CC BY
67
УДК 618.19-006.6: 615.277.3: 616.12-008
РОЛЬ ДОКСОРУБИЦИНА В ПАТОГЕНЕЗЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Н.В. Супрончук, В.Л. Дмитриев, А.В. Важенин, О.А. Гладков
ГЛПУ «Челябинский областной онкологический диспансер»
Уральская клиническая база ФГУ «Российский научный центррентгенорадиологии» Росздрава,
г. Челябинск
ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования»,
г. Челябинск
Проведено изучение механизмов ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), его детерминанты и гемодинамических эффектов, в зависимости от дозы доксорубицина у больных раком молочной железы. Обследовано 42 пациента, получающих химиотерапию с доксорубицином по поводу рака молочной железы. Пациентам на разных дозах доксорубицина проводилось 2мЭхоКГ исследование линейных и объемных показателей ЛЖ, систолической функции, ремоделирования. Выделено 3 группы больных в зависимости от дозы доксорубицина - 108,66 ± 4,66 мг/м2, 193,45 ± 4,37 мг/м2; 304,02 ± 4,75 мг/м2. Кардиотокси-ческий эффект доксорубицина начинал проявляться на дозе 108,66 ± 4,66 мг/м2 запуском механизмов ремоделирования ЛЖ, развитием дозозависимых изменений миокарда ЛЖ. Ремоделирование ЛЖ характеризовалось формированием эксцентрической гипертрофии в первых двух группах и концентрической гипертрофии в третьей группе.
Ключевые слова: доксорубицин, кардиотоксичность, рак молочной железы.
ROLE OF DOXORUBICIN IN PATHOGENESIS OF REMODULATION OF LEFT VENTRICLE OF THE HART AND CARDIAC INSUFFICIENT IN BREAST CANCER PATIENTS N.V. Supronchuk, V.L. Dmitriev, A.V. Vazhenin, O.A. Gladkov Chelyabinsk Regional Cancer Center Russian Scientific Center of Roentgenoradiology, Chelyabinsk Ural State Medical Academy of Additional Education, Chelyabinsk The present study was undertaken to evaluate the mechanisms of re-modulation of left ventricle (LV), its determinant and hemodynamic effects depending on doxorubicin dose in breast cancer patients. A total of 42 patients who received chemotherapy with doxorubicin for breast cancer were examined. Echocardiography study of linear and volume parameters of LV, systolic function and re-modulation was carried out at various doxorubicin doses. The patients were divided into 3 groups with respect to doxorubicin doses, which were as follows: 108,66 ± 4,66 mg/m2, 193,45 ± 4,37 mg/m2 and 304,02 ± 4,75 mg/m2. Cardiotoxic effect of doxorubicin began to be manifested at a dose of 108,66 ± 4,66 mg/m2 by launching the mechanisms of LV re-modulation and dose-dependent changes in LV myocardium. Re-modulation of LV was characterized by the development of eccentric hypertrophy in the first two groups and in concentric hypertrophy in the third group of patients.
Key words: doxorubicin, cardiotoxicity, breast cancer.
Спектр применения доксорубицина в лечении злокачественных новообразований обширен, что позволяет отнести его к препаратам первой линии. Известно, что доксорубицин вызывает угнетение активности миокарда, приводит к развитию ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), кардиомиопатии и трудно поддающейся лечению застойной сердечной недостаточности (ЗСН) [5, 21]. Ежегодная смертность от всех случаев хронической сердечной недостаточности (ХСН), независимо от причины и функционального класса (ФК), составляет 10 % [19]. В половине случаев
больные ХСН І—ІІ ФК умирают внезапно без нарастания явлений сердечной декомпенсации
[11]. По результатам фармако-экономических анализов на лечение ХСН в странах Европы и США ежегодно расходуется 1-2 % всего бюджета здравоохранения, что в 5 раз превышает затраты, направленные на лечение всех форм злокачественных новообразований [14].
Максимально допустимая кумулятивная доза для доксорубицина составляет 550 мг/м2, а при сочетании с лучевой терапией на область средостения - 450 мг/м2 [9]. По данным
литературы, токсические изменения миокарда регистрируются уже на дозе в 40 мг/м2 , а первые клинические признаки кардиотоксичности могут проявиться уже через 3 мес с момента введения препарата [16, 21].
Комбинация из вызванных антрациклином и его метаболитами повреждений, их репарация приводят к развитию «антрациклин-индуци-рованной кардиомиопатии». Это дозозависимое, некоронарогенное, очаговое заболевание миокарда, проявляющееся структурно-функциональными изменениями ЛЖ (ремоделированием), прогрессивным снижением функции ЛЖ с развитием ЗСН [7, 21]. По определению M. Pfeffer, ремоделирование - это структурногеометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дила-тации, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции [3]. Ремоделирование представляет собой компенсаторный процесс, направленный на поддержание контрактильной функции ЛЖ за счет гипертрофии миокарда и расширения камер сердца [2, 12, 23]. Однако прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилатация полостей и, как следствие, изменение геометрии ЛЖ представляют собой ранний патогенетический процесс, который дает начало и способствует развитию сердечной недостаточности (СН) [12].
Первоначально ремоделированием обозначали структурно-геометрические изменения ЛЖ, развивающиеся после острого инфаркта миокарда. В дальнейших исследованиях было подчеркнуто значение ремоделирования ЛЖ в развитии гипертонической болезни, ХСН, первичных поражениях миокарда, к которым относится и антрациклиновая кардиомиопатия [12, 13].
Динамические изменения геометрии ЛЖ во время сердечного цикла, от более эллипсоидной в систолу к более сферичной в диастолу, представляют собой обязательный компонент нормальной систолической и диастолической функции желудочка. Изменение геометрии ЛЖ увеличение индексов конечной диастолической ^Cd) и конечной систолической сферичности ^Cs), нарушение систолической эллиптифи-кации ЛЖ, представляют собой ранний патогенетический процесс, который дает начало и способствует развитию СН. Именно ремодели-
рование желудочка, а не его сократительная дисфункция определяет степень снижения фракции выброса (ФВ) [12].
Для оценки функционального состояния миокарда ЛЖ в процессе химиотерапии док-сорубицином самым доступным и информативным методом по-прежнему остается ЭхоКг, поскольку электрокардиография (ЭКГ) в процессе лечения доксорубицином не отражает происходящих нарушений ЛЖ, а эндомиокардиальная биопсия не может быть рекомендована для повседневного использования [6, 8]. Первоначально токсическое влияние антрациклинов на инотропную функцию ЛЖ определяли по изменению ФВ в динамике [6]. Но есть данные, что ФВ не является чувствительным и ранним показателем нарушений систолической функции ЛЖ [6, 20].
Вместе с тем в современной литературе представлено недостаточное количество клинических исследований, изучающих структурнофункциональные изменения миокарда ЛЖ на фоне доксорубицина. Механизмы ремоделирования, его детерминанты и гемодинамические эффекты в зависимости от дозы доксорубицина остаются до конца не изученными. С одной стороны, широкое применение препарата в онкологической практике, успехи в лечении злокачественных новообразований и рост числа длительно «живущих» пациентов, с другой стороны, увеличение смертности от сердечно-сосудистой патологии в России, в которую вносит определённый вклад доксорубицин, объясняет высокий интерес онкологов и кардиологов к антрациклиновой кардиомиопатии, приводящей к развитию фатальной ЗСН.
Цель исследования - изучить в динамике механизмы ремоделирования ЛЖ, его детерминанты и гемодинамические эффекты, в зависимости от дозы доксорубицина у больных раком молочной железы (РМЖ).
Материал и методы
Обследовали 42 женщины, страдающие РМЖ, в возрасте от 30 до 56 лет (средний возраст 43,7 ± 1,43 года). Критерии включения в исследования: отсутствие кардиологической патологии по данным анамнеза, ЭКГ, 2мЭхоКГ
и опросника Роуза. Больным проводилась полихимиотерапия (ПХТ) с доксорубицином от 4 до б циклов по схеме ФАС (циклофосфан 500 мг/м2, 5-фторурацил 500 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2, внутривенно в 1-й день, интервал между циклами - 21 день) или САФ (циклофосфан 100 мг/м2 с 1-го по 14-й день внутримышечно, 5-фторурацил 500 мг/м2 и доксорубицин 30 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день, повторение цикла каждые 4 нед) [8]. Максимальная кумулятивная доза доксорубицина не превышала 550 мг/м2. Время наблюдения за пациентами в среднем составило б мес с момента начала ПХТ. Всем исследуемым до начала лечения выполнялось 2мЭхоКГ на аппарате Siemens G-50, затем исследование повторялось в процессе и по завершении ПХТ. Было выделено три группы больных, в зависимости от дозы доксоруби-цина - 108,66 і 4,66 мг/м2 (группа 1), 193,45 і 4,37 мг/м2 (группа 2) и 304,02 і 4,75 мг/м2 (группа 3). Группу контроля составили 42 женщины в возрасте от 29 до 52 лет (средний возраст 43,75 і 2,09 года). Достоверных отличий по среднему возрасту в сравниваемых группах выявлено не было.
В своём исследовании мы определяли конечно-диастолический (КДО, мл), конечносистолический (КСО, мл) и ударный (УО, мл) объемы ЛЖ, минутный объем кровотока (МОК, мл), фракцию выброса (ФВ, %), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда левого желудочка (Vcf). Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывалась по методике «площадь - длина», полученные объемные показатели индексировались по отношению к площади поверхности тела (ИММЛЖ). В качестве верхней границы ИММЛЖ использовалось значение для женщин 104 г/см2, по данным De Simone [4].
Рассчитывались основные структурно-геометрические и функциональные параметры ремоделирования ЛЖ:
- Индекс сферичности в систолу и диастолу ^Cs, ИСф:
ИCs=КCР/продольный размер ЛЖ в систолу;
И^=КСР/продольный размер ЛЖ в диастолу;
- Интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР), рассчитываемый как отношение ФВ/ИСd;
- Индекс относительной толщины стенок в диастолу (ОТС):
ОТС = (ТМЖП + ТЗСЛЖ) / КДР, где ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ.
На основании значений ИММЛЖ и ОТС стенки выделялись следующие геометрические типы ЛЖ [3, 4]:
1) нормальная геометрия (ИММЛЖ<^ ОТС<0,45);
2) концентрическое ремоделирование (ИММЛЖ^, ОТС>0,45);
3) концентрическая гипертрофия (ИМ-МЛЖ>^ ОТС>0,45);
4) эксцентрическая гипертрофия (ИМ-МЛЖ>^ ОТС<0,45).
Статистическая обработка материала исследования проводилась при помощи пакета программ STAГПSTГСA 6.0. При анализе материала рассчитывались средние величины (М), их стандартные ошибки (т). Достоверность различий оценивали по ^критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Изменение объемных характеристик, демонстрирующих прогрессирующее увеличение полости ЛЖ в обе фазы сердечного цикла, проявлялось достоверным увеличением КДО и КСО ЛЖ во всех исследуемых группах (таблица). Гемодинамические изменения характеризовались достоверным ростом УО и МОК в первой и третьей группах и недостоверным снижением (р>0,05) показателей во второй группе. По мере увеличения суммарной дозы доксорубицина отмечено статистически недостоверное (р>0,05) уменьшение показателя ФВ. Динамика изменений со стороны Vcf имела аналогичную тенденцию: увеличение в первой группе и постепенное снижение с ростом кумулятивной дозы доксорубицина, но данные изменения не были достоверны (р>0,05).
Одновременно с объемными параметрами во всех группах происходил достоверный (р<0,05)
Таблица
Средние значения исследуемых показателей в зависимости от полученной кумулятивной дозы доксорубицина по данным эхокардиографического исследования (M±m)
Показатели Группа контроля n=42 Группа 1 n=40 Группа 2 n=40 Группа 3 n=41 р
1 2 3 4
КДО (мл) 93,55±3,09 115,83±4,1 105,35±4,23 107,7±3,9 р2.1<0,01 р2.3>0,05 р3.1<0,05 р2.4>0,05 р4.1<0,01 р3.4>0,05
КСО (мл) 26,06±1,36 30,75±1,8 30,85±1,47 32,54±1,73 р2.1.<0,05 р2.3.>0,05 р3.1.<0,05 р2.4.>0,05 р4.1.<0,01 р3.4.>0,05
УО (мл) 67,15±2,37 85±3,47 74,35±3,5 75,22±2,97 р2.1.<0,01 р2.3.<0,05 р3.1.>0,05 р2.4.>0,05 р4.1.<0,05 р3.4.>0,05
МОК (мл) 4851,05±192,3 6380,7±319,63 5508,17±289,1 5898,7±260,52 р2.1.<0,01 р2.3.<0,05 р3.1.>0,05 р2.4.>0,05 р4.1.<0,01 р3.4.>0,05
ФВ (%) 72,11±1,16 73,21±1,38 70,39±1,15 69,75±1,25 р2.1.>0,05 р2.3.>0,05 р3.1.>0,05 р2.4.>0,05 р4.1.>0,05 р3.4.>0,05
Vcf 1,37±0,04 1,4±0,05 1,35±0,04 1,3±0,04 р2.1.>0,05 р2.3.>0,05 р3.1.>0,05 р2.4.>0,05 р4.1.>0,05 р3.4.>0,05
ММЛЖ (г) 154,55±5,17 224,64±11,63 198,32±8,2 232,35±8,65 р2.1.<0,01 р2.3.>0,05 р3.1.<0,01 р2.4.>0,05 р4.1.<0,01 р3.4.<0,01
иммлж (/м2) 90,24±2,48 128,35±6,15 116,6±3,84 132,46±4,53 р2.1.<0,01 р2.3.>0,05 р3.1.<0,01 р2.4.>0,05 р4.1.<0,01 р3.4.<0,01
ОТС 0,41±0,01 0,42±0,01 0,43±0,01 0,47±0,01 р2.1.>0,05 р2.3.>0,05 р3.1.>0,05 р2.4.>0,05 р4.1.<0,05 р3.4.>0,05
^s 0,45±0,01 0,5±0,02 0,51±0,01 0,51±0,01 р2.1.<0,05 р2.3.>0,05 р3.1.<0,01 р2.4.>0,05 р4.1.<0,01 р3.4.>0,05
^d 0,69±0,01 0,76±0,02 0,74±0,02 0,73±0,01 р2.1.<0,01 р2.3.>0,05 р3.1.<0,01 р2.4.>0,05 р4.1.<0,05 р3.4.>0,05
ИСИР 105,11±2,86 96,42±3,22 96,5±2,45 96,46±2,33 р2.1.<0,05 р2.3.>0,05 р3.1.<0,05 р2.4.>0,05 р4.1.<0,05 р3.4.>0,05
прирост ММЛЖ и ИММЛЖ. Увеличение ММЛЖ по мере нарастания кумулятивной дозы доксорубицина сопровождалось ростом индекса ОТС во всех группах, однако достоверными эти изменения оказались только в третьей группе. Геометрия ЛЖ в группах исследуемых больных изменялась следующим образом: на дозах доксорубицина 108,66 ± 4,66 и 193,45 ± 4,37 мг/м2 происходило развитие эксцентрической гипертрофии ЛЖ (ИММЛЖ>104 мг/м2, ОТС<0,45),
а на дозе 304,02±4,75 мг/м2 - концентрической гипертрофии (ИмМлЖ>104 мг/м2 и ОТС>0,45). Степень гипертрофии увеличивалась с нарастанием дозы доксорубицина. Известно, что увеличение ММЛЖ является более строгим предиктором сердечно-сосудистых осложнений и смертности, чем уровень АД и другие факторы риска [10, 12]. Исследованиями M. Koren et al. [22] показано, что наихудший прогноз в плане осложнений и смертности регистрировался пре-
имущественно у пациентов с концентрической гипертрофией миокарда ЛЖ.
В группе контроля ЛЖ имел форму вытянутого эллипса со значением ИС 0,45 ± 0,01 в систолу и ИС 0,69 ± 0,01 в диастолу. У пациентов с антрациклиновым поражением миокарда происходило изменение геометрии ЛЖ от эллипсоидной к сферичной. Из таблицы видно, что увеличение показателей ИСs и ИСd наблюдаются уже в первой группе больных, а по мере увеличения дозы цитостатика изменения индексов сферичности сохраняются. Поражение миокарда сопровождалось изменениями другого показателя общей геометрии ЛЖ - индекса ОТС ЛЖ. В группе контроля этот показатель составил
0,41 ± 0,01. Рост суммарной дозы доксорубицина сопровождался постепенным нарастанием ОТС ЛЖ. Доза доксорубицина 304,02 ± 4,75 мг/м2 характеризовалась достоверным увеличением ОТС (р<0,05), что отражает неблагоприятный процесс преобладания гипертрофии ЛЖ над его дилатацией и является важным компонентом адаптивного характера ремоделирования ЛЖ.
В качестве показателя, отражающего взаимосвязь систолической функции ЛЖ с особенностями его геометрии, мы использовали отношение ФВ/ИСd - интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР) [4]. Производный показатель, позволяющий оценить сократительную способность миокарда в зависимости от степени его сферификации, был достоверно ниже во всех трех группах по сравнению с группой контроля. Низкие значения ИСИР указывают на снижение сократительной способности миокарда, связанные с изменением геометрии ЛЖ и развитием сферификации.
Структура и функция ЛЖ тесно взаимосвязаны. Возникновение дисфункции ЛЖ сопровождается включением комплекса компенсаторных механизмов, как срочных, так и долговременных, целью которых является поддержание насосной функции сердца и сердечного выброса. Длительное повреждающее действие на миокард ограничивает значение срочных компенсаторных механизмов и способствует установлению длительных компенсаторных механизмов, включающих увеличение объема и массы ЛЖ, которые наряду с изменением геометрии камеры составляют понятие «ремо-
делирование» ЛЖ. По данным исследований последних лет, систолическую дисфункцию предлагают рассматривать как следствие структурного изменения желудочков, в первую очередь их дилатации [13].
Полученные нами результататы согласуются с данными ранее проведенных исследований
[12], где при изучении геометрии ЛЖ после серии инъекций доксорубицина, по мере развития кардиомиопатии, было выявлено раннее нарушение систолической эллиптификации ЛЖ, в то время как общепринятые параметры гемодинамики (ФВ, УО, СИ) еще оставались в пределах нормы. В нашем исследовании изменения сферичности и массы миокарда ЛЖ не сопровождались достоверным снижением ФВ.
Геометрия ЛЖ играет центральную роль в нормальной функции и в процессе ремоделирования сердца при различных сердечно-сосудистых заболеваниях. Утрата нормальной эллипсоидной формы ЛЖ является ранним признаком поражения сердца, который предшествует и может стать пусковым стимулом к развитию ХСН [12, 13].
Всё изложенное позволяет говорить о самых начальных, ещё структурных, а не функциональных проявлениях ремоделирования сердца у больных с исходно нормальными структурно-функциональными характеристиками ЛЖ. Можно предположить, что у пациентов с сопутствующей патологией сердца - артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца
- процессы, характеризующие ремоделирование на фоне лечения антрациклиновыми препаратами, будут носить более выраженный характер. Это предположение требует дополнительного исследования.
Выводы
1. Кардиотоксический эффект антрацикли-нов проявляется запуском механизмов ремоделирования левого желудочка и характеризуется развитием дозозависимых изменений миокарда левого желудочка. Так, признаки эксцентрической гипертрофии миокарда определяются на кумулятивной дозе доксорубицина, равной 108,66 ± 4,66 мг/м2 и 193,45 ± 4,37 мг/м2, а доза 304,02±4,75 мг/м2 приводит к формированию концентрической гипертрофии миокарда левого
желудочка, которая является фактором высокого риска развития и смертности от застойной сердечной недостаточности.
2. Выявленные нарушения геометрии левого желудочка (трансформация систолической эллиптификации левого желудочка в сфери-фикацию) являются предиктором дисфункции левого желудочка, а впоследствии и сердечной недостаточности, когда общепринятые параметры гемодинамики еще остаются в пределах нормы.
3. Фракцию выброса левого желудочка необходимо использовать в качестве клинического маркера структурно-функциональных изменений миокарда в динамике по мере их прогре ссирования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А. и др. Магнитнорезонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью // Кардиология. 1996. № 4. С. 15- 22.
2. Беленков Ю.Н. Роль нарушений систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточности // Тер. архив. 1994. Т. 66. № 9. С. 3-7.
3. ВасюкЮА. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН // Сердечная недостаточность. 2003. Т. 4, № 2. С. 107- 110.
4. Васюк Ю.А., Козина А.А., Ющук Е.Н. и др. Особенности систолической функции и ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца // Сердечная недостаточность. 2003. Т. 4, №2. С. 79- 80.
5. Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Кириенко Т.С. и др. Изменение внутрисердечной гемодинамики под влиянием антрациклинов // Вюн. Харк. Нц. университета. 2003. № 597. С. 16-21.
6. Гершанович М.Л. Кардиотоксичность противоопухолевых антрациклиновых антибиотиков и возможности ее предупреждения кардиоксаном (дексразоксан) в онкологической практике // Вопр. онкол. 2001. Т. 47, № 1. С. 119-122.
7. Капелько В.И. Ранняя стадия кардиомиопатии: механизмы повреждения и компенсации // Российский физиологический журнал. 1999. Т. 85, № 7. С. 931-940.
8. Катамадзе Н.А., Ларцулиани К.П., Кикнадзе М.П., Бегишвили Н.Н. Структурно-функциональные показатели левого желудочка при химиотерапии доксорубицином и при
идиопатической дилатационной кардиомиопатии // Сердечная недостаточность. 2005. Т. 6, № 6. С. 234-236.
9. ПереводчиковаН.И. Химиотерапия опухолевых заболеваний. Краткое руководствое. М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2000. 128 с.
10. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Алехин М.Н. и др. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть I: Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и ее распространенность // Кардиология. 2003. № 10. С. 99-104.
11. Стинг С.Н. Внезапная смерть и аритмии, осложняющие течение сердечной недостаточности: Международное руководство по сердечной недостаточности. М.: МЕДИА СФЕРА, 1995. С. 57-64.
12. Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения // Кардиология. 1997. № 5. С. 63-70.
13. ФлоряВ.Г., МареевВ.Ю., СамкоАН. и др. Ремоделирование левого желудочка у пациентов с первичным поражением миокарда // Кардиология. 1997. № 2. С. 10-15.
14. Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в европейской части Российской Федерации - данные ЭПОХА -ХСН // Сердечная недостаточность. 2006. Т. 7, № 3. С. 112-115.
15. Штегман О.А., Терещенко Ю.А. Систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка - самостоятельные типы сердечной недостаточности или две стороны одного процесса? // Кардиология. 2004. № 2. С. 82-86.
16. CardinaleD., SandriM.,MartinoniA. etal. Myocardial injury revealed by plasma troponin I breast cancer treated with high-dose chemotherapy // Ann. Oncol. 2002. Vol. 13. P. 710-715.
17. Cohn J.N. Critical review of heart failure: the role of left ventricular remodeling in the therapeutics response // Clin. Cardiol. 1995. Vol. 18. P. IV-4-IV-12.
18. Cohn J.N. Structural basis for heart failure: ventricular remodeling and its pharmacological inhibition // Circulation. 1995. Vol. 91. P. 2504-2507.
19. CowieM.R., MosterdA., WoodDA. et al. The epidemiology of heart failure // Eur. Heart J. 1997. Vol. 18. P. 208-225.
20. Goethals O., De Winter P., De Bondt J. et al. The clinical value of nuclear medicine in the assessment of irradiation-induced and anthracycline-associated cardiac damage // Ann. Oncol. 2002. Vol. 9. P. 1331-1339.
21. Justin D.L. Floyd, Duc T.N., RaymondL.L. et al. Cardiotoxicity of cancer therapy // J. Clin. Oncol. 2005. Vol. 23, № 30.
P. 7685-7696.
22. KorenM.J., Devereux R.B., Casale P.N. et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension // Ann. Inern. Med. 1991. Vol. 114. P. 345-352.
23. Lamas G.A., Pfeffer M.A. Left ventricular remodeling after acute myocardial infarction: clinical course and beneficial effects of angiotensin-converting enzyme inhibition // Am. Heart J. 1991. Vol. 121. P. 1194-1202.
Поступила 27.12.06
