг, Норвегия E-mail: nestaas@hotmail.com
Rogerson S.R. - Королевская женская больница, Парквилль, Виктория, Австралия E-mail: sheryle. Rogerson@thewomens.org.au
Roehr C.C. - отделение педиатрии, Оксфордский университет, Больница Джона Радклиффа, Оксфорд, Великобритания E-mail: charles.roehr@paediatrics.ox.ac.uk
Savoia M. - Университетская больница Св. Марии делла Дизерикордия, Удина, Италия E-mail: marilena.savoia@gmail.com
Schubert U. - отделение клинической медицины, вмешательств и технологии, Каорлинский институт, Стокгольм, Швеция E-mail: ulfschubert@gmx.de
Schwarz C.E. - отделение неонатологии, Университетская детская больница Тюбингена, Тюбинген, Германия E-mail: c.schwarz@med.uni-tuebingen.de
Sehgal A. - отделение педиатрии, Университет Монаша, Мельбурн, Виктория, Австралия E-mail: arvind.sehgal@monash.edu
Singh Y. - Больница Адденбрука, филиал Национальной службы здравоохранения Великобритании Кембриджского университета, Кембридж, Великобритания E-mail: yogen.Singh@nhs.net
Slieker M.G. - отделение детской кардиологии, Детская больница Амалии Медицинского центра университета Радбауда, Ней-
менген, Нидерланды
E-mail: Martijn.Slieker@radboudumc.nl
Tissot C. - отделение педиатрии, Клиника дес Грангеттес, Шен-Бужри, Швейцария E-mail: cecile.tissot@hotmail.com
van der Lee R. - отделение неонатологии, Медицинский центр Университета Радбауда, Институт здравоохранения Радбауда, Детская больница Амалии, Нейменген, Нидерланды E-mail: Robin.vanderLee@radboudumc.nl
van Laere D. - отделение педиатрии, Больница Антверпенского университета, Эдегем, Бельгия (david.VanLaere@uza.be) van Overmeire В., отделение неонатологии, Клиника Брюссельского университета, Брюссель, Бельгия E-mail: bart.van.overmeire@erasme.ulb.ac.be
van Wyk L. - отделение педиатрии и детского здоровья, Университет Стелленбоша, Кейптаун, Южная Африка (lizelle@sun.ac.za) АВТОР ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
де Буде Виллем П. (de Boode Willem P.) - председатель, отделение неонатологии, Медицинский центр Университета Радбауда, Институт здравоохранения Радбауда, Детская больница Амалии, Нейменген, Нидерланды E-mail: willem.deboode@radboudumc.nl
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Kleinman C.S., Seri I. Hemodynamics and Cardiology: Neonatology Questions and Controversies. 2nd ed. In: R.A. Polin (ed.). Amsterdam: Elsevier Health Sciences, 2012.
В. SehgaL A., McNamara P.J. Does point-of-care functionaL echocardiography enhance cardiovascuLar care in the NICU? J PerinatoL. 200В; 28: 729-35.
2. SoLeymani S., Borzage M., Seri I. Hemodynamic monitoring in neonates: advances and chaLLenges. J PerinatoL. 2010; 30 (suppL): S38-45.
9. de WaaL K., KLuckow M. FunctionaL echocardiography; from physioLogy to treatment. EarLy Hum Dev. 2010; 86: 149-54.
3. Soul J.S., et aL. Fluctuating pressure-passivity is common in the cerebral circulation of sick premature infants. Pediatr Res. 2007; 61: 467-73.
10. Evans N., et aL. Point-of-care ultrasound in the neonatal intensive care unit: international perspectives. Semin Fetal Neonatal Med. 2011; 16: 61-8.
4. Tibby S.M., HatheriLL M., Marsh M.J., Murdoch I.A. Clinicians' abilities to estimate cardiac index in ventilated children and infants. Arch Dis Child. 1997; 77: 516-8.
11. Jain A., et aL. Use of targeted neonatal echocardiography to prevent postoperative cardiorespiratory instability after patent ductus arteriosus Ligation. J Pediatr. 2012; 160: 584-9.
5. Egan J.R., et aL. CLinicaL assessment of cardiac performance in infants and chiLdren foLLowing cardiac surgery. Intensive Care Med. 2005; 31: 568-73.
12. Tibby S.M., Murdoch I.A. Monitoring cardiac function in intensive care. Arch Dis ChiLd. 2003; 88: 46-52.
13. Evans N., KLuckow M. EarLy determinants of right and Left ventricuLar output in ventiLated preterm infants. Arch Dis ChiLd FetaL NeonataL Ed. 1996; 74: F88-94.
6. de Boode W.P. CLinicaL monitoring of systemic hemodynamics in criticaLLy iLL newborns. EarLy Hum. Dev. 2010; 86: 137-41.
7. McNamara P.J., Sehgal A. Towards rational management of the patent ductus arteriosus: the need for disease staging. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007; 92: F424-7.
14. Evans N., Iyer P. Incompetence of the foramen ovaLe in preterm infants supported by mechanicaL ventiLation. J Pediatr. 1994; 125 (Pt 1): 786-92.
15. Evans N. Current controversies in the diagnosis and treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants. Adv Neonatal Care. 2003; 3: 168-77.
16. de Boode W.P. Cardiac output monitoring in newborns. Early Hum Dev. 2010; 86: 143-8.
17. Alverson D.C., Eldridge M., Dillon T., Yabek S.M., et al. Noninvasive pulsed Doppler determination of cardiac output in neonates and children. J Pediatr. 1982; 10: 46-50.
18. Alverson D.C. Neonatal cardiac output measurement using pulsed Doppler ultrasound. Clin Perinatol. 1985; 12: 101-27.
19. Sholler G.F., Celermajer J.M., Whight C.M., Bauman A.E. Echo Doppler assessment of cardiac output and its relation to growth in normal infants. Am J Cardiol. 1987; 60: 1112-6.
20. Forman E., et al. Non-invasive continuous cardiac output and cerebral perfusion monitoring in term infants with neonatal encephalopathy: assessment of feasibility and reliability. Pediatr Res. 2017; 82: 789-95.
21. Kluckow M., Evans N. Superior vena cava flow in newborn infants: a novel marker of systemic blood flow. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000; 82: F182-7.
22. Tsai-Goodman B., Martin R.P., Marlow N., Skinner J.R. The repeatability of echocardiographic determination of right ventricular output in the newborn. Cardiol Young. 2001; 11: 188-94.
23. Chew M.S., Poelaert J. Accuracy and repeatability of pediatric cardiac output measurement using Doppler: 20-year review of the literature. Intensive Care Med. 2003; 29: 1889-94.
24. Groves A.M., Kuschel C.A., Knight D.B., Skinner J.R. Echocardiographic assessment of blood flow volume in the superior vena cava and descending aorta in the newborn infant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008; 93: F24-8.
25. Lee A., et al. Superior vena cava flow: feasibility and reliability of the off-line analyses. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010; 95: F121-5.
26. Korperich H., et al. Impact of respiration on stroke volumes in paediatric controls and in patients after Fontan procedure assessed by MR real-time phase-velocity mapping. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015; 16: 198-209.
27. de Waal K., Kluckow M., Evans N. Weight corrected percentiles for blood vessel diameters used in flow measurements in preterm infants. Early Hum. Dev. 2013; 89: 939-42.
28. Lopez L., et al. Recommendations for quantification methods during the performance of a pediatric echocardiogram: a report from the Pediatric Measurements Writing Group of the American Society of Echocardiography Pediatric and Congenital Heart Disease Council. J Am Soc Echo-cardiogr. 2010; 23: 465-95.
29. de Waal K.A. The methodology of Doppler-derived central blood flow measurements in newborn infants. Int J Pediatr. 2012; 2012: 680162.
30. Mertens L., et al. Targeted neonatal echocardiography in the neonatal intensive care unit: practice guidelines and recommendations for training. Eur J Echocardiogr. 2011; 12: 715-36.
31. Ficial B., et al. Validation study of the accuracy of echocardiographic measurements of systemic blood flow volume in newborn infants. J Am Soc Echocardiogr. 2013; 26: 1365-71.
32. Sehgal A. Suprasternal optical window to Doppler the superior vena cava in neonates. J Echocardiogr. 2011; 9: 121-22.
33. Harabor A., Fruitman D. Comparison between a suprasternal or high parasternal approach and an abdominal approach for measuring superior vena cava Doppler velocity in neonates. J Ultrasound Med. 2012; 31: 1901-7.
34. Kluckow M.R., Evans N.J. Superior vena cava flow is a clinically valid measurement in the preterm newborn. J Am Soc Echocardiogr. 2014; 27: 794.
35. Ficial B., Groves A.M. Superior vena flow quantification in the newborn: reply to a letter by Kluckow and Evans. J Am Soc Echocardiogr. 2014; 27: 794-6.
36. Ficial B., et al. A modified echocardiographic approach improves reliability of superior vena caval flow quantification. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2017; 102: F7-11.
37. Kluckow M., Evans N. Low superior vena cava flow and intraventricular haemorrhage in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000; 82: F188-94.
38. Osborn D.A., Evans N., Kluckow M., Bowen J.R., et al. Low superior vena cava flow and effect of inotropes on neurodevelopment to 3 years in preterm infants. Pediatrics. 2007; 120: 372-80.
39. Miletin J., Dempsey E.M. Low superior vena cava flow on day 1 and adverse outcome in the very low birthweight infant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008; 93: F368-71.
40. Holberton J.R., Drew S.M., Mori R., Konig K. The diagnostic value of a single measurement of superior vena cava flow in the first 24 h of life in very preterm infants. Eur J Pediatr. 2012; 171: 1489-95.
41. Bates S., et al. Superior vena cava flow and intraventricular haemorrhage in extremely preterm infants. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016; 29: 1581-7.
42. Mohan U.R., Britto J., Habibi P., Munter C., et al. Noninvasive measurement of cardiac output in critically ill children. Pediatr Cardiol. 2002; 23: 58-61.
43. Shimada S., Kasai T., Hoshi A., Murata A. et al. Cardiocirculatory effects of patent ductus arteriosus in extremely low-birth-weight infants with respiratory distress syndrome. Pediatr Int. 2003; 45: 255-62.
44. Evans N., Iyer P. Assessment of ductus arteriosus shunt in preterm infants supported by mechanical ventilation: effect of interatrial shunting. J Pediatr. 1994; 125 (Pt 1): 778-85.
45. Groves A.M., Kuschel C.A., Knight D.B., Skinner J.R. Does retrograde diastolic flow in the descending aorta signify impaired systemic perfusion in preterm infants? Pediatr Res. 2008; 63: 89-94.
46. Alverson D.C., et al. Noninvasive measurement of cardiac output in healthy preterm and term newborn infants. Am J Perinatol. 1984; 1: 148-51.
47. Walther F.J., Kim D.H., Ebrahimi M., Siassi B. Pulsed Doppler measurement of left ventricular output as early predictor of symptomatic patent ductus arteriosus in very preterm infants. Biol Neonate. 1989; 56: 121-8.
48. Kluckow M., Evans N. Low systemic blood flow in the preterm infant. Semin Neonatol. 2001; 6: 75-84.
49. Sloot S.C., de Waal K.A., van der Lee J.H., van Kaam A.H. Central blood flow measurements in stable preterm infants after the transitional period. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010; 95: F369-72.
50. de Waal K., Evans N. Hemodynamics in preterm infants with late-onset sepsis. J Pediatr. 2010; 156: 918-22.
51. de Waal K. Central blood flow measurements in newborn infants. Thesis. Amsterdam: University of Amsterdam, 2011.
52. Groves A.M., et al. Functional cardiac MRI in preterm and term newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011; 96: F86-91.
53. Kluckow M.. Evans N. Low systemic blood flow and hyperkalemia in preterm infants. J Pediatr. 2001; 139: 227-32.
54. Osborn D.A., Evans N., Kluckow M. Hemodynamic and antecedent risk factors of early and late periventricular/intraventricular hemorrhage in premature infants. Pediatrics. 2003; 112 (Pt 1): 33-9.
55. Hunt R.W., Evans N., Rieger I., KLuckow M. Low superior vena cava fLow and neurodeveLopment at 3 years in very preterm infants. J Pediatr. 2004; 145: 588-92.
56. West C.R., et aL. EarLy Low cardiac output is associated with compromised eLectroencephaLographic activity in very preterm infants. Pediatr Res. 2006; 59 (Pt 1): 610-5.
57. Dasgupta S.J., GiLL A.B. Hypotension in the very Low birthweight infant: the oLd, the new, and the uncertain. Arch Dis ChiLd. 2003; 88: F450-4.
58. Ewer A.K., TyLer W., Francis A., DrinkaLL D., et aL. Excessive voLume expansion and neonataL death in preterm infants born at 27-28 weeks gestation. Paediatr Perinat EpidemioL. 2003; 17: 180-6.
59. BeLL E.F., Acarregui M.J. Restricted versus LiberaL water intake for preventing morbidity and mortaLity in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 12: CD000503. https://doi.org/10.1002/14651858. pub3.
60. Bruegger D., et aL. AtriaL natriuretic peptide induces shedding of endotheLiaL gLycocaLyx in coronary vascuLar bed of guinea pig hearts. Am J PhysioL Heart Circ PhysioL. 2005; 289: H1993-9.
61. Bruegger D., et aL. ReLease of atriaL natriuretic peptide precedes shedding of the endotheLiaL gLycocaLyx equaLLy in patients undergoing on- and off-pump coronary artery bypass surgery. Basic Res CardioL. 2011; 106: 1111-21.
62. Marik P.E., Lemson J. FLuid responsiveness: an evoLution of our understanding. Br J Anaesth. 2014; 112: 617-20.
63. Evans N. VoLume expansion during neonataL intensive care: do we know what we are doing? Semin NeonatoL. 2003; 8: 315-23.
64. Marik P.E., CavaLLazzi R., Vasu T., Hirani A. Dynamic changes in arteriaL waveform derived variabLes and fLuid responsiveness in mechanicaLLy ventiLated patients: a systematic review of the Literature. Crit Care Med. 2009; 37: 2642-7.
65. Lansdorp B., et aL. Dynamic indices do not predict voLume responsiveness in routine cLinicaL practice. Br J Anaesth. 2012; 108: 395-401.
66. Weber T., Wagner T., Neumann K., Deusch E. Low predictabiLity of three different noninvasive methods to determine fluid responsiveness in criticaLLy iLL chiLdren. Pediatr Crit Care Med. 2015; 16: e89-94.
67. Desgranges F.P., Desebbe O., Pereira de Souza Neto E., RaphaeL D. et aL. Respiratory variation in aortic bLood fLow peak veLocity to predict fLuid responsiveness in mechanicaLLy ventiLated chiLdren: a systematic review and metaanaLysis. Paediatr Anaesth. 2016; 26: 37-47.
68. Heskamp L., Lansdorp B., Hopman J., Lemson J. et aL. VentiLator-induced puLse pressure variation in neonates. PhysioL Rep. 2016; 4: e12716.
69. Harada K., Shiota T., Takahashi Y., Tamura M. et aL Changes in the volume and performance of the left ventricle in the early neonatal period. Early Hum Dev. 1994; 39: 201-9.
70. Wyllie J. Neonatal echocardiography. Semin Fetal Neonatal Med. 2015; 20: 173-80.
71. Groves A.M. Estimation of Preload. Neonatal EchoSkills, 2011. http:// neonatalechoskills.com/estimation%20of%20preload.html.
72. Liem K.D., Greisen G. Monitoring of cerebral haemodynamics in newborn infants. Early Hum Dev. 2010; 86: 155-8.
73. Sood B.G., McLaughlin K., Cortez J. Near-infrared spectroscopy: applications in neonates. Semin Fetal Neonatal Med. 2015; 20: 164-72.
74. da Costa C.S., Greisen G., Austin T. Is near-infrared spectroscopy clinically useful in the preterm infant? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015; 100: F558-61.
75. van der Laan M.E., et al. Multisite tissue oxygenation monitoring indicates organspecific flow distribution and oxygen delivery related to low cardiac output in preterm infants with clinical sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2016; 17: 764-71.
76. Wong F.Y., et al. Impaired autoregulation in preterm infants identified by using spatially resolved spectroscopy. Pediatrics. 2008; 121: e604-11.
77. Alderliesten T., et al. Cerebral oxygenation, extraction, and autoregulation in very preterm infants who develop peri-intraventricular hemorrhage. J Pediatr. 2013; 162: 698-704.
78. da Costa C.S., et al. Monitoring of cerebrovascular reactivity for determination of optimal blood pressure in preterm infants. J Pediatr. 2015; 167: 86-91.
79. Elsayed Y.N., Amer R., Seshia M.M. The impact of integrated evaluation of hemodynamics using targeted neonatal echocardiography with indices of tissue oxygenation: a new approach. J Perinatol. 2017; 37: 527-35.
80. Seri I. Circulatory support of the sick preterm infant. Semin Neo-natol. 2001; 6: 85-95.
81. Noori S., Seri I. Neonatal blood pressure support: the use of ino-tropes, lusitropes, and other vasopressor agents. Clin Perinatol. 2012; 39: 221-38.
82. Giesinger R.E., McNamara P.J. Hemodynamic instability in the critically ill neonate: an approach to cardiovascular support based on disease pathophysiology. Semin Perinatol. 2016; 40: 174-88.
83. de Boode W.P., et al. Recommendations for neonatologist performed echocardiography in Europe: Consensus Statement endorsed by European Society for Paediatric Research (ESPR) and European Society for Neonatology (ESN). Pediatr Res. 2016; 80: 465-71.
