CC BY
607
Н.А. СИРОТА, д.м.н., профессор, В.М. ЯЛТОНСКИЙ, д.м.н., профессор, Д.В. МОСКОВЧЕНКО, МГМСУ
РОЛЬ ЭФФЕКТИВНЫХ КОММУНИКАЦИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА КАК ФАКТОР УСПЕШНОГО ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ПРЕОДОЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ
ОК0Т4Ь| РЕМШииМ
ЭКСПЕРТНАЯ ЗОНА. МЕДИЦИНСКИЕ СВЯЗИ
В статье приводится обзор исследований, посвященных коммуникациям врача и пациента. Эффективные коммуникации являются определяющими при выстраивании совместной траектории отношений врача, другого медицинского персонала, пациента, его родных и близких в процессе лечения. Они обеспечивают приверженность пациентов необходимому лечению, помогают эффективно бороться с болезнью и преодолевать ее, связаны с улучшением эмоционального состояния больных, повышают удовлетворенность пациентов от проводимого лечения, а также повышают качество жизни пациентов и членов их семей.
Ключевые слова: эффективные коммуникации, пациент-ориентированные коммуникации, коммуникации «врач — пациент»
6
Коммуникации между врачом и пациентом являются предметом наиболее передовых исследований. Понимание их необходимости пришло к исследователям уже сравнительно давно. Успешные коммуникации между экспертом в области медицины и человеком, нуждающимся в медицинской помощи, способствуют углублению отношений, повышают доверие к оказываемой помощи [19]. Взаимоотношения «врач и пациент» являются важной концепцией в здравоохранении. Многие исследования подчеркивают важность межличностных навыков врача в контексте коммуникаций [3, 16, 20, 27]. Другим важным аспектом коммуникации между пациентом, его родственниками и медицинским персоналом выступает непрерывность ухода за пациентом, обеспечивающаяся в процессе взаимодействия всех субъектов коммуникативного процесса [6]. Стоит отметить тот факт, что большинство исследователей сосредотачивают свое внимание на специалисте, оказывающем медицинскую помощь, и практически не уделяют внимание пациенту, который также вовлечен в процесс коммуникации. Недавние исследования указывают на важность такой характеристики, как доверие лечащему врачу и медицинскому персоналу [1, 12]. Дове-
Keywords: Effective communication, patient-centered communication, communication doctor-patient
In the article provides an overview of research on physician-patient communication. Effective communications are critical at forming a joint trajectory doctor relationship, other medical personnel, the patient, his family and relatives in the treatment process. They provide a adherence patients needed treatment, contribute to the formation of compliance, effective coping with illness and overcome it, associated with improved emotional state of patients, increase patient satisfaction of the treatment, as well as improve the quality of life of patients and their families. N.A. SIROTA, MD, professor, V.M. YALTON-SKY, MD, professor, D.V. MOSKOVCHENKO, MSMSU. THE ROLE OF EFFECTIVE PHYSICIAN-PATIENT COMMUNICATION AS A FACTOR OF SUCCESSFUL PSYCHOLOGICAL OVERCOMING OF AN ILLNESS.
рие врачу является одним из важных факторов, способствующих приверженности лечению, сохранению веры в оказываемую медицинскую помощь.
• ЭФФЕКТИВНЫЕ КОММУНИКАЦИИ «ВРАЧ — ПАЦИЕНТ» И ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ
Когда клиницист демонстрирует понимание потребностей пациента, уро-
вень тревоги больного значительно снижается. В исследовании эффективности коммуникативной компетентности врачей было показано, что снижение эмоционального стресса пациента связано с эмпатическими ответами врача на эмоциональные реакции пациента, доступностью и ясностью информации, которую преподносит специалист [18]. Обзор 21 рандомизированного контролируемого исследования по эффективности коммуникации врача и пациента показал не только улучшение качества жизни, но и связь с удовлетворенностью пациента в отношении принятия решения о выбранном лечении [20]. Пациенты, удовлетворенные отношением врача, демонстрировали более высокий уровень психологического благополучия, меньше предъявляли жалоб, лучше понимали свое заболевание и стремились самостоятельно следить за своим здоровьем. Стюарт и соавт. (2000) показали, что персонализированное обращение врача к пациенту, зрительный контакт и подробные разъяснения по поводу болезни связаны с меньшим дискомфортом, меньшим беспокойством и улучшением психического здоровья у больных с хроническими заболеваниями [21].
Пациент-ориентированная коммуникация является важным фактором улучшения прогноза болезни. Исследования показали влияние психосоциальных факторов на установление ремиссии при онкологических заболеваниях, которое состоит в том, что больной лучше справляется со стрессом, вызванным болезнью, больше доверяет врачу, а значит, выказывает большую приверженность к лечению [7]. Флоке и соавт. (2002), проанализировав 2 881 консультацию пациентов и 138 семейных
РОЛЬ КОММУНИКАЦИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА ПРИ ПРЕОДОЛЕНИИ БОЛЕЗНЕЙ
ршшиим
ОКТЯБРЬ 2 0 14
7
консультаций, выделили 4 стиля взаимодействия врача и пациента: пациент-ориентированный стиль, биопсихосоциальный стиль, биомедицинский стиль, малоконтактный стиль, направленный на контроль физического состояния больных. Исследователи показали, что пациент-ориентированный стиль взаимодействия связан с более высоким субъективным восприятием качества медицинской помощи [8].
• ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ
И ЭФФЕКТИВНЫЕ КОММУНИКАЦИИ «ВРАЧ — ПАЦИЕНТ»
Низкая приверженность лечению является важной проблемой в медицинской практике, это связано в первую очередь с ростом госпитализаций больных, не приверженных лечению. Низкая приверженность к лечению связана с разочарованием в медицинских услугах и может привести к смерти пациента из-за отказа от лечения [15]. Исследования коммуникаций «врач — пациент» показали, что способность врача уважительно относиться к переживаниям пациента, его проблемам, умение предоставлять информацию и демонстрировать сочувствие развивали доверие пациента, способствовали повышению приверженности лечению [5, 23]. Кроме того, обучение врачей коммуникациям с больными может быть экономически более эффективным, поскольку повышает
комплаентность, что, в свою оче- I
л ■
редь, способствует поддержанию и улучшению здоровья па- ,1 циентов [4].
Ч
• ПОВЫШЕНИЕ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЕМ И ЭФФЕКТИВНЫЕ КОММУНИКАЦИИ «ВРАЧ — ПАЦИЕНТ»
Удовлетворенность пациентов коммуникациями с врачами высоко коррелирует с удовлетворенностью пациентов медицинской помощью вообще. В исследовании с участием 500 пациентов были выявлены ключевые предикторы удовлетворенности пациента, такие как детальное и понятное объяснение причин симптомов, достаточная длительность консультации с подведением итогов, отсутствие неудовлетворенных ожиданий [14].
• ОПЫТ КОНСУЛЬТАЦИИ ГЛАЗАМИ ПАЦИЕНТА
В центре внимания некоторых исследователей был личный опыт общения пациентов с врачами в ходе консультаций [11, 13]. Ключевыми составляющими успешности консультации являлось: навык консультации, пол и возраст врача, соответствие ожиданиям и нуждам пациента, заинтересованность в проблемах пациента, совместное принятие решений о лечении. Для многих пациентов позитивный опыт консультаций связан с использованием открытых вопросов и установлением доброжелательного контакта с больным. Важным является человеческая коммуникация (patient-centred communication), включающая в себя возможность разговора на отвлеченные темы и использование юмора [17]. Следующим элементом позитивного опыта консультации является время [9]. Пациенты оценивают консультацию врача более позитивно, если у них есть возможность высказаться без ощущения критического отсутствия времени.
На опыт консультации также могут влиять внешние факторы. Например, отношение медицинского персонала вообще. Если пациент взаимодействует с доброжелательным персоналом, можно предположить, что встреча с врачом будет иметь более позитивное направление. Уайлс и Хиггинс отметили, что «позитивная атмосфера», доброжелательное окружение больниц улучшает общение между врачом и пациентом [26]. Таким образом, эффективные коммуникации «врач — пациент» имеют важное значение в лечении больного. Остановимся подробнее на модели процесса коммуникации врача и пациента.
• МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТ-ОРИЕНТИРОВАННОЙ КОММУНИКАЦИИ
Концептуальная модель пациент-ориентированного коммуникативного стиля включает в себя несколько доменов:
1) понимание пациентом его болезни;
2) терапевтический альянс, отражающий
взаимопонимание между врачом и пациентом в отношении болезни; 3) предоставление информации; 4) углубление отношений между врачом и пациентом.
Понимание пациентом его болезни
По данным рандомизированных исследований, понимание болезни складывается под влиянием социально-демографических переменных, таких как уровень образования, возраст и пол пациента, а также через информирование врачом и социальные сети.
Терапевтический альянс, отражающий взаимопонимание между врачом и пациентом в отношении болезни
Данный аспект предполагает: а) что врач стремится создавать ситуацию, в которой пациент будет чувствовать себя в состоянии принять участие в процессе размышления и принятия решения в отношении дальнейшего лечения; б) разделение власти и ответственности между врачом и пациентом (взаимное участие пациента и врача); в) достижение консенсуса в отношении лечения.
Углубление отношений между врачом и пациентом
Развитие и поддержание отношений между врачом и пациентом предполагает углубление коммуникаций - устойчивость мнения пациента об их отношениях с врачом за пределами консультаций. Процесс углубления коммуникаций «врач — пациент» охватывает четыре основных элемента: модель лечащего врача, доверие, лояльность и внимание.
Модель лечащего врача
Репрезентация личности врача является основой углубления коммуникаций между врачом и пациентом. Исследования показывают, что пациент чувствует себя более уверенным в процессе лечения, если он знает, как будет вести себя врач и как он будет реагировать в трудной для него ситуации [23]. Пациенты подчеркивают важность знания врачом
ЭКСПЕРТНАЯ ЗОНА. МЕДИЦИНСКИЕ СВЯЗИ
8 I ,,.,1 PEME0UUM
их истории болезни и их ожиданий, поскольку это обеспечивает более глубокое понимание на эмоциональном и личностном уровне [28]. Сопереживание способствует развитию у пациента чувства понимания, что его болезнь воспринимается лечащим врачом в контексте жизненного пути, а не только как проблема, от которой необходимо избавиться.
Доверие
Доверие пациента врачу является еще одним аспектом углубления взаимоотношений врача и пациента. Данный аспект отражает отсутствие негативного опыта взаимодействия, предполагающего деструктивные взаимоотношения. Исследователи Гулд и Клипп указывают на то, что для больного в целом нет семантической разницы между «доверием», «верой», «безопасностью» и «компетентностью» [10]. Доверие пациентов, по мнению исследователей, базируется на признании врачом собственных границ компетентности и возможностей, а также на готовности ссылаться на другие исследования и специалистов.
Лояльность
Лояльность пациента представляет собой толерантность к неудовлетворительным аспектам помощи. Лингс описал феномен лояльности как противоречие, при котором пациенты выражают недовольство лечебными процедурами, но при этом сохраняют положительное отношение и настрой в отношении лечащего врача [13].
Внимание
Этот аспект связан с углублением коммуникаций между врачом и пациентом. Он включает в себя комфорт и симпатию, которые отражают восприятие помощи и уважение в отношениях «врач — пациент» [22]. Вследствие этого у пациента возникает ощущение что врач «на их стороне». Для некоторых пациентов хороший уровень коммуникаций с врачом определяется как длительное отношение с близким другом.
• ОБСУЖДЕНИЕ
От того, как выстроятся межличностные отношения, в значительной мере
будет зависеть и успешность лечения. В процессе решения медицинских проблем между врачом и пациентом возникает связь, которая представляет собой системно организованное человеческое взаимоотношение. Оно может быть как положительным, так и отрицательным. От характера этих взаимоотношений очень сильно зависит эффективность, содержание и результат лечения [2]. Философия пациент-ориентированной коммуникации показала свою эффективность во многих исследованиях. Ориентация врача на партнерские взаимоотношения с пациентом способствует не только улучшению эмоционального состояния больного, но и повышению приверженности лечению. Пациенты, положительно оценивающие свои отношения с лечащим врачом, в большей степени удовлетворены проводимым лечением.
Учет коммуникативных потребностей больных в процессе лечения представляется важной составляющей психологической адаптации больного.
?
ИСТОЧНИКИ
1. Сирота НА, Ялтонский В.М., Московченко Д.В. Психологические факторы приверженности лечению у пациенток, страдающих раком молочной железы. Ремедиум, 2013, 11 [Электр. ресурс]. URL: http://www.remedium.ru/ pda/drugs/detail.php?ID=61002.
2. Гросицкая И.К. Отсроченные визиты к стоматологу и их связь с личностными особенностями пациента: дис. ... канд. мед. наук. Московский государственный медико-стоматологический университет (МГМСУ), 2002: 36-51.
3. Beck RS, Daughtridge R, Sloane PD. Physician-patient communication in the primary care office: a systematic review JAm Board Fam Pract, 2002, 15(1): 25-38.
4. Cegala DJ, Marinelli T, Post D. The effects of patient communication skills training on compliance. Archives of Family Medicine, 2000, 9: 57-64.
5. DiMatteo MR. Enhancing patient adherence to medical recommendations. JAMA, 1994, 271: 79-83.
6. Freeman G, Shepperd S, Robinson I. Continuity ofcare:report of a scoping exercise-forthe SDO programme of NHS R&D. London: NHS Service Delivery and Organisation National Research and Development Programme, 2000.
7. Fujimori M, Oba A, Koike M. Communication skills training for Japanese oncologists on how to break bad news. Journal of Cancer Education, 2003, 18: 194-201.
8. Flocke SA, Miller WL, Crabtree BF. Relationships between physician practice style, patient satisfaction, and attributes of primary care. Journal of Family Practice, 2002, 51: 835-40.
9. Gabel LL, Lucas JB, Westbury RC. Why do patients continue to see the same physician? Fam Pract Res J, 1993, 13(2):133-147.
10. Goold SD, Klipp G. Managed care members talk about trust. Soc Sci Med, 2002, 54(6): 879-888.
11. Gore J, Ogden J. Developing, validating and consolidating the doctor-patient relationship: the patients' views of a dynamic process. Br J Gen Pract, 1998, 48(432): 1391-1394.
12. Hall MA, Dugan E, Zheng B, Mishra AK. Trust in physicians and medical institutions: what isit, can it be measured, and doesitmatter? Milbank Q, 2001, 79(4): 613-639.
13. Lings P, Evans P, Seamark D et al. The doctor-patient relationship in US primary care. JR Soc Med, 2003, 96(4): 180-184.
14. Lewin S, Skea Z et al. Interventions for providers to promote a patient-centred approach to clinical consultations. The Cochrane Library, 2002, 2.
15. Melnikow J, Kiefe C. Patient compliance and medical research: issues in methodology. Journal of General Internal Medicine, 1994, 9: 96-105.
16. Ong LM, de Haes JC, Hoos AM, Lammes FB. Doctor-patient communication: a review of the literature. Soc Sci Med., 1995, 40(7): 903-918.
17. Pandhi N, Bowers B, Chen FP. A comfortable relationship: a patient-derived dimension of ongoing care. 2007.
18. Roter DL, Stewart M, Putname SM, Lipkin MJ, Stiles W Inui TS. Communication patterns of primary care physicians. JAMA, 1997, 277: 350-356.
19. Ridd M, Shaw A, Lewis G, Salisbury C. The patient-doctor relationship: a synthesis of the qualitative literature on patients' perspectives. British Journal of Medical Practice, 2009, 59(561): 116-133.
20. Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ, 1995, 152(9): 1423-1433.
21. Stewart M, Brown JB, Donner A, McWhinney IR, Oates J, Weston WW, Jordan J. The impact of patient-centered care on outcomes. J Fam Pract., 2000, 49(9): 796-804.
22. Roberge D, Beaulieu MD, Haddad S. Loyalty to the regular care provider: patients' and physicians' views. 2001.
23. Safran D, Taira D et al. Linking primary care performance to outcomes of care. J Fam Pract, 1998, 47: 213-220.
24. Stewart M, Brown J, Weston W McWhinney I, McWilliam C, Freeman T. Patient-centred medicine: transforming the clinical method. London: Sage, 1995.
25. Von Bultzingslowen I, Eliasson G, Sarvimaki A et al. Patients' views on interpersonal continuity in primary care: a sense of security based on four core foundations. Fam Pract, 2006, 23(2): 210-219.
26. Wiles R, Higgins J. Doctor-patient relationships in the private sector: patients' perceptions. Sociology of Health and Illness, 1996, 18(3): 341-356.
27. Williams S, Weinman J, Dale J. Doctor-patient communication and patient satisfaction: a review Fam Pract, 1998, 15(5): 480-492.
28. Thom DH, Campbell B. Patient-physician trust: an exploratory study. J. Fam Pract, 1997, 44(2): 169-176.
